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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

 蟲草 2009-12-12
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 -
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概  述
 
    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(以下簡(jiǎn)稱類風(fēng)關(guān)),是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜砺宰陨砻庖咝约膊?。常好發(fā)于青壯年,男女之比約1:39本病發(fā)病率較高,據(jù)世界關(guān)節(jié)基金會(huì)報(bào)道,類風(fēng)關(guān)的發(fā)病率在0.5%~2%之間。我國(guó)目前尚無(wú)精確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字,但據(jù)對(duì)江淮中下游地區(qū)的調(diào)查顯示,發(fā)病率為1.6%,估計(jì)我圄罹患本病人數(shù)達(dá)160萬(wàn)人。關(guān)于類風(fēng)關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明了,因而缺乏特殊有效的治療方法。

    類風(fēng)關(guān)屬中醫(yī)的“痹癥”范疇,其臨床特征則與“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)風(fēng)”較為相似。漢代張仲景在《金匱要略》中,對(duì)“歷節(jié)病”的主要病因、臨床表現(xiàn)及治療方藥已有較系統(tǒng)的論述。其中所載桂枝芍藥湯、烏頭湯、越婢加術(shù)湯等方因其療效顯著,至今仍被沿用。繼后,在唐代《千金方》、明代《普濟(jì)方》、清代《張氏醫(yī)通》等著作中,對(duì)本病關(guān)節(jié)晚期變形的特點(diǎn)均有形象的描述,并收載了治療歷節(jié)病的各類藥物處方及針灸、按摩等多種治療方法。

    現(xiàn)代有關(guān)資料首見(jiàn)于1957年,主要介紹針灸治療類風(fēng)關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。在50~60年代中以傳統(tǒng)療法治療為主。進(jìn)人70年代后,報(bào)道逐漸增多,尤其是80年代,廣大醫(yī)者在繼承發(fā)掘古人寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又大膽創(chuàng)新,取得了某些突破性進(jìn)展。在病名上,根據(jù)類風(fēng)關(guān)的特殊關(guān)節(jié)癥狀,參照古代文獻(xiàn)有關(guān)記載并結(jié)合臨床體會(huì),有醫(yī)者提出類風(fēng)關(guān)為“尪痹”一名,并為不少醫(yī)家所接受。在治療方面,除傳統(tǒng)方藥和針灸外,用專方、單方治療本病的報(bào)道令人矚目。如雷公藤,迄今為止是公認(rèn)治療本病的較為理想的有效新藥。初步統(tǒng)計(jì),本藥臨床報(bào)道已逾千例,有效率在86.7%~98.4%之間。多年隨訪資料證明其遠(yuǎn)期療效也是樂(lè)觀的。雷公藤對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用已得到普遍承認(rèn),目前除了對(duì)其化學(xué)成分、藥理、毒副作用作進(jìn)一步研究外,還致力于雷公藤的劑型、劑量的改革,力求發(fā)揮其更有效的治療作用。

    近年來(lái)還較廣泛地開展了對(duì)類風(fēng)關(guān)病人的實(shí)驗(yàn)研究。已發(fā)現(xiàn)大部分患者微循環(huán)變化為管袢模糊,排列紊亂,血流減慢,提示氣血運(yùn)行不暢。通過(guò)對(duì)178例患者舌象觀察,發(fā)現(xiàn)膩苔者占67.4%,說(shuō)明濕邪阻滯和痰濁凝結(jié)是導(dǎo)致本病的重要因素之土。亦有醫(yī)者運(yùn)用中醫(yī)痹證理論研制痹證動(dòng)物造模,經(jīng)種種測(cè)定,證明造模結(jié)果與痹證病機(jī)理論、臨床表現(xiàn)一致,為痹證證候群提供了現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。此外,通過(guò)對(duì)患者鋪灸療法治療前后的動(dòng)態(tài)變化的實(shí)驗(yàn)檢測(cè),證明具有調(diào)節(jié)、提高機(jī)體免疫功能的作用。實(shí)驗(yàn)研究的嘏道雖不多,但為進(jìn)一步摸索治療本病之規(guī)律提供了寶貴的依據(jù),不失為可喜的開端。

 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 -
病因病機(jī)
 
    中醫(yī)對(duì)類風(fēng)關(guān)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),經(jīng)過(guò)三十年的臨床實(shí)踐和理論探索,目前比較傾向于外邪、正虛、瘀血三個(gè)方面:

    外邪 由于久居嚴(yán)寒之地,或常在野外、露天住宿或居住潮濕,冒雨涉水等等,以致風(fēng)寒濕邪侵襲人體,壅塞經(jīng)絡(luò),凝滯關(guān)節(jié),久而為痹。若風(fēng)寒濕邪郁久化熱,熏蒸津液,飲酒積聚形成濕火而成風(fēng)濕熱痹。

