1、 胰島素應(yīng)用適應(yīng)癥

1、1型糖尿病

2、2型糖尿病

    1、不宜使用口服降糖藥物的患者

    2、口服藥物原發(fā)或繼發(fā)失效

    3、處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)

4、糖尿病急性并發(fā)癥

5、糖尿病出現(xiàn)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或合并癥

6、老年2型糖尿病，消瘦明顯、營(yíng)養(yǎng)不良或精神抑郁

   3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病

   4、某些繼發(fā)糖尿病

   5、臨床類似2型糖尿病但血液ICA或ADA陽(yáng)性

   6、臨床暫時(shí)難以分型的糖尿病患者

2、 胰島素使用原則

1、  超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長(zhǎng)效胰島素主要控制基礎(chǔ)和空腹血糖

2、  三餐前短效胰島素劑量分配原則：早＞晚＞午

3、  開(kāi)始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發(fā)生低血糖

4、  全日胰島素劑量＞40U者一般不宜一次注射，應(yīng)分次注射

5、  長(zhǎng)效胰島素與短效動(dòng)物胰島素混合使用時(shí)，短效胰島素劑量應(yīng)大于長(zhǎng)效胰島素的劑量

6、  調(diào)整胰島素用量應(yīng)參考臨床癥狀與空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)定凌晨3時(shí)血糖及尿糖水平

7、  調(diào)整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)選擇餐后血糖最高的一段先調(diào)整，若全日血糖都高者應(yīng)先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量

8、  每次增減胰島素以2---6U為宜，3---5天調(diào)整一次

9、  糖尿病使用胰島素應(yīng)個(gè)體化

10、              盡量避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生

11、              當(dāng)長(zhǎng)效胰島素類似物與短效胰島素同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位

3、  胰島素治療方案（一般需10----20d完成如下過(guò)程：1、初始劑量的選擇2、餐前劑量分配3、劑量緩慢調(diào)整4、最終治療量）。正常人每日胰島素分泌量為24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h，進(jìn)餐后分泌水平上升為基礎(chǔ)值的8----10倍，高達(dá)1.5---4U/h，因此將24U作為胰島素的基礎(chǔ)量，餐后作為追加量。需要胰島素治療的患者，開(kāi)始必須用普通胰島素，經(jīng)反復(fù)調(diào)整滿意后，為減少注射次數(shù)需配合NPH或PZI，正規(guī)胰島素與N混合后，各自起作用，與P混合后劑量比例發(fā)生變化。（早餐前或夜間高血糖，胰島素＞50U/d，應(yīng)睡前加注少量胰島素，有酮癥者增加液體，必要時(shí)小劑量胰島素維持靜點(diǎn)）

1、起始劑量的估算：

1、  按體重：1型糖尿?。?/span>0.5----0.8U/kg.d，2型糖尿?。?/span>0.4---0.5U/kg.d

2、  按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8）

3、  按尿糖：根據(jù)24尿糖量，每2g給1U

4、  按血糖：根據(jù)【（血糖（mg）－100）×公斤體重×6÷2000】公式算得所需胰島素的單位數(shù)，初始用其1/2----2/3，3----5d據(jù)血糖或尿糖調(diào)整

5、  按經(jīng)驗(yàn)：（見(jiàn)表）

2、  補(bǔ)充療法（口服抗糖尿病藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素）：起始胰島素劑量為0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L數(shù)，以后根據(jù)空腹血糖，3----5天調(diào)整一次用量。目標(biāo)值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc＜7%。適應(yīng)于口服抗糖尿病藥物治療的2型糖尿病患者血糖未達(dá)標(biāo)者

3、  每日2---3次餐時(shí)超短效或短效胰島素：起始劑量0.3---0.5U/kg.d，三餐分配原則：全日量分三等份，午餐減2---4U加到早餐前。適應(yīng)于新診斷的2型糖尿病或胰島細(xì)胞尚有分泌功能的患者，其基礎(chǔ)和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜間和空腹血糖高者均不適宜。

4、  每日多次餐時(shí)胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：起始劑量（即基礎(chǔ)胰島素，為晚餐前長(zhǎng)效胰島素或睡前中效胰島素或任何固定時(shí)間的長(zhǎng)效胰島素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰島素為0.3---0.5U/kg.d。適用于糖尿病病程長(zhǎng)，胰島細(xì)胞功能差，全天的基礎(chǔ)、空腹、餐后血糖均高。

