小柴胡湯的適應(yīng)（3）少陽(yáng)兼證（1）
上次課主要討論的是小柴胡湯的適應(yīng)證。小柴胡湯的適應(yīng)證首先是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利。
小柴胡湯的適應(yīng)證的第二個(gè)方面是講的少陽(yáng)病兼有太陽(yáng)表氣的不和。
第三個(gè)方面是講的少陽(yáng)病兼有 陽(yáng)明裡氣的不和。兼有陽(yáng)明裡氣的不和可以是兼有陽(yáng)明不大便的，也可以是兼有陽(yáng)明熱鬱而見(jiàn)到發(fā)潮熱的。小柴胡湯為什麼可以在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上達(dá)到外解太陽(yáng)、內(nèi)和陽(yáng)明的效果呢？這主要是小柴胡湯有暢達(dá)三焦的作用，用過(guò)之後就可以使上焦得通、津液得下、胃氣因和、身濈然汗出而解。當(dāng)然小柴胡湯同樣也可以治療三陽(yáng)同病而病變的重點(diǎn)在少陽(yáng)的，因?yàn)樗热豢梢灾委熒訇?yáng)不和兼有陽(yáng)明不和，又可以少陽(yáng)不和兼有太陽(yáng)不和，它當(dāng)然可以用於治療三陽(yáng)同病而少陽(yáng)邪氣偏重的。這是我們上次課所談的內(nèi)容。
下面我們談小柴胡湯的下一個(gè)適應(yīng)證，是治療陽(yáng)微結(jié)，見(jiàn)於原文第148 條，講義的142頁(yè)，“傷寒五六日，微汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)。”什麼叫陽(yáng)微結(jié)呢？從癥狀的描述來(lái)看，就是三陽(yáng)氣機(jī)的輕度鬱結(jié)。“微”就是輕的意思，“結(jié)”就是鬱結(jié)的意思，陽(yáng)就是三陽(yáng)，三陽(yáng)氣機(jī)的輕度鬱結(jié)，“必有表，複有裡也，脈沉亦在裡也，汗出，為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)。”在這裡又提出一個(gè)病證的名詞來(lái)叫做純陰結(jié)。什麼叫純陰結(jié)呢？就是三陰氣機(jī)的鬱結(jié)。“假令純陰結(jié)，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。”在這兒應(yīng)當(dāng)劃一個(gè)句號(hào)，“可與小柴胡湯，設(shè)不了了者，得屎而解。”這個(gè)“可與小柴胡湯”它的意思應(yīng)當(dāng)接在第二行“必有表，複有裡也”之後。中間這段話是陽(yáng)微結(jié)和純陰結(jié)的鑒別。
我們從開(kāi)頭分析這個(gè)條文。“傷寒五六日”，一個(gè)外感病或者說(shuō)太陽(yáng)傷寒病到五六天的時(shí)候，病情發(fā)生了新的變化，“頭汗出”是三焦熱鬱、鬱熱上蒸的表現(xiàn)，為什麼說(shuō)這個(gè)“頭汗出”是三焦熱鬱，三焦熱鬱可以見(jiàn)到但頭汗出，這個(gè)頭汗是三焦熱鬱。熱鬱在體內(nèi)，它就不得向外發(fā)越，因此身上就沒(méi)有汗，鬱熱上蒸，見(jiàn)到了但頭汗出。“微惡寒”這顯然是太陽(yáng)表證，“手足冷”是陽(yáng)鬱於裡，陽(yáng)氣鬱於體內(nèi)而不能外達(dá)於四末，這在以後的少陰病篇把這叫做陽(yáng)鬱致厥，陽(yáng)氣鬱於體內(nèi)而不能外達(dá)於四周，所以手腳是發(fā)涼的。“心下滿，口不欲食”這是少陽(yáng)氣鬱，心下這個(gè)部位是少陽(yáng)經(jīng)的一個(gè)分支所過(guò)的部位，所以少陽(yáng)氣鬱的時(shí)候可以有心下滿，後面我們還可以提到“心下支結(jié)”，那都是少陽(yáng)經(jīng)氣鬱的表現(xiàn)。“口不欲食”呢，它正是膽腑疏泄失調(diào)，胃氣失和的表現(xiàn)，所以“心下滿”是邪在少陽(yáng)經(jīng)，“口不欲食”是熱鬱少陽(yáng)腑、“大便硬”是陽(yáng)明熱結(jié)。既然叫陽(yáng)微結(jié)，應(yīng)當(dāng)是指的三陽(yáng)氣機(jī)的鬱結(jié)，同時(shí)也指的大便的乾結(jié)，所以這裡的“大便硬”是陽(yáng)明有熱結(jié)。