大家好，我們上課。
　　上次課主要講了半夏瀉心湯證。
　　半夏瀉心湯證，是胃氣虛，又受痰邪的干擾，然后使中焦斡旋失司，氣機壅滯于中焦，而見到了心下痞這樣的主證。同時又有胃熱氣逆的嘔吐，又有脾寒氣陷的下利，治療用半夏瀉心湯，辛開苦降，和中降逆，消痞。
　　半夏瀉心湯這張方子，由七個藥所組成，在組方上很有特色，它既有辛開、苦降、甘調(diào)并用，也有黃芩、黃連來清上熱，干姜、甘草來溫下寒，半夏化痰而降逆止嘔，還有人參、甘草、大棗來調(diào)和中州，可以說是一個非常典型的寒熱并用、攻補兼施的方子。今天我們在臨床上廣泛的用于治療各種慢性的胃腸炎。
　　這張方子屬于和解劑之一，所以張仲景要求煮后去滓再煎。那么煮后去滓再煎，到底它有什么樣的科學(xué)意義和價值？現(xiàn)在在臨床上還研究得不夠，因為沒有更多的人去對照，比方說，這組病人，我是用煮后去滓再煎的方法來服藥，那組病人，我是用一般的煮服方法來服藥，然后進行對照。由于這個對照組的設(shè)計和臨床操作起來比較難，因為它疾病的輕和重不同，所以就難以統(tǒng)計。
　　但是有人就柴胡湯中的柴胡作了試驗觀察，小柴胡湯是要求煮后去滓再煎的，小柴胡湯中的柴胡，具有解熱作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D 四種皂甙，其中有兩種解熱作用好，有兩種解熱作用差。這種含量哪個多，哪個少，是可以在藥液中測定的。研究人員發(fā)現(xiàn)，如果在煮了一遍后，把藥渣滓去掉，測定一下它具有解熱作用的柴胡皂甙的含量；然后把藥湯加熱濃縮以后，再去測定具有解熱作用的柴胡皂甙的含量，發(fā)現(xiàn)解熱作用差的那兩種柴胡皂甙，就轉(zhuǎn)化成了解熱作用好的那兩種柴胡皂甙，也就是說煮后去滓再煎，對小柴胡湯中的柴胡來說，可以提高它的解熱作用。
　　這僅僅是實驗研究證實了煮后去滓再煎的一個側(cè)面，一個藥物中的幾種成分，說明它是有依據(jù)的，有科學(xué)道理的。
　　所以我們今天在臨床上，如果病人的條件許可的話，對和解劑采取傳統(tǒng)的煮后去滓再煎的話，可能對療效有所幫助。
　　我們說，在傷寒論中，煮、漬、煎、熬、烊，烊化的烊，阿膠不是烊化嗎，他用的都很嚴(yán)格，尤其是煮和煎，用的很嚴(yán)格。但是在《金匱要略》里，用的就不嚴(yán)格了，加上藥，加上水，該用煮字的時候，結(jié)果有多處他改成了煎字。這是怎么回事？
　　因為到了晉朝以后，煮和煎的含義就逐漸混淆起來了。在《金匱要略》把煮改成煎字，這絕不是張仲景的本來面貌，那一定是晉朝的人在抄書的時候，覺得煮和煎沒有什么差別，因此就把許多煮字換成了煎字。所以我們在讀《金匱要略》的時候，就不能對所有的《金匱要略》中的煎字，按照西漢楊雄《方言》中的“凡有汁而干謂之煎”這樣來解釋。這是我提醒大家要注意的。
　　所以一本書的語言特色，不僅提示了作者是什么地方的人，具有地方特色，也提示了這本書是什么時代的人抄寫，或什么時代的人整理的。因為語言也有它的時代特色。
　　我們接著往下講，看生姜瀉心湯證。生姜瀉心湯證就是黑板上我所列的心下痞證的第四個，水氣痞。
　　原文157 條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”這個病原來是個外感病，用過汗法之后，表證已經(jīng)解除了，但是可能是汗法不太得當(dāng)，傷了里氣，傷了胃氣，結(jié)果就導(dǎo)致了胃中不和。所以首先有胃氣虛這樣一個問題，再加上原文說“脅下有水氣”，這實際是提示了有水邪的干擾。胃氣虛就容易導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機不利，“脅下有水氣”提示了有水邪的干擾，再加上胃氣虛，于是乎就出現(xiàn)了心下痞硬這樣的主證。這個硬也是一個自覺癥狀，不是醫(yī)生按著硬。因為仲景有幾處說“心下痞，按之軟”，“按之心下軟，但氣痞耳”，幾次這樣提，所以這個硬不是醫(yī)生按著硬，而是病人自己覺得這個堵得太嚴(yán)重了，心下堵塞太嚴(yán)重了，這是個自覺癥狀。
