大家好，我們上課。
　　我們上一次課主要講了太陽中風(fēng)的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治法用方。太陽中風(fēng)證主要是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強(qiáng)營弱、營衛(wèi)失和的證候。它的臨床表現(xiàn)，我們歸納第2 條、第12 條的內(nèi)容，它有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒、脈浮緩、鼻鳴、干嘔等等。既然是風(fēng)邪襲表、衛(wèi)強(qiáng)營弱、營衛(wèi)失和，所以我們在治療上就用桂枝湯，解肌袪風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。
　　在上一節(jié)課講到了桂枝湯的藥物組成，講到了桂枝湯的方義，也講了服桂枝湯以后在護(hù)理上的具體要求。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，如果我們要想用它達(dá)到發(fā)汗的效果，一定要配合喝熱稀粥，而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證，我們學(xué)太陽病的治療，主要要學(xué)習(xí)汗法。因此發(fā)汗的方法，發(fā)汗的要求，我們就必須應(yīng)該掌握。在這個問題上，第12 條桂枝湯方后的那段注文，是非常重要的。12條要求：發(fā)汗的時候，要“遍身蟄蟄微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。我們把這句話和“辨可發(fā)汗病脈并治篇”中的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，摯摯然一時間許”這句話結(jié)合起來看，對發(fā)汗的要求，主要有這么三點：第一點，汗出要周遍，發(fā)汗的時候要使手腳都見到汗；第二點，要出小汗，出微汗，也就是我們書上所說的“摯摯微似有汗者益佳”，千萬不要汗出淋漓不止，因為出汗太多，不是傷陰就是損陽。因為陰陽兩傷之后，用中藥解表，它是靠正氣來發(fā)揮作用的，如果是發(fā)汗太多，陰陽兩傷，正氣先虛，就沒有能力來發(fā)汗解表。所以《傷寒論》原文中說“不可令如水流漓，病必不除”，這是第二個要求，要發(fā)小汗，發(fā)微汗。第三個要求是，要持續(xù)出一段汗，那么要持續(xù)多長時間，就是溫覆令一時許，蓋被子保溫大體保持兩個小時，就是一個時辰的樣子。
　　這些服藥以后的護(hù)理方法，都是我們中醫(yī)臨床上應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和掌握的。桂枝湯除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，還有一些其它的適應(yīng)證，我們在這里提出了桂枝湯的“適應(yīng)證”這個概念，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》的時候，后世的醫(yī)家經(jīng)常說某某湯證，比方說小青龍湯證，真武湯證，小青龍湯證就是指的外有表寒，內(nèi)有水飲，外寒和內(nèi)里的水飲相合，水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的這樣一組臨床表現(xiàn)，我們可以把它叫做小青龍湯證，也可以經(jīng)叫做外寒內(nèi)飲證。這樣的話，這個方子和它的適應(yīng)證之間，就能夠相對應(yīng)。我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對?？墒怯行┓阶铀倪m應(yīng)證比較廣泛，比方說桂枝湯，它除了可以治療太陽中風(fēng)證之外，它還比較廣泛地適應(yīng)治療其它一些證候，我們就提出了某個湯（方）的“適應(yīng)證”這個概念，也就是說某某湯的適應(yīng)證，和某某湯證。這兩個詞匯相比較，某某湯證比較局限，某某湯的適應(yīng)證比較廣泛。因為桂枝湯在臨床上應(yīng)用比較廣泛，不僅當(dāng)代臨床是如此，《傷寒論》也是如此。我們在這里講到了太陽中風(fēng)證的主治湯劑是桂枝湯，順便就把《傷寒論》中在太陽病上、中、下三篇的關(guān)于桂枝湯的其它適應(yīng)證也列出來。
　　桂枝湯的第一個適應(yīng)證，太陽中風(fēng)證，我們剛才已經(jīng)說過了，第2 條、第12 條，還有第95 條，我們一會兒再提。
