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少陽病的概說 病變部位 成因 1少陽本經(jīng)受邪 少陽生理 膽所寄的相火，五臟六腑的陽氣都叫火，除了心中的 ６少陽經(jīng)脈雖然在人體的一側(cè)，少陽膽腑雖然在人體的一側(cè)，但是少陽陽氣的功能，少陽相火的功能是作用于全身的，外可以和太陽，內(nèi)可以和陽明、和太陰， 少陽病的治法和禁忌 其氣畏郁，治療少陽病應(yīng)當(dāng)和樞機(jī)、解郁結(jié)。這就是“和解”，所以這叫和解以疏郁，這就是少陽病的治法。 “少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。” （２６３） １口苦，苦為火之味，應(yīng)當(dāng)說五臟六腑有火都可能引起口苦，但是從臨床情況來看，最容易引起口苦的，一個是少陽膽熱，一個是胃中有火，因為少陽膽腑是內(nèi)藏精汁的，其味極苦，少陽膽有郁火，火性是炎上的，它最容易炎上，因此少陽病出現(xiàn)口苦的這種機(jī)率是最多的，而且口苦也是最明顯的。當(dāng)然陽明胃火盛，胃火也上炎，苦為火之味，只要 有火，它就會口苦，胃火盛也會口苦，陽明病的口苦，大都是在午休以后。 ３小柴胡湯這張方子是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽半表半里的基礎(chǔ)方。這張方子攻補兼施，寒熱同調(diào)，它溫而不燥，寒而不凝。膽腑氣機(jī)調(diào)暢，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清；三焦氣機(jī)通達(dá)，水升火降，氣通津布，太陽表氣就可以調(diào)和。所以凡是表里寒熱虛實，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱；郁證用它可以解郁；配合補藥，可以扶正袪邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽的藥，可以調(diào)氣以通陽；配合袪寒的藥，可以行氣 以袪寒；配合養(yǎng)陰的藥呢，又可以行氣以育陰。 只要加減得當(dāng)，不管表里寒熱虛實，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。 就《傷寒論》來說，小柴胡湯的適應(yīng)證除了治療少陽膽腑、少陽經(jīng) 腑受邪，樞機(jī)不利的證候以外，還可以治療少陽兼有太陽的不和，可以治療少陽兼有陽明的郁熱，或者兼有陽明的不大便，也可以治療三陽同病，還可以治療陽微結(jié)等等。 “少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”（２６４） “少陽中風(fēng)”就是少陽經(jīng)脈被風(fēng)邪所傷；“兩耳無所聞”就是耳聾，這是少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個 “目赤”既可以是少陽經(jīng)氣被郁，也可以是膽腑郁火上擾，所以這個“目赤”，你說它是經(jīng)證，還是腑證都可以；“胸中滿[men4]”，滿字在古代有兩個讀音，氣滿謂之[men4]，水滿謂之[man3]，因為胸是氣海，在《傷寒論》中凡是滿字和胸相連的，我們都把它讀[men4]。胸中滿 [men4]，這是少陽經(jīng)脈受邪，少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)；這個“煩”就是我 們后面要提到的心煩，指的是少陽郁火循經(jīng)上擾心神的表現(xiàn)，這屬于少 陽腑熱。 這樣的一個少陽病，“不可吐下”，道理我們講過了，用吐法、用下法都不能驅(qū)除少陽經(jīng)腑中的邪氣，只能損傷它的正氣。“吐下則悸而驚”， 如果誤用吐下的方法，可能傷心氣， 心虛則悸；傷膽氣，膽虛則驚。沒有膽的，膽小的人，一有個聲音，就 嚇一跳，所以心膽相關(guān)，一個少陽病誤用吐下以后，傷了膽氣，也就傷了心氣，心膽相關(guān)，心虛則悸，膽虛則驚，因此就出現(xiàn)了驚悸不寧的證候。 “傷寒，脈遲弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸。”（２６５） 少陽病的主脈“弦細(xì)”，弦是主少陽氣郁，實際上弦脈本身是由于血管壁緊張度增高，它本身就細(xì)，它不會是松弛而寬緩的，所以弦細(xì)強調(diào)了脈弦，這是少陽氣郁的表現(xiàn)。“頭痛”是偏頭痛，這是邪在經(jīng)，因為少陽經(jīng)脈行于頭身 的兩側(cè)，少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，就在少陽經(jīng)循行的部位上出現(xiàn)了筋脈拘攣、氣血失和的臨床表現(xiàn)，當(dāng)然他的頭痛就是偏頭痛。這個“發(fā)熱”，是膽腑郁熱，少陽病的熱型有兩個，當(dāng)寒邪在經(jīng)的時候，正邪分爭，互有進(jìn)退，這是大家所熟悉的往來寒熱，但是當(dāng)邪郁膽腑的時候，這個邪氣就完全化熱，因為少陽是藏相火，邪入膽腑，邪氣從陽化熱，所以它就不是往來寒熱了，它就是持續(xù)的發(fā)熱。對少陽病的熱型應(yīng)當(dāng)清楚，邪在經(jīng)是往來寒熱，邪在腑是持續(xù)發(fā)熱。 