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第五章 脈 診
脈診又稱切脈，是醫(yī)生用手指對(duì)患者身體某些特定部位的動(dòng)脈進(jìn)行切按，體驗(yàn)脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解健康或病情，辨別病證的一種診察方法。 脈診有著悠久的歷史，公元前五世紀(jì)，著名醫(yī)家扁鵲擅長(zhǎng)候脈診病。《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》曰：“今天下之言脈者，由扁鵲也。”《內(nèi)經(jīng)》記載了“三部九候”等脈法；《難經(jīng)》弘揚(yáng)“獨(dú)取寸口”候脈言病。東漢張仲景確立了“平脈辨證”的原則。西晉王叔和著《脈經(jīng)》，分述三部九候、寸口脈法等，確定了二十四種脈象，是我國(guó)現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。明·張景岳《景岳全書·脈神章》對(duì)脈神、正脈十六部、脈之常變、脈之順逆與從舍等論述甚詳。李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》擷取明代以前脈學(xué)精華，載二十七脈，編成“七言訣”，附有《四言舉要》，易于誦習(xí)。李士材《診家正眼》增定脈象為二十八種。此外，李延《脈訣匯辨》；張澄《診宗三昧》；黃宮繡《脈理求真》；周學(xué)霆《三指禪》等脈學(xué)專著，對(duì)于脈理辨析，臨證經(jīng)驗(yàn)互相印證，頗為實(shí)用。 脈診依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺加以體驗(yàn)而識(shí)別，因此，學(xué)習(xí)脈診既要熟悉脈學(xué)的基本知識(shí)，又要掌握切脈的基本技能，反復(fù)訓(xùn)練，仔細(xì)體會(huì)，才能逐步識(shí)別各種脈象，并有效地運(yùn)用于臨床。
第一節(jié) 診脈概述 診脈是一種理論性極強(qiáng)，操作極為細(xì)致的診病方法。因此，它要求醫(yī)生必須對(duì)脈象形成的基本原理，診脈的部位和方法等問題有一個(gè)較為詳細(xì)的了解。 一、脈診原理 脈象是手指感覺脈搏跳動(dòng)的形象，或稱為脈動(dòng)應(yīng)指的形象。人體的血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，運(yùn)行氣血，周流不休，所以，脈象能夠反映全身臟腑功能、氣血、陰陽(yáng)的綜合信息。脈象的產(chǎn)生，與心臟的搏動(dòng)，心氣的盛衰，脈管的通利和氣血的盈虧及各臟腑的協(xié)調(diào)作用直接有關(guān)。 （一）心、脈是形成脈象的主要臟器 １．心臟的搏動(dòng) 在宗氣和心氣的作用下，心臟一縮一張的搏動(dòng)，把血液排入脈管而形成脈搏?！端貑?#183;五臟生成》說(shuō)：“諸血者，皆屬于心”，《素問·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“心者，其充在血脈。”這些論述說(shuō)明，脈動(dòng)源出于心，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)。因此，脈搏的跳動(dòng)與心臟搏動(dòng)的頻率、節(jié)律基本一致。 ２．脈管的舒縮 《素問·脈要精微論》說(shuō)：“夫脈者，血之府也。”脈是氣血運(yùn)行的通道?！鹅`樞·決氣》說(shuō)：“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈。”說(shuō)明脈管尚有約束、控制和推進(jìn)血液沿著脈管運(yùn)行的作用。當(dāng)血液由心臟排入脈管，則脈管必然擴(kuò)張，然后血管依靠自身的彈收縮，壓迫血液向前運(yùn)行，脈管的這種一舒一縮功能，既是氣血周流、循行不息的重要條件，也是產(chǎn)生脈搏的重要因素。所以脈管的舒縮功能正常與否，能直接影響脈搏，產(chǎn)生相應(yīng)的變化。 ３．心陰與心陽(yáng)的協(xié)調(diào) 心血和心陰是心臟生理功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心氣和心陽(yáng)是心臟的功能活動(dòng)。心陰心陽(yáng)的協(xié)調(diào)，是維持脈搏正常的基本條件。當(dāng)心氣旺盛，血液充盈，心陰心陽(yáng)調(diào)和時(shí)，心臟搏動(dòng)的節(jié)奏和諧有力，脈搏亦從容和緩，均勻有力。反之，可以出現(xiàn)脈搏的過(guò)大過(guò)小，過(guò)強(qiáng)過(guò)弱，過(guò)速過(guò)遲或節(jié)律失常等變化。 （二）氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ) 氣、血是構(gòu)成人體組織和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。脈道必賴血液以充盈，因而血液的盈虧，直接關(guān)系到脈象的大小等；氣屬陽(yáng)主動(dòng)，血液的運(yùn)行全賴于氣的推動(dòng)，脈的壅遏營(yíng)氣有賴于氣的固攝，心搏的強(qiáng)弱和節(jié)律亦賴氣的調(diào)節(jié)，因此，氣的作用對(duì)脈象的影響更為重大。若氣血不足，則脈象細(xì)弱或虛軟無(wú)力；氣滯血瘀，可以出現(xiàn)脈象細(xì)澀而不利；氣盛血流薄疾，則脈多洪大滑數(shù)等。 脈乃血脈，賴血以充，賴氣以行。心與脈、血相互作用，共同形成“心主血脈”的活動(dòng)整體。有關(guān)脈象形成與氣血的關(guān)系，崔嘉彥在《四言舉要》中作了簡(jiǎn)要的概括：“脈乃血脈，血之府也，心之合也……脈不自行，隨氣而至，氣動(dòng)脈應(yīng)，陰陽(yáng)之誼，氣如橐籥，血如波瀾，血脈氣息，上下循環(huán)。”這段論述對(duì)理解脈象與氣血的關(guān)系，以及學(xué)習(xí)和研究脈學(xué)理論有重要的意義。 （三）其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 脈象的形成不僅與心、脈、氣、血有關(guān)，同時(shí)與臟腑的整體功能活動(dòng)亦有密切關(guān)系。 肺主氣，司呼吸。肺對(duì)脈的影響，首先體現(xiàn)在肺與心，以及氣與血的功能聯(lián)系上。由于氣對(duì)血有運(yùn)行、統(tǒng)藏、調(diào)攝等作用，所以肺的呼吸運(yùn)動(dòng)是主宰脈動(dòng)的重要因素，一般情況下，呼吸平緩則脈象徐和；呼吸加快，脈率亦隨之急促；呼吸勻和深長(zhǎng)，脈象流利盈實(shí)；呼吸急迫淺促，或肺氣壅滯而呼吸困難，脈象多呈細(xì)澀；呼吸不已則脈動(dòng)不止，呼吸停息則脈搏亦難以維持。因而前人亦將脈搏稱為脈息，并有“肺朝百脈”之謂。 脾胃能運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，“后天之本”。氣血的盛衰和水谷精微的多寡，表現(xiàn)為脈之“胃氣”的多少。脈有胃氣為平脈（健康人的脈象），胃氣少為病脈，無(wú)胃氣為死脈，所以臨床上根據(jù)胃氣的盛衰，可以判斷疾病預(yù)后的善惡。同時(shí)，血液之所以能在脈管中正常運(yùn)行而形成脈搏，還依賴脾氣的統(tǒng)攝與裹護(hù)，使血液不溢于脈管之外而在脈管內(nèi)運(yùn)行，即“脾主統(tǒng)血”之謂。 肝藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的作用。肝主疏泄，可使氣血調(diào)暢，經(jīng)脈通利。肝的生理功能失調(diào)，可以影響氣血的正常運(yùn)行，從而引起脈象的變化。 腎藏精，為元?dú)庵?，是臟腑功能的動(dòng)力源泉，亦是全身陰陽(yáng)的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是謂“有根”。若精血衰竭，虛陽(yáng)浮越則脈象變浮，重按不應(yīng)指，是為無(wú)根脈，提示陰陽(yáng)離散、病情危篤。 二、診脈部位 診脈部位歷史上有多種?！端貑?#183;三部九候論》有三部九候診法；《靈樞·終始》提出人迎寸口相參合的診法；《素問·五臟別論》有獨(dú)取寸口可以診察全身狀況的論述。漢·張仲景吸取人迎、寸口脈相比較的思路，在《傷寒雜病論》中常用寸口、趺陽(yáng)或太溪的診法。“獨(dú)取寸口”的理論，經(jīng)《難經(jīng)》的闡發(fā)，到晉·王叔和的《脈經(jīng)》，不僅理論上已趨完善，方法亦已確立，從而得到推廣運(yùn)用，一直沿用至今。 （一）三部九候診法 三部九候診法，又稱為遍診法，出自《素問·三部九候論》。是遍診上、中、下三部有關(guān)的動(dòng)脈，以判斷病情的一種診脈方法。 上為頭部、中為手部、下為足部。上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法。（表5-1，圖5-1）。