　　桂枝湯的第二個適應(yīng)證就是指，凡是太陽病，不管是已經(jīng)治療過，還是沒有治療過，只要是見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒的，你就統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。那么大家說了，這些癥狀不就是太陽中風(fēng)證嗎？我們看13 條，描述的就是這樣的一個證候，打開講義的第16頁，原文第13 條，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。一般在解釋這一條的時候是說，張仲景又重新補(bǔ)充了太陽中風(fēng)證的臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了太陽中風(fēng)證應(yīng)當(dāng)用桂枝湯來治療。每當(dāng)我們讀到這里的時候，我總在想一個問題，想一個什么問題呢？張仲景那個時候?qū)憰玫墓ぞ撸侵癜?、木板，他寫書所用的工具，不像我們現(xiàn)在這樣方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越簡練越好，那么第12 條剛剛寫完了，太陽中風(fēng)證主治用桂枝湯，第13 條再重復(fù)一個太陽中風(fēng)證，他會這樣做嗎？我就常常這樣想。
　　有一天，我在門診，來了一個小伙子感冒發(fā)燒看病，正好我?guī)У耐瑢W(xué)呢，都是我們本科班二年級正在學(xué)《傷寒論》的同學(xué)。這個小伙子說，昨天晚上下雨，我從單位回家的時候也沒有帶雨衣，就淋濕了，我想我身體挺壯的，不怕雨淋吧。沒想到回到家里就自己洗了洗就開始睡覺了。睡到半夜的樣子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打噴嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，頭痛，隨后就發(fā)燒，一試表（體溫）39.5°，這已經(jīng)是后半夜了，自己從抽屜找了一片解熱鎮(zhèn)痛藥，他也沒說清楚是什么藥，反正是解熱的退燒的西藥，吃了一片也沒有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起來，頭還是痛，身上還是痛，活動活動，喝了一些熱粥，身上還是出了一些汗，但是體溫呢，38°左右，一上班就到你們這兒來了。
　　他把這個?。ㄇ椋┲v完之后，我們有的同學(xué)說，這是典型的太陽傷寒表實證，因為什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒戰(zhàn)，直打哆嗦，后有的發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身上一點兒汗也沒有，一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點汗，這是個太陽寒證，到現(xiàn)在他還有頭痛，他還有全身的疼痛。另外一部分同學(xué)說，你今天早上怎么來的？小伙子說，我擠公共汽車來的，那你出汗了沒有？他說我早上喝熱粥的時候出了點汗，這一擠公共汽車又出汗了，現(xiàn)在身上又沒汗了。這一拔同學(xué)說，你看看，他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽中風(fēng)證。這兩組同學(xué)就爭持不休。
　　爭持不下的時候，我這個時候突然想到了第13 條，張仲景說，“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。
　　那么這個小伙子呢，有沒有頭痛呢？有；
　　有沒有發(fā)燒呢？有；
　　有沒有汗出呢？稍稍動一動有汗出；
　　有沒有怕冷呢？他現(xiàn)在還是在怕冷。
　　正好符合第13 條的這個癥狀嘛，所以我突然覺得第13 條是不必要去辨具體是中風(fēng)還是傷寒。
　　你說這個小伙子，你給他辨成中風(fēng)證嗎？他起病之初確實先有寒戰(zhàn)，而以后見到發(fā)熱，一點汗都沒有，頭痛，全身疼痛，就是個比較典型的太陽傷寒證候?？墒?，現(xiàn)在呢，他吃了西藥退燒藥以后，你再說他是典型的太陽傷寒表實證，那就不大合適了。因為他一活動就有汗出，可是你要診斷是太陽中風(fēng)證嗎？他起病又不是典型的太陽中風(fēng)，所以對于這種情況，就適合第13 條的這種狀況，就是對癥狀用方。凡是太陽病，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見到了頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見到這四個癥狀，你對著這個癥狀用桂枝湯就可以了。這不是對第12條太陽中風(fēng)證的重復(fù)，而實際上是擴(kuò)大了桂枝湯的適應(yīng)范圍。它和第12 條一樣嗎？不一樣。第12 條就是典型的太陽病的中風(fēng)證，用桂枝湯，那是桂枝湯的適應(yīng)證之一。而第13 條，它擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍。不管這個病原來是中風(fēng)還是傷寒，經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，現(xiàn)在不大好確診是中風(fēng)還是傷寒，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷，你就用桂枝湯。這叫“抓主證，對證用方”。我寫的不是證候的證而是癥狀的證。第12 條太陽中風(fēng)，那是既辨病又辨證。第13 條只是說太陽病，辨病了沒有辨證，你對頭這四個癥狀用方就可以了。