發(fā)汗不能驅(qū)除少陽經(jīng)脈中的邪氣，只能傷少陽的正氣，或者傷了人體的陰液，津液被傷，邪氣化燥就會成實，于是就使少陽之邪內(nèi)入陽明，出現(xiàn)了譫語，譫語是胃中燥熱盛的表現(xiàn)，所以仲景說是這屬于胃，如果通過飲食調(diào)節(jié)，通過自身的康復(fù)機(jī)能的調(diào)節(jié)，胃氣調(diào)和病就好，如果胃不和的話，出現(xiàn) “煩而悸”， 悸顯是發(fā)汗以后，傷了心氣的表現(xiàn)，心氣被傷，心神不寧，就出現(xiàn)心慌、心跳。煩既有膽熱擾心，又有胃熱擾心。少陽病誤治以后出現(xiàn)了譫語，指的是少陽之邪內(nèi)入陽明的表現(xiàn)。 少陽本證 “傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿[men4]，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”（９６） “傷寒五六日，中風(fēng)”，是說傷寒或者中風(fēng)五六天，接近太陽病的自然病程，但是病邪沒有自己解除，當(dāng)太陽病的病程結(jié)束的時候，邪氣傳入其它經(jīng)。“往來寒熱”，寒邪在少陽經(jīng)，而少陽為小陽，其抗邪的能力較弱，這就出現(xiàn)了正邪分爭、互有進(jìn)退。它不像太陽的陽氣強大，是持續(xù)能夠抗邪的，它也不像陽明的陽氣比較盛，也是能夠持續(xù)抗邪的，而少陽的陽氣比較弱小，和邪氣相爭的時候，互有進(jìn)退。“胸脅苦滿”少陽經(jīng)脈受邪，少陽經(jīng)氣不利的表現(xiàn)，這兩個癥 狀都是少陽經(jīng)證。“嘿嘿(mò)不欲飲食”，這種病人表情沉默，一看就是一種精神抑郁的狀態(tài)?！秱摗分行〔窈鷾m應(yīng)證中的“嘿嘿”實際上是情緒低落、 精神抑郁的一種表現(xiàn)。“不欲飲食”同樣也是少陽受邪，疏泄失司，胃氣失和的一種表現(xiàn)。“心煩喜嘔”，心煩是膽腑郁火上擾心神。 少陽病的主證有口苦、咽干、目眩、寒來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔這七個主要癥狀。。脈弦細(xì)。 少陽是主樞的，少陽不和，常常兼有太陽、陽明和太陰之氣的不和。少陽不和也常常兼有三焦水道的失調(diào)而生痰生飲生水。“或胸中煩而不嘔”，胸中煩和心煩的病機(jī)是一樣的，是膽熱上擾；不嘔是膽熱沒有犯胃。“或渴” 和咽干的病機(jī)是一樣的，是膽腑郁火傷津；“或腹中痛”這是木郁土壅；“或脅下痞硬”，胸脅苦滿是少陽經(jīng)的氣機(jī)不利，這個脅下痞硬是氣血郁結(jié)，比單純的氣機(jī)不利又進(jìn)一步，它不僅是胸脅苦滿，且有一種結(jié)滯、堵塞、硬滿的這種感覺，還沒有發(fā)展成疼，再發(fā)展就是疼了。“或心下悸、小便不利”，小便不利是三焦水道不調(diào)，三焦水道不調(diào)就容易生水、生飲，于是乎水飲凌心就出現(xiàn)了心下悸； “或不渴”是沒有明顯的傷津液，“身有微熱”是有太陽表證。 第一組藥是柴胡和黃芩 柴胡是解經(jīng)邪的，因為柴胡這個藥是個解表藥。黃芩是清熱藥，可以清腑熱。柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，針對了少陽病經(jīng)腑同病的特點。柴胡又是個解郁的藥，黃芩是清火的藥，針對了少陽病的容易氣郁、容易化火的特點。 第二組藥是半夏和生姜。這兩個藥都是辛散的，凡是辛散的藥都可以疏通氣郁，半夏和生姜助柴胡以解郁，這是半夏和生姜的第一個功能；半夏和生姜的第二個作用提化痰、消飲、去水，生姜有利水的作用，有消飲的作用，這就針對了少陽病三焦不暢以后容易生痰生飲生水的這種病變特點；半夏和生姜的第三個作用是和胃降逆止嘔，針對了少陽病喜嘔的這個臨床特點。 第三組藥是人參、甘草、大棗，我們把它簡稱為參草棗，在治療外感發(fā)熱性疾病的過程中，用了三個補正氣的藥，把它看成是半個理中湯也可以，把它看成是半個四君子湯也行。有兩個作用，一個是助少陽正氣以袪邪，這三個補氣的藥在柴胡的帶領(lǐng)下，它可以助少陽的正氣，少陽是個小陽，是個弱陽，抗邪能力不足。；第二個作用是補太陰脾氣，防止少陽之邪內(nèi)傳太陰。 “上七味，以水一斗 在《傷寒論》中，有七個方子后面附有加減化裁:小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，通脈四逆湯，真武湯,理中湯，枳實梔子豉湯。以上七個方子張仲景在方后都附有加減舉例，其中枳實梔子豉湯只有加一味藥，就是加大黃. 小柴胡湯的適應(yīng)證 “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”(97) “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽病的成因，實際上也是其他六經(jīng)病的成因。“邪之所湊，其氣必虛”，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣于是就侵入了人體，侵入到哪一經(jīng)，要根據(jù)臨床癥狀來分析。“與正氣相搏，結(jié)于脅下”，脅下是少陽所過的部位，就提示這是少陽本經(jīng)直接感受外邪而發(fā)病。“休作有時”就是有時候發(fā)作，有時候不發(fā)作，這正是寒邪在經(jīng)的一種表現(xiàn)。“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”是解釋少陽喜嘔的病機(jī)。膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現(xiàn)嘔吐。 “服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，如果吃了小柴胡湯以后，少陽邪氣已經(jīng)解除了，結(jié)果仍然有口渴，說明有一部分少陽的邪氣已經(jīng)傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現(xiàn)了口渴。