表5-1遍診法診脈部位及臨床意義
上部天是指兩側(cè)顳動(dòng)脈，可以反映頭額及顳部的病痛；上部人是指耳前動(dòng)脈，可以了解目和耳的情況；上部地，是指兩頰動(dòng)脈，可以了解口腔與牙齒的情況。中部天，是手太陰肺經(jīng)的動(dòng)脈處，可候肺氣；中部人，是手少陰心經(jīng)的動(dòng)脈處，可候心氣；中部地，是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的動(dòng)脈處，可候胸中之氣。下部天，是足厥陰肝經(jīng)的動(dòng)脈處，候肝氣；下部人，是足太陰脾經(jīng)或足陽(yáng)明胃經(jīng)的動(dòng)脈處，候脾胃之氣；下部地，是足少陰腎經(jīng)的動(dòng)脈處，候腎氣。診察這些脈動(dòng)部位的脈象，可以了解全身各臟腑、經(jīng)脈的生理病理狀況?！端貑?#183;三部九候論》說(shuō)：“人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實(shí)，而除邪疾。”可見三部九候診法是一種最古老的診脈方法，其用義是何處脈象有變化，便可以提示相應(yīng)部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑發(fā)生病變的可能，而不是用一處或幾處脈象來(lái)測(cè)知全身情況。 （二）人迎寸口診法 人迎寸口診法，是對(duì)人迎和寸口脈象互相參照，進(jìn)行分析的一種方法，它比遍診法簡(jiǎn)單（圖5-2，5-3）。
《靈樞·終始》提出：“持其脈口[寸口]人迎，以知陰陽(yáng)有余不足，平與不平。”寸口主要反映內(nèi)臟的情況，人迎（頸總動(dòng)脈）主要反映體表情況，這二處脈象是相應(yīng)的，來(lái)去大小亦相一致。按照《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)，在正常情況下，春夏季人迎脈稍大于寸口脈；秋冬季寸口脈稍大于人迎脈。如果人迎脈大于寸口脈一倍、二倍、三倍時(shí)，疾病由表入里，并說(shuō)明表邪盛為主，如果人迎脈大于寸口脈四倍者名為“外格”，大而數(shù)者是危重的證候。反之，寸口脈大于人迎脈一倍、二倍、三倍時(shí)，為寒邪在里，或內(nèi)臟陽(yáng)虛，寸口脈四倍于人迎脈者名為“內(nèi)關(guān)”，大而數(shù)者亦為危重征象。 （三）仲景三部診法
張仲景在《傷寒雜病論》中常用寸口、趺陽(yáng)、太溪三部診法（圖5-3，5-4，5-5）。 三部診法是以診寸口脈候臟腑病變，診趺陽(yáng)脈候胃氣，診太溪脈候腎氣?，F(xiàn)在這種方法多在寸口無(wú)脈搏或者觀察危重病人時(shí)運(yùn)用。如兩手寸口脈象十分微弱，而趺陽(yáng)脈尚有一定力量時(shí)，提示患者的胃氣尚存，尚有救治的可能；如趺陽(yáng)脈難以觸及時(shí)，提示患者的胃氣已絕， 難以救治。 （四）寸口診法 寸口又稱氣口或脈口。是指單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，根據(jù)其脈動(dòng)形象，以推測(cè)人體生理、病理狀況的一種診察方法。 １．寸口部位
以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)的部位 關(guān)前（腕側(cè)）為寸，關(guān)后（肘側(cè)）為尺。兩手各 有寸、關(guān)、尺三部，共六部脈。寸關(guān)尺三部又可 施行浮、中、沉三候。《難經(jīng)·十八難》說(shuō)：“三 部者，寸、關(guān)、尺也；九候者，浮、中、沉也。” 由此可見，寸口診法的三部九候和遍診法的三部九 候名同而實(shí)異。 ２．寸口脈診病的原理 《素問·五臟別論》說(shuō)：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出于胃，變見于氣口。”《難經(jīng)·一難》指出：“十二經(jīng)皆有動(dòng)脈，獨(dú)取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？然，寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之動(dòng)脈也。”以上說(shuō)明獨(dú)取寸口的道理：（1）寸口部為“脈之大會(huì)”。寸口脈屬手太陰肺經(jīng)之脈，氣血循環(huán)流注起始于手太陰肺經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)氣血遍布周身，循環(huán)五十度又終止于肺經(jīng)，復(fù)會(huì)于寸口，為十二經(jīng)脈的始終。脈氣流注肺而總會(huì)聚于寸口，故全身各臟腑生理功能的盛衰，營(yíng)衛(wèi)氣血的盈虧，均可從寸口部的脈象上反映出來(lái)。（2）寸口部脈氣最明顯。寸口部是手太陰肺經(jīng)“經(jīng)穴”（經(jīng)渠）和“輸穴”（太淵）的所在處，為手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣流注和經(jīng)氣漸旺，以至達(dá)到最旺盛的特殊反應(yīng)點(diǎn)，故前人有“脈會(huì)太淵”之說(shuō)，其脈象變化最有代表性。（3）可反映宗氣的盛衰。肺脾同屬太陰經(jīng)，脈氣相通，手太陰肺經(jīng)起于中焦，而中焦為脾胃所居之處，脾將通過(guò)胃所受納腐熟的食物之精微上輸于肺，肺朝百脈而將營(yíng)氣與呼吸之氣布散至全身，脈氣變化見于寸口，故寸口脈動(dòng)與宗氣一致。（4）寸口處為橈動(dòng)脈，該動(dòng)脈所在橈骨莖突處，其行徑較為固定，解剖位置亦較淺表，毗鄰組織比較分明，方便易行，便于診察，脈搏強(qiáng)弱易于分辨，同時(shí)診寸口脈沿用已久，在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，所以說(shuō)寸口部為診脈的理想部位。 ３．寸口分候臟腑 關(guān)于寸關(guān)尺分候臟腑，文獻(xiàn)記載有不同說(shuō)法，具有代表性者如表5-2所示。 從下表可以看出，寸口六部臟腑分候中，五臟及胃、膽、膀胱的分屬部位，各家所說(shuō)皆同，分歧主要在大、小腸和三焦。產(chǎn)生分歧的主要原因不外二個(gè)方面，一是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系，把肺與大腸定位于右寸，心與小腸定位于左寸；另一種是根據(jù)臟腑的解剖位置，“尺主腹中”，所以把大小腸定位在尺部；將尺部定為三焦者，只是個(gè)別醫(yī)家的意見。 現(xiàn)在臨床上一般是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“上竟上”、“下竟下”的原則，即上（寸脈）以候上（身軀上部），下（尺脈）以候下（身軀下部），來(lái)劃分寸口三部所分候的臟腑（如表5-3）：左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾??；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾?。粌沙吆蚰I，并包括臍以下至足部疾病。 此外，也有不分寸、關(guān)、尺，但以浮、中、沉分候臟腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候腎；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候腎（命門）。 寸口診法的臟腑相應(yīng)定位，在臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。但其中還存在著不少理論和實(shí)際問題，有待進(jìn)一步研究。 表5-2寸口與臟腑相應(yīng)的幾種說(shuō)法比較