5、  一日2次餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：上述方案停用午餐前胰島素：1、午餐前胰島素的一半加到早餐前，另一半改為長(zhǎng)效胰島素加到早餐前；2、早或晚加用長(zhǎng)效胰島素8----10U或睡前（10pm）加中效胰島素4----8U；3、根據(jù)8次血糖使用30R或50R。適用于經(jīng)治療糖毒性消失，胰島細(xì)胞功能有恢復(fù)，血糖控制較理想的患者。

 中性胰島素的用法

胰島素強(qiáng)化治療

2型糖尿病常見(jiàn)的R/P(N)方案

注：R：短效胰島素，P：長(zhǎng)效胰島素，N：中性胰島素

4、 胰島素劑量調(diào)整

胰島素用量調(diào)整的原則：3---5d調(diào)整一次，每次增、減2---4U，一般不超過(guò)8U。

調(diào)整方法：1、據(jù)尿糖：適用于年輕，病程短，腎糖閾正常的患者，可根據(jù)第一天三餐前的尿糖調(diào)整，一般每個(gè)（+）增補(bǔ)4U，2---3天調(diào)整一次，（-）可酌減胰島素量。2、據(jù)血糖（見(jiàn)表）：

1、  三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐時(shí)胰島素2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐時(shí)胰島素2----6U，晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4----6U。

2、  僅空腹血糖高，可晚或睡前加基礎(chǔ)胰島素4---6U

3、  餐后2h血糖高而餐前血糖低：可將餐前胰島素由餐前15---30分鐘提前到餐前45----60分鐘注射或?qū)⒉蜁r(shí)的食物的1/3留在兩餐之間加餐。

4、  由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)向人胰島素時(shí)劑量應(yīng)減少15----20%甚至40----50%

5、 空腹血糖控制不理想的原因

1、  全日胰島素用量不足

2、  夜晚基礎(chǔ)量不足

3、  黎明現(xiàn)象（清晨3---5點(diǎn)血糖開(kāi)始升高，持續(xù)到上午9點(diǎn)）

4、 Somogyi現(xiàn)象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜間自10點(diǎn)起，每隔2h測(cè)血糖一次，如＜5mmol/L有意義，應(yīng)減晚餐前短效胰島素）

6、 餐后血糖高

1、  飲食、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)

2、  餐前胰島素不足

3、  胰島素不敏感，需加增敏劑

7、 停用胰島素指征

1、  空腹C—P＞0.4nmol/L，餐后2h C—P＞0.8nmol/L

2、  全日胰島素量＜30U

3、  胰島素用量＜0.3U/kg.d

4、  應(yīng)激因素消除

5、  血糖控制理想

6、  肥胖者體重下降

8、 胰島素副作用

1、  低血糖

2、  過(guò)敏*

3、  體重增加

4、  皮下脂肪萎縮或肥厚*

5、  屈光不正

6、  胰島素性水腫

7、  胰島素抵抗和高胰島素血癥*        *：與使用不純胰島素有關(guān)

9、 血糖控制目標(biāo)

1、  HBAlc≤6.5%（一般應(yīng)在半年內(nèi)完成，如3個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)聯(lián)合用藥）

2、  空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.8

3、  餐后2h血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.0

4、  老年人可使血糖稍高于目標(biāo)值2.0mmol/L，以免發(fā)生低血糖

10、              胰島素種類

胰島素制劑根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分類表

11、              調(diào)整胰島素劑量時(shí)應(yīng)注意：

1、  切忌操之過(guò)急

2、  以段尿糖調(diào)整劑量時(shí)要等尿糖變化呈一定規(guī)律時(shí)再調(diào)整

3、  單獨(dú)使用短效胰島素不易使血糖控制理想，當(dāng)胰島素≥24U/d時(shí)應(yīng)配合N或P或換預(yù)混胰島素或配合口服藥

4、  長(zhǎng)期高血糖但尚有一定胰島功能的糖尿病患者，經(jīng)胰島素治療后自身胰島功能有一定恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)逐步減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖

5、  有兩次以上的低血糖發(fā)作，但血糖、尿糖高，多見(jiàn)于無(wú)癥狀的自主神經(jīng)病變患者，應(yīng)避免單獨(dú)大劑量使用胰島素

6、  正常人血漿胰島素水平為5---20mu/L，餐后50----100mu/L，靜滴5---6U可使血漿胰島素水平達(dá)20mu/L

成人胰島素需要量＞1.5U/kg.d或＞100----200U/d，兒童胰島素需要量＞2.5U/kg.d能控制血糖，持續(xù)48h以上稱為胰島素抵抗，多發(fā)生在胰島素治療1年以內(nèi)或停用4周以上又再度使用時(shí)，尤其使用牛胰島素者。