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。 “本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者， 脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”（266） 少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導(dǎo)致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。“本”就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，“轉(zhuǎn)入少陽者”，沒有經(jīng)過誤治，自然內(nèi)傳少陽。 “尚未吐下”，如果沒有經(jīng)過誤治的話，“脈沉緊”，注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣郁。少陽病的主脈我們遇到兩個，一個是脈弦細(xì)，一個是脈沉緊。 小柴胡湯的第二個適應(yīng)證，小柴胡湯可以治療三陽同病 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。五十。用前方。[99] 三陽同病，少陽經(jīng)的邪氣偏盛。太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，陽明病應(yīng)當(dāng)清下，而發(fā)汗是少陽應(yīng)當(dāng)禁用的，清下特別是下法，少陽也應(yīng)當(dāng)是禁用的，所以當(dāng)三陽同病，少陽邪盛的時候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)，在外可以調(diào)和太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱。小柴胡湯在外可以調(diào)達(dá)太陽經(jīng)氣，在里可以疏達(dá)陽明郁熱的這個功能，我們后面還會專門提到一句話，那就是吃了小柴胡湯以后， “傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”（100） 這里所說的傷寒是泛指外感病。“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象。“陰脈弦”，就是脈沉取有弦像，提示了有少陽氣郁。氣血不足，這是脾虛所造成的，因為脾為后天之本，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機(jī)變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎“法當(dāng)腹中急痛”，這樣的病機(jī)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀。 提示了少陽病兼有太陰里虛的，應(yīng)當(dāng)先補太陰，后和少陽。 少陽兼太陽病 “傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”（101） 這里所說的“傷寒中風(fēng)”是指的太陽傷寒或者太陽中風(fēng)。 太陽傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯來治療，太陽中風(fēng)應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽，因為少陽樞機(jī)暢達(dá)以后，在外可以調(diào)和太陽之氣。“若柴胡證不罷者”，少陽病是禁用下法的，所好的是這個病人造化不錯，沒有因為你誤用下法而導(dǎo)致病情的惡化， 柴胡證仍然存在，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因為誤下以后，正氣受挫，用了小柴胡湯以后，就不像通常情況那樣，沒有什么特殊的動靜，邪氣解除了，發(fā)燒就退了。出現(xiàn)了戰(zhàn)汗作解，“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振”，這個蒸蒸，是形容寒戰(zhàn)盛的樣子， “蒸蒸而振”是邪與正爭，就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)。 “卻復(fù)發(fā)熱”，就是又出現(xiàn)了發(fā)熱。 少陽兼陽明病 “陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”（229） 有潮熱，是陽明病。“大便溏”，不是大便燥結(jié)；不是下利清水、色純青，只是大便溏。所以這兒并沒有出現(xiàn)陽明燥結(jié)、大便秘結(jié)的，或者有燥屎的這種特征。“小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還”，小便次數(shù)偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結(jié)已成。“小便自可，可猶宜也”，小便還算正常，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經(jīng)有燥結(jié)，所以這個發(fā)潮熱，充其量只是陽明郁熱，典型的大承氣湯證。