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行者老師講座：20080416脈法解一 今天把中醫(yī)的脈法簡單的理順一下。脈法的起源、變化整體來講一講，這樣大家在臨證的時候心里有個底。 我們搭脈，根據(jù)動向分為來、去、上、下、至、止幾個部分。就是脈在上面的時候浮現(xiàn)來是什么樣子，而沉下去時是什么樣子，止時是什么樣，來時又是什么樣。而我們今天是根據(jù)黃元御的臟腑虛實來診斷。我們搭脈，一個是脈動，一個是尺膚，脈法的位置有時候，除了脈動，部分有高有陷。 什么是獨取寸口，就是以寸口之脈，侯一身五臟六腑氣之虛實，這就叫寸口之脈法。為什么要取寸口呢？古人說，寸口者，氣之大會要。營氣是周營全身，一日一夜交匯的地方。脈氣交匯，五臟六腑之氣全交匯于寸口。寸口脈有幾個特點，第一個脈是怎么來的，首先是要靠陽明胃氣的鼓蕩，脈氣才能行于周身，陽明胃氣，一身原氣之本，是為根氣，少陰腎氣虧虛的話，脈象會浮散微弱，所以搭脈時講究胃神根。 第一點講寸口脈的部位，是根據(jù)關部來定的，腕后高骨，定關，橈骨徑突，對應的是關部，高骨前，中醫(yī)講關，氣機在這是陰生陽入，是關隘之口。我們古人，根據(jù)天地之氣成象，來定出不同的氣象，不同的脈度。 關前一寸，一寸里面取九分，寸口脈陽氣出九分，關前是陽出九分，九分里面以六分定為寸，關后陰入一指，陰氣伏藏，由關部到尺澤穴。一尺里面取一寸，一寸里面關后三分，是為關，余下來的七分定為尺部脈，這就是寸和尺的分部。關于具體部位的長短來歷，平常的動脈循經(jīng)是手太陰肺經(jīng)，但是也有很多人脈向行的不是手太陰肺經(jīng)。一般是至關部以后，脈向內循，內安于手厥陰心包經(jīng)，這是內斜脈。還有從關部外出并于手陽明大腸經(jīng)，這是兩種脈向的變化。按著道家來解釋，一般人的脈向出關了以后向內走，心氣偏抑郁，脈象偏于往外的，偏于陽的一面，就有點浮動，浮躁，陰的一面就有點抑郁。所以內弦脈的人經(jīng)常有心煩抑郁的癥狀，無明煩惱。斜飛脈的人，上焦陽氣不降，還有一種叫反關脈，是脈行直接從指部并于手陽明大腸經(jīng)，這種人天生就是陽氣不易斂降，陽明經(jīng)氣不容易斂降，這是生理的一種狀況。會出現(xiàn)這種陽明經(jīng)氣不易斂降，就要靠后天的自己調攝，靠天時、地理幾方面來佐助可以達到平和。 下面講脈法的部位。兩寸部是上焦之分，我主張是不要強分臟腑。內經(jīng)里有句話就是，上附上，下附下，就是上對應著上，下對應著下，咽喉對應著寸部朝上入魚際，尺部朝下對應著雙膝足踝，所以我們根據(jù)脈象定的上中下這種三部，而強分臟腑有點不太合理，因為如果定出來強分臟腑，象后代的脈經(jīng)里也寫著，左寸心小腸，心膻中，又有外內的問題。首先我的理解，脈象的靠內側靠外側，尺內以候腑，尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺內以候腹。腹中的疾患往往顯示在兩尺部脈，左側候之以左，右側候之于右，它是有左右的的隸屬差別，左腿有毛病就是顯示在左尺部脈，它不會映射到右尺部脈，相應的臟腑肌瘤都是以左應左以右應右。我們現(xiàn)在根據(jù)黃元御的脈法來看，左上兩寸部脈，候于上焦之氣，關部脈候于中焦之氣，尺部脈候下焦之氣。