　　七十年代初，我們有些老師在河北少的東北部的一個城市，給當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班來辦班。當(dāng)?shù)赜袀€工廠發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在燃燒的過程中，有許多化學(xué)的有毒的物質(zhì)，彌漫在空氣中。救火的、還有這個工廠的工人，有60 多個人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的癥狀，這種有毒的物質(zhì)很厲害，出現(xiàn)了呼吸道的、出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒，嚴(yán)重的病人昏迷，胸悶、胸痛、憋氣。北京協(xié)和醫(yī)院，天津大的醫(yī)院，還有唐山地區(qū)的醫(yī)院，那些西醫(yī)大夫，都到那兒去集中搶救。在搶救的過程中，他們非常清楚，這是什么毒物引起的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥，只好對證治療，呼吸困難的就給氧，嘔吐不能吃飯的那就輸液。只能對證治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。
　　后來他們聽說，北京中醫(yī)學(xué)院有中醫(yī)的老師在這里給西學(xué)中班講課，就開了一輛非常破的吉普車去找我們?nèi)チ?。路上就說，我們這次工廠失火，是一種什么什么毒物，很長的化學(xué)名字。中毒，你們中醫(yī)書上有沒有記載，這種毒用什么中藥來解毒。這個名字我哪里聽說過呀，書目哪里有這種記載呀，我心想，這怎么辦？給他們喝點甘草水？給他們喝點綠豆湯？我心想，這還不讓人家西醫(yī)搶救的專家們笑話：原來你們中醫(yī)大夫，就用這種方法來解毒??？我們劉渡舟老師坐在旁邊一言不發(fā)。到那里之后，因為這個工廠是一個保密工廠，所以它的病人都沒有向遠(yuǎn)處醫(yī)院轉(zhuǎn)，也許來不及轉(zhuǎn)，搭了個大大的棚子，幾個棚子，幾乎所有的病人就在當(dāng)?shù)負(fù)尵?。我們看了三、四個病人以后，癥狀都是一樣的。然后劉老師在我耳邊說了兩句話，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。我一下子就明白了。老師不就是提示用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療嗎？那么我馬上就開方：柴胡2000 克，為什么呀，60個病人，2000克并不多吧，黃芩1000 克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。拿什么來鍋煮藥？拿大鐵鍋，民工做飯的大鐵鍋。煮完了之后，那些家屬不是都在那兒嗎，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病人，當(dāng)天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；那個昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，給我印象極其深刻。那個小伙子他就在火災(zāi)的中心，所以他中毒最厲害。這批病人，就這么干凈利索的搶救完了之后，那個西醫(yī)的負(fù)責(zé)人問我說，你們中醫(yī)看病是有咒語啊，還是有口訣呀？聽了他這句話之后，我就覺得他有點不大懷好意。我說您說得是什么意思？他說那天開方的時候，那個劉老師在你耳邊口中念念有詞，你們也沒有進(jìn)行更多的商量，你就把藥寫下來了，他口里念得什么呀？啊哈！他念得是《傷寒論》。他說你能不能給我再念兩遍？我說，好。“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。他說，你給我寫下來，我就給他寫下來。他說，這怎么能夠體現(xiàn)這兩個方子能夠治療這種化學(xué)毒物的中毒呢？這說，這是不能，因為你們的病人都有這些癥狀，都有發(fā)熱、嘔吐，他說是；都有胸脘的疼痛而且有壓痛，他說是；正在心下，按之則痛，而且我們都看了他們的舌苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個痰熱阻滯胸中，阻滯胸脘。那你們中醫(yī)老說我們西醫(yī)大夫是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，對證治療，你看你不也是對著幾個癥狀嗎？我說是啊，我們中醫(yī)有時候也是對證治療，所以我們不要笑西醫(yī)頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。有時候我們實在辨病困難，辨證候困難的時候，你就抓主證用方就可以了。