“胸脅滿不去” 這正是太陽經(jīng)氣不利，少陽經(jīng)脈有邪的表現(xiàn)，而且強調(diào)了胸脅滿悶而不能緩解，“不去”就是不能緩解，強調(diào)了少陽樞機(jī)不利的證候，經(jīng)氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，我們用和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)的方法就可以疏達(dá)陽明郁熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。 “陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者， 可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”（230） 治療少陽不和兼有陽明不調(diào)。這里所說的陽明病是不大便。“脅下硬滿”這是少陽經(jīng)中有邪、少陽經(jīng)氣不利。 “不大便而嘔”，那個嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。 在少陽病的病程中出現(xiàn)了不大便有兩種情況，一種情況是少陽兼有陽明燥熱，一種情況是由于少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，也可以造成大便干燥、大便秘結(jié)。一旦出現(xiàn)大便干燥、大便秘結(jié)，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實是少陽不和兼有陽明里實的話，那我們應(yīng)當(dāng)用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤的不大便，我們用小柴胡湯就可以了。怎么鑒別，主要看舌像，“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結(jié)，只是三焦失暢，津液不能夠輸布下達(dá)，腸道失潤，在這種情況下用小柴胡湯和少陽、暢三焦。 “上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，因為小柴胡湯有暢達(dá)三焦的作用，上焦通達(dá)了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說“胃氣因和”，胃腸之氣就達(dá)到了調(diào)和的狀態(tài)，大便當(dāng)然就解出來了，這就是小 柴胡湯可以通大便的道理。上焦是營衛(wèi)之氣宣發(fā)的場所，上焦得通、營衛(wèi)得布，營衛(wèi)得以輸布，營衛(wèi)和，然后自然就會達(dá)到汗出表邪排出體外的效果，這就是之所以可以解表的道理和原因所在。 小柴胡湯的適應(yīng)證，治療陽微結(jié) “傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)。”（148） 陽微結(jié)從癥狀的描述來看，就是三陽氣機(jī)的輕度郁結(jié)。“微”就是輕的意思，“結(jié)” 就是郁結(jié)的意思，“陽”就是三陽，三陽氣機(jī)的輕度郁結(jié)，“必有表，復(fù)有里也，脈沉亦在里也，汗出，為陽微，假令純陰結(jié)。”純陰結(jié)就是三陰氣機(jī)的郁結(jié)。“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也，脈沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”。 “傷寒五六日”，一個外感病或者說太陽傷寒病到五六天的時候，病情發(fā)生了新的變化。“頭汗出”是三焦熱郁、郁熱上蒸的表現(xiàn)，“微惡寒”這顯然是太陽表證，“手足冷”是陽郁于里，陽氣郁于體內(nèi)而不能外達(dá)于四末，這在以后的少陰病篇把這叫做陽郁致厥。“心下滿，口不欲食”這是少陽氣郁。心下這個部位是少陽經(jīng)的一個分支所過的部位，所以少陽氣郁的時候可以有心下滿，后面我們還可以提到“心下支結(jié)”，那都是少陽經(jīng)氣郁的表現(xiàn)。“口不欲食”正是膽腑疏泄失調(diào)，胃氣失和的表現(xiàn)。 “設(shè)不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以后，身上還不爽快的，那就等著，因為上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，“得屎而解”，大便通了，這個陽微結(jié)的證候就會緩解。所以吃了藥以后，需要等待一段時間。 臨床上遇到少陽不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯，一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌面干，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用大柴胡湯，只能夠用小柴胡湯。因此小柴胡湯的適應(yīng)證，在舌像上，我們就補充一個舌苔白，但是這個舌苔白是和大柴胡湯的那個黃燥而干的舌苔相對而言的，因為少陽病畢竟是個膽熱氣郁的證候，它絕對不像寒濕凝滯的那種白厚苔是不同的。這里的白苔是和大柴胡湯適應(yīng)證中的那個黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。 小柴胡湯適應(yīng)證， 口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細(xì)，舌苔白。。 