肝氣虛證;中醫(yī)研究；病因；診斷；證候分型

　　中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為剛臟，五行屬木，時(shí)令應(yīng)春，體陰而用陽。肝內(nèi)寄生相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽。其病理情況下多表現(xiàn)為升動(dòng)無制，肝氣偏亢，久郁化火等癥，“凡動(dòng)皆為火”，故有“肝無虛證”說。其實(shí)則非。肝血不足、肝陰虧損臨床十分常見。然而肝之虛證既有陰血虧損之“體”不足，亦有陽氣不足之“用”衰憊。雖后世醫(yī)家很少提及，究其原因，一是由于肝的生理病理特點(diǎn)決定肝氣虛證臨床較少見；二是肝氣虛與脾氣虛有許多相似之處，臨床往往以脾代肝。因此，對(duì)肝氣虛證進(jìn)行分析與研究，十分必要。下面就肝氣虛證之歷史淵源、病因病機(jī)、診斷等方面與同行探討如下。

　　1  肝氣虛證的歷史淵源  考證醫(yī)籍，肝氣虛證始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·上古天真論》曰：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”?！端貑?/span>·方盛衰論》云：“肝氣虛則夢(mèng)見菌香花草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起”?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”?！吨T病源候論》一書中亦提到過肝氣虛。其云：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之”。宋代王懷隱在《太平圣惠方》中云：“夫肝臟虛損，氣血不榮，內(nèi)傷寒冷，致以兩脅脹滿，筋脈拘攣，四肢厥逆，心腹疼痛，眼目昏暗，手足常青，胸中不利，不能太息者，是肝氣不足之候也”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦有記載。如張氏用升肝舒郁湯治婦女陰挺，亦治肝氣虛弱，郁結(jié)不舒。張錫純還談到：“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主。而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗(yàn)。彼謂肝虛無補(bǔ)法者，原非見道之言”等等。近代名醫(yī)秦伯未、蒲輔周、劉渡舟等，在其著述或醫(yī)案中也都提及肝氣虛證。秦伯未曾言：“在肝虛證上，只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的”。一般認(rèn)為，肝的生理特點(diǎn)為“體陰而用陽”，肝的病理特點(diǎn)是“陽常有余，陰常不足”。肝以血為體，以氣為用；病理情況下，既有肝體不足之血虛，亦有肝用不及之氣虛。故而可以認(rèn)為肝氣虛證是普遍和客觀存在的，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)家足夠的重視。

　　2  肝氣虛證的病因病機(jī)  肝氣虛證臨床亦常見，其病因病機(jī)多為情志內(nèi)傷，耗傷肝氣；久病體弱，他臟傷肝；勞逸失調(diào)，損傷肝氣；用藥不當(dāng)，攻伐無度等所致。七情作為內(nèi)傷致病因素，可傷及五臟六腑，肝主情志，首當(dāng)其沖。臨床上雖無特異性，但結(jié)合考慮具備氣虛證和肝臟及經(jīng)絡(luò)巡行部位的的特有癥狀，從而構(gòu)成對(duì)肝氣虛證的診斷。

　　3  肝氣虛證的診斷 肝主筋，為罷極之本，肝氣虛則筋不能動(dòng)，可見疲乏無力、易于疲勞等表現(xiàn)；肝氣虛則疏泄不及，屈意難伸，從而出現(xiàn)肝經(jīng)所過部位不適，如胸脅滿悶、少腹墜脹、喜太息等；肝氣虛其疏泄失常，失于對(duì)情志的調(diào)暢則見抑郁或煩躁等；失于對(duì)經(jīng)水的調(diào)節(jié)則可見月經(jīng)不調(diào)等。陳家旭把其診斷總結(jié)為應(yīng)具備如下幾方面表現(xiàn)：具備氣虛證表現(xiàn)，如神疲乏力、氣短懶言、舌體胖或有齒印、脈虛無力等；情緒及思維活動(dòng)的改變，如抑郁不快或煩躁不安、思維遲鈍、多夢(mèng)善恐等；肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)不適如胸脅滿悶、喜太息、小腹墜脹；女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。

　　4  證候分型  據(jù)肝氣虛癥狀，可歸納為筋失所養(yǎng)、  謀慮失司及  循經(jīng)見癥3組：

　　4.1  筋失所養(yǎng)  肝氣虛弱，肝用不及，不但木不疏土，精微不運(yùn)，而且無力推動(dòng)血行，周身因此失其所養(yǎng)，所傷在筋。證見神疲乏力、膝酸脛軟，其乏力有不為休息所能緩解、勞累后尤甚之特征。甚則可見四肢麻木、爪甲枯槁無華、肢體運(yùn)動(dòng)不得自如等證。故有“肝者，罷極之本……其充在筋“，“疲之根源為肝”之說。