　　這個思路是從哪兒來的呀，從我們的醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第13 條來。它是太陽病，重點是他辨病了，只要對著這四個癥狀，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，不管原來是中風(fēng)還是傷寒，不管經(jīng)過治療還是沒有經(jīng)過治療，只要有這四個癥狀，對上癥狀，用桂枝湯就行了，不必要一定是太陽中風(fēng)。
　　這個事情過去好些年，那個中毒最重的、昏迷時間最長的、在火災(zāi)中心的那位小伙子，幾乎每年的春節(jié)，都還來北京看劉老師，說劉老是他的再生父母。我們老師在世的時候，有時候半天能看六七十個病人，老師怎么看啊，他經(jīng)驗多了，實際上不怎么辨病，也不怎么辨證，就對著癥狀來治療，這是經(jīng)驗的積累。他有三個學(xué)生給他抄方，這兒一個學(xué)生擺著一個凳子，一個病人來了，說大夫我乙肝，大三陽。老師說，你口渴嗎？渴。大便怎么樣？經(jīng)常稀，吃得不合適就經(jīng)常稀，那么肝區(qū)痛嗎？有時候痛，有時候不痛。老師說柴胡桂枝干姜湯，這個學(xué)生就給他開柴胡桂枝干姜湯。為什么？因為柴胡桂枝干姜湯，它的適應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，這不是脾陽不足嗎，然后再抓個肝膽有濕熱未盡，好，柴胡桂枝干姜湯。那么這個學(xué)生就在那兒開方了。你看，幾句對話用得了一分鐘嗎？
　　這個病人就說了，大夫，我慢性結(jié)腸炎，大概有二十年的歷史了，伸出舌頭來看看，舌上很干。你口干嗎，口干；經(jīng)常拉肚子嗎？經(jīng)常拉肚子；一摸脈，脈沉弦，那你心情好嗎？大夫，我心情不好，經(jīng)常高興不起來，這不有肝郁嗎，好，柴胡桂枝干姜湯，第二個學(xué)生也給開柴胡桂枝干姜湯，因為他有三個主證呀。
　　好，這個病人一看，中間這個病人看完了，馬上說，大夫，我糖尿病，口渴嗎？渴。大便怎么樣？稍吃點涼的就拉肚子，唉，陴陽虛，這個癥狀又有了，心情怎么樣？不高興，說糖尿病是終身疾病，我這一輩子就要陪著這個藥進(jìn)棺材了，我怎么能高興起來。好，柴胡桂枝干姜湯。為什么？三個主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒，所以老師有時候就是這樣對著癥狀，或者有時候就對著病機(jī)這么用方，療效好，看病也快。
　　所以“抓主證，對證用方”，也是我們一種治療思路。
　　不過我應(yīng)當(dāng)提醒大家的是，我們在座的如果是本科學(xué)生的話，你到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，那你在寫病歷的時候，一定要辨病又要辨證，然后立法，然后用方，應(yīng)當(dāng)非常規(guī)范的用。但是我同時應(yīng)當(dāng)告訴大家的是，在中醫(yī)界，確實有不太規(guī)范的用方，而對癥狀用方的這種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象，越是年高的大夫就越多，有時候還能起到意想不到的療效。就像我們那一次，在河北的東北部的那個城市，搶救那批中毒的病人。你看我們沒有去仔細(xì)地辨病，什么病？毒邪內(nèi)閉，你要辨出來也可以寫上去，我們沒有去做。辯證，什么證？你要硬寫的話，少陽不各，痰熱內(nèi)阻也可以寫，但是我們也沒有寫，就念了兩句《傷寒論》的原文。
　　所以我在學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法的時候，曾經(jīng)提到我們要讀一些、背一些《傷寒論》的原文。目的呢？書讀百遍，其義自見，能夠很好地理解它的精神，還有一個目的就是，臨到用時信手拈來。
　　看完原文我們看看哪些原文是屬于我在這里說的桂枝湯的適應(yīng)證。先看95 條，“太陽病，發(fā)熱，汗出者，此為營弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。”太陽病發(fā)熱，是衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)；汗出，是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，加上風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越的表現(xiàn)。所以發(fā)熱、汗出，正提示了太陽中風(fēng)證衛(wèi)強(qiáng)營弱的病理特征。我們應(yīng)當(dāng)特別提醒大家的是，這個“衛(wèi)強(qiáng)”，不是指的衛(wèi)陽真正的強(qiáng)盛，而是指的衛(wèi)陽因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。“欲救邪風(fēng)”，這個“救”字，我們教材引用了《周禮·地官》的一段話，但是它的引文我怎么找都沒有找見。