熱入血室 熱入血室是個很特殊的病，在熱入血室這個證候中，它也可以分成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯。 小柴胡湯的使用禁忌 頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。[98] 少陽病的兼變證。 歸納起來小柴胡湯在臨床使用的時候主要用于這三大類疾病，一類是發(fā)熱性的疾病，一類是消化系統(tǒng)的疾病，一類是精神神經(jīng)系統(tǒng)方 面的疾病。 少陽變證的成因和少陽變證的治療原則 “若已吐、下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。”（267） 對于少陽病來說，汗、吐、下、火針，這都是誤治，誤治以后出現(xiàn)了譫語，而柴胡湯的適應(yīng)證沒有了，“柴胡湯證罷”這就提示原來它就是少陽病，或者說是小柴胡湯證，所以“此為壞病”，這個病你給治壞了。這個病是由少陽病誤治而來的，所以把它叫做少陽變證或者少陽壞病。 第一個方證柴胡桂枝湯證 “傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒， 支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”（146） “發(fā)熱、微惡寒”是邪氣還在表，不重，只是微惡寒。“支節(jié)煩疼”，“煩猶劇也”，煩在這種特殊的語言環(huán)境中，它不當(dāng)心煩講也不當(dāng)發(fā)熱講，而當(dāng)劇烈，當(dāng)“很”“甚” 來講，所以“支節(jié)煩疼”就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這提示了風(fēng)寒邪氣侵襲四肢。把發(fā)熱微惡寒可以看成太陽表證，我們把支節(jié)煩疼看作是太陰中風(fēng)，這兩個都需要用桂枝湯來治療。“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽熱邪不重，只是輕度的嘔吐，“心下支結(jié)”這是膽氣內(nèi)郁，因為少陽經(jīng)的分支布于心下的，所以膽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不利，又經(jīng)腑同病。太陽、少陽的邪氣都不重，只是因為有支節(jié)煩疼這個癥狀，光用小柴胡湯不能解決問題，所以必須要配合桂枝湯，因為桂枝湯它有疏通經(jīng)絡(luò)，緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經(jīng)脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。 柴胡桂枝湯這張方子是桂枝湯和小柴胡湯兩個方子相合，并且減少藥量。柴胡桂枝湯我們在今天臨床上用于治療各類發(fā)熱性的疾病，伴有四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的，伴有關(guān)節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。 我們再分析柴胡桂枝湯這張方子，它里頭有桂枝、甘草這一組藥，這一組藥是補心陽的，以柴胡為首的，加上辛溫的生姜、半夏，它們有疏肝解郁的作用。用柴胡桂枝湯來治療精神抑郁證，主要取桂枝和甘草這兩個藥來溫補心陽，來助膽陽，助少陽的一陽之氣。桂枝有生發(fā)陽氣的作用，桂枝、甘草本來是補心陽的，在柴胡的帶領(lǐng)下它可以助膽陽，助膽陽陽氣的生發(fā)。但是精神抑郁證的病人由于氣機(jī)的郁結(jié)，由于少陽一陽之氣不足， 就導(dǎo)致了三焦氣機(jī)的失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，特別是痰濁內(nèi)生，上蒙神竅， 這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯感覺還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。 治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時候，治療整個消化系統(tǒng)的病，像肝、膽、胰、胃、 腸、胰臟這些消化系統(tǒng)的病變用小柴胡湯。如果又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉的疼痛的這種證候，比方說兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，比方說我們治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這種痹證，或者甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。 大柴胡湯的適應(yīng)證 大柴胡湯是由柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗組成，就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個補氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實四枚。在方子里面沒有說大黃，實際上大柴胡湯這張方子應(yīng)當(dāng)是有大黃的。 大黃和枳實是半個承氣湯，或者說是半個大承氣湯，再加芒硝和厚樸，這就是大承氣湯。