“脈細(xì)”在這裡的脈細(xì)應(yīng)當(dāng)是沉細(xì)，這個(gè)沉細(xì)的並不主陰虛，它是主陽(yáng)氣內(nèi)鬱，氣血內(nèi)伏，所以血管細(xì)而不擴(kuò)張，陽(yáng)氣內(nèi)鬱，氣血內(nèi)伏，伏是潛伏的伏。“此為陽(yáng)微結(jié)”說(shuō)這就是陽(yáng)微結(jié)證的臨床特徵。既然是陽(yáng)微結(jié)的話，“必有表，複有裡也”，既然有太陽(yáng)表的微惡寒，又有陽(yáng)明裡的大便硬。當(dāng)然中間少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陽(yáng)氣鬱的這些癥狀，像頭汗出，像心下滿，像口不欲食，這是最為突出的臨床表現(xiàn)。這樣的陽(yáng)微結(jié)的證候，“可與小柴胡湯”，應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯通過(guò)和解少陽(yáng)的方式來(lái)外和太陽(yáng)，內(nèi)調(diào)陽(yáng)明陽(yáng)明。這和我們前面提到的三陽(yáng)同病是一回事，只不過(guò)這一條所說(shuō)的三陽(yáng)氣機(jī)的鬱結(jié)是一個(gè)輕證而不是個(gè)重證，所以把它叫做陽(yáng)微結(jié)。吃了小柴胡湯以後，氣機(jī)得以暢達(dá)。如果身上還不爽快的，這個(gè)時(shí)候不要再用藥了，“設(shè)不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡湯以後，身上還不爽快的，那就等著，因?yàn)樯辖沟猛?、津液得下、胃氣因和，需要一定的時(shí)間，津液向腸道的輸布需要一定的時(shí)間，身上還不爽快，暫時(shí)不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤(rùn)了，“得屎而解”，大便通了，這個(gè)陽(yáng)微結(jié)的證候就會(huì)緩解。所以吃了藥以後，需要等待一段時(shí)間，不是說(shuō)立竿見(jiàn)影就會(huì)好的。
下面是作鑒別診斷。“脈沉，也在裡也”，由此提示前面的第一行後邊“大便硬”後邊“脈細(xì)”應(yīng)當(dāng)是脈沉細(xì)，沉是主氣鬱啊，陽(yáng)氣鬱在體內(nèi)，脈就沉。“陽(yáng)微結(jié)”脈沉，作鑒別的話，脈沉這也可以主裡啊，所以他提出來(lái)“也在裡也”，他有汗出，頭汗出，能不能把這個(gè)汗出不解釋成三焦熱鬱而解釋成陽(yáng)虛呢？汗出為陽(yáng)微，把這個(gè)汗出解釋成陽(yáng)虛，如果是沉脈主裡陽(yáng)虛，汗出是陽(yáng)不攝陰，你把前面的那個(gè)脈沉細(xì)解釋成陽(yáng)虛，把那個(gè)頭汗出解釋成陽(yáng)虛、陽(yáng)不攝陰可以不可以呢？那不就是純陰結(jié)了嗎？這個(gè)純陰結(jié)就是三陰氣機(jī)的鬱結(jié)，其中特別是少陰氣機(jī)的鬱結(jié)為主。“假令純陰結(jié)”，假若你把上面的頭汗出和脈沉看成是純陰結(jié)的話，“不得複有外證”，那就不應(yīng)當(dāng)有外證，不應(yīng)當(dāng)有太陽(yáng)病，“悉入在裡”應(yīng)當(dāng)全是裡證，“此為半在裡半在外也”，可是上面的證候呢去是有一部分是表證，有一部分是裡證。這個(gè)半在裡半在外，是在《傷寒論》中唯一提到了半在裡半在外的一處，《傷寒論》並沒(méi)有把少陽(yáng)叫做半表半裡，把少陽(yáng)叫做半表半裡的來(lái)自成無(wú)已的《注解《傷寒論》》，他是不是根據(jù)了148 條半在裡半在外的這句話，我們不知道。不過(guò)這裡所說(shuō)的半在裡半在外是指的這個(gè)證候有一部分是太陽(yáng)表證，有一部分是陽(yáng)明裡證，而不全部是裡陰寒證，所以說(shuō)它不是純陰結(jié)，因此，“雖脈沉緊”，為什麼雖然有沉緊的這種脈像或者沉細(xì)的這種脈像，“不得為少陰病”，它不是少陰的純陰結(jié)，它不是少陰病，“所以然者，陰不得有汗”，為什麼這樣呢？之所以這樣，陰證是沒(méi)有汗出的。“今頭汗出”，現(xiàn)在呢，有頭汗出，“故知非少陰也”，所以少陰病不見(jiàn)但頭汗出，只有少陽(yáng)三焦熱鬱的時(shí)候才可以見(jiàn)到但頭汗出。後面我們隨文釋義，那麼後面這段話主要是把純陰結(jié)和陽(yáng)微結(jié)相鑒別的。