表5-3常用寸口三部分候臟腑
關(guān)于寸口分候臟腑的理論根據(jù)，諸說(shuō)不一。 （1）根據(jù)氣血陰陽(yáng)的理論而確定：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，右手偏旺于氣，左手偏旺于血。肺主氣，氣旺于右，胸中為肺的宮城，肺又主氣，并為宗氣所居之處，故以右寸配肺；心主血，血旺于左，膻中（心包絡(luò)）為心的外圍，故以左寸候心與膻中；脾居中州，體雖偏左而氣行于右，由于脾胃互為表里，故以右關(guān)配脾胃；肝主藏血，其體雖在右而氣化作用實(shí)行于左，由于肝與膽互為表里，故以肝膽配左關(guān)；腎在腰之兩旁，位居低下，故候于兩尺；小腹屬下，為大小腸、膀胱所居之處；而膀胱、小腸從陰以配于左尺；大腸從陽(yáng)以配于右尺。誠(chéng)如李時(shí)珍所云：“兩手六部皆肺經(jīng)之脈，特取此以候五臟六腑之氣耳，非為五臟六腑所居之處也。”說(shuō)明寸口脈所候，為五臟六臟之氣，而非其體。 （2）根據(jù)臟腑部位所在而確定：《難經(jīng)·十八難》指出：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍之以下至足之有疾也。”這是把軀體劃分為胸、膈、腹三部，由于心肺居于胸中，故應(yīng)于兩寸；肝脾居于膈下，故應(yīng)于兩關(guān)；兩腎居于臍下，故應(yīng)于兩尺。這種臟腑配屬方法，實(shí)際是源于《內(nèi)經(jīng)》“上竟上”、“下竟下”的原則。 寸口脈象主病的意義，在臨床上常用“獨(dú)異”主病的概念。即首先綜觀三部脈的共同特征，了解脈象變化與病性病位的關(guān)系，如：弦主肝病，濡主脾病，洪數(shù)多主熱證，沉緊多主寒證等；然后再比較六部脈象，是否在某一部位有獨(dú)特的變化，根據(jù)臟腑與寸口脈相應(yīng)的關(guān)系，推測(cè)發(fā)病部位。 三、診脈方法 （一）時(shí)間 診脈的時(shí)間，以清晨（平旦）未起床、未進(jìn)食時(shí)為最佳。由于脈象是非常靈敏的生理與病理信息，它的變化與氣血的運(yùn)行有密切關(guān)系，并受飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒等方面因素的影響。清晨未起床、未進(jìn)食時(shí)，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境比較安定，脈象能比較準(zhǔn)確地反映機(jī)體的基礎(chǔ)生理情況，同時(shí)亦比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象?！端貑?#183;脈要精微論》說(shuō)：“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈。”說(shuō)明清晨是診脈的理想時(shí)間。但這樣的要求一般很難做到，特別是對(duì)門診、急診的患者，要及時(shí)診察病情，而不能拘泥于平旦。但是診脈時(shí)應(yīng)保持診室安靜，且應(yīng)讓病人在比較安靜的環(huán)境中休息片刻，以減少各種因素的干擾，這樣診察到的脈象才比較真實(shí)。 （二）體位 診脈時(shí)病人的正確體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕（圖5-3），使寸口部充分暴露伸展，氣血暢通，便于診察脈象。如果是側(cè)臥，下面手臂受壓；或上臂扭轉(zhuǎn)，脈氣不能暢通；或手臂過(guò)高或過(guò)低，與心臟不在一個(gè)水平面時(shí)，都可以影響氣血的運(yùn)行，使脈象失真?！夺t(yī)存》說(shuō)：“病者側(cè)臥，則在下之臂受壓而脈不行；若覆其手，則腕扭而脈行不利；若低其手，則血下注而脈滯；若舉其手，則氣上竄而脈弛；若身覆則氣壓而脈困；若身動(dòng)則氣擾而脈忙。”因此，診脈時(shí)必須注意病人的體位，只有采取正確的體位，才能獲得比較真切的指感。 （三）指法 指法是指醫(yī)生診脈的具體操作方法。正確而規(guī)范地運(yùn)用指法，可以獲得比較豐富而準(zhǔn)確的病理信息。臨床診脈常用的指法，可概括為選指、布指和運(yùn)指等。 １．選指
２．布指 醫(yī)生下指時(shí)，先以中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)動(dòng)脈處，稱為中指定關(guān)，然后用食指按在關(guān)前（腕則）定寸，用無(wú)名指按在關(guān)后（肘側(cè)）定尺。切脈時(shí)布指的疏密要得當(dāng)，要與患者手臂長(zhǎng)短和醫(yī)生的手指粗細(xì)相適應(yīng)，病人的手臂長(zhǎng)或醫(yī)者手指較細(xì)者，布指宜疏，反之宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用“一指（拇指或食指）定關(guān)法”，而不必細(xì)分寸、關(guān)、尺三部。 ３．運(yùn)指
（1）舉法：指醫(yī)生的手指用較輕地按在寸口脈搏跳動(dòng)部位以體察脈象。用舉的指法取脈又稱為“浮取”。 （2）按法：指醫(yī)生手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象。用按的指法取脈又稱為“沉取”。 （3）尋法：尋即尋找的意思，指醫(yī)生手指用力不輕不重，按至肌肉，并調(diào)節(jié)適當(dāng)指力，或左右推尋，以細(xì)細(xì)體察脈象。用力不輕不重，按至肌肉而取脈，稱為“中取”。 （4）總按：即三指同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法，從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位、脈力等。 （5）單診：用一個(gè)手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關(guān)、尺各部脈象的位、次、形、勢(shì)等變化特征。 臨床時(shí)一般三指均勻用力，但亦可三指用力不一，總按和單診配合運(yùn)用，以求全面捕獲脈象信息。 （四）平息 指醫(yī)者在診脈時(shí)要保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，以自己的呼吸計(jì)算病人的脈搏至數(shù)。平息的主要意義有二：一是指以醫(yī)生的一次正常呼吸為時(shí)間單位，來(lái)檢測(cè)病人的脈搏搏動(dòng)次數(shù)。如《素問·平人氣象論》說(shuō)：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調(diào)病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調(diào)之為法。”正常人呼吸每分鐘１６～１８次，每次呼吸脈動(dòng)４次，間或５次，正常人的脈搏次數(shù)為每分鐘７２～８０次，由此可見，憑醫(yī)生的呼吸對(duì)病人的脈搏進(jìn)行計(jì)數(shù)的方法是有科學(xué)根據(jù)的。另一方面，在診脈時(shí)平息，有利于醫(yī)生思想集中，專注指下，以仔細(xì)地辨別脈象，即所謂“持脈有道，虛靜為保。”診脈時(shí)最好不要參入問診，以避免醫(yī)生分散精力，避免患者由于情緒的波動(dòng)而引起脈象變化。 （五）五十動(dòng) 指醫(yī)生對(duì)病人診脈的時(shí)間一般不應(yīng)少于５０次脈跳的時(shí)間。