　　上面的胃熱氣逆，它的表現(xiàn)是什么？干噫食臭。噫這個字，在古代漢語里有兩個讀音，如果做嘆詞讀的話，應(yīng)當(dāng)讀yi，我們讀《蜀道難》的時候，“噫吁兮，蜀道難，難于上青天。”那個噫就是這個字，這是作嘆詞的時候。如果作“飽食之息”的話，《說文解字》怎么解釋它呢？飽食之息，就是吃飽飯了，特別是你喝了飲料，含有碳酸這種飲料，喝完了“咕嚕”打個嗝，這個就叫噫（ai4），因此，“噫”同噯氣的“噯”。所以在這里我們不應(yīng)當(dāng)讀“干（yi）食臭”，而應(yīng)當(dāng)讀“干（ai）食臭”。這個字有兩個讀音，在這里應(yīng)當(dāng)讀干（ai）食臭。食臭的臭當(dāng)什么講呢？臭本身當(dāng)氣味來講。
　　實際上氣味芳香的在古代也叫臭，古人有句話，叫“其臭如蘭”，說芳香的味道象蘭花一樣。如果這個氣味是穢濁的，也叫臭，那就是臭味了。在現(xiàn)代漢語里，遇到這個字，只是臭味而沒有香味的意思。那么在這里的干噫食臭是指的什么呢？有兩種情況，打嗝有飲食的氣味，飲食味。比方說早晨說的油餅，到了中午打了個嗝，結(jié)果還是早晨油餅的味道，中午吃飯之前打個嗝，結(jié)果還是油餅的味道，你說他消化得好嗎？消化不好。晚上吃的豬肉大蔥的包子，或者雞蛋韭菜的餃子，第二天睡醒了打個嗝，怎么還是晚上的包子味??？怎么還是晚上的餃子味?。磕阏f他消化好嗎？所以，遇到這樣的病人，可以寫干噫食臭，就是飲食味。還有一種情況，是飲食的餿腐味，打一個嗝，那種過度發(fā)酵的，發(fā)酸發(fā)臭的味道，這當(dāng)然更是消化不好的臨床表現(xiàn)了。所以在臨床上這兩種情況我們都可以把它看作干噫食臭的表現(xiàn)。這是胃熱氣逆的表現(xiàn)。
　　下面的癥狀，脾寒氣陷，又兼水邪，所以他就出現(xiàn)了腸鳴，下利，原文怎么說的呢：“脅下有水氣，腹中雷鳴下利”，這個腹中雷鳴聽起來似乎有點夸張，可是那個腸鳴音亢進的人，肚子咕嚕咕嚕響，真有點隱隱約約象遠處雷聲的飄來。
　　有一次我在門診看一個病人，他坐在那兒，我就隱隱約約聽到雷聲從什么地方飄來，我從窗戶上一看，朗朗乾坤，我說哪兒打雷的，那個病人笑了，說“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初學(xué)《傷寒論》的時候，我覺得《傷寒論》的癥狀的描述，從來不夸張，我只是看到腹中雷鳴的時候，我覺得張仲景有點夸張。結(jié)果當(dāng)遇到這上病人的時候，我才覺得，張仲景確實是聽到腸鳴音的亢進，就象隱隱的雷聲一樣，所以這個腸鳴音，不是聲音大得象雷聲，而是咕隆隆象雷聲。這是脾寒氣陷，又兼有水邪浸漬胃腸的表現(xiàn)。
　　這個脅下有水氣，是個病機的術(shù)語，當(dāng)然，你也可以把腸鳴音亢進，看成是腸道有一些水液。既然是有水，在臨床會應(yīng)當(dāng)見到小便少，或者輕度的水腫。后世醫(yī)家就給它補充說，生姜瀉心湯的適應(yīng)證，可以見到小便少，可以見到輕度水腫，這正是有水氣的表現(xiàn)，正因為如此，我們把它叫做水氣痞。痰氣痞是由于有痰邪又有氣機壅滯所致的痞，水氣痞是指由于有水邪又有氣機的壅滯所導(dǎo)致的痞，治療用生姜瀉心湯，和胃降逆，散水消痞。
　　生姜瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，把干姜由三兩變成一兩，干姜的量減少了，而另外又加了生姜四兩。用生姜干什么？化飲消水。