然后根據(jù)兩手六部脈升降現(xiàn)象來判斷元氣升降的這種大象。左手按照黃元御先生解釋，是由陰出陽，主精血，從精血中陽氣升達，然后是水中升木，木中生火，來從這里考慮的。左路陽升陰長，右路陽殺陰藏，在陽氣斂藏上有克制的這種作用。第一種，心火要斂藏，火克于金，肺氣才能降，金克于木，膽氣才能夠下達，木克土陽明氣才能下降。所以臨床上很多疾病，陽明少陽之氣是要相互克制的，然后是土克水，水氣才能斂藏。所以左路陽升和右路陰藏，它是走的生克不同的角度。 種種脈象之間是什么關系，如何派生出來的？我們把四季脈象掌握好以后，就可以握陽升陰長的這個象。內經(jīng)有六脈，就是大、小、緩、急、滑、澀，從這六脈來判斷邪氣的消長不同的現(xiàn)象。進而寒傷有十脈，就是傷寒通過十種脈象，也就是對脈氣的強弱、臟腑的虛實來判斷的。基礎還是對四季脈的把握，進而對傷寒的十脈來判斷陰陽的虛實。后代衍生出來的二十四脈、二十八脈，這些都要以四季脈為基礎。難經(jīng)里講的脈象，也是根據(jù)四季脈象來的，它這里把五脈的藏象，又分別為五藏六腑，各自生克，顯示出來，根據(jù)脈象判斷臟腑虛實。 今天講的仲景的脈法和黃元御先生的理解。 現(xiàn)在講四時的脈體，大家要不斷的用思維去揣摸它。春之脈，如若昭昭，如尋長端末稍，是怎么樣為弦脈，其脈如弦。通過文字的描述，不斷的去體會。春脈是陰中一點陽氣，陽氣于生動，由震化而生，這時陽氣已經(jīng)萌動，陰氣尚末動。夏季，陽氣慢慢形成疏緩渙散，慢慢浮散這樣現(xiàn)象，就出來洪脈，陽氣也是由內而外產生一種沖，這時一般脈象用離卦來解釋夏季這種現(xiàn)象。大家記住，用卦象來現(xiàn)解脈象，也是一種表示的方法，但如果不熟的談，這樣理解有時會產生更多的名詞，造成更多的障礙。秋季是一陽由內而生，一陰自外而生。春日浮，如魚之游在波，夏日在膚，泛泛乎萬物有余，秋日下膚，蟄蟲將去，就是說秋天還是浮脈，已經(jīng)有一點要收的意思了。這點要收的意思不是從里面來，是從外面來的。所以大家看兌卦，外陰爻而內陽爻。冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。冬天是一坎卦，坎的卦象是一陽居于二陰，有人解釋是坎中滿，一陽居于二陰之中，我認為這個解釋就不對。就這個坎卦的卦象來說，坎卦的內卦應該是陰，是一陰爻，最外面也是一陰爻，如果不用三爻畫卦法，而用六卦畫卦法，最會看的非常仔細，坎卦代表的是陰陽錯雜的一種現(xiàn)象，他表現(xiàn)出來的外在暫時是陰爻，離卦也是一樣，離坎兩卦是一個互卦，它兩是隨時可以變化的。 在臨床上很多癥狀要注意，病人出現(xiàn)寒水之象，一轉換就變成離火之象，所以離坎不是互相對立的，而是相互轉化的，很多少陰病，產生上焦，兩卦互相流動，互相變化，互相為用，所以人的心腎之氣是相互溝通，心腎相交，相互濟濟。由心君之氣然后下斂變成腎水。黃元御先生說過：“方見上熱，便知下寒之甚”，三陰病，病人平常就是虛寒的體質，方見上熱，剛見到上面有火，就知道下寒之甚，坎水寒甚了，上面才會有火熱。因為水火不相濟濟了，離越熱，坎越寒。還有張逸安、張志聰，他就提過，有一分浮熱則用一分附子，臨床上很多虛癥病人，上焦火越大，下焦用附子量越大，如果附子量沒跟上去，癥狀不會很快解除。