每次診脈每手應(yīng)不少于１分鐘，兩手以３分鐘左右為宜。診脈時(shí)間過(guò)短，則不能仔細(xì)辨別脈象的節(jié)律等變化；診脈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則因指壓過(guò)久亦可使脈象發(fā)生變化，所診之脈有可能失真。古人提出診脈需要診“五十動(dòng)”，其意義有二，一是有利于仔細(xì)辨別脈搏的節(jié)律變化，了解脈搏跳動(dòng)５０次中有沒有出現(xiàn)脈搏節(jié)律不齊的促、結(jié)、代等脈象，或者是否有時(shí)快時(shí)慢、三五不調(diào)的脈象，如果在脈跳五十次中不見節(jié)律不齊的脈象，則以后的脈搏跳動(dòng)也就一般不會(huì)出現(xiàn)了。二是提醒醫(yī)者在診脈時(shí)態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，不得隨便觸按而草率從事，正如張仲景所說(shuō)：“動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無(wú)仿佛……夫欲視死別生，實(shí)為難矣！” 四、脈象要素 脈象的辨識(shí)主要依靠手指的感覺。脈象的種類很多，中醫(yī)文獻(xiàn)常從位、次、形、勢(shì)四個(gè)方面加以分析歸納，它與脈搏的頻率、節(jié)律，顯現(xiàn)的部位、長(zhǎng)度，寬度，脈管的充盈度、緊張度，血流的通暢流利度，心臟搏動(dòng)的強(qiáng)弱等因素有關(guān)。掌握脈象要素，對(duì)于理解各種脈象的特征及形成機(jī)理，可起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。 （一）脈位 指脈搏跳動(dòng)顯現(xiàn)的部位和長(zhǎng)度。每次診脈均應(yīng)診察脈搏顯現(xiàn)部位的淺深、長(zhǎng)短。正常脈搏的脈位不浮不沉，中取可得，寸、關(guān)、尺三部有脈。如脈位表淺者為??；脈位深沉者為沉脈等；脈搏超越寸、關(guān)、尺三部為長(zhǎng)脈；脈動(dòng)不及寸、尺者為短脈。 （二）脈次 指脈搏跳動(dòng)的至數(shù)和節(jié)律。每次診脈均應(yīng)診察脈搏的頻率快慢和節(jié)律是否均勻。正常成人，脈搏的頻率約每分鐘７２～８０次，且節(jié)律均勻，沒有歇止。如一息五至以上為數(shù)脈等；一息不滿四至為遲脈；出現(xiàn)歇止者，有促、結(jié)、代等脈的不同；脈律快慢不勻者，為三五不調(diào)。 （三）脈形 指脈搏跳動(dòng)的寬度等形態(tài)。每次診脈均應(yīng)診察脈搏的大小、軟硬等形狀。脈形主要與脈管的充盈度、脈搏搏動(dòng)的幅度及緊張度等因素有關(guān)。如脈管較充盈，搏動(dòng)幅度較大者為洪脈；脈管充盈度較小，搏動(dòng)幅度較小者為細(xì)脈；脈體大小不勻者，為參差不齊；脈管彈性差、欠柔和者為弦脈；脈體柔軟無(wú)力者為濡脈、緩脈等。 （四）脈勢(shì) 指脈搏應(yīng)指的強(qiáng)弱、流暢等趨勢(shì)。脈勢(shì)包涵著多種因素，如脈動(dòng)的軸向和徑向力度；主要由心臟和阻力影響所產(chǎn)生的流利度；由血管彈性和張力影響而產(chǎn)生的緊張度等。每次診脈均應(yīng)診察脈動(dòng)勢(shì)力的強(qiáng)弱及流暢程度。正常脈象，應(yīng)指和緩，力度適中。應(yīng)指有力為實(shí)脈；應(yīng)指無(wú)力為虛脈；通暢狀態(tài)較好，脈來(lái)流利圓滑者為滑脈；通暢狀態(tài)較差，脈來(lái)艱澀不暢者為澀脈等。 以上是構(gòu)成脈象的基本要素，也是體察脈象的基本要點(diǎn)。脈象的辨別，主要依據(jù)醫(yī)者指下感覺，因此，醫(yī)者察脈，必須反復(fù)練習(xí)指感，細(xì)心體察，尤其是對(duì)脈象的位、次、形、勢(shì)等更應(yīng)反復(fù)體察，將各種脈象要素綜合起來(lái)進(jìn)行分析，才能形成比較完整的脈象，才能正確地分辨各種病脈。
第二節(jié)正常脈象
正常脈象也稱為平脈、常脈。是指正常人在生理?xiàng)l件下出現(xiàn)的脈象，既具有基本的特點(diǎn)，又有一定的變化規(guī)律和范圍，而不是指固定不變的某種脈象。 正常脈象反映機(jī)體氣血充盈，氣機(jī)健旺，陰陽(yáng)平衡，精神安和的生理狀態(tài)，是健康的象征。 一、正常脈象的特點(diǎn) 正常脈搏的形象特征是：寸關(guān)尺三部皆有脈，不浮不沉，不快不慢，一息四～五至，相當(dāng)于７２～８０次/分（成年人），不大不小，從容和緩，節(jié)律一致，尺部沉取有一定的力量，并隨生理活動(dòng)、氣候、季節(jié)和環(huán)境等的不同而有相應(yīng)變化。 古人將正常脈象的特點(diǎn)概括稱為“有胃”、“有神”、“有根”。 （一）有胃 “有胃”，即脈有胃氣。脈之胃氣，主要反映脾胃運(yùn)化功能的盛衰、營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)劣和能量的儲(chǔ)備狀況。正如《素問·平人氣象論》所說(shuō)：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死。” 脈象中的“胃氣”，在切脈時(shí)可以感知，《靈樞·終始》認(rèn)為是“谷氣來(lái)也徐而和”，就是說(shuō)有胃氣的脈應(yīng)是不疾不徐、從容和緩?！端貑?#183;玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“脈弱以滑，是有胃氣。”戴啟宗《脈訣刊誤》則稱：“凡脈不大不細(xì)，不長(zhǎng)不短，不浮不沉，不滑不澀，應(yīng)手中和，意思欣欣，難以名狀者，為胃氣”。陳士鐸《脈訣闡微》指出：“無(wú)論寸關(guān)尺，下指之時(shí)覺有平和之象，即是有胃氣。”這些論述，雖說(shuō)法不一，但均可供參考。 現(xiàn)在一般認(rèn)為，脈有胃氣的表現(xiàn)是指下具有從容、徐和、軟滑的感覺。平人脈象不浮不沉，不疾不徐，來(lái)去從容，節(jié)律一致，是為有胃氣。即使是病脈，不論浮沉遲數(shù)，但有沖和之象，便是有胃氣。 胃為“水谷之海”，是人體營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，各臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)，有賴于胃氣的充養(yǎng)。脈之胃氣亦賴水谷之氣的充養(yǎng)，在一定程度亦決定于胃氣的有無(wú)。人以胃氣為本，脈亦以胃氣為本，有胃氣則生，少胃氣則病，無(wú)胃氣則死；正如清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·脈法金針》所言：“凡診脈之要，有胃氣曰生，胃氣少曰病，胃氣盡曰不治。”因此，診察脈象有無(wú)胃氣，對(duì)于推斷疾病的預(yù)后具有重要的意義。 （二）有神 “有神”，即脈有神氣。診脈神之有無(wú)，可察精氣之盈虧，并與胃氣的盛衰有關(guān)。 脈之有神的表現(xiàn)，李杲認(rèn)為“脈中有力，即為有神”，周學(xué)霆認(rèn)為“緩即為有神”，陳士鐸《脈訣闡微》中說(shuō)：“無(wú)論浮沉、遲數(shù)、滑澀、大小之各脈，按指之下若有條理，先后秩然不亂者，此有神之至也。若按指而充然有力者，有神之次也。其余按指而微微鼓動(dòng)者，亦謂有神。”綜合各家之說(shuō)，脈之有神是指脈律整齊、柔和有力。即使微弱之脈，但未至于散亂而完全無(wú)力；弦實(shí)之脈，仍帶柔和之象，皆屬脈有神氣。反之，脈來(lái)散亂，時(shí)大時(shí)小，時(shí)急時(shí)徐，時(shí)斷時(shí)續(xù)，或弦實(shí)過(guò)硬，或微弱欲無(wú)，都是無(wú)神的脈象。 脈貴有神與脈有胃氣的表現(xiàn)基本一致，都是具有和緩有力之象，故周學(xué)海說(shuō)：“脈以胃氣為有神。”神以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，而精氣產(chǎn)生于水谷之氣，故有胃即有神。 “神”是機(jī)體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，可表現(xiàn)在各個(gè)方面，亦可表現(xiàn)在脈象上。脈象有神，常人見之，精氣充盛；有病之人見之，雖病而精氣未竭。故觀察脈神推測(cè)病情，須與全身情況結(jié)合，病人形神充沛，雖見脈神不振，尚有挽回之望；若形神已失，雖脈無(wú)兇象，亦不能掉以輕心。 （三）有根 “有根”，即脈有根基。脈之有根無(wú)根主要說(shuō)明腎氣的盛衰。由于腎藏精，乃先天之本，元?dú)庵?，人身十二?jīng)脈全賴腎間動(dòng)氣之生發(fā)，故《難經(jīng)·八難》說(shuō)：“然諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根……。” 有根脈主要表現(xiàn)為尺脈有力、沉取不絕二個(gè)方面。因?yàn)槌呙}候腎，沉取候腎，尺脈沉取應(yīng)指有力，就是有根的脈象。若在病中，證雖危重，但尺脈沉取尚可摸得，則為腎氣未絕，猶如樹木之有根，枝葉雖枯，根本不壞，尚有生機(jī)。正如王叔和所說(shuō)：“寸口雖無(wú)，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅。”相反，若尺脈沉取不應(yīng)，則說(shuō)明腎氣已敗，病情危篤。 總之，脈貴有胃、有神、有根，是從不同側(cè)面強(qiáng)調(diào)正常脈象的必備條件。胃神根三者是三位一體的，相互補(bǔ)充而不能截然分開，有胃必然有神、有根，即不論是何種脈象，只要節(jié)律整齊，有力中不失柔和，和緩中不失有力，尺部沉取應(yīng)指有力，就是有胃、有神、有根的表現(xiàn)，說(shuō)明脾胃、心、腎等臟腑功能不衰，氣血精神未絕，雖病而病尚輕淺，正氣未傷，生機(jī)仍在，預(yù)后良好。 二、脈象的生理變異 脈象受年齡、性別、形體、生活起居、職業(yè)和精神情志等因素的影響，機(jī)體為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化而進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，因而可以出現(xiàn)各種生理變異。當(dāng)然，這些脈象的變異，往往是暫時(shí)的，或者是可逆的，只要有胃、有神、有根，仍屬平脈范圍，臨床應(yīng)與病脈相鑒別。 （一）個(gè)體因素影響 １．性別 由于性別的不同，導(dǎo)致體質(zhì)的差異，而脈象亦隨之各異。一般說(shuō)女性的脈勢(shì)較男性的脈勢(shì)弱，且至數(shù)稍快，脈形較細(xì)小。 ２．年齡 健康人的脈象，隨年齡的增長(zhǎng)而產(chǎn)生各種變異。三歲以內(nèi)的小兒，一息七、八至為平脈；五、六歲的小兒，一息六至為平脈；青年人的脈象較大且有力，老年人脈象多弦，所以，滑、弦都可以是相應(yīng)年齡組的平脈。 ３．體質(zhì) 身軀高大的人，脈的顯現(xiàn)部位較長(zhǎng)；矮小的人，脈的顯現(xiàn)部位較短。瘦人脈多浮；胖人脈多沉；運(yùn)動(dòng)員脈多緩而有力。由于稟賦的不同，體質(zhì)的差異，有六脈同等沉細(xì)而無(wú)病者，稱為六陰脈；有六脈同等洪大而無(wú)病者，稱為六陽(yáng)脈，均不屬病脈。 ４．脈位變異 有的人脈不見于寸口，而從尺部斜向手背，名叫斜飛脈；若脈出現(xiàn)在寸口的背側(cè)，名叫反關(guān)脈；還有出現(xiàn)于腕側(cè)其他位置的，都是生理特異的脈位，即橈動(dòng)脈解剖位置的變異，不屬病脈。 （二）外部因素影響 １．情志 恐懼、興奮、憂慮、緊張等情緒的變化，常導(dǎo)致脈象的變異，當(dāng)情緒恢復(fù)寧?kù)o之后，脈象亦隨之恢復(fù)正常?！端貑?#183;經(jīng)脈別論》指出：“人之居處、動(dòng)靜、勇怯，脈亦為之變乎？……凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，皆為變也”。一般是喜則氣緩而脈多緩；怒則氣上而脈多弦；驚則氣亂而可脈動(dòng)暫時(shí)無(wú)序。 ２．勞逸 劇烈活動(dòng)之后，脈多洪數(shù)；入睡之后，脈多遲緩。長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)之人與從事腦力勞動(dòng)之人比較，脈多大而有力。 ３．飲食 酒后、飯后脈稍數(shù)而有力；饑餓時(shí)脈多緩弱。 ４．季節(jié) 季節(jié)氣候的變化，時(shí)時(shí)影響著人體的生理活動(dòng)，人體為適應(yīng)自然而進(jìn)行的生理性調(diào)節(jié)，亦可反映在脈象上?！端貑?#183;脈要精微論》說(shuō)：“萬(wàn)物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽(yáng)之應(yīng)，……四變之動(dòng)，脈與之上下。”因此，正常人形成了與時(shí)令氣候相應(yīng)的四季脈象，《素問·平人氣象論》總結(jié)為“春胃微弦”、“夏胃微鉤”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脈。這是因?yàn)椋毫铍m陽(yáng)氣初升，人體應(yīng)生發(fā)之氣，陽(yáng)氣向外浮越，但寒氣未盡除，氣機(jī)仍有約束之象，故脈位較淺，且端直而長(zhǎng)，如按琴弦；夏天陽(yáng)氣旺盛，人應(yīng)盛長(zhǎng)之氣，氣盛血涌，脈管充盈，故脈來(lái)形體較大，且來(lái)勢(shì)盛而去勢(shì)衰；秋天氣機(jī)開始收斂，人應(yīng)之而陽(yáng)氣乍斂，故脈在膚下，但脈勢(shì)已減而但見浮象；冬日氣候嚴(yán)寒，人應(yīng)閉藏之氣，腠理致密，陽(yáng)氣內(nèi)潛，故脈位深沉而有力。此為應(yīng)時(shí)之脈，屬無(wú)病，反此則病，故《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脈從四時(shí)，謂之可治；……脈逆四時(shí)，為不可治。” ５．晝夜 一日之中隨著平旦、日中、日西、夜半的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，脈象也有晝夜節(jié)律的變化，總的趨勢(shì)是晝?nèi)彰}象偏浮而有力，夜間脈象偏沉而細(xì)緩。 ６．地理環(huán)境 長(zhǎng)時(shí)期生活在不同地區(qū)的人，由于受地理環(huán)境的影響，以致體質(zhì)有別，因而出現(xiàn)的平脈亦不同。如我國(guó)東南方地勢(shì)低下，氣候偏溫，空氣濕潤(rùn)，人體肌腠緩疏，故脈多細(xì)軟偏數(shù)；西北方地勢(shì)高，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠致密緊縮，故脈象多沉實(shí)。
第三節(jié)病理脈象