對(duì)於純陰結(jié)來(lái)說(shuō)，有人解釋成純少陰的氣機(jī)的鬱結(jié)，也有人解釋成它屬於三陰氣機(jī)的鬱結(jié)，以便和前面的三陽(yáng)氣機(jī)的輕度鬱結(jié)，把它叫做陽(yáng)微結(jié)相對(duì)應(yīng)。其實(shí)這兩種解釋都沒(méi)有關(guān)係，因?yàn)榧冴幗Y(jié)就是陽(yáng)虛為主，陽(yáng)微結(jié)是三陽(yáng)的氣機(jī)鬱結(jié)為主。這一條說(shuō)明小柴胡湯可以治療陽(yáng)微結(jié)，陽(yáng)微結(jié)實(shí)際上是三陽(yáng)同病的一種輕度的證候，其中以大便硬為一個(gè)突出的表現(xiàn)，這又提示了小柴胡湯可以通大便。
我們?cè)谂R床上遇到少陽(yáng)不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡湯還是用大柴胡湯一定要辨舌像。如果舌紅苔黃燥，舌面乾，那你就用大柴胡湯；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能夠用大柴胡湯，只能夠用小柴胡湯，因此小柴胡湯的適應(yīng)證，在舌像上，我們就補(bǔ)充一個(gè)舌苔白，但是這個(gè)舌苔白是和大柴胡湯的那個(gè)黃燥而乾的舌苔相對(duì)而言的，因?yàn)樯訇?yáng)病畢竟是個(gè)膽熱氣鬱的證候，它絕對(duì)不像寒濕凝滯的那種白厚苔，這是我們需要注意的。這裡的白苔是和大柴胡湯適應(yīng)證中的那個(gè)黃燥苔相比較、相鑒別，它不夠黃，不夠燥，而絕不是寒濕凝滯的那種白膩苔。
這樣的話，小柴胡湯適應(yīng)證我們就把舌像補(bǔ)充進(jìn)去了。其他癥狀，口苦、咽乾、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或者脈沉緊，或者脈弦細(xì)，舌苔白，這就是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的最主要的臨床表現(xiàn)，主證、脈像、舌像都有了。
以上我們談了小柴胡湯的適應(yīng)證，在這裡小柴胡湯還可以治療熱入血室。熱入血室是個(gè)很特殊的病，在熱入血室這個(gè)證候中，它也可以分成不同的類型，在治法上也不都是用小柴胡湯，因?yàn)槲覀兩訇?yáng)病的後面還附有關(guān)於熱入血室的專篇討論，所以小柴胡湯的最後一個(gè)適應(yīng)證，治療熱入血室的問(wèn)題，我們?cè)谶@裡暫時(shí)不討論，等我們把少陽(yáng)病的其他內(nèi)容講完之後，專門(mén)討論熱入血室的時(shí)候，我們?cè)僬勑〔窈鷾谥委煙崛胙抑械膽?yīng)用。這樣，小柴胡湯適應(yīng)證基本談完了。
下面98 條，是小柴胡湯的使用禁忌。這一條它有的癥狀類似於少陽(yáng)病，像脅下滿而痛，像頸項(xiàng)強(qiáng)，但是它不是少陽(yáng)受邪，而是脾虛濕盛，濕邪阻滯氣機(jī)，或者說(shuō)脾虛飲盛，飲邪阻滯氣機(jī)。濕盛也罷，飲邪也罷，這都不是用小柴胡湯能解決的問(wèn)題，因?yàn)樾〔窈鷾吘故且粋€(gè)解熱的方子，它有黃芩，苦寒的，對(duì)於脾虛濕盛、飲盛的，用了之後不僅沒(méi)有療效，可能會(huì)導(dǎo)致一些變證的發(fā)生，所以這是小柴胡湯的使用禁忌。至於原文，我們大家自己學(xué)，又給大家留一個(gè)作業(yè)，小柴胡湯的使用禁忌的98 條原文怎麼解釋，自己看釋義就可以了。
關(guān)於少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、樞機(jī)不利的證候就談完了，這個(gè)證候用小柴胡湯治療，我們隨後把小柴胡湯的其他適應(yīng)證也作了介紹，小柴胡湯的使用禁忌證也作了介紹。
下面看小柴胡湯的另外一部分內(nèi)容，講義上把它叫做少陽(yáng)病的兼變證。我的感覺(jué)，它只是少陽(yáng)病的兼證而沒(méi)有變證，下面都是少陽(yáng)病的兼證，都是以小柴胡湯為基礎(chǔ)方。
還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充的一個(gè)內(nèi)容是，現(xiàn)在在臨床上，小柴胡湯治療什麼病證？一個(gè)是治療發(fā)熱性的疾病，在《傷寒論》裡，小柴胡湯治往來(lái)寒熱、發(fā)潮熱、頭痛而發(fā)熱、嘔吐而發(fā)熱、差後復(fù)發(fā)熱，是個(gè)解熱很好的方子。因此我們現(xiàn)在在臨床上治療各類型發(fā)熱性的疾病，都有用到過(guò)小柴胡湯的，而且療效很好。