有微火的話，就用一點附子，這時就用補中益氣了，甘溫除熱了，要是大熱、暴熱，都是陽不斂降。 下面講真臟脈。歷來內經(jīng)里對真臟脈有解釋，黃元御先生也有解釋，但解釋的有一些不是讓人一目了然的。大家想想真臟脈是什么？真臟脈現(xiàn)，五臟六腑之氣皆因胃氣而至于手太陰，就是必須靠胃氣的鼓動，五臟六腑之氣而至手太陰脈，就是臟氣者不能自至于手太陰。黃元御先生解釋說，邪氣盛，精氣衰，真臟之氣獨現(xiàn)，按理說邪氣盛，精氣衰，應該顯示的是邪氣的脈象，邪氣脈象就是一股不正之氣，一股非位之氣，導致的這種脈象，即然是非位之氣導致的這種脈象，為什么必然是真臟脈現(xiàn)？而且五臟六腑之氣必因于胃氣而至于手太陰。真臟脈現(xiàn)是什么含義呢？是一臟臟氣敗亡所顯示的脈象叫真臟脈，即然是一臟臟氣虧竭，為什么會顯示真臟脈，因為這一個臟氣已經(jīng)虧敗，這個臟氣必然不能隨脈象到達手太陰，這個臟氣郁阻住了，手太陰顯示是其它四臟的脈象，就象四季之氣一樣，現(xiàn)每一季之氣，并不是哪一季氣旺，而是哪一部脈氣虧或哪一部脈氣亡這種現(xiàn)象，四季之氣有生有長有收有合，而無藏時，就是脈氣整個都浮在外了，所謂脈氣不得藏，這時真臟脈現(xiàn)就如真腎脈至，搏而絕，如指彈石辟辟然。真肺脈至，大而虛，這是不得斂啊，如以毛羽中人膚，色白赤不澤，真心脈是什么，心氣是開散的，臟腑之氣不能開散了以后，真臟脈現(xiàn)后，堅而搏，如循薏苡子累累然，真肝脈至，中外急，如循刀刃責責然，如接琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死。這是臟腑之氣不得升達了，已經(jīng)無力升達了，全都是郁結于下，所以真臟脈講的是一臟的脈氣虧虛，相反會顯示這一脈氣非常盛，這是臟腑之氣虧，其它四臟之氣自然這一氣流轉了以后，隔絕與此，根據(jù)這種狀況顯示出來的脈象來理解真臟脈，大家就會有一個比較好的認識。 真臟脈現(xiàn)者，皆死于不治。這也不是這么說的。真臟脈現(xiàn)對于什么病人，到什么程度，這都是有講究的。真臟脈現(xiàn)皆死，有幾年死，這都不一定，內經(jīng)和傷寒里有很多死癥，現(xiàn)在也經(jīng)常有。黃元御先生解釋這個真臟脈，主要是從胃氣敗竭這個角度來解釋的，我解釋真臟脈，主要是從一氣不至，有五臟六腑之氣，有一氣不至，一氣敗竭，從這個角度來解釋。但是從黃元御先生的理論，五臟六腑之氣皆屬于中氣之往來，所以一臟真臟脈現(xiàn)，也就等于中焦胃氣的敗竭，只不過敗竭的方式不一樣，部位不一樣，會產生脈象不一樣。 下面把不同等的脈象按黃元御先生的思路來理順一下。浮沉大小，五臟之脈，心肺俱浮，腎肝俱沉，脾胃居沉浮之間。陽浮而陰沉，其性然也。然陽主降而陰主升，陽體雖浮而內含降意，則浮中帶沉，陰體雖沉而內含升意，則沉中帶浮。沉而微浮，則陰不下走，浮而微沉，則陽不上浮。若使寸脈但浮而不沉，則陽氣上逆而不交于陰，尺脈但沉而不浮，則陰氣下陷而不交于陽，水火分離，下寒上熱，諸病生矣。過去古人，很多人不講究部位，黃元御先生的脈法是非常講究部位的，不講究部位是怎么回事嗎？不講究部位是在浮沉之間論部位，講究部位是在浮沉以外，在佐以六部，舉個簡單的例子，左寸浮大，只這一點是什么意思，左寸本來就是木火升發(fā)的位置，而浮大也是木火外達之象，所以左寸浮大，代表心火內實，心火至盛的現(xiàn)象，然后根據(jù)左寸浮大，再看關部，關部如果有浮大之象，就是心肝火盛，木火之象。