疾病反映于脈象的變化，叫病理脈象，簡(jiǎn)稱“病脈”。一般說(shuō)來(lái)，除了正常生理變化范圍以內(nèi)及個(gè)體生理特異變化之外的脈象，均屬病脈。 一、常見病脈 由于對(duì)脈象感覺與體會(huì)的差異，歷代醫(yī)家對(duì)常見病脈的分類和命名亦存在著差別。《內(nèi)經(jīng)》記載有二十一種脈象，《傷寒雜病論》中記載二十六種，《脈經(jīng)》總結(jié)分為二十四種，《景岳全書》只分為十六種脈，《瀕湖脈學(xué)》、《三指禪》則分為二十七種，《診家正眼》增疾脈而為二十八脈，《脈理求真》增至三十種，《辨證錄》則更有三十八脈之多。近代臨床所提及的脈象，有浮、沉、遲、數(shù)、洪、細(xì)、虛、實(shí)、滑、澀、弦、緊、結(jié)、代、促、長(zhǎng)、短、緩、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、動(dòng)、疾等二十八種。 （一）浮脈 【脈象特征】輕取即得，重按稍減而不空，舉之有余，按之不足。 浮脈可理解為“淺脈”，形容為“浮如水漂木”、“浮如水上負(fù)輕舟”。其脈象特征是脈管的搏動(dòng)在皮下較淺表的部位，即位于皮下淺層。因此，輕取即得，按之稍減而不空。 【臨床意義】一般見于表證。 【機(jī)理分析】 浮脈為陽(yáng)脈，《內(nèi)經(jīng)》稱為毛脈，在時(shí)應(yīng)秋，在臟應(yīng)肺。橈動(dòng)脈部位淺表而顯浮象，瘦人肌薄而見浮脈，夏秋脈象偏浮，皆屬常脈。 表證見浮脈是機(jī)體驅(qū)邪向外的表現(xiàn)。外邪侵襲膚表，衛(wèi)陽(yáng)抗邪于外，人體氣血趨向于膚表，脈氣亦鼓動(dòng)于外，故見浮脈。邪盛而正氣不虛時(shí)，脈浮而有力；虛人外感或邪盛正虛時(shí)，脈多浮而無(wú)力。外感風(fēng)寒，則寒主收引，血管拘急，故脈多浮緊；外感風(fēng)熱，熱則血流薄急，故脈多浮數(shù)。 【相類脈】 １．散脈 脈象特征：浮取散漫，中候似無(wú)，沉候不應(yīng)，并常伴有脈動(dòng)不規(guī)則，時(shí)快時(shí)慢而不勻（但無(wú)明顯歇止），或脈力往來(lái)不一致。故散脈為浮而無(wú)根之脈，形容其為“散似楊花無(wú)定蹤”。 臨床意義：多見于元?dú)怆x散，臟腑精氣衰敗，尤其是心、腎之氣將絕的危重病癥。 機(jī)理分析：由于氣血虛衰，精氣欲竭，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣離散，脈氣不能內(nèi)斂，渙散不收，無(wú)力鼓動(dòng)于脈，以致浮大無(wú)根，至數(shù)不勻。 ２．芤脈 脈象特征：浮大中空，如按蔥管。芤脈的脈象特點(diǎn)是應(yīng)指浮大而軟，按之上下或兩邊實(shí)而中間空。說(shuō)明芤脈位偏浮、形大、勢(shì)軟而中空，是脈管內(nèi)血量減少，充盈度不足，緊張度低下的一種狀態(tài)。 臨床意義：常見于失血、傷陰之際。 機(jī)理分析：多因血崩、嘔血、外傷性大出血等突然出血過(guò)多之時(shí)，血量驟然減少，無(wú)以充脈，或因劇烈吐瀉津液大傷，血液不得充養(yǎng)，陰血不能維系陽(yáng)氣，陽(yáng)氣浮散所致。若失血、傷液之后，血管自斂，或經(jīng)輸血、補(bǔ)液等而陰液得到補(bǔ)充，則往往不再現(xiàn)脈芤。 ３．革脈 脈象特征：浮而搏指，中空外堅(jiān)，如按鼓皮。革脈的脈象特點(diǎn)是，浮取感覺脈管搏動(dòng)的范圍較大而且較硬，有搏指感，但重按則乏力，有豁然而空之感，因而恰似以指按壓鼓皮上的外急內(nèi)空之狀。革脈與芤脈雖均有按之豁然中空之感，但革脈為浮弦而硬，如按鼓皮；芤脈為浮虛而軟，如按蔥管。 臨床意義：多見于亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等病癥。 機(jī)理分析：因精血耗傷，脈管不充，正氣不固，氣無(wú)所戀而浮越于外，以致脈來(lái)浮大搏指，外急中空，恰似繃急的鼓皮，有剛無(wú)柔，此為太過(guò)。為無(wú)胃氣的真臟脈，多屬危候。 （二）沉脈 【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得，舉之不足，按之有余。 沉脈顯現(xiàn)的部位較正常脈深，故可理解為“深脈”。其脈象特點(diǎn)是脈管搏動(dòng)的部位在皮肉之下靠近筋骨之處，因此用輕指力按觸不能察覺，用中等指力按觸搏動(dòng)也不明顯，只有用重指力按到筋骨間才能感覺到脈搏明顯的跳動(dòng)。這是因?yàn)槌撩}脈氣沉，脈搏顯現(xiàn)部位深沉所致。 【臨床意義】多見于里證。有力為里實(shí)；無(wú)力為里虛。亦可見于正常人。 【機(jī)理分析】沉脈為陰脈，《內(nèi)經(jīng)》稱其為“石脈”，在時(shí)應(yīng)冬，在臟應(yīng)腎。肥人脂厚，脈管深沉，故脈多沉；冬季氣血收斂，脈象亦偏沉；有的人兩手六脈皆沉細(xì)而無(wú)臨床癥狀，均可視為平脈，不一定是病脈。 病理性沉脈的形成，一為邪實(shí)內(nèi)郁，正氣尚盛，邪正相爭(zhēng)于里，致氣滯血阻，陽(yáng)氣被遏，不能鼓搏脈氣于外，故脈沉而有力，可見于氣滯、血瘀、食積、痰飲等病證；二為氣血不足，或陽(yáng)虛氣乏，無(wú)力升舉鼓動(dòng)，故脈沉而無(wú)力，可見于各臟腑的虛證。 【相類脈】 １．伏脈 脈象特征：重按推筋著骨始得，甚則暫伏而不顯。伏為深沉與伏匿之象，伏脈的脈象特點(diǎn)是脈管搏動(dòng)的部位比沉脈更深，隱伏于筋下，附著于骨上。因此，診脈時(shí)浮取、中取均不見，需用重指力直接按至骨上，然后推動(dòng)筋肉才能觸到脈動(dòng)，甚至伏而不見。 臨床意義：常見于邪閉、厥病和痛極的病人。 機(jī)理分析：伏脈多為邪氣內(nèi)伏，不得宣通而致。邪氣閉塞，氣血凝結(jié)，乃致正氣不能宣通，脈管潛伏而不顯，但必伏而有力，多見于暴病。如實(shí)邪內(nèi)伏，氣血阻滯所致氣閉、熱閉、寒閉、痛閉、痰閉等。 危重病證的伏脈，與血管病變?cè)斐傻臒o(wú)脈癥不同。無(wú)脈癥往往發(fā)生在肢體的某一局部，出現(xiàn)相應(yīng)肢體無(wú)脈，而其他部位的脈象可正常。 ２．牢脈 脈象特征：沉取實(shí)大弦長(zhǎng)，堅(jiān)牢不移。“牢”者，深居于內(nèi)，堅(jiān)固牢實(shí)之義。牢脈的脈象特點(diǎn)是脈位沉長(zhǎng)，脈勢(shì)實(shí)大而弦。牢脈輕取、中取均不應(yīng)，沉取始得，但搏動(dòng)有力，勢(shì)大形長(zhǎng)，為沉、弦、大、實(shí)、長(zhǎng)五種脈象的復(fù)合脈。 臨床意義：多見于陰寒內(nèi)盛，疝氣癥積之實(shí)證。 機(jī)理分析：邪氣牢固，而正氣未衰者，如陰寒內(nèi)積，陽(yáng)氣沉潛于下，或氣血瘀滯，凝結(jié)成癥積而固結(jié)不移，在脈象上則可表現(xiàn)為沉弦實(shí)大的牢脈。 若失血、陰虛等患者反見牢脈，當(dāng)屬危重征象。 （三）遲脈 【脈象特征】 脈來(lái)遲慢，一息不足四至（相當(dāng)于每分鐘脈搏在６０次以下）。 遲脈的脈象特點(diǎn)是脈管搏動(dòng)的頻率小于正常脈率。 【臨床意義】 多見于寒證，遲而有力為實(shí)寒；遲而無(wú)力為虛寒。亦見于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱證。 【機(jī)理分析】 脈管的搏動(dòng)緣于血流，而血的運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)。當(dāng)寒邪侵襲人體，困遏陽(yáng)氣，或陽(yáng)氣虧損，均可導(dǎo)致心動(dòng)遲緩，氣血凝滯，脈流不暢，使脈來(lái)遲慢。若為陰寒內(nèi)盛而正氣不衰的實(shí)寒證，則脈來(lái)遲而有力；若心陽(yáng)不振，無(wú)力鼓運(yùn)氣血，則脈來(lái)遲而無(wú)力。 陽(yáng)明腑實(shí)證多因邪熱亢盛與糟粕相搏，結(jié)為燥屎，阻塞腸道，腑氣壅滯不通，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)隧阻滯，脈道不利，故必遲而有力。所以遲脈不可概認(rèn)為寒，臨床當(dāng)脈癥合參。 此外，運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)過(guò)體力鍛煉之人，在靜息狀態(tài)下脈來(lái)遲而和緩；正常人入睡后，脈率較慢，都屬生理性遲脈。 【相類脈】 緩脈 脈象特征：其義有二：一是脈來(lái)和緩，一息四至（每分鐘６０～７０次），應(yīng)指均勻，是脈有胃氣的一種表現(xiàn)，稱為平緩，多見于正常人。二是脈來(lái)怠緩無(wú)力，弛縱不鼓的病脈。緩脈的脈象特點(diǎn)是脈搏的跳動(dòng)不疾不徐，從容和緩稍慢于正常而快于遲脈。 臨床意義：多見于濕病，脾胃虛弱，亦可見于正常人。 機(jī)理分析：脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血不足，則脈管不充，亦無(wú)力鼓動(dòng)，其脈必見怠緩弛縱之象。濕性黏滯，阻遏脈管，氣機(jī)被困，則脈來(lái)雖緩，必見怠慢不振，脈管弛緩，有似縛之象。若有病之人，脈轉(zhuǎn)和緩，是正氣恢復(fù)之征，疾病將愈。 （四）數(shù)脈 【脈象特征】 脈來(lái)急促，一息五至以上而不滿七至。 