我們學(xué)校不少的畢業(yè)生畢業(yè)後一兩年、兩三年、三四年回到學(xué)校來(lái)看我，說(shuō)郝老師，小柴胡湯真是個(gè)解熱的很好的方子，在臨床上遇到多種的發(fā)熱的病人，不管是高熱還是低熱，只要用的合適，它都有效果。這是一類。
第二類用於治療消化系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病包括了肝、膽、胰、胃、腸，整個(gè)消化系統(tǒng)，慢性肝炎有用小柴胡湯的，像劉渡舟老師在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，他當(dāng)然主要用黃芩、柴胡，再加一些清熱解毒的藥像草河車、鳳尾草、土茯苓、垂盆草、葉下珠，這是人們認(rèn)為對(duì)乙型肝炎病毒具有抑制作用的一些藥物，再加一些血分藥物，像茜草、土鱉蟲(chóng)，抗肝纖維化，這樣組成的方子治療乙型肝炎，劉老師長(zhǎng)期用這種柴胡解毒湯治療乙型肝炎有很好的效果，這是肝病、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、膽囊息肉經(jīng)常用小柴胡湯。比方說(shuō)膽道結(jié)石、膽囊炎的，經(jīng)常在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加金錢草，加海金砂，加鬱金，加雞內(nèi)金，這不就四金嗎？金錢草、海金砂、鬱金、雞內(nèi)金，這不就四金嗎，它有利膽、催膽的作用，有消石化石的作用，甚至也有排石的作用。慢性胰腺炎經(jīng)常用到小柴胡湯，通過(guò)疏肝解鬱，利膽和胃的方法，來(lái)達(dá)到緩解慢性胰腺炎的癥狀，改善胰腺功能的效果。各種慢性胃腸炎，小柴胡湯適應(yīng)證或見(jiàn)癥中可以有腹痛，甚至可有下利，而它常常見(jiàn)到不欲飲食，它的適應(yīng)證還見(jiàn)到喜嘔，這都是胃腸系統(tǒng)的病。在消化系統(tǒng)的這些器官的疾病，小柴胡湯用的機(jī)會(huì)很多。
第三個(gè)用於精神、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，因?yàn)椴窈惺韪谓怍d的作用，通過(guò)疏肝解鬱，通過(guò)疏利肝膽就可以調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢就可以調(diào)暢情志，所以用小柴胡湯治療神經(jīng)官能癥，治療精神抑鬱癥，治療各種神經(jīng)癥，像神經(jīng)性多食癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥都有一定的療效。
歸納起來(lái)，小柴胡湯在臨床使用的時(shí)候主要用於這三大類疾病，(1) 發(fā)熱性的疾病，(2) 消化系統(tǒng)的疾病，(3) 精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。
在講小柴胡湯加減應(yīng)用之前，先看看少陽(yáng)變證的成因和少陽(yáng)變證的治療原則。原文267 條，“若已吐下發(fā)汗溫針，譫語(yǔ)，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之”。
它沒(méi)有說(shuō)是什麼病。因?yàn)樗诺缴訇?yáng)病篇，大家就認(rèn)為這是少陽(yáng)病，用過(guò)吐法，用過(guò)下法，用過(guò)發(fā)汗，用過(guò)火針，對(duì)於少陽(yáng)病來(lái)說(shuō)，汗、吐、下、火針，這都是誤治，誤治以後出現(xiàn)了譫語(yǔ)，而柴胡湯的適應(yīng)證沒(méi)有了，“柴胡湯證罷”，這就提示原來(lái)它就是少陽(yáng)病，或者說(shuō)是小柴胡湯證，所以“此為壞病”，這個(gè)病你給治壞了。這個(gè)病是由少陽(yáng)病誤治而來(lái)的，所以把它叫做少陽(yáng)變證或者少陽(yáng)壞病，怎麼去處理它呢？“知犯何逆”，你瞭解他用過(guò)什麼樣的錯(cuò)誤的方法，“以法治之”，然後根據(jù)具體情況，按照一般的治療規(guī)律和法則去處理它，“知犯何逆，以法治之”。這是太陽(yáng)病篇第16條，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之“的簡(jiǎn)稱或者說(shuō)縮寫(xiě)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)把267 條放在這裡，我覺(jué)得擱的地方不對(duì)，因?yàn)橄旅娴倪@些證候都還是少陽(yáng)病，只不過(guò)是少陽(yáng)兼證而已，沒(méi)有少陽(yáng)的壞病。但是我們放在這兒了，就在這兒講就是。