　　后世有個五皮飲，其中就有生姜皮，但是在張仲景那個時候，生姜就有消飲化水的作用，并沒有把皮和姜分開。我們今天又返本歸真回到了張仲景的時代，生姜也不再分皮了，所以我們要消飲化水開生姜就行了，藥房沒有生姜皮。
　　生姜瀉心湯和半夏瀉心湯的適應(yīng)癥，在病機上，在主證上非常相似，只不過它兼有水氣，而且在臨床辨證上我們可以見到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的征兆，所以有時候在用生姜瀉心湯的時候，光靠生姜來消水邪是不夠的，常常要加茯苓。
　　下面我們看158 條，甘草瀉心湯證。“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”這個證候，是胃氣虛，又有客熱上擾。所謂客熱，是外來的熱邪，由于這兩個因素，胃氣虛，客熱上擾，導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現(xiàn)的主證是“心下痞硬而滿”。中焦氣機壅滯以后，上面出現(xiàn)了什么情況呢？胃熱氣逆，本來已經(jīng)形成了，再加上客熱上擾，所以就出現(xiàn)了干嘔心煩。干嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾，不得安。既有嘔吐又有心煩他能夠安寧嗎？干嘔心煩不得安，這是上面的癥狀。
　　下面的癥狀對于甘草瀉心湯的適應(yīng)證來說，脾虛最重，脾寒氣陷，因此就出現(xiàn)了“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”，腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進，腸蠕動得太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。
　　在《傷寒論》中，出現(xiàn)“谷不化”的，一個是我們現(xiàn)在講的甘草瀉心湯證，一個是我們今后要在少陰病篇中講的，四逆湯證，通脈四逆湯證，白通湯證。少陰病出現(xiàn)下利清谷，完谷不化，那是因為腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，那個病機我們以前說過。底下沒有火，飯做不熟。那個下利，也可能是一天一次。但是不管多長時間拉一次，都是飲食不能消化的，這是陽虛的表現(xiàn)。這里的下利谷不化，不是火不暖土，是糧食從消化道走的時間太短，走得太快，就象鍋里放上米，放上水，在火上應(yīng)該是半個小時把飯做熟，你只用了五分鐘，你就想吃飯，米當(dāng)然是生的。所以“下利日數(shù)十行”，拉得太快，腸蠕動太快，所以還沒有來得及消化，因此我們對這種情況，不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。
　　醫(yī)生見到有心下痞硬而滿，用過下法之后還是這樣，他就誤認(rèn)為有形之邪還沒有排盡，所以就“復(fù)下之”，再用下法，結(jié)果導(dǎo)致了心下痞硬更加嚴(yán)重。仲景怎么解釋呢，說“此非結(jié)熱”，這個心下痞硬而滿，不是熱邪結(jié)在中焦，“但以胃中虛”，這僅僅是胃中虛，也就是我們這里所說的胃氣虛，“客氣上逆”，也就是我們這里所說的客熱上擾，這僅僅是胃氣虛，又加上客熱上擾，“故使硬也”，這才使氣機壅滯在中焦。由于氣機凝結(jié)比較重，所以病人感覺到心下脹滿堵塞，堵得很實在，但這不是一個實證，而只是無形氣機的壅滯，“甘草瀉心湯主之”，用甘草瀉心湯來治療。
　　甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補氣的，有和胃補中，消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加一兩，加到四兩，來提高它補中氣的作用。剩下的藥和半夏瀉心湯是一樣的。