改善胰島素抵抗的方法

  1、改用人胰島素

  2、運(yùn)動(dòng)

  3、減肥

  4、飲食指導(dǎo)

  5、降低血糖

  6、降脂

  7、胰島素增敏劑

  8、二甲雙胍

  9、降壓、降蛋白尿，應(yīng)用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI可能有益。

12、              胰島素與飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)配

1、  飲食計(jì)劃改變，胰島素用量也要相應(yīng)改變

2、  餐前運(yùn)動(dòng)增加則加餐或和減少胰島素1---2U；相反，增加

3、  早餐前或夜間高血糖每日＞50U則睡前加注一次小量胰島素

4、  晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰島素或減少晚餐主食量10---15g

5、  夜間0----6點(diǎn)或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N或同等劑量的R+P混合

6、  睡前尿糖陰性，次晨尿糖陽(yáng)性，說(shuō)明夜間可能發(fā)生低血糖，可從晚餐主食中留出20---25g于睡前緩沖，以免夜間低血糖

7、  午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作為上午10點(diǎn)的緩沖

8、  運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖，可于運(yùn)動(dòng)前或兩餐之間加餐

9、  加餐應(yīng)在胰島素作用點(diǎn)最強(qiáng)以前，如上午9---10點(diǎn)，下午3---4點(diǎn)，晚上睡前。

13、              R與P或N混合的調(diào)節(jié)方法

1、  R+P：1、三次R改為兩次混合：（早餐前+午餐前）÷4，3份為R，1份為P，于早餐前注射，晚餐前不變；或午餐前R分為1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不變（或晚餐前R減2---4U，改為N2----4U與原R混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜間血糖。2、兩次R改為一次混合（適用于兩次R血糖控制滿意者）：晚餐前R分為1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于劑量較大，易產(chǎn)生低血糖，可減少1---2U）。

2、  R+N：1、如R＜20U/d，可單獨(dú)用N或R：N=3：7或改口服藥；2、R＞40U/d，必須R、N混合，比例為3：7或1：1或據(jù)空腹、餐后血糖增減二者比例。

14、              2型糖尿病分型

1、  輕型：多為肥胖致胰島素抵抗患者，空腹血糖小于7.8mmol/L，飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥可使血糖控制在7.0以下，不必胰島素治療。

2、  中型：空腹血糖7.8----11.1，最大劑量口服藥不能控制，需胰島素治療，起始量0.3---0.4U/kg.d，補(bǔ)充基礎(chǔ)量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前N。（由于2型糖尿病常有黎明現(xiàn)象，故睡前N應(yīng)大于早餐前，如用P則1—2次/d）

3、  重型：空腹血糖＞11.1，單純1---2次/d的N很難控制，需大劑量（＞1.5U/kg.d），應(yīng)采用強(qiáng)化胰島素療法。

4、  極重型：胰島功能衰竭，空腹血糖＞13.9---16.7，一般不發(fā)生酮癥，很少發(fā)生低血糖，應(yīng)口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，1個(gè)月血糖不能控制，可胰島素治療，肥胖者用胰島素加二甲雙胍或阿卡波糖。

15、              糖尿病的控制目標(biāo)

16、              糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年ADA）

1、  標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖：3.9---5.6mmol/L

2、  正常人群（NGT）：無(wú)糖尿病病史，FPG＜5.6mmol/L，OGTT：2hPG＜7.8mmol/L

3、  空腹血糖受損（IFG）：FPG≥5.6mmol/L但＜7.0mmol/L

4、  糖耐量低減（IGT）：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：7.8～11mmol/L

5、 糖尿病（DM）：1、FPG≥7.0mmol/L，2、OGTT：2hPG≥11.1mmol/L，二者有一即可                       DM

FPG7.0

                                  IFG

       5.6                                                                         IGT                            DM

                                標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖

3.9                                                                                                    2hPG

                                                                   7.8                                 11.1                    13.9

17、糖尿病飲食療法

1、  計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）：身高（cm）—105

2、  計(jì)算每日所需總熱量：每日熱卡供給量（kcal）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）

3、  三餐分配原則：早、午、晚各1/3或早1/5，午、晚各2/5

4、  營(yíng)養(yǎng)要素分配原則：碳水化合物占日總熱量55---60%；脂肪占25---30%；蛋白質(zhì)占15---20%（1g碳水化合物=4kcal；1g蛋白質(zhì)=4kcal；1g脂肪=9kacl）

糖尿病患者的能量計(jì)算（kcal/kg/d）

無(wú)糖尿病                          糖尿病前期                   糖尿病期                       糖尿病合并癥期