再看右寸沉大這種脈象，臨床上不常見，但是我為什么舉這個例子，就是叫大家按照黃元御先生這個思緒，把脈象理順。 左寸是木火升達，現(xiàn)在左寸沒有浮反而沉，這是木火升達不足，在六部脈象看是這樣的。但是一部來說它沉而大，沉而有力，沉實，按照一部脈象心火本身脈象來說，這是心氣內郁，根據(jù)這種脈象，木郁就要達之。一見脈象沉，是金木收斂有余的脈象，它斂在里面了，還要看它是化陰化陽，是有余還是不足，是沉而弱，可能就從陰化，從水化，就是說木火升達不足，是沉郁在下，顯示出不足之象，都是寒象。如果是沉郁而實呢，就是以郁為主，需要以舒達為主，如果是沉實的話，就要舒解心氣，以辛涼、辛散為主。蒼樸這些開達郁結，而不應該是以辛熱為主，六部有六部之象，黃元御先生在脈法里把六部之象解釋的非常透徹。 土之所以升降失職者，木刑之也。木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱則不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆。膽木化氣于相火，膽木右降，則相火下蟄而不上炎，膽木逆升，相火上炎而刑肺金，肺金被克，清氣郁蒸，而生上熱，于是右寸之脈亦大。肝木主升，肝木不升，生氣抑遏而生下熱，于是左尺之脈亦大。右寸之大者，肺金之上逆也，左尺之大者，肝木之下陷也。 這是講六部的升降方向。相反，在臨床上只用這個是不夠的，還要看一部之升降，比如左關這一部脈象，它來，脈搏跳動，跟呼吸一樣，它一來一往，一發(fā)一收，這脈象就搏動，就好象木火升達，脈象一去象金水收斂，脈象來的時候有點郁滯，來的時候時間比較長一點，這時就要考慮木氣有郁滯了，來的時候有力；收的時候，時間特別短，又沒有什么痕跡，這時就要考慮，金水斂降不足，但脈象要查就查主要有問題的，來的時候脈形比較壅滯，脈行澀，走的時候脈象比較輕利的話，往往是升發(fā)上的問題。在一部的脈象，考慮升降，是金水收斂問題后，這一部脈象來去有了，然后看它是上、下，是偏于浮還是偏于沉，考慮到脈象是升有余還是降有余，就象我們考慮脈象寸大還是尺大？來去可以判斷兩關的現(xiàn)象，還有至、止，至、止是六部脈象比較不能代替的，因為有的脈象很快的跳一下，休息一會，然后再跳一下，止的時間是很長的，就是整個脈氣滯澀、郁阻的時間比較長。還有的脈，象滑脈，不停的流，往來流離不停息，脈道流利，人的六氣充盛浮在外面，收不足，所以上、下、來、去、至、止，大家在搭脈時仔細體查一下。黃元御先生把脈法解釋的非常透徹，講的是真正的脈理，從古到今講脈理的人不多，因為大多數(shù)人都不太懂，懂的人又講不明白。 今天就講到這里，大家有什么問題提一下。關于二十四脈，下來我會專門給大家講，關于六部浮沉講的什么意思，六部的滑澀有相對應什么機理，分門別類的給大家講講。 問：毛折乃死，是什么意思？ 答：毛折就是說皮膚汗毛，人的內傷疾病是從內而外的，即然發(fā)展到了皮毛了，在內經(jīng)上，毛折，是說皮脆，皮膚非常干燥，毛發(fā)折斷，這時疾病發(fā)到了極點。古人講，練習導引、內功，易筋斷骨，講內練，洗髓伐毛，即內在的骨髓和外在的皮膚是相對應的，真正功夫練的好會練到皮毛上，這是功夫達到很高層次上的現(xiàn)象。