　　非常遺憾的是，趙開美《翻刻宋版?zhèn)摗分羞@個方子沒有人參?？墒窃凇督饏T要略》的甘草瀉心湯里，是有人參的，所以我們認(rèn)為這是《宋版?zhèn)摗匪罁?jù)的那個本子，應(yīng)當(dāng)是把人參丟了。宋代國家校正醫(yī)書局林億他們在校這一條的時候他就有一個注釋，說這個應(yīng)當(dāng)有人參，原底本沒有，所以我們也沒有隨便敢把它加進去。為什么應(yīng)當(dāng)有人參，因為在這三個方證中，本證是胃氣最虛的，下利最重的，因此用人參，用甘草來補中氣之虛。治療這種下利，這是應(yīng)當(dāng)?shù)摹ＴS多注家都這么認(rèn)為。所以我們在臨床上，用甘草瀉心湯的時候，應(yīng)該用人參。當(dāng)然也有個別注家說，這是張仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草瀉心湯，如果客熱上擾明顯的就不要用人參了，這就是例子，有明顯的客熱上擾。如果客熱上擾不太明顯的就要用人參補氣。這是后世有些人認(rèn)為。
　　其實這個想法我并不太贊成。為什么？漢代的人參所用的人參不是我們今天的東北長白山的人參，更不是高麗參。那個時候，東北這個地區(qū)，還不屬于漢代所管，張仲景不可能用進口的人參。張仲景用的是什么人參呢？用的是上黨地區(qū)的五加科的一種植物。上黨地區(qū)就是今天的長治了，山西晉東南地區(qū)，在漢代，晉東南地區(qū)有五加科的人參，也有桔?？频狞h參，人參和黨參不是一個科屬的。五加科的人參和今天長白山的人參作用有什么不同呢？上黨地區(qū)的五加科的人參作用介乎于現(xiàn)在的人參和西洋參之間，既有比較好的補氣的作用，也有較好的補津液的作用。所以在白虎加人參湯的適應(yīng)證中，熱那么盛，熱盛耗津，熱盛耗氣，出現(xiàn)了大煩渴不解，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升，口渴那么厲害，熱那么盛，它仍然要用人參，它絕不是我們今天的東北的人參。要是東北的人參它還不助熱?。克运玫氖巧宵h地區(qū)的屬于五加科的那個品種。這個品種它的功效我剛剛說過，它介于人參和西洋參之間，既有補氣的作用，又有很好的養(yǎng)陰生津的效果。非常遺憾的是，上黨人參已經(jīng)絕種了。
　　在四五十年前，有個老藥工還曾經(jīng)在長治的某個山上的某個洞前見到過兩顆。當(dāng)?shù)氐睦纤幑?，我曾?jīng)訪問過，他說我們過去的時候，把這個黨參和人參挖下來，經(jīng)過炮制，你從表面看這個根的話有時候不容易區(qū)別。我們怎么去鑒別呢，就找兩個年齡相同，體質(zhì)差不多的小伙子，比方說，這是一種參，那是一種參，哪個是黨參，哪個是人參，分不清楚的話，就讓這兩個體質(zhì)差不多的小伙子，一人從這個地方拿根參含上，另一個從那個地方拿根參含上，然后這兩個小伙子去長跑，長跑一萬米或五千米，跑完之后，哪個小伙子口不渴，心不跳，不疲勞的，那他含的就是上黨人參。哪個小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上黨的黨參。說明上黨的人參，有很好的益氣生津的效果。這當(dāng)然是一種傳說的故事，實際上從外觀上就很容易鑒別。
　　非?？上В@個品種現(xiàn)在沒有了。我們根據(jù)這一結(jié)論，連白虎加人參湯中，那么重的熱還要用人參，仲景怕它助熱嗎？不怕它助熱。所以對于甘草瀉心湯適應(yīng)證來說，中虛最嚴(yán)重，下利最嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)用人參。當(dāng)然我們今天要用的話，要根據(jù)情況，可以不必用真正的東北的人參，可以用黨參來補中氣之虛。這是我們講的胃虛客熱上擾痞。