第一個(gè)方證柴胡桂枝湯證。146 條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”太陽(yáng)傷寒六七日的時(shí)候，正好是太陽(yáng)病的自然病程結(jié)束了，邪氣就會(huì)傳經(jīng)，傳到哪一經(jīng)呢，從臨床癥狀來(lái)看，發(fā)熱、微惡寒，是邪氣還在表，表邪生重不重呢，不重，只是微惡寒。“支節(jié)煩疼”，支是四肢，節(jié)是關(guān)節(jié)，煩是什麼意思？心煩，四肢關(guān)節(jié)心煩，這話通嗎？煩是什麼意思？支節(jié)煩疼這個(gè)好理解。“煩猶劇也”，這個(gè)話不是我說(shuō)的，而是鄭玄注《周禮》，鄭玄注煩字：“煩猶劇也”，煩在這種特殊的語(yǔ)言環(huán)境中，它不當(dāng)心煩講，也不當(dāng)發(fā)熱講，而當(dāng)劇烈，當(dāng)“很”“甚”來(lái)講，所以“支節(jié)煩疼”就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這提示了風(fēng)寒邪氣侵襲四肢。風(fēng)寒邪氣侵襲四肢這個(gè)證候，我們會(huì)在什麼地方遇到？會(huì)在太陰病篇遇到，在太陰病篇有“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”。什麼叫太陰中風(fēng)？是太陰系統(tǒng)被風(fēng)邪所傷，傷到哪個(gè)部位？四肢煩疼，四肢劇烈的疼痛，四肢和臟腑相比，它屬於表還是屬於裡？當(dāng)然屬於表，所以脈應(yīng)當(dāng)是浮的，因?yàn)樗闹潜恚龤饪剐办侗?，氣血浮盛於外，脈應(yīng)當(dāng)是浮。
“脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”，輕取，脈由浮而轉(zhuǎn)微了，提示了邪氣退，陰澀，沉取，陰脈是沉取，沉取由澀脈而轉(zhuǎn)長(zhǎng)，陰澀而長(zhǎng)，沉取由澀而轉(zhuǎn)長(zhǎng)，提示了裡氣的恢復(fù)。脈由浮而轉(zhuǎn)微，由沉取由澀而轉(zhuǎn)長(zhǎng)，提示了邪氣退而正氣復(fù)，所以這種四肢煩疼可以自愈，是在太陰病篇的一條。我們到太陰病篇還要詳細(xì)的談，你們?cè)谶@裡沒(méi)有聽(tīng)太明白沒(méi)有關(guān)係的。太陰病篇還有一條說(shuō)：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，太陰裡虛寒能夠發(fā)汗嗎？太陰裡虛寒它能夠脈浮嗎？所以他這裡所說(shuō)的太陰病就是指的風(fēng)邪侵襲四肢的，那種四肢煩疼這個(gè)證候，它叫太陰病，它叫太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者，可以發(fā)汗，用桂枝湯。由太陰病的這兩條，我們來(lái)體會(huì)146 條的“支節(jié)煩疼”，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這是風(fēng)寒邪氣侵襲四肢所造成的一種證候。
這樣我們就把發(fā)熱微惡寒可以看成太陽(yáng)表證，把支節(jié)煩疼可以看做是太陰中風(fēng)，這兩個(gè)都需要用桂枝湯來(lái)治療。“微嘔”這是膽熱犯胃，少陽(yáng)熱邪重不重，不重，只是輕度的嘔吐，“心下支結(jié)”，這是膽氣內(nèi)鬱，因?yàn)樯訇?yáng)經(jīng)的分支布於心下的，所以膽氣內(nèi)鬱，氣機(jī)不利，又是經(jīng)腑同病，少陽(yáng)邪氣重不重？不重。所以這一條少陽(yáng)邪氣不重，太陽(yáng)邪氣不重，但它有一個(gè)很引起人們注意的四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，在《傷寒論》中把它叫做太陰中風(fēng)，這個(gè)癥狀倒明顯，所以這種情況下你光用小柴胡湯能解決少陽(yáng)不和的問(wèn)題，也可以解決上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解，也可以解決太陽(yáng)的問(wèn)題，但它不能夠解決支節(jié)煩疼的問(wèn)題，所以必須用小柴胡湯和桂枝湯合方，這就是柴胡桂枝湯。