　　4.2  謀慮失司  《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。肝臟陽氣升發(fā)，它能保持人體精力旺盛和情緒穩(wěn)定，能使人對(duì)事物迅速做出判斷和決定。若肝氣虛弱，不得升發(fā)，則神機(jī)不運(yùn)，謀慮失司，則可出現(xiàn)思維不敏、猶豫不決、表情淡漠、不善言語、悶悶不樂、善恐易驚、頭昏腦脹、眼朦睛迷等證。如部分老年性腦動(dòng)脈硬化患者出現(xiàn)一系列精神癥狀，常由肝氣虛、神思不得伸展所致。

　　4.3  循經(jīng)見癥  足厥陰肝經(jīng)布脅肋、行少腹而繞陰器。肝氣不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，可見脅痛隱隱、悠悠不止，勞累后加重，是因“勞則氣耗”。少腹或墜脹或作痛，陰囊冷縮或精少不育。在女性則見月經(jīng)衍期，量少色淡，情欲低下，甚或閉經(jīng)。肝氣虛之舌脈，歷代諸醫(yī)較少論及。華佗在《中藏經(jīng)》中言肝氣虛：“其脈左關(guān)上沉而弱者是也”。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中稱：“診其脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也”，可供參考。據(jù)臨床觀察，其舌質(zhì)多淡，舌苔色白，脈見沉弱，尤以左關(guān)為甚，此乃肝氣虛，疏通暢達(dá)無力，血運(yùn)不暢故也。肝氣虛證廣泛地存在于臨床，且常與他證互見，如不加細(xì)辨，則易混淆。

　　5  鑒別診斷  5.1  肝氣虛與脾氣虛  兩者均可見乏力、舌淡、脈弱等氣虛證候。脾氣虛除出現(xiàn)上述癥狀外，往往兼有納呆、嘔吐、泄瀉、腹脹、食后脹甚等脾虛不運(yùn)之證。甚則脾不統(tǒng)血而見嘔血、便黑，其形體多為消瘦。肝氣虛之患者，則多常兼見神思不得伸展及筋失所養(yǎng)之癥狀，如悒悒不樂、表情淡漠、猶豫不決、腿困等。雖可因木不疏上，見脘腹脹滿，但此滿都為虛滿，按之柔軟，很少見嘔、瀉等證。

　　5.2  肝氣虛與肝郁  雖然兩者均有悒悒不樂、胸肋隱痛、少腹墜脹等郁滯癥狀，但肝氣虛證都是勞則郁甚，不為情志所轉(zhuǎn)移。予疏肝解郁藥無效或使其病情加重。而肝郁者，其病情常隨情志因素而有所變化，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)往往使癥狀好轉(zhuǎn)，脈象多為弦。且肝氣虛證有明顯的氣虛癥狀，為肝郁者所無。

　　5.3  肝氣虛與肝血虛  兩者均見肢體麻木、爪甲不華、視力減退、月經(jīng)衍期等證。經(jīng)云：“氣主煦之，血主濡之”。屬氣虛者.以筋腱弛縱、伸縮無力為主，每兼虛寒之象，如形寒肢冷、四肢不溫等。屬血虛者，以肢體麻木，肌肉跳動(dòng)為多，常兼虛熱之象，如潮熱盜汗，五心煩熱等。中醫(yī)認(rèn)為“氣者，人之根本也”。黃元卿強(qiáng)調(diào)“人之生氣不足者，十之八九”。氣是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)表現(xiàn)。生理上，五臟之正常功能賴五臟之氣，病理上，臟腑的功能失調(diào)，也會(huì)引起臟氣失常。肝氣虛是肝氣失常之一，是肝臟功能失調(diào)的一大病理機(jī)制，否認(rèn)或忽視肝氣虛，臟腑辨證理論是不完善的。五臟皆有氣虛，惟不言肝臟，這是認(rèn)識(shí)和思維上的局限。由于對(duì)肝氣虛的忽視，直接導(dǎo)致臨床辨證對(duì)“肝氣虛”的空白。 “邪之所湊，其氣必虛”。慢性肝炎遷延難愈的根本原因就是正虛，主要是肝氣虛。正虛不能抗邪外出，邪之久存進(jìn)一步加重正虛。肝氣虛證為疾病長(zhǎng)期發(fā)展演變后而形成的一種病理表現(xiàn)?？傊?，重視肝氣虛，既能從理論上豐富對(duì)肝病及疑難雜癥的認(rèn)識(shí)，又能拓展臨證思路，調(diào)補(bǔ)肝氣是提高慢性肝病及疑難雜癥診治療效的有效途徑，也是必由之路。