　　下面我們看心下痞證的第六個，胃虛痰阻痞。胃虛痰阻痞，我們的講義上放到了后面，打開講義的第86 頁，看原文161 條，旋覆代赭湯證。“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”這是胃氣虛又加上痰濁阻滯，結(jié)果導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現(xiàn)了心下痞硬這樣一個主證。
　　但是非常有意思的是，這個證候只有胃氣上逆。它的表現(xiàn)是什么？“噫氣不除”，噫氣的噫，我們剛才說了，就是說氣從胃里頭往上噫，這個噫字就是噯字，氣從胃里頭往上跑，這叫噫氣。噫氣不除是什么意思？一個是說噫氣頻作，久不緩解，噫氣頻繁發(fā)作，很長時間不能緩解，這是噫氣不除的一個意思。噫氣不除的第二個意思是，心下痞硬不因噫氣而緩解。如果說是一個單純的氣機的壅滯，常常噫氣之后，心下痞這個癥狀暫時可以得到緩解。所以不少病人就說，大夫，我這個胃脹，有時候肚子脹，可是胃脹的時候打個嗝，胃脹就緩解一些。肚子脹的時候，有時候排點氣，肚子脹就緩解一些。這是無形氣機的壅滯。現(xiàn)在心下痞硬，噫氣不除，揭示了它不是單純的氣機的壅滯。單純的氣機壅滯，心下痞硬這個癥狀，因為噫氣可以暫時緩解，可是現(xiàn)在噫氣不除，說明它不是一個單獨的無形氣機的壅滯，而且已經(jīng)有了有形的痰濁邪氣的阻滯，所以光打個嗝，排點氣不管用。這就是噫氣不除的兩個意思，一個是噫氣頻繁發(fā)作，一個是心下痞硬這個癥狀，不因噫氣而緩解。揭示它不是一個單獨的氣機的壅滯，而且已經(jīng)有了有形痰濁的阻滯，打個嗝兒是不管用的。既然是胃虛痰阻造成的心下痞，我們應(yīng)當(dāng)注意的是，它沒有脾寒氣陷的下利，下面這段沒有。這是和我們前面講的，三個瀉心湯適應(yīng)證不一樣的地方，半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心的適應(yīng)證都有下利，旋覆代赭湯的適應(yīng)證沒有下利。治療的方法，和胃降逆，化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石，這兩個藥化痰鎮(zhèn)逆，配合起來用化痰鎮(zhèn)逆消痞，對噫氣不除有很好的治療效果，半夏和生姜更是化痰燥濕降逆和胃的。當(dāng)然它既然有胃虛的話，人參，甘草，大棗這三個藥仍然是必須要用的。
　　我們這里特別談?wù)勑不ā⒋魇Ｔ凇秱摗分?，旋覆花用了三兩，代赭石用了一兩，這是三次治療量，“去渣，再煎，取三升，溫服一升”，這是三次治療量。因此一次治療量，旋覆花用了15 克，代赭石只用了5 克。旋覆花很輕，15克可能是一大團，代赭石很重，5克可能就是這么一點點，這和我們今天通常情況下，用藥的方法不一樣。
　　為什么在《傷寒論》中，代赭石的量比旋覆花的量要輕？這是因為它所治療的是胃虛，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用會傷胃氣。代赭石還可以入肝，鎮(zhèn)用還可直抵下焦，鎮(zhèn)肝氣之逆，要想作用于胃的話，用量就不能用太多，這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話，我們應(yīng)當(dāng)注意，旋覆花量重，代赭石量輕，只治療噫氣不除?？墒呛笫澜?jīng)常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。