我講的和我們傳統(tǒng)的說(shuō)法有些不一樣，傳統(tǒng)的說(shuō)法，忽略了支節(jié)煩疼這個(gè)癥狀，只是說(shuō)發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽(yáng)表證，說(shuō)太陽(yáng)表證不重，可是在太陽(yáng)病篇的太陽(yáng)表證，從來(lái)沒(méi)有提到過(guò)四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，這個(gè)癥狀，這個(gè)癥狀甚至作為一個(gè)病人的主訴癥狀，你能把它忽略成太陽(yáng)表證輕的一種現(xiàn)像嗎？所以不行。
如果是太陽(yáng)表證很輕的話，我們通過(guò)和解少陽(yáng)就可以解決這種太陽(yáng)表證。我們前面還說(shuō)了傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具，你在這裡為什麼要配合桂枝湯用？所以這一條，太陽(yáng)、少陽(yáng)的邪氣都不重，只是因?yàn)橛兄Ч?jié)煩疼這個(gè)癥狀，光用小柴胡湯不能解決問(wèn)題，所以必須要配合桂枝湯，因?yàn)楣鹬惺柰ń?jīng)絡(luò)，緩急止痛的作用。它有桂枝、甘草疏通經(jīng)脈，它有芍藥和甘草緩急止痛。
柴胡桂枝湯，是桂枝湯和小柴胡湯兩個(gè)方子相合，並且減少用量，桂枝一兩半，這個(gè)方子是三次治療量，一次是用了8 克，黃芩用了8 克，人參一次用了8 克，甘草一次用了5 克，半夏在一次用了8 克，芍藥一次用了8 克，大棗一次用了兩枚，生薑一次用了8 克，柴胡一次用了20 克。所以柴胡還是個(gè)主要藥，儘管它沒(méi)有寫(xiě)在第一位。要求以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，這是三次治療量，不過(guò)我剛才念的劑量是一次治療量，《傷寒論》開(kāi)的這個(gè)方子是三次治療量。注意到?jīng)]有，沒(méi)有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在於和解，凡是和解劑，都要求去滓再煎，這裡的沒(méi)有要求去滓再煎，它的主要目的不是和解，顯然是通絡(luò)止痛。
柴胡桂枝湯臨床上用於治療什麼證候呢？首先說(shuō)，和小柴胡湯一樣，各類發(fā)熱性的疾病，伴有四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛的，光用小柴胡湯不行，要和桂枝湯一起用。各類消化系統(tǒng)的疾病，又伴有痹證的，伴有關(guān)節(jié)疼的，用柴胡桂枝湯很好，這是第二類。第三類，精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。過(guò)去門(mén)診經(jīng)常見(jiàn)到一些老年婦女全身竄痛。我作為一個(gè)醫(yī)生，什麼地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我這個(gè)疼你是摸不到的，一會(huì)兒胸疼，捶著捶著它就跑到肚子這裡了，你按一按，它又跑到腿上了。捏一捏，沒(méi)準(zhǔn)放個(gè)屁就不疼了。我說(shuō)，那你這個(gè)病叫什麼？她說(shuō)大夫，我就是肝氣竄的。肝氣竄，這個(gè)病當(dāng)然中醫(yī)書(shū)的沒(méi)有，西醫(yī)書(shū)上也沒(méi)有，是北京的老太太們自己起的名字。所以我一生氣，這個(gè)疼就滿身亂竄。開(kāi)始用逍遙散沒(méi)有效果，又用柴胡疏肝散，還沒(méi)有效果。既然是肝氣竄，我用疏肝的怎麼能沒(méi)有效？以後我就問(wèn)劉老（劉渡舟），劉老說(shuō)，這個(gè)方子最好的就是柴胡桂枝湯，因?yàn)橐呀?jīng)有了疼痛了，就涉及到血脈不和的問(wèn)題，不光是在氣分，不光是氣鬱，所以光疏氣，效果並不好，應(yīng)當(dāng)加一些活絡(luò)脈的藥，那就是柴胡桂枝湯。用柴胡桂枝湯以後，這些肝氣竄的老太太們都覺(jué)得很好，疼痛減輕很多。我看劉老師也經(jīng)常用柴胡桂枝湯治療肝氣鬱結(jié)，又伴有周身竄痛的證候。