數(shù)脈的脈象特點(diǎn)是脈率較正常為快，脈搏每分鐘約在９０～１３０次之間。 【臨床意義】 多見于熱證，亦見于里虛證。 【機(jī)理分析】 實(shí)熱內(nèi)盛，或外感病邪熱亢盛，正氣不衰，邪正相爭(zhēng)，氣血受邪熱鼓動(dòng)而運(yùn)行加速，則見數(shù)而有力，往往熱勢(shì)越高脈搏越快。病久陰虛，虛熱內(nèi)生也可使氣血運(yùn)行加快，且因陰虛不能充盈脈道，而脈體細(xì)小，故陰虛者可見脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 數(shù)脈還可以出現(xiàn)在氣血不足的虛證，尤其是心氣不足、心血不足的病證更為多見。心主血脈，主要依賴于心氣的推動(dòng)。若人體氣血虧虛，為滿足身體各臟腑、組織、器官生理功能需要，心氣勉其力而行之，則表現(xiàn)為心動(dòng)變快而脈動(dòng)加速、脈率增快，但必?cái)?shù)而無(wú)力。若為陽(yáng)虛陰盛，逼陽(yáng)上浮；或?yàn)榫澤酰瑹o(wú)以斂陽(yáng)，而致陽(yáng)氣外越，亦可見數(shù)而無(wú)力之脈，此即“暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損”之謂?？傊?，數(shù)脈主病較廣，表里寒熱虛實(shí)皆可見之，不可概作熱論。 【相類脈】 疾脈 脈象特征：脈來(lái)急疾，一息七八至。疾脈的脈象特點(diǎn)是脈率比數(shù)脈更快，相當(dāng)于脈搏每分鐘１４０～１６０次。 臨床意義：多見于陽(yáng)極陰竭，元?dú)庥撝C。 機(jī)理分析：若疾而有力，按之愈堅(jiān)，為陽(yáng)亢無(wú)制，真陰垂絕之候，可見于外感熱病之熱極時(shí)。若脈疾而弱，按之不鼓指，多為虛陽(yáng)外越，元陽(yáng)欲脫使然。三歲以下小兒脈搏可在一息七至以上，為平脈，不作病論。 （五）虛脈 【脈象特征】 三部脈舉之無(wú)力，按之空豁，應(yīng)指松軟。亦是無(wú)力脈象的總稱。 虛脈的脈象特點(diǎn)是脈搏搏動(dòng)力量軟弱，寸、關(guān)、尺三部，浮、中、沉三候均無(wú)力。是脈管的緊張度減弱，脈管內(nèi)充盈度不足的狀態(tài)。 【臨床意義】 見于虛證，多為氣血兩虛。 【機(jī)理分析】 氣虛無(wú)力推運(yùn)血行，搏擊力弱故脈來(lái)無(wú)力；氣虛不斂則脈管松弛，故按之空豁；血虛不能充盈脈管，則脈細(xì)無(wú)力。遲而無(wú)力多陽(yáng)虛，數(shù)而無(wú)力多陰虛。 （六）實(shí)脈 【脈象特征】 三部脈充實(shí)有力，其勢(shì)來(lái)去皆盛，應(yīng)指。亦為有力脈象的總稱。 實(shí)脈的脈象特點(diǎn)是脈搏搏動(dòng)力量強(qiáng)，寸、關(guān)、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脈管寬大。 【臨床意義】 見于實(shí)證。亦見于常人。 【機(jī)理分析】 邪氣亢盛而正氣不虛，邪正相搏，氣血壅盛，脈管內(nèi)充盈度較高，脈管呈緊張狀態(tài)，故脈來(lái)充實(shí)有力。 若為久病出現(xiàn)實(shí)脈，則預(yù)后多不良，往往為孤陽(yáng)外脫的先兆，但必須結(jié)合其他癥狀加以辨別。 實(shí)脈也見于正常人，必兼和緩之象，且無(wú)病癥表現(xiàn)。一般兩手六脈均實(shí)大，稱為六陽(yáng)脈，是氣血旺盛的表現(xiàn)。 （七）洪脈 【脈象特征】 脈體寬大，充實(shí)有力，來(lái)盛去衰，狀若波濤洶涌。 洪脈的脈象特征，主要表現(xiàn)在脈搏顯現(xiàn)的部位、形態(tài)和氣勢(shì)三個(gè)方面。脈體寬大，搏動(dòng)部位淺表，指下有力。由于脈管內(nèi)的血流量增加，且充實(shí)有力，來(lái)時(shí)具有浮、大、強(qiáng)的特點(diǎn)。脈來(lái)如波峰高大陡峻的波濤，洶涌盛滿，充實(shí)有力即所謂“來(lái)盛”；脈去如落下之波濤，較來(lái)時(shí)勢(shì)緩力弱，其力漸漸衰減，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)消失，即波幅較平坦且長(zhǎng)，即所謂“去衰”。 【臨床意義】 多見于陽(yáng)明氣分熱盛。 【機(jī)理分析】 洪脈為陽(yáng)脈，在時(shí)應(yīng)夏，在臟應(yīng)心。夏令陽(yáng)氣亢盛，膚表開泄，氣血向外，故脈象稍現(xiàn)洪大，為夏令之平脈。 洪脈多見于外感熱病的中期，即陽(yáng)明[氣分]熱盛證。此時(shí)邪熱亢盛，充斥內(nèi)外，且正氣不衰而奮起抗邪，邪正劇烈交爭(zhēng)，氣盛血涌，脈管擴(kuò)大，故脈大而充實(shí)有力。 【相類脈】 １．大脈 脈象特征：脈體寬大，但無(wú)脈來(lái)洶涌之勢(shì)。大脈的特點(diǎn)為寸口三部皆脈大而和緩、從容。 臨床意義：多見于健康人，或?yàn)椴∵M(jìn)。 楊理分析：健康人見之，為體魄健壯的征象。疾病中若脈大，則提示病情加重，故《素問·脈要精微論》說(shuō)：“大則病進(jìn)”。脈大而數(shù)實(shí)者為邪實(shí)；脈大而無(wú)力者為正虛。 ２．長(zhǎng)脈 脈象特征：首尾端直，超過(guò)本位。長(zhǎng)脈的脈象特點(diǎn)是脈搏的搏動(dòng)范圍顯示較長(zhǎng)，超過(guò)寸、關(guān)、尺三部。 臨床意義：常見于陽(yáng)證、熱癥、實(shí)證，亦可見于平人。 機(jī)理分析：若陽(yáng)亢、熱盛、痰火內(nèi)蘊(yùn)，正氣不衰，使氣血壅盛，脈管充實(shí)而致脈搏搏動(dòng)長(zhǎng)，超過(guò)寸尺，如循長(zhǎng)竿之狀。 正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣充盈有余，故搏擊之勢(shì)過(guò)于本位，可見到柔和之長(zhǎng)脈，為強(qiáng)壯之象征。老年人兩尺脈長(zhǎng)而滑實(shí)多長(zhǎng)壽。《素問·脈要精微論》說(shuō)：“長(zhǎng)則氣治。” 說(shuō)明長(zhǎng)脈亦是氣血充盛，氣機(jī)條暢的反映。 （八）細(xì)脈 【脈象特征】 脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。 細(xì)脈的脈象特點(diǎn)是脈道狹小，指下尋之往來(lái)如線，但按之不絕，應(yīng)指起落明顯。 【臨床意義】 多見于氣血兩虛、濕邪為病。 【機(jī)理分析】 陰血虧虛不能充盈脈管，氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)血行，致脈管的充盈度減小，故脈來(lái)細(xì)小且無(wú)力。濕性重濁黏滯，脈管受濕邪阻遏，氣血運(yùn)行不利而致脈體細(xì)小而緩。 【相類脈】 １．濡脈 脈象特征：浮細(xì)無(wú)力而軟。濡脈的脈象特點(diǎn)是位浮、形細(xì)、勢(shì)軟。其脈管搏動(dòng)的部位在淺層，形細(xì)而軟，如絮浮水，輕取即得，重按不顯，故又稱軟脈。 臨床意義：多見于虛證或濕困。 機(jī)理分析：多見于崩中漏下、失精、泄瀉、自汗喘息等病癥，而致精血陽(yáng)氣虧虛之人。脈管因氣虛而不斂，無(wú)力推運(yùn)血行，形成松弛軟弱之勢(shì)；精血虛而不榮于脈，脈管不充，則脈形細(xì)小應(yīng)指乏力。濕困脾胃，阻遏陽(yáng)氣，脈氣不振，也可以出現(xiàn)濡脈。 ２．弱脈 脈象特征：沉細(xì)無(wú)力而軟。弱脈的脈象特點(diǎn)是位沉、形細(xì)、勢(shì)軟。由于脈管細(xì)小不充盈，其搏動(dòng)部位在皮肉之下靠近筋骨處，指下感到細(xì)而無(wú)力。 臨床意義：多見于陽(yáng)氣虛衰、氣血俱虛。 機(jī)理分析：脈為血之府，陰血虧少，不能充其脈管，故脈形細(xì)小；陽(yáng)氣衰少，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，脈氣不能外鼓，則脈位深沉，脈勢(shì)軟弱。 ３．