　　呃逆和噫氣是一回事嗎？它們不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣，在《傷寒論》中呃逆叫做“噦（yǔe）”，以后遇到這個字我還會說。這個噦（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中醫(yī)書上，噦（yǔe）是指的干嘔。宋朝以后，它的含義就發(fā)生了變化，是指的干嘔。
　　旋覆代赭湯我們今天在臨床上，經(jīng)常用于治療呃逆不止，也就是指的膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是一個胃氣的上逆，有的病人涉及到了肝氣的上逆，有的病人涉及到的是膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯來治療這種肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆導(dǎo)致的呃逆不止，也有很好的療效，這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應(yīng)用。
　　治療呃逆不止的時候，正因為常常兼有肝氣和膈氣的上逆，所以我們代赭石可以多用，比方說，旋覆花用10 克的話，代赭石可以用20 克，可以用30 克。旋覆花用15 克的話，代赭石可以用30 克，40克等等，就看這個人的體質(zhì)。所以我們今天在臨床上，經(jīng)?？吹酱蠓騻冮_方，代赭石用的量是30 克，旋覆花用10 克。它治療的是什么呢？不是噫氣不除，而是呃逆不止。這是我提醒大家的，關(guān)于代赭石用量的問題。
　　旋覆花這個藥，它的小毛毛非常細微，非常纖細，煮在藥罐子里頭，如果過慮不干凈的話，容易混在藥湯里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉發(fā)癢誘發(fā)咳嗽。所以我們要求布包煎，布包起來煎?？墒遣及饋碓谥笏幍倪^程中，人們發(fā)現(xiàn)，旋覆花總是浮在藥面上了，因為它比較輕啊，所以就感覺到它的有效成份，不能很好地被提取出來。
　　施今墨老先生在世的時候，他主張什么呢？他主張旋覆花和代赭石同包煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，這樣就解決了什么問題呢？解決了旋覆花用布包起來，不至于使絨毛和藥液混合在一起；也解決了更好地提取旋覆花中的有效成份的問題。因為代赭石比較重啊，把旋覆花壓在藥液下來。
　　施老先生的這種煎藥方法，我覺得應(yīng)該提倡，旋覆花和代赭石同包煎。可是我們現(xiàn)在藥房的師傅不習(xí)慣這樣做，如果把旋覆花和代赭石同包煎的話，他會把方子給你打回來，說你把這個布包煎寫成同包煎了吧？你還得給他作解釋。因為我就遇到過這種事情。
　　旋覆代赭湯是治療噫氣不除，呃逆不除的一個非常好的方子，所以這一條是我們學(xué)習(xí)的重點。
　　上述我們把6 個治療心下痞的方證都談完了。我想我們之所以這樣來命名，后世注家對這六個方證的命名，并不都是一樣的。我這樣的命名，我已經(jīng)作了解釋，只是供大家參考。
　　所謂“熱痞”是無形熱邪留擾中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；所謂“熱痞兼陽虛”是中焦有熱痞，又兼有腎陽不足，表陽不固的“惡寒汗出”；所謂“痰氣痞”是胃氣虛又夾有痰邪，治療用半夏瀉心湯；所謂“水氣痞”是胃氣虛，斡旋失司，又兼有水邪的干擾，所以我們把它叫做水氣痞；所謂“胃虛客熱上擾痞”那就是甘草瀉心湯證，它胃虛比較嚴(yán)重，下利比較嚴(yán)重。實際上我們這里所說的胃虛，就是指的中虛，中氣虛，下利比較嚴(yán)重，又伴有外來的客熱上擾，所以上面有“心煩，干嘔不得眠”，下面有“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴。”所謂“胃虛痰阻痞”，和上面的5 個瀉心湯證都不一樣，尤其是和半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除，而沒有脾氣下陷的下利不止，以此來作區(qū)別。