加芍藥，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來看，它以小柴胡湯為基礎(chǔ)，它肯定有和解少陽的作用，它又加了半個大承氣湯，那它肯定有清泄陽明的效果。 少陽不和兼有陽明里實 傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。五十四。[104] 柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩，炙生姜一兩，切半夏二十銖，本云五枚， 洗大棗四枚，擘芒消二兩 上八味，以水四升，煮取 *“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。”胸脅滿，這是少陽經(jīng)氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利的 證候表現(xiàn)，經(jīng)腑同病。日晡所發(fā)潮熱這是典型的陽明里實證的熱型，這就是少陽不和兼有陽明里實。胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證。 “傷寒十余日，熱結(jié)在里， 復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。”（136） 大柴胡湯證和大結(jié)胸證相鑒別。熱結(jié)在里，是熱結(jié)在陽明。復(fù)往來寒熱，顯然是少陽經(jīng)有寒邪，正邪交爭，互有進(jìn)退因此這里的證候也是一個少陽不和兼有陽明里實，當(dāng)然要用大柴胡湯來治療。 少陽膽腑熱實證 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，一云嘔止小安。郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。方五十三。[103] 柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升,洗生姜五兩,切枳實四枚,炙大棗十二枚,擘 上七味，以水一斗 病程雖然很長， 但是如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，還可以繼續(xù)給用小柴胡湯。 “嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。” “與大柴胡湯下之則愈”。陽明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個證候，不是陽明病本證，而且在陽明病的過程中見到嘔吐的，應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下，不能把嘔不止當(dāng)成陽明病，那絕不是陽明病的臨床表現(xiàn)。陽明腑實證的病位在腹部，不在心下。“陽明病，心下鞕滿者，不可下”絕對不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個癥狀當(dāng)作陽明腑實證。 所以這里所說的嘔不止，心下急，病位不在陽明而仍然在膽腑，只不過小柴胡湯的適應(yīng)證是膽腑的郁熱證，而大柴胡湯的適應(yīng)證是膽腑的熱實證。陽明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明也有腑實證，那就是三承氣湯證，少陽病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實，少陽病也應(yīng)當(dāng)有腑實證。 大柴胡湯用小柴胡湯來清解少陽的熱，但畢竟是熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)而出現(xiàn)了實像，所以才加了大黃，加上枳實使膽腑的實熱邪氣通過腸道排出體外。 “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”（165） 外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒有緩解。“心中痞鞕”這少陽實熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，膽腑實火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。下利是膽腑實火下迫腸道就出現(xiàn)了下利。 治療陽明腑實證和雜病的腹?jié)M，雜病腹?jié)M之實證 代替調(diào)胃承氣湯，因為它既有瀉熱導(dǎo)實的作用，又有宣通氣機(jī)的作用。 治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實者 大病好了之后，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個時候，仲景用了一個非常簡單的方法來治療病后的復(fù)發(fā)熱。脈浮者，就用發(fā)汗的方法，脈沉實者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。 治熱厥屬于里熱實證者 熱厥， “身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣 者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，所以熱厥，是陽熱邪氣內(nèi)伏，陽熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼。手腳是涼的，可是病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個真熱假寒證，這是個熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽氣不能外達(dá)的的一個證候。 這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥。對于熱厥病的治療，如果里熱沒有成實的，用清法，用白虎湯。“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”；熱厥，里熱已經(jīng)成實的，大柴胡湯是最好的，因為大柴胡湯不僅是瀉在里的實熱，而且它還可以和樞機(jī)、暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉、內(nèi)郁，而使陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)這種氣機(jī)疏泄不利的問題。 《傷寒論》中10 個方證出現(xiàn)過心下痞，或者心中痞鞕。 首先是 5 個瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、 半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證， 還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。 除此之外，還有 4 個方證，不是以心下痞為主證，首先是桂枝人參湯證，里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利。在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個心下痞是由于脾陽虛，脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的。 十棗湯證，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里把它叫做懸飲，由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見心 中痞鞕，因此心中痞硬這個癥狀對于十棗湯來說它也是個兼證，或者是或見證，也不是主證。 五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞。太陽蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣 機(jī)，可以兼見心下痞。 大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實熱邪氣阻滯， 我們在這個熱字前面一定要加個實，實熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏而見到心中痞硬。 少陽不和兼有太陰脾虛 傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。方十三。[147] “傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，一個外感病五六天的時候，又用了發(fā)汗的方法，又用了瀉下的方法，這就有了一個傷脾陽的過程，他很可能就出現(xiàn)了便溏，“胸脅滿微結(jié)”這是少陽經(jīng)氣不利， “小便不利”這是三焦氣機(jī)失調(diào)，也是少陽氣郁的表現(xiàn)。“渴而不嘔”口渴是津液耗傷的結(jié)果，有津傷；“不嘔”說明這個少陽的熱邪沒有犯胃，“但頭汗出”這是三焦熱郁。由于熱郁三焦，熱不得外越，所以身上沒有汗。陽熱上蒸 而見到頭部出汗，這是我們又遇到一個但頭汗出的證候。 頭汗出，身無汗的癥狀： 無形熱邪蘊郁心胸留擾胸膈的梔子豉湯的適應(yīng)證；水熱互結(jié)的大結(jié)胸證；太陽病篇最后談到的火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越，津液不足，汗出無源；現(xiàn)在提到的是少陽三焦熱郁證。 “往來寒熱”是邪在少陽經(jīng)，正邪相爭，互有進(jìn)退，所以見到寒來熱往，熱來寒往。“心煩”是膽熱循經(jīng)上擾心神，同樣體現(xiàn)了少陽受邪，經(jīng)腑同病的臨床表現(xiàn)。“為未解也”這是病沒有好。 柴胡桂枝干姜湯，柴胡、黃芩是小柴胡湯的兩個最主要得藥物，清解少陽、解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機(jī)、清郁火。第二組是干姜二兩，甘草二兩，就是甘草干姜湯，它是溫補脾陽的，和解少陽，溫補脾陽。用了天花粉來生津止渴；用了牡蠣，牡蠣是軟堅散結(jié)的。 柴胡加龍骨牡蠣湯證 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。方五十七。[107] 柴胡四兩龍骨黃芩生姜切鉛丹人參桂枝去皮茯苓各一兩半半夏二合半，洗大黃二兩牡蠣一兩半，熬大棗六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取 柴胡湯今加龍骨等。 “胸滿煩驚”，胸滿是少陽經(jīng)有邪，少陽經(jīng)氣不利。 “煩”是郁火擾心，胃 熱上蒸。這個郁火當(dāng)然是少陽的郁火，“譫語”，譫語提示了陽明有熱，所以我在這里說這個煩既有膽腑郁火擾心的問題，也有胃熱上蒸的問題。 “驚”就是驚悸不寧，這是心神被擾，膽氣被除數(shù)傷的表現(xiàn)，所以它就容易出現(xiàn)驚悸不寧的臨床表現(xiàn)。