我們?cè)俜治霾窈鹬@張方子，它有桂枝、甘草這一組藥，這一組藥是補(bǔ)心陽(yáng)的，以柴胡為首的，加上辛溫的生薑、半夏，它們有疏肝解鬱的作用。我在臨床上觀察到精神抑鬱癥的病人，臨床表現(xiàn)有三組癥狀，一組是情緒低落、精神抑鬱，對(duì)許多事情喪失興趣，活得沒(méi)意思，自責(zé)內(nèi)疚，食欲不振，體重下降，這是一大組癥狀，他也可以表現(xiàn)為全身重度的乏力，周身竄痛，莫名其妙的疼痛，思維遲鈍，動(dòng)作遲緩，或者多睡或者少睡，或者思維遲鈍，或者思維激越。什麼叫思維激越呀，腦子想起一件事情就浮想聯(lián)翩，不能控制，直到想得心疼腦脹，仍然不能控制。有些精神抑鬱癥的病人是這種思維狀態(tài)，而且這種病人還有個(gè)共同的特點(diǎn)，是晨重夜輕。早晨一醒來(lái)，全身重度的乏力，心情特別不好。他自己就說(shuō)，我怎麼一睜眼又來(lái)到了這個(gè)“苦難”的世界，我怎麼沒(méi)有睡死過(guò)去，到了傍晚的時(shí)候，病人身上輕快了，這種痛苦難耐的癥狀沒(méi)有了。精神抑鬱癥的病人自己非常痛苦，痛不欲生，可是到醫(yī)院一檢查，CT、B 超、心電圖，各種現(xiàn)代化的理化檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，所以有的家屬就特別恨他，你有病看病，你到底是什麼病，醫(yī)生都不知道你是什麼病。可是病人痛苦難耐，痛不欲生。
我觀察到這些病人，他們常常有晨重夜輕的感覺(jué)，我想這是怎麼回事。這些病人膽子還小，早晨正是少陽(yáng)陽(yáng)氣開(kāi)始生髮的時(shí)候，如果這個(gè)病人少陽(yáng)膽氣比較虛，無(wú)力生髮，而早晨呢，又是五臟六腑的新陳代謝，開(kāi)始由衰退轉(zhuǎn)旺的時(shí)候，所以它依靠少陽(yáng)陽(yáng)氣支持的力量也比較大。當(dāng)少陽(yáng)一陽(yáng)之氣不足的時(shí)候，而在清晨五臟六腑都需要它支持的時(shí)候，它無(wú)力支持，所以該生髮的生髮不起來(lái)，該疏達(dá)的疏達(dá)不起來(lái)，無(wú)力疏達(dá)，因此清晨就重，這就是精神抑鬱癥晨重的一個(gè)原因吧，到了傍晚為什麼就輕了呢，五臟六腑新陳代謝轉(zhuǎn)衰落了，對(duì)少陽(yáng)陽(yáng)氣的這種要求，少陽(yáng)陽(yáng)氣支持的力度降低了，所以這個(gè)時(shí)候他倒覺(jué)得身上輕巧了。根據(jù)這樣的一個(gè)規(guī)律，我就用柴胡桂枝湯來(lái)治療精神抑鬱癥，主要取桂枝和甘草這兩個(gè)藥來(lái)溫補(bǔ)心陽(yáng)，來(lái)助膽陽(yáng)，助少陽(yáng)的一陽(yáng)之氣。
桂枝有生髮陽(yáng)氣的作用，桂枝、甘草本來(lái)是補(bǔ)心陽(yáng)的，在柴胡的帶領(lǐng)下它可以助膽陽(yáng)，助膽陽(yáng)陽(yáng)氣的生髮。但是精神抑鬱癥的病人由於氣機(jī)的鬱結(jié)，由於少陽(yáng)一陽(yáng)之氣不足，就導(dǎo)致了三焦氣機(jī)的失調(diào)，痰飲水濕內(nèi)生，特別是痰濁內(nèi)生，上蒙神竅，這就是造成他思維遲鈍、記憶力減退的原因，因此光用柴胡桂枝湯我感覺(jué)還不行，所以才配合上溫膽湯，就把它叫做柴桂溫膽湯。
孫思邈在《千金要方》裡有一個(gè)方子叫作定志小丸，定志小丸治療什麼呢，治療忽忽喜忘，說(shuō)這個(gè)人就是忘事，記憶力減退，忽忽喜忘。它還治療朝發(fā)暮差，早晨發(fā)了，晚上好了；暮發(fā)朝差，晚上發(fā)了，早晨好了。這不就是典型的精神抑鬱癥的晨重夜輕的這種證候嗎？我在臨床上觀察到也有極個(gè)別的病人他不是晨重夜輕，而是夜重晨輕，我就納悶，為什麼我分析時(shí)，少陽(yáng)膽陽(yáng)不足，該生發(fā)的時(shí)候生發(fā)不起來(lái)，應(yīng)當(dāng)是晨重夜輕，他這個(gè)病人為什麼是晨輕夜重呢？原來(lái)這個(gè)病人多年來(lái)是開(kāi)電梯，夜班電梯，他就陰陽(yáng)顛倒，所以他發(fā)病也和別人不一樣。所以我們遇到這種情況，就把定志小丸也拿來(lái)，定志小丸由什麼藥物的組成的呢？