　　我們的講義或者說是《傷寒論》，在談完心下痞證之后，就必然要和某些相類似的證候鑒別。大家想想，這三個瀉心湯證都有下利，那就需要和有下利的方證相鑒別。所以我們現(xiàn)在看159 條，講義的85 頁，“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，腸瀉心湯巳。復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”當(dāng)我們讀到這一條原文的時候，會有人說，張仲景怎么辨證不準(zhǔn)確，一會兒用瀉心湯，一會兒用理中湯，一會兒用赤石脂禹余糧湯，一看不行，再去利小便。
　　所以過去就有人寫文章，說仲景辨證水平不高，他常常以藥試人，因此他書中所說的誤治太多了。你看一個下利的癥狀，他就辨不準(zhǔn)確，試了四個方子，最后還不知道效果，他就舉的這一條。
　　實際上這一條我們不應(yīng)當(dāng)把它看成是以藥試人，應(yīng)當(dāng)把它看成是論述治利四法，他把治療下利的四種方法，四個方子都羅列在這里，讓你進行鑒別，讓你進行比較，以便你在臨床上不要發(fā)生錯誤。
　　這治利四法分別指的是瀉心湯類，燮（念xie）理升降法。瀉心湯類是指的半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個方子，它就有調(diào)理升降的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、干噫食臭、噫氣，下面有腸鳴下利，這不是升降失調(diào)嗎？用瀉心湯就可以燮理升降，燮理就是調(diào)理的意思。
　　第二個理中湯類。為什么說類呢？包括理中湯，包括理中湯加附子，甚至可以包括四逆湯，這叫溫中補虛法。這種方法適用于什么樣的下利呢？適用于脾陽虛，或者脾腎兩虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。
　　第三種方法，赤石脂禹余糧湯，它叫澀腸固脫法。澀腸固脫法適用于治療什么樣的下利呢？適用于治療下利滑脫，關(guān)門不固的下利。有的人下利，拉肚子，在床上坐著，在凳子上坐著，怎么覺得褲子里頭濕乎乎，粘乎乎的，一看已經(jīng)拉了，沒有感覺。這就叫下利滑脫，關(guān)門不固，所以只好用澀法。赤石脂，禹余糧這兩個藥，都是高嶺土，高嶺土也就是陶土，我們做陶器的那個土，它們是澀腸的，固脫的，有澀腸固脫的作用。如果把赤石脂、禹余糧的藥粉直接沖服的話，它在腸道對粘膜形成一個被復(fù)作用，被復(fù)胃腸粘膜，在腸粘膜、胃粘膜上形成一層保護層，對腸粘膜的潰瘍，胃粘膜的潰瘍都有一種保護作用。它還有一種吸附作用，吸附腸道的毒素，吸附腸道的水液，所以對這種純虛無邪、下利滑脫的證候，有很好的澀腸固脫的效果。
　　關(guān)于澀法，我們在少陰病篇還會提到一個桃花湯證，到時候我們還會和赤石脂禹余糧湯來聯(lián)系。
　　最后一個方法，叫利小便實大便法。這屬于水走后陰，大便稀溏，不能制止，所以我們就用利小便的方法使水走前陰，然后使大便逐漸干燥，這就叫利小便以實大便的方法。我們這一條講的是治利四法，那么利尿用什么藥呢？其實在《傷寒論》中，在后面勞復(fù)病篇就提供到一個方了，用五苓散，通過利尿的方式來治療下利。
　　好，時間到了。我們今天的課就到這里。