    正虛 由于稟賦不足或調(diào)攝不當(dāng),遂使氣血虛弱,腠理疏豁,寒濕之邪乘虛而入,阻遏營(yíng)衛(wèi)留連于筋骨血脈而致病。病變主要涉及脾、肝、腎三臟。脾為后天之本,主四肢肌肉礦“脾虛則四肢不用”。肝主筋,腎主骨,若房室不節(jié),喜怒失調(diào)致肝腎精氣虧損,則無(wú)以濡養(yǎng)筋骨,至虛之處即容邪之所,三邪乘虛而人,內(nèi)外合邪以致關(guān)節(jié)、筋脈、肌骨變形、腫脹、疼痛、屈伸不利等癥。

    瘀血 由于病久屢發(fā)不愈,經(jīng)脈違和,導(dǎo)致氣血周流不暢而壅踞經(jīng)隧,加之督脈空虛,寒濕侵襲筋骨,凝滯于脈絡(luò),如此寒濕、痰濁、瘀血與賊風(fēng)互相膠結(jié),凝聚不散,深人骨骱而致關(guān)節(jié)僵硬,并出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等癥。

    一般說(shuō)來(lái),病之初起以邪實(shí)為主,病位在皮肉經(jīng)絡(luò),久病則多屬正虛邪戀,病位深人筋骨臟腑。由于病情反復(fù)發(fā)作,久病入絡(luò)而致血瘀。邪、虛、瘀三者既相互區(qū)別,又互相滲透互為因果。因此根據(jù)病機(jī)入手,分別從祛邪、補(bǔ)虛、化瘀為主進(jìn)行論治,是近年來(lái)中醫(yī)藥診治類風(fēng)關(guān)的特點(diǎn)。
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辨證分型
 
    目前中醫(yī)辨證分型比較趨于一致,主要分為以下六型:

    1.風(fēng)寒濕型 關(guān)節(jié)腫痛,游走不定或痛有定處,遇寒加重,得熱則減,關(guān)節(jié)屈伸不利或局部發(fā)涼,四肢關(guān)節(jié)深重,局部肌膚麻木不仁,全身畏寒怕冷,大便溏薄,小便清長(zhǎng)。舌淡,苔白膩,脈象沉緊或沉緩。

    2.風(fēng)濕熱型 起病較急,關(guān)節(jié)腫脹,疼痛劇烈,局部灼熱發(fā)紅,手不可近,活動(dòng)受限,兼有發(fā)熱口渴,煩悶不安,喜冷惡熱,小便短赤。舌質(zhì)偏紅,舌苔白干或黃糙,脈滑數(shù)或濡數(shù)。

    3.氣血兩虛 關(guān)節(jié)疼痛,腫脹變形,行握俱艱,面色眺白,心悸乏力,身疲困倦。舌體胖大,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)弦緊。

    4.脾腎陽(yáng)虛 關(guān)節(jié)忡痛,長(zhǎng)期反復(fù)難愈,病變骨節(jié)僵硬,活動(dòng)受限,屈伸不利,疼痛悠悠,同時(shí)見(jiàn)面色淡白,肌肉瘦削,神倦乏力,納食減少,畏寒,腰腿酸軟,大便溏薄,小便清長(zhǎng),夜尿頻。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈象沉細(xì)弱。

    5.肝腎陰虛 關(guān)節(jié)疼痛難愈或拘攣不利,局部常有輕度灼熱紅腫,疼痛多以夜間為明顯,同時(shí)伴有形體羸瘦,頭暈?zāi)垦?,耳鳴咽干,心煩少寐,手足心熱,腰膝酸軟。舌質(zhì)紅,少苔或無(wú)苔,脈象細(xì)數(shù)。

    6.痰瘀交阻 痹證歷時(shí)較長(zhǎng),關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)周圍呈黯黑,疼痛劇烈,筋健僵硬,肌肉萎縮,或見(jiàn)關(guān)節(jié)畸型,或出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),全身情況較差。舌質(zhì)紫暗有瘀斑,脈來(lái)濡澀。
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老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

 

    吳圣農(nóng)醫(yī)案  

    祝××,女,54歲。1985年5月7日入院。患者近5年來(lái)四肢小關(guān)節(jié)腫脹且痛,手指關(guān)節(jié)呈梭型,僵硬,活動(dòng)困難。手指關(guān)節(jié)x片示:關(guān)節(jié)間隙變窄,血沉65毫米/小時(shí),類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,抗“O”500單位以下。經(jīng)用強(qiáng)的松、炎痛喜康、抗生素及中藥等治療效果欠佳,近3周來(lái)有低熱,痛勢(shì)較前加重。先投疏風(fēng)化濕之劑,癥狀未見(jiàn)改善。診其脈沉而澀,舌質(zhì)淡紫,苔薄白,舌下靜脈暗。辨證為正虛血瘀,久而化熱。治以活血化瘀,益氣通絡(luò),用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合小活絡(luò)丹加減。