洗髓伐毛，第一步是易筋鍛骨，從筋骨入手，然后是洗髓，然后才是伐毛，色不折，毛折乃死。 問：男女左右，大小不同，道理在哪里？ 答：左大順男，右大順女，男的是陰中一點陽氣，所以要升達；所以左路升達之氣就偏于旺盛一起。女的是陽中有一點真陰，所以，以降為用，右脈偏大一點，偏有力一點，這是對女子有利的。但是在臨床上遇見左右不一樣的，參考剛才說的就行了。 問：講講六陰脈。 答：六陰脈我知道的也不多。六陰的脈象是六脈沉數(shù)，這種脈象在臨床上，有不少女性患者是六陰脈，六陰脈象可以不是病態(tài)，對于有六陰脈脈象的婦女來說，是一種符合生理的狀況。有些婦女性情比較含藏的，脈象比較柔弱，這是先天的秉賦，按古人講也是一種貴象。但是看六陰脈一定看六部脈，根據(jù)六部脈仔細評判，不能妄下結論，就說是六陰脈。 問：脈細代表什么含義？ 答：脈細主要是針對脈形來說的。根據(jù)脈形可以得出脈形細弱，這在臨床上，細脈首先是脈道不充盈，往往是血不足的表現(xiàn)。在臨床上很多人把細脈和濡脈放在一塊，因為陰份不足，容易浮起來，所以脈濡細。但是一部脈象，大家可以根據(jù)四季脈法，洪脈是擴大，玄脈是升達，毛脈是收斂，遲脈是斂藏之象。這幾種脈象都可以夾雜細脈，如果參雜細脈的話，這個脈本身不足盈，這時根據(jù)細脈的不同間雜的滑澀之象，來判斷是郁滯導致還是由氣血不足來導致的。根據(jù)兼夾脈象，內經(jīng)說的查獨，察看六部脈，必須要查獨，哪一部脈有獨特的，與其它脈不一樣，這部脈基本上就是病脈。內經(jīng)里查獨、查兼，查陷下，內經(jīng)對于脈法的三查。兼就是兼脈，兼雜什么脈象，比如弦細，兼，就是兼并的兼。陷下是部位。 問：牙痛有何妙方？ 答：曾經(jīng)有個方子，就是熟地30—60，細辛5-10，煎煮后漱口，很多病人馬上可以止痛。但這只是一個治標的方法。具體內服藥還要靠辨證。 還有點時間，給大家講一下，前幾次講課有人反復問口咸、口苦怎么治。口苦是為木火，口咸是金水之氣不得斂藏。中土化生五味后，木火生達，金水斂藏，木火生達的時候，木火之氣欲生達而不得生達，容易產生酸苦之味。木氣欲升而不得升，是酸；火氣欲達不能達，欲開散不得開，上焦有火，金氣欲斂不能斂，則口辣，辛；水氣欲藏不能藏，口咸。這是因為五臟四氣因為不及而產生的太過，這時根據(jù)它的虛實或助之，或平之，象木氣不及產生口酸，很多人一見口酸以后，兩種治法就出來了。一種是清熱，清熱之后也可以治口酸，但不是好的治療方法。還有一種是升達肝木，木氣不升，則導致口酸，口酸往往是因為脾濕，中焦脾胃寒濕，木氣不得升達，這時口酸。木氣不得升達很容易化火，所以中焦?jié)穸規(guī)幔薪節(jié)駸岬牟∪朔炊谒?，這時要注意不能一味的清熱。在利濕燥濕的同時，適當要榮升肝木。好多病人口辣，這是金氣不得斂降。首先要看胃氣降不降，也許是胃氣不得斂降引起的。所以不能只清肺，要看中焦，還要化濕。相對應的口咸，口咸是腎水不得斂藏，不得只利水還得鎮(zhèn)水，象真武湯。在臨床上，有些口咸的病人我用真五湯，總之口咸的病人是要溫陽利水的。口中產生的五味，總歸是由土濕。 問：吐酸水的病機？ 答：吐酸水往往是膽胃之氣上逆產生的。膽胃之氣上逆后，就要降膽胃，首先看是否要舒肝，很多人用柴胡溫膽湯，治療食管炎，胃十二指腸反流、合降膽胃之氣。