我翻了《周禮》，《周禮》有《地官》這篇文章，但是沒有《地官司》這篇文章。《周禮·地官》前面有一段小小的序言，在這段小小的序言里有“司救”這么一個詞。那么誰注的《周禮》呢，是漢代的鄭玄。鄭玄對“司救”作了一個注，怎么注的呢，說“救，猶禁也”。這是我查《周禮》原書，是這樣的意思。而《說文解字》說，我們講義講得很好，《說文解字》說“止也”，救又是止的意思。所以我們通常所說的救火，就是禁火，就是止火，就是滅火；我們通常所說的救災(zāi)，就是禁災(zāi)，就是止災(zāi)，就是減災(zāi)。這是一個古漢語的一個詞匯，由于你救災(zāi)、滅火、禁災(zāi)，就可以助人，所以這個“救”字，猶禁，猶止，又可以引申為“幫助”。我們今天所說的治病救人，這個“救”就是幫助的意思，這就叫做一詞具有相反的兩義，這種現(xiàn)象在《傷寒論》中是很多見的。我們前面講到的“頗”，“頗”本來是偏頭的意思，所以它即可以當(dāng)“很”和“甚”來講，又可以當(dāng)“稍微”和“稍稍”來講。我們前面講到這個“臭”字，它的本義是氣味，氣味濃烈都叫臭，所以它也可以往相反的兩個方面引申。氣味穢濁的可以叫臭，氣味芳香的也可以叫臭，這個“臭”字，當(dāng)穢濁講，當(dāng)芳香講，在《傷寒論》中都存在。比方說在“厥陰病篇”說，“蛔聞食臭出”，就是說蛔蟲聞到了偏偏的香味，開始擾動，也就開始心煩，我們到“厥陰病篇”會提到的。在“太陽病篇”后面提到的生姜瀉心湯證，有干噫食臭。那么“干噫食臭”這個“臭”，有時候就是噯氣有飲食的味道，噯氣有飲食的餿腐的味道，餿腐的味道就是穢濁的味道，那個臭可以當(dāng)作穢濁的臭味，就是我們今天所說的臭味。所以這種一詞具有相反的兩義的現(xiàn)象，我們在解釋的時候要特別注意。
　　前些年在現(xiàn)代漢語學(xué)界，流傳著一種話，說漢語嘛，語言這種東西，有時候人們就是一種習(xí)慣，習(xí)慣這么說了，它甚至有時候不合邏輯，大家習(xí)慣了，也就沒有人去追究它的邏輯性。它舉例子，舉什么呢，就是舉“救火”這個詞。“救火”這個詞呢，人們千遍百遍的去說它，也沒有人想到這是不合邏輯的。為什么不合邏輯呢，救火（的本義）就是讓火燃燒得更快，說這個話的人很多，在報紙上經(jīng)?？梢钥吹?。后來我就忍不住了，在報紙上發(fā)表了一篇文章，我說救火這個詞是從古漢語沉淀到現(xiàn)代漢語的一個詞，在處理這樣一類詞的時候，一定要看在古漢語中這個詞的本意是什么。我就引了許多的文獻(xiàn)來說明，“救”的本意是禁、是止，“救火”這個詞是禁火、是止火，只不過是向相反的方面引申，引出來一個救災(zāi)、止災(zāi)就可以助人，這么一個助字，所以我們在解釋“救火”這個詞的時候，不應(yīng)當(dāng)把“救”當(dāng)“助”字來講，而仍然應(yīng)當(dāng)用古代漢語“救”字的原來意思，所以“救火”這個詞是合邏輯的。這篇文章在報紙上發(fā)表了之后，有一些專門研究語言的雜志都在轉(zhuǎn)載，從此以后再沒有人說漢語不合邏輯了。
　　我們這里的“欲救邪風(fēng)”，就是欲解邪風(fēng)、欲禁邪風(fēng)、欲止邪風(fēng)，也就是你要想袪風(fēng)邪的話，“宜桂枝湯”，就是適合用桂枝湯。所以這一條就是我在這里歸納的第2 條、第12 條、第95 條，它們所說的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽中風(fēng)證。
　　下面我們看第24 條。“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”一個太陽病，它是桂枝湯的適應(yīng)證，所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候，不是說一劑藥，煮了三升，每次要服一升嗎。第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯，吃了藥以后沒有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”， 這個“煩”當(dāng)什么講？《說文解字》說：“熱頭痛也”。這個“煩”字從“火”，代表有熱，從“頁”，頁代表頭。所以《說文解字》說：“煩，熱頭痛也”。你說，熱性的頭痛，頭又熱又痛，這個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人，他學(xué)習(xí)也罷，工作也罷，還能那么安靜、安寧嗎？他就不能夠，他又難免要躁動，所以又引申為心煩、煩躁。那么當(dāng)你正在專心致志地做一件工作的時候，旁邊的人老和你說和你的工作沒有關(guān)系的話，所以你心里就感到特別麻煩，或者你正在專心致志工作的時候，旁邊的人讓你去幫他干別的事，你心里也很麻煩。不過旁邊那個人呢還很客氣，麻煩你幫我把那杯水拿來，你看又是麻煩。這一個“煩”字的引申意義，在漢代全有了，可是我們這里的“煩”，“反煩不解”的煩是另外一個意思，它是“煩熱”。因為煩字本身是熱頭痛，它有熱的問題，所以在這里是“煩熱”，或者說就是“發(fā)熱”。“初服桂枝湯，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來應(yīng)當(dāng)遍身蟄蟄微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人來找你來了，說大夫，吃了你的藥，我更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒有出汗，是不是你的藥開錯了？所以醫(yī)生這個時候要有定見，絕對認(rèn)為自己的藥沒有錯。沒有錯為什么出現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)象呢？這主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)象”。