    處方:黃芪15克,桂枝、赤芍、歸尾各9克,雞血藤30克,細(xì)辛3克,姜黃9克,尋骨風(fēng)12克,生、熟薏苡仨各12克,小活絡(luò)丹10克(分吞)。

    藥服7劑,痛減熱退。連服37劑,手指活動(dòng)自如。復(fù)因寒熱不節(jié),又感外邪,上癥又發(fā)。仍以上方加麻黃6克散寒通絡(luò),再服21劑,痛止腫消。復(fù)查血沉25毫米/小時(shí),類風(fēng)濕因子弱陽(yáng)性,粘蛋白4.1毫升,雙鏈DNA20%,臨床痊愈出院。

    按:本例屬陽(yáng)氣虛弱而寒凝血瘀證。血瘀的關(guān)鍵為氣滯,氣滯的主因是陽(yáng)虛。故用活血溫陽(yáng)益氣,陽(yáng)氣旺盛則邪濁自化,脈絡(luò)通利則腫痛自除。方中黃芪、桂枝、細(xì)辛、麻黃,溫陽(yáng)益氣,散寒化瘀;歸尾、赤芍、雞血藤活血化瘀;防己利濕;小活絡(luò)丹通絡(luò)散寒止痛,使瘀血蠲除,經(jīng)脈流暢。
{用藥規(guī)律}

 

    治療類風(fēng)關(guān)的方藥很多,為了尋找用藥規(guī)律,我們選擇了至少經(jīng)治30例以上患者,有效率在86.6%~96.6%之間的自擬方共21篇資料,可初步反映目前治療類風(fēng)關(guān)用藥的趨向。  

應(yīng)用頻度(例)

報(bào)道文獻(xiàn)(篇)

藥   物

>1000

15

雷公藤。

300~500

7

黃芪、當(dāng)歸。

4~5

青風(fēng)藤、秦艽、制川烏。

100~299

>5

制草烏、桂枝、白術(shù)、獨(dú)活、防己、烏梢蛇、麻黃、甘草。

1~4

尋骨風(fēng)、赤芍、紅花、細(xì)辛、地龍、蒼術(shù)、首烏、羌活、伸筋草、白芍、防風(fēng)、豨簽草、馬錢子、懷牛膝、海風(fēng)藤、威靈仙、制附子。

30~99

2~5

雞血藤、忍冬藤、知母、茯苓、大棗、莪術(shù)、桑枝、老鸛蕁、制乳香、制沒(méi)藥、生地、全蝎、骨碎補(bǔ)、川芎。

    從上表可看出,雷公藤為目前治療類風(fēng)關(guān)之首選藥物,資料表明,無(wú)論其單用、復(fù)方或提取物均可獲較滿意療效,雷公藤的廣泛運(yùn)用,為治療類風(fēng)關(guān)開拓了一條新的途徑。其次,以補(bǔ)氣活血、散寒溫經(jīng)、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯骨之類的中藥為多用,與類風(fēng)關(guān)中醫(yī)辨證分型及病機(jī)分析基本吻合,可供今后尋找臨床規(guī)律、篩選藥物參考,以進(jìn)一步提高療效。  
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療效標(biāo)準(zhǔn)
 
    近期治愈:治療后受累關(guān)節(jié)腫痛消失,關(guān)節(jié)功能改善或恢復(fù)正常,血沉、類風(fēng)濕因子已恢復(fù)正常,且停藥后可維持3個(gè)月以上。

    顯效:受累關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)或消失,血沉、類風(fēng)濕因子滴度降低,或已恢復(fù)正常,但關(guān)節(jié)腫脹尚未消失。

    有效:治療后受累關(guān)節(jié)疼痛或腫痛有好轉(zhuǎn)。

    無(wú)效:治療1~3個(gè)療程(每個(gè)療程30天)以上,受累關(guān)節(jié)腫痛無(wú)好轉(zhuǎn)。
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其他療法
 
    (1)針灸:

    ①體針  

    取穴:主穴:大椎、身柱、神道、至陽(yáng)、筋縮、脾俞、腎俞、小腸俞、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、太溪、丘墟。配穴:上肢受累加天宗,下肢受累加秩邊。  