“小便不利”是三焦不暢，“譫語”是陽明有熱，“譫語”和前面的“煩”是陽明有熱。“一身盡重”提示了熱邪彌漫三陽經(jīng)，三陽經(jīng)氣機(jī)不利，所以才出現(xiàn)了“一身盡重”，“不可轉(zhuǎn)側(cè)”的這種臨床特征。熱壅氣機(jī)就可以出現(xiàn)身重。由此我們推測它的這個病機(jī)，是比較復(fù)雜的，邪氣彌漫三陽，而以少陽郁熱為主，又兼有心神被擾的“煩驚”，這樣一個比較錯綜復(fù)雜的病機(jī)，所以在治療上就用和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神的方法。 柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡、黃芩、生姜、半夏、人參、大棗， 沒有用甘草，是小柴胡湯去掉了甘草，來和解少陽，暢利三焦是用的桂枝和茯苓，，用大黃來清泄陽明，因為它畢竟有譫語，有胃熱，用大黃來清泄陽明。用龍骨，牡蠣和鉛丹這三個藥來重鎮(zhèn)安神。共同組 成的這個方子，就具有和解少陽、暢利三焦、清泄陽明、重鎮(zhèn)安神的作用。 熱入血室證 熱入血室，血室一般的認(rèn)為就是胞宮。熱入血室證的成因是在患外感病期間，或者是太陽病，或者是陽明病，這個時候經(jīng)水適來，血室比較空虛，這個時候就容易使外邪趁虛內(nèi)入，化熱和血相結(jié)，這樣就形成了熱入血室證。 它的臨床表現(xiàn)卻是涉及到肝經(jīng)的、涉及到少陽膽經(jīng)的一些臨床特征。所以從證候分類和治法的角度來看，一種情況是 涉及到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)，一種情況是涉及到少陽樞機(jī)的不利。 血室這個特殊的器官，它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關(guān)系。所以不少婦科病，象月經(jīng)的失調(diào)，象不孕證等等。有很大一部分和肝膽疏泄失調(diào)有關(guān)，也就是說和心理因素有關(guān)。因為肝膽疏泄可以調(diào)暢情志，心理情志失調(diào)之后，容易導(dǎo)致月經(jīng)的失調(diào)，甚至影響到不孕。 血熱互結(jié)，阻遏肝經(jīng)氣機(jī)，導(dǎo)致了肝經(jīng)氣滯血結(jié)，氣滯血結(jié)以后出現(xiàn)胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀。 就是在肝結(jié)循行部位上，表現(xiàn)的氣滯血結(jié)的一個癥狀。另外肝是主藏魂的，當(dāng)血熱、血室的瘀熱上擾，就出現(xiàn)了肝不藏魂的臨床癥狀。肝不藏魂它的表現(xiàn)暮則譫語，如見鬼狀，說胡話。暮則譫語，到了夜里說胡話，你眼睜睜的看著（她）瞪著眼睛說胡話。這是熱入血室證第一個證候，血熱互結(jié)，影響到了肝經(jīng)和肝臟的機(jī)能。 第二種情況是血熱互結(jié)，阻遏少陽氣機(jī)，正邪分爭就出現(xiàn)了寒熱交作，如瘧狀。那么這個惡寒不是寒邪傷人的陽氣，而是瘀血阻遏少陽的陽氣，使陽氣不能溫煦長養(yǎng)，所以才有一種冷的感覺。少陽陽氣有溫煦長養(yǎng)的作用，現(xiàn)在少陽陽氣不能向四周布達(dá)，因為受到了瘀血的阻滯，所以就見到惡寒，少陽陽氣起而抗邪。 它的治法。應(yīng)當(dāng)說這是兩種治法，一個是影響了肝的用刺期門的方法，一個是影響到了少陽膽經(jīng)的用小柴用湯，這兩種方法不要混淆。 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲、身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實而取之。九。[143] 婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀， 發(fā)作有時，小柴胡湯主之。方十。[144] 柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升，洗甘草三兩生姜三兩，切大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗 143 條它所講的熱入血室證是影響到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)。 144是熱入血室，瘀熱相結(jié)，影響了少陽經(jīng)經(jīng)氣的暢達(dá)， 瘀熱阻遏了少陽經(jīng)氣，使少陽陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)，就出現(xiàn)惡寒，少陽陽氣奮起抗邪，就出現(xiàn)了發(fā)熱，因此就出現(xiàn)了寒熱交作的情況。“其血必 結(jié)，故使如瘧狀”，這是血結(jié)以后導(dǎo)致的寒熱如瘧；“發(fā)作有時，小柴用湯主之”，這就是我們講的第二種情況。這種情況光用小柴胡湯調(diào)和氣分是不行的要加血 分藥，丹皮、赤芍、茜草，這是常用的。 婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及 上二焦，必自愈。十一。[145] 陽明病，下血、譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。[216] 少陽病篇的內(nèi)容全部講完了。 |
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