　　實際上這種激惹現(xiàn)象在臨床上是常常見得到的。用西醫(yī)西藥也有這種情況，你看那個肺結(jié)核的病人，在用結(jié)核藥的時候，首次用藥，要聯(lián)合用藥，加倍用，為什么？如果你用單味的一種抗結(jié)核藥，用量又不夠，常常能夠激惹，使這個結(jié)核反而播散，所以這是西醫(yī)特別慎重的一個問題。抗結(jié)核治療的開始用藥，用就夠用足夠量的，多種抗結(jié)核藥聯(lián)合運(yùn)用，防止這種激惹現(xiàn)象、防止結(jié)核的播散。
　　還有在農(nóng)村，許多小孩子腸道有寄生蟲，最常見的是蛔蟲，過去家長一看孩子經(jīng)常肚子痛，隨便就上醫(yī)院里買上兩片驅(qū)蛔蟲的藥，給孩子吃上一片。結(jié)果蛔蟲太多了，驅(qū)蛔蟲的藥劑量太少，沒有把蛔蟲驅(qū)出去，反而激惹了蛔蟲，上竄下跳，攪打成團(tuán)，形成了蛔蟲團(tuán)性腸梗阻；上竄到膽道，就形成了急性膽道蛔蟲證。所以農(nóng)村常常有孩子，就是吃了一片驅(qū)蛔藥，造成了急腹證的發(fā)生，然后送到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院治療。
　　我大學(xué)畢業(yè)實習(xí)的時候，有幾個月在河北的一個縣醫(yī)院，在外科實習(xí)的時候，我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團(tuán)性腸梗阻，膽道蛔蟲急性發(fā)作的小孩子。我們常常給他們做手術(shù)，有一次在手術(shù)臺上，我們都作為旁觀者看手術(shù)，打開這個小腸之后，從小腸里拿卵圓鉗夾蛔蟲，夾出來上百條，夾到那卵圓盆里，都在那兒蠕動。我們正在聚精會神地看大夫做手術(shù)的時候，只聽到后面咣當(dāng)一聲，我們一個同學(xué)看到這么多蛔蟲，就暈過去摔倒了，所以我們要抽出一部分人來搶救她。你想想為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象？那么多蛔蟲，你用上這么一片驅(qū)蛔藥，那可不激惹了它，絞轉(zhuǎn)成團(tuán)了嘛。還有膽道蛔蟲證的病人也是這樣啊。所以激惹現(xiàn)象是普遍存在的。在這個病人來說，也許他身高馬大，體重太多了，你吃上普通人劑量的桂枝湯，他不行，藥輕病重，由于他邪氣偏盛，你用上普通劑量的桂枝湯，他也不行，吃完了反而煩熱不解，汗出不去，這個時候仲景采取的是什么方法呢，針?biāo)幉⒂梅?。先刺風(fēng)池、風(fēng)府。針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可以調(diào)動正氣。風(fēng)府穴是督脈的穴，由于足太陽膀胱經(jīng)和督脈連于風(fēng)府，刺風(fēng)府穴等于既能疏通督脈，也能疏通太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風(fēng)池穴是足少陽膽經(jīng)的穴，它雖然不是太陽膀胱經(jīng)的穴位，但是它在脖子后面，刺這個穴位，對局部來說，有利于緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣，那么用過針刺以后，調(diào)動了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū)除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思。你再給他吃桂枝湯，這個時候，你就可以達(dá)到汗出病退的效果。這就是針?biāo)幉⒂梅ā?br>　　我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；我們現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針?biāo)幉⒂梅?。我們今天治療感冒，選擇刺風(fēng)府的這種情況不太多了，我們經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關(guān)鍵的一個穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對于發(fā)燒的病人，我們用什么方法針刺呢？局部消毒以后，我們經(jīng)常用三棱針放血的方式，三棱針點刺，擠出血來。