人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志。組合起來(lái)我把它叫做柴桂溫膽定志湯，用柴胡桂枝湯來(lái)振奮心膽陽(yáng)氣，用定志小丸，有黨參、有人參、有茯苓，重證的病人我用人參，輕的病人我用黨參，人參、茯苓這兩個(gè)藥是補(bǔ)氣養(yǎng)心的藥，茯苓有強(qiáng)心的作用，菖蒲、遠(yuǎn)志有除痰，寧神的作用，用溫膽湯化痰濁，醒神竅。當(dāng)然對(duì)一些失眠的病人，抑鬱癥失眠的病人也常常加炒棗仁，再加龍骨、牡蠣。這個(gè)方子就把它叫做柴桂溫膽定志湯的加減吧。這些年來(lái)，我用這個(gè)方子大概用了二十多年，治療精神抑鬱癥的病人大概上百例，重證的病人我也配合一些西藥，抗抑鬱藥，這些病人現(xiàn)在絕大多數(shù)都完全康復(fù)而且恢復(fù)工作。
西北電業(yè)局有一個(gè)科長(zhǎng)得了精神抑鬱癥，那簡(jiǎn)直工作不能工作，他的領(lǐng)導(dǎo)不能理解，說(shuō)你有病你就到醫(yī)院看病，你給我說(shuō)出你是什麼病來(lái)，你要沒(méi)病就好好工作，他自己痛苦難耐，他痛苦呢又不能給領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)清楚，工作也做不下去，思維遲鈍、動(dòng)作遲緩，他聽(tīng)說(shuō)我治這個(gè)病，就坐著飛機(jī)從西安來(lái)北京。坐在飛機(jī)上他想飛機(jī)掉下去，飛機(jī)掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我這個(gè)家夥太壞了，我一掉下去，這一飛機(jī)上的人都會(huì)倒楣。於是又自責(zé)、內(nèi)疚、痛不欲生，就是這麼一個(gè)心態(tài)。我見(jiàn)了他之後說(shuō)，這種病只有聰明的人才得，治好了之後不留後遺癥，不留價(jià)格缺損，你將來(lái)還有飛黃騰達(dá)的時(shí)候，還有發(fā)揮你聰明才智的餘地。他說(shuō)不可能，你在安慰我吧。我說(shuō)咱們拉鉤，今後你要是飛黃騰達(dá)，你不要忘掉我。我給他吃柴桂溫膽定志湯，現(xiàn)時(shí)也給他用抗抑鬱的西藥。他說(shuō)，你多長(zhǎng)時(shí)間給我治好，我說(shuō)三個(gè)月。三個(gè)月以後他上班了，但是三個(gè)月以後還得繼續(xù)吃藥，中藥不再吃了，西藥繼續(xù)吃。一年以後他提升處長(zhǎng)，去年他來(lái)北京開(kāi)會(huì)，到我那裡說(shuō)，郝大夫您還記得當(dāng)年我痛不欲生的時(shí)候您給我拉鉤嗎，我說(shuō)我當(dāng)然記得。他說(shuō)我當(dāng)時(shí)只認(rèn)為您是安慰我，我根本不可能想像到我還能像過(guò)去那樣那麼敏捷，能夠勝任工作，現(xiàn)在我真的達(dá)到了這個(gè)地步了，我真的非常感謝您，您是我的真正的救命恩人。我用的是什麼方子？就是柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方，再結(jié)合溫膽湯，再結(jié)合孫思邈的定志小丸。
精神抑鬱癥的病人我們?cè)谥委煹倪^(guò)程中，有少數(shù)的可能轉(zhuǎn)化為躁狂，精神躁狂癥和精神分裂癥不是一回事，精神躁狂癥它的特點(diǎn)是情緒高漲，盲目樂(lè)觀，每天高興得不得了，思維敏捷、動(dòng)作迅速。上課的時(shí)候，一句話在這邊寫(xiě)，另一句話就跑到那邊去了，動(dòng)作特別迅速，自認(rèn)為能力很強(qiáng)，盲目樂(lè)觀，每天高興得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小時(shí)不睡覺(jué)，那一樣是精力充沛。這些人我們常常以為是正常人中的強(qiáng)者，也是精神躁狂癥，精神躁狂抑鬱癥中的躁狂型，一旦遇到挫折情緒必然低落，就轉(zhuǎn)為抑鬱，好的是我們中國(guó)人之中躁狂和抑鬱交替發(fā)生的非常少。如果你在治療抑鬱癥的過(guò)程中，這個(gè)病人突然睡覺(jué)少，精神亢奮，盲目樂(lè)觀，狂妄自大，說(shuō)起話來(lái)天下他最行，說(shuō)我要當(dāng)總理怎麼樣，我要當(dāng)主席怎麼樣，那你就要小心，這可能是精神躁狂癥的病人，這個(gè)時(shí)候，這些治療抑鬱癥的藥馬上停掉。