第一中土要燥濕，第二降膽胃之氣。黃元御先生在舒肝的時候，必用桂枝，這是他的表法，大家不能一窩蜂都這么用。本來膽胃之氣就降不下來，中樞就舒展不利，再用桂枝一頂，徹底就下不來了。這時就該用點柴胡、蘇葉，用這一類的藥，即能夠降胃氣，又能舒達胃氣。再者，本來就經(jīng)血虧虛時，又郁阻，又需要升肝木時，可以用點防風、白勺，這都是變法，不能說一上來就用桂枝，有時會產生一些弊病。當然桂枝是個大法，是個好藥，在個別情況下我們知道怎么用。第一，臨床一見吐酸水就用瓦楞子，烏賊骨，這些可用可無，都是些小藥，治標不行，但用也行。大法對了以后，用了它們效果可能會更快些，大法不對，用它們一分都不會管用。 問：有個朋友找醫(yī)生號脈時告訴他是心肌肥大，請問這是根據(jù)什么標準來判斷的？ 答：這是臨床經(jīng)驗了。根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷的。當然心肌肥大這是猜測出來，中醫(yī)不是這樣斷定的。什么情況下是心肌肥大呢？心衰的病人，高血壓的病人，還有擴張性心肌病的病人，但這些病人有時脈象可能不一樣。所以不能說就一點判斷什么樣的脈象是心肌肥大。 吐酸水和口酸還不是一回事。在臨床上胃中灼熱吐酸水的病人，可以根據(jù)從陰化從陽化來看，仲景的半夏瀉心湯，對于治療這些病人很大一部會都有療效。 寸口脈浮而大，浮則為虛，大則為實。在尺為關，在寸為格。關格者不及天地之氣。關格者不得小便，格則土逆。這一點浮大，是有程度的。不是說一般的，一般的心火熾盛病人臨床上是很多的，而且是外感病人，寸口脈浮大，外感一過，身體內的陽氣浮動發(fā)熱，寸口脈浮大的病人…… 靈樞脈度17講的，陰氣太盛則陽氣不能容，故曰關；陽氣太盛則陰氣不能容，故曰格。陰陽俱盛不能相容故曰關格。這兩處關格講的是一個意思。但這兩處是陰氣太盛，為什么陰氣太盛？并不是陰氣太盛，是一氣欲升不得升被阻于下了，陰氣太盛則陽氣不能容，陽氣不能被容，陰氣不能容潤了，這是陽氣不能由陰出陽了，故曰關，關在里面。陽氣太盛，陰氣不能容，陽不能歸根，不能斂了，故曰格，陽氣都被格在外面了。陰陽俱盛不能相容故曰關格，這個關格講的是寸口脈的尺寸大到一定程度了才能是關格，但是在脈經(jīng)上講的，脈要大到幾倍幾倍，這不好說，當然經(jīng)常搭脈的時候，手底下會有這個度，用幾倍幾倍有時不確切。因為手底下是意會知，不能量化，現(xiàn)代醫(yī)學最大弊病是量化，所以脈經(jīng)上認為是不可取的，它表達方式不對，但意思是對的，必須大到什么程度。 半夏瀉心湯是少陽方，由于太陰中土寒濕，導致膽胃之氣上逆，所以有溫太陰降陽明少陽是半夏瀉心湯的意思。因為造成肝氣不得升達的原因是中土有寒濕，所以，干姜人參足以舒肝，干姜本身是辛的，辛開苦泄，干姜為辛，所以舒肝不一定柴胡，也不一定桂枝，干姜一味足以。大家要體會藥物的之間的性味，產生升降這種作用，這樣開方子慢慢逐漸細膩下來，對于古人過去很多醫(yī)案，就會理解的深刻一些，其實過去很多古人的醫(yī)案有不對的，但他看的病是對的，但他自己理解的理論是不對的，我們能從中理解到真正的機理就行了。 |
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