如果出血還不暢快的話，再拔上一個火罐，再拔出一點血來，有很好的退熱效果。用風(fēng)府來針刺的現(xiàn)在不多見。大家說了，大椎穴不是也不和足太陽膀胱經(jīng)通嗎？足太陽膀胱經(jīng)雖然在風(fēng)府穴這個地方和督脈相連，那么你既然和督脈連上了，你就可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當(dāng)然風(fēng)池穴我們治療感冒也還是經(jīng)常用的，我們還可以加上曲池、合谷，都有很好的退熱作用。這就是第24 條，講的還是一個桂枝湯的適應(yīng)證。只不過吃藥以后，沒有達(dá)到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個時候醫(yī)生要有定見，配合針?biāo)幉⒂梅ǎ涂赡苓_(dá)到很好的療效。
　　下面我們看第42 條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。這里籠統(tǒng)說太陽病，沒有具體說中風(fēng)，也沒有具體說傷寒，就是或者是中風(fēng)或者是傷寒，外證就是表證，只要表證沒有解除?？墒怯幸稽c，脈浮，提示了正氣還能抗邪于表，但浮而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度里虛者。為什么說是輕度里虛呢？如果是完全里虛的話，得了表證脈浮不起來，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來，說明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說明里氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。這是第42 條。那么這個時候的表證，不管你是有汗的還是無汗的，在解表的時候即使是無汗的表證，也不能夠用麻黃湯，而統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯，因為它有了里虛的苗頭，它的脈是弱的，所以這個時候也統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯。所以這里我所說的，表證兼輕度里虛者，這個表證不管是中風(fēng)還是傷寒，為什么在這個時候，即使無汗也不能用麻黃湯呢，因為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑，它發(fā)汗力強(qiáng)。發(fā)汗多它就容易傷正氣?，F(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭，所以我們就選擇養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營血而不留邪的桂枝湯來治療。
　　下面我們看第57 條，“傷寒發(fā)汗已解”，這是個太陽傷寒表實證，發(fā)了汗以后，風(fēng)寒表實證已經(jīng)解除了，“半日許復(fù)煩”，過了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這顯然是余邪未盡，又重新聚集起來所造成的一種證候，汗后，病證沒有完全解除，這個時候怎么治療？看看脈，“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪于表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因為病人有反煩，有復(fù)煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪于表，“可更發(fā)汗”，那就可以再發(fā)汗。這個時候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，那么只適合用桂枝湯，因為它畢竟有過一次發(fā)汗，發(fā)過一次汗以后，正氣輕度受挫，再汗的時候，就不能用麻黃湯了。所以第57 條，符合我們這里所說的哪一個內(nèi)容呢？第4 個。表證，汗、下后，正氣受挫，表邪未解者。
　　我們接著往下看原文，“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。”在這里它明確提出了它有太陽病，可是為什么又提出了不可下呢？言外之意是太陽病兼有里實熱。外有表證，里有實熱，按照《傷寒論》的表里同病的治療原則來說，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。那么為什么不可以先攻里呢？因為攻里的過程中，是使正氣趨向于體內(nèi)的，攻里的藥物是向體內(nèi)走的，是向下走，你用瀉下藥使正氣也趨向于體內(nèi)，這個時候，用瀉下藥的過程中正氣趨向于體內(nèi)，所以在表的邪氣呢必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在里的實熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。