微脈 脈象特征：極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無(wú)。微脈的脈象特點(diǎn)是脈形極細(xì)小，脈勢(shì)極軟弱，以致輕取不見，重按起落不明顯，似有似無(wú)。 臨床意義：多見于氣血大虛，陽(yáng)氣衰微。 機(jī)理分析：營(yíng)血大虛，脈管失充則脈細(xì)；陽(yáng)氣衰微，鼓動(dòng)無(wú)力則脈弱，按之欲絕，似有似無(wú)。臨床上以心腎陽(yáng)氣衰微較為多見。久病脈微是正氣將絕，新病脈微主陽(yáng)氣暴脫。 ４．短脈 脈象特征：首尾俱短，常只現(xiàn)于寸或關(guān)部，尺脈多不顯。短脈的脈象特點(diǎn)是脈搏搏動(dòng)的范圍短小，脈體不如平脈之長(zhǎng)，脈動(dòng)不滿本位，多在關(guān)部及寸部應(yīng)指較明顯，而尺部常不能觸及。 臨床意義：多見于氣虛或氣郁。 機(jī)理分析：《素問·脈要精微論》說(shuō)：“短則氣病。”心氣虧虛，無(wú)力鼓動(dòng)血行，則氣血不僅難以達(dá)于四末，亦不能充盈脈道，致使寸口脈搏動(dòng)短小且無(wú)力。氣滯血瘀或痰凝食積，致使氣機(jī)阻滯，脈氣不能伸展而見短脈者，必短澀而有力。故短而有力為氣郁，短而無(wú)力為氣虛。 （九）滑脈 【脈象特征】 往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠。 滑脈的脈象特點(diǎn)是脈搏形態(tài)應(yīng)指圓滑，如同圓珠流暢地由尺部向寸部滾動(dòng)，浮、中、沉取皆可感到。 【臨床意義】 多見于痰濕、食積和實(shí)熱等病證。亦是青壯年的常脈，婦女的孕脈。 【機(jī)理分析】 《素問·脈要精微論》說(shuō)：“滑者，陰氣有余也。”痰濕留聚、食積飲停，皆為陰邪內(nèi)盛，邪氣充漬脈道，鼓動(dòng)脈氣，故脈見圓滑流利?；馃嶂安把郑屑铀?，則脈來(lái)亦滑但必兼數(shù)。 滑而和緩之脈為平人之脈，多見于青壯年，張景岳說(shuō)：“若平人脈滑而沖和，此是榮衛(wèi)充實(shí)之佳兆。”育齡婦人脈滑而經(jīng)停，應(yīng)考慮為妊娠，若過(guò)于滑大則為有病。 【相類脈】 動(dòng)脈 脈象特征：見于關(guān)部，滑數(shù)有力。動(dòng)脈的脈象特點(diǎn)是具有短、滑、數(shù)三種脈象的特點(diǎn)，其脈搏搏動(dòng)部位在關(guān)部明顯，應(yīng)指如豆粒動(dòng)搖，故《脈經(jīng)》說(shuō)：“動(dòng)脈見于關(guān)上，無(wú)頭尾，大如豆，厥厥然動(dòng)搖。” 臨床意義：常見于驚恐、疼痛等癥。 機(jī)理分析：驚則氣亂，痛則氣結(jié)，陰陽(yáng)不和，氣血阻滯。故因驚、因痛致使陰陽(yáng)相搏，氣血運(yùn)行乖亂，脈行躁動(dòng)不安，則出現(xiàn)滑數(shù)而短的動(dòng)脈。 （十）澀脈 【脈象特征】 形細(xì)而行遲，往來(lái)艱澀不暢，脈勢(shì)不勻。 澀脈的脈象特點(diǎn)是脈形較細(xì)，脈勢(shì)滯澀不暢，如“輕刀刮竹”；至數(shù)較緩而不勻，脈力大小亦不均，呈三五不調(diào)之狀。 【臨床意義】 多見于氣滯、血瘀、痰食內(nèi)停和精傷、血少。 【機(jī)理分析】 氣滯、血瘀、痰濁、飲食等邪氣內(nèi)停，阻滯脈道，血脈被遏，以致脈氣往來(lái)艱澀，此系實(shí)邪內(nèi)盛，正氣未衰，故脈澀而有力。精血虧少，津液耗傷，不能充盈脈管，久而脈管失去濡潤(rùn)，血行不暢，以致脈氣往來(lái)艱澀而無(wú)力?？傊?，脈澀而有力者，為實(shí)證；脈澀而無(wú)力者，為虛證。 （十一）弦脈 【脈象特征】 端直以長(zhǎng)，如按琴弦。 弦脈的脈象特點(diǎn)是脈形端直而似長(zhǎng)，脈勢(shì)較強(qiáng)、脈道較硬，切脈時(shí)有挺然指下、直起直落的感覺，故形容為“從中直過(guò)”、“挺然于指下”。其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚至如循刀刃。 【臨床意義】 多見于肝膽病，疼痛、痰飲等，或?yàn)槲笟馑≌?。亦見于老年健康者?/p> 【機(jī)理分析】 肝主筋，脈道的柔軟、弦硬與筋之馳緩、強(qiáng)勁之性相同；肝病多郁滯，肝氣失于條達(dá)則脈多弦勁，故稱弦脈“在臟應(yīng)肝”，多主肝膽病變。 寒熱諸邪、痰飲內(nèi)停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血?dú)鈹渴簧?，脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高，故脈來(lái)強(qiáng)硬而為弦。并隨邪氣性質(zhì)不同而或?yàn)橄揖o，或?yàn)橄覕?shù)，或?yàn)橄一取?/p> 虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土；或肝病及腎，陰虛陽(yáng)亢，也可見弦脈，但應(yīng)為弦緩或弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病多難治。戴同文說(shuō)：“弦而軟，其病輕；弦而硬，其病重。”是以脈中胃氣的多少來(lái)衡量病情輕重的經(jīng)驗(yàn)，臨床有一定意義。 弦脈在時(shí)應(yīng)春，春季平人脈象多稍弦，是由于初春陽(yáng)氣主浮而天氣猶寒，脈管稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈。健康人中年之后，脈亦兼弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減，脈道失其濡養(yǎng)而彈性降低的征象。朱丹溪指出“脈無(wú)水而不軟也”，經(jīng)云“年四十而陰氣自半”，故隨年齡增長(zhǎng)，脈象失其柔和之性而變弦，屬于生理性退化表現(xiàn)。 【相類脈】 緊脈 脈象特征：繃急彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。緊脈的脈象特點(diǎn)是脈勢(shì)緊張有力，堅(jiān)搏抗指，脈管的緊張度、力度均比弦脈高，其指感比弦脈更加繃急有力，且有旋轉(zhuǎn)絞動(dòng)或左右彈指的感覺，但脈體較弦脈柔軟。 臨床意義：見于實(shí)寒證，疼痛和食積等。 機(jī)理分析：寒為陰邪，主收引凝泣，困遏陽(yáng)氣。寒邪侵襲機(jī)體，則脈管收縮緊束而拘急，正氣未衰，正邪相爭(zhēng)劇烈，氣血向外沖擊有力，則脈來(lái)繃急而搏指，狀如切繩，故主實(shí)寒證。寒邪侵襲，陽(yáng)氣被困而不得宣通，氣血凝滯而不通，不通則痛；宿食積于中焦，氣機(jī)失和，脈管受阻亦可見緊脈。 （十二）結(jié)脈 【脈象特征】 脈來(lái)緩慢，時(shí)有中止，止無(wú)定數(shù)。 《脈經(jīng)》曰：“結(jié)脈往來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)。”《眼家正眼》稱結(jié)脈是“遲滯中時(shí)見一止。”故結(jié)脈的脈象特點(diǎn)是脈來(lái)遲緩，脈律不齊，有不規(guī)則的歇止。 【臨床意義】 多見于陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀，亦可見于氣血虛衰。 【機(jī)理分析】 陰寒偏盛則脈氣凝滯，故脈率緩慢；氣結(jié)、痰凝、血瘀等積滯不散，心陽(yáng)被抑，脈氣阻滯而失于宣暢，故脈來(lái)緩慢而時(shí)有一止，且為結(jié)而有力；若久病氣血衰弱，尤其是心氣、心陽(yáng)虛衰，脈氣不續(xù)，故脈來(lái)緩慢而時(shí)有一止，且為結(jié)而無(wú)力。 正常人有因情緒激動(dòng)、過(guò)勞、酗酒、飲用濃茶等而偶見結(jié)脈者。 【相類脈】 １．代脈 脈象特征：脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久方還。代脈的脈象特點(diǎn)是脈律不齊，表現(xiàn)為有規(guī)則的歇止，歇止的時(shí)間較長(zhǎng)，脈勢(shì)較軟弱。 臨床意義：見于臟氣衰微，疼痛、驚恐、跌仆損傷等病證