    操作:大椎、身柱、神道、至陽(yáng)、筋縮、小腸俞、委中等穴均用徐疾瀉法;脾俞、腎俞、太溪等穴均用淺刺輕捻補(bǔ)法;足三里用徐疾補(bǔ)法;陽(yáng)陵泉、丘墟等穴用平補(bǔ)平瀉法,天宗用“合谷剌”,使感應(yīng)向肩部放射。秩邊穴用“輸刺”,使感應(yīng)向下肢放射。每周2次,10次為一療程。

    療效:共治療34例,顯效10例,有效20例,無(wú)效4例,總有效率為88.2%。  

    ②蜂針  

    取穴:上肢:肩榭、蠕俞、肩井、曲池、少海、外關(guān)、中渚等;下肢:風(fēng)市、陽(yáng)關(guān)、犢鼻、委中、陰谷、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等;腰部:腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞等。

    操作:a.過(guò)敏試驗(yàn):上午先予一只蜜蜂螫刺病人腰椎一側(cè)皮膚,10秒鐘后拔出。若無(wú)明顯反應(yīng),下午在另一側(cè)皮膚上再用一只蜜蜂螫刺,1分鐘后拔出。若半小時(shí)內(nèi)僅有輕度反應(yīng)(紅腫范圍直徑在5毫米以內(nèi)),體溫、血壓、尿常規(guī)無(wú)明顯變化者,為陰性。若呈中度局部反應(yīng),須進(jìn)行脫敏后,再行治療。b.具體方法:局部常規(guī)消毒,用鑷子輕輕夾住蜜蜂頭部,使其腹部末端接觸皮膚,蜜蜂即彎曲腹部伸出尾部的鉤針刺人。30分鐘后用鑷子拔出螫針,再行局部消毒,每日1次,蜜蜂只數(shù)可逐漸增多,最多一次用20余只。

    療效:共治19例,其中顯效12例,有效7例。

    ③鋪灸  

    取穴:督脈(大椎穴~腰俞穴)。

    操作:敷藥制備:斑麝粉(50%麝香,20%斑蝥粉,15%丁番粉,肉桂15%)1~1.8克,去皮大蒜500克搗爛成泥,陳艾絨200克。

    病人俯臥裸露背部,在脊柱上作常規(guī)消毒,涂上蒜汁,在脊柱正中線撤上斑麝粉,并在脊柱自大椎穴至腰俞穴處鋪敷2寸寬、5分厚的蒜泥一條,然后在蒜泥上鋪成長(zhǎng)蛇形艾炷一條,點(diǎn)燃艾炷頭、身、尾三點(diǎn),讓其自然燒灼。燃盡后再繼續(xù)鋪艾炷施灸(一般以2~3壯為宜)。灸畢移去蒜泥,用濕毛巾輕輕揩千。時(shí)間在夏暑三伏天,以白天為宜。灸后起泡可用消毒針挑破,用藥棉揩干,再涂上龍膽紫。 

    療效:治療65例,近期治愈12例,顯效21例,有效23例,無(wú)效9例,總有效率為86%。

     ④穴住注射  

    取穴:上肢:肩髃、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、合谷,以曲池、外關(guān)穴為主;下肢:鶴頂、陽(yáng)陵泉、犢鼻、絕骨、解溪、昆侖、太沖,以陽(yáng)陵泉為主;腰背:大椎、身柱、大杼、至陽(yáng)、命門,以大抒穴為主。

    操作:藥物:追風(fēng)速注射液(由鳳仙、透骨草、骨碎補(bǔ)等藥制成)古每次穴位注射時(shí)選用3~6穴位,每穴注射藥液0.5~0.8毫升,10次為一療程。

    療效:共治療500例,近期治愈57例,顯效154例,有效28例,無(wú)效9例,總有效率為98.2%。

    (2)單方驗(yàn)方  

    ①雷公藤煎  

    組成:雷公藤根(去皮之木質(zhì)部分)15克。 

    用法:上藥加水500毫升置瓦鍋內(nèi),用文火煎煮2小時(shí),煎成200毫升,濾出藥液,再加水400毫升,煎成200毫升,前后二汁混合為1日量,分2次服,7日為一療程,停3~4天繼續(xù)治療。

    療效:共治療155例,顯效76例,有效60例,無(wú)效19例,總有效率為87.7%。

     ②玄駒丸

    組成:螞蟻(以廣西產(chǎn)大黑螞蟻為佳)。

    用法:將螞蟻焙干研成粉末加蜂蜜制成丸,1天3次,每次服5克,白開水送服,30天為一療程,連服3個(gè)月。 

    療效:共治36例,顯效27例,有效9例,有效率100%。
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其他措施
 
    可進(jìn)行理療,主要有熱浴、蠟浴、紅外線等,目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán),使肌肉松弛,起到消炎鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉,保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能,加強(qiáng)肌肉的力量和耐力。晚期畸形者,可配合手術(shù)治療

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