所以對于《傷寒論》來說，表證兼里實的，它一定要求先解表后攻里，這是一個很重要的原則，所以它說“下之為逆”，“逆”者，錯也，誤也，如果表證兼里實，你先用瀉法，下法，這就是錯的。那么這個時候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表證，還是無汗的表證，統(tǒng)統(tǒng)的用桂枝湯。為什么不可以用麻黃湯呢，這就是因為麻黃湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強(qiáng)，表證可以解除了，由于它汗出比較多，就容易傷津液助里熱，傷津化燥助里熱，使里實熱更重。所以表證兼里實，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個適應(yīng)證，就是我們這里所說的第3 個，表證兼里實，先解表，宜桂枝湯，第44 條。
　　下面我們看第56 條，“傷寒，不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄。”《傷寒論》常常把方名寫在最后，但是這方子的意思的承接，不一定是在最后，這一條就是這么一個例子。“若頭痛者，必衄。”是另外一個自己作注的句子，是個自注句。傷寒是一個外感病，這個傷寒是一個廣義的外感病，它的臨床表現(xiàn)有六七天不大便，有頭痛，有發(fā)熱。其實這種證候，不大便，頭痛、發(fā)熱，即可以是表實證造成的，也可以是里實證造成的。陽明里實，燥熱阻結(jié)當(dāng)然可以不大便，陽明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，甚至有日晡所發(fā)潮熱，陽明有燥熱，正邪相爭，甚至可以有日晡所發(fā)潮熱。那么陽明經(jīng)的經(jīng)脈它也是從頭到腳，它只不過是行于頭面胸腹，當(dāng)陽明燥熱內(nèi)盛的時候，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。當(dāng)然它頭痛的特點是腦門痛，額頭疼。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽明里實?？墒穷^痛、發(fā)熱、不大便也可以是太陽表證。太陽表證為什么可以造成頭痛？風(fēng)邪在表，太陽經(jīng)氣不利，當(dāng)然它的頭痛是后頭部疼痛，伴有勁項部拘緊不柔和。太陽表證可以有發(fā)熱，太陽表證當(dāng)然可以有發(fā)熱了，或者風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭，引發(fā)衛(wèi)陽出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱，或者寒邪閉表，陽郁而發(fā)熱，太陽表證當(dāng)然可以有發(fā)熱了。太陽表證可不可以有不大便呢？當(dāng)然也可以，這就是前面所說的，當(dāng)體表受邪的時候，正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降常常會失調(diào)。那么里氣升降失調(diào)在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感冒了之后沒有食欲；有的病人表現(xiàn)了干嘔、嘔逆。我們前面講，太陽傷寒和太陽中風(fēng)證的時候，有干嘔，有嘔逆，有的病人出現(xiàn)了脾氣不能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，后面我們會提到，還有的病人，由于抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降失調(diào)，胃氣不降濁，所以一天不大便，兩天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有這種人，他胃腸不蠕動了，或者胃腸蠕動得非常慢，就出現(xiàn)了不大便。因此，頭痛、有熱、不大便，即可以是里實證，也可以是表證。怎么鑒別這兩種證候？張仲景就提出了觀察小便，如果是燥熱內(nèi)盛的話，必然傷津耗液，化源不足，而出現(xiàn)小便短赤。小便短赤的是陽明燥熱內(nèi)盛，那么就應(yīng)該用承氣湯來治療；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。如果小便清長的，那這種證候它是表證，而不是里實證，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。可是“發(fā)汗宜桂枝湯”。為什么它這種證候，沒有說有汗，也沒有說無汗，就一口咬定用桂枝湯呢？因為它畢竟有腑氣不能很好的通降，有不大便，你這個時候發(fā)汗呢，還是用溫和的，用發(fā)汗力弱，用既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥，就可能使大便干燥，所以在這種情況下也用桂枝湯。
　　好，關(guān)于桂枝湯的適應(yīng)證，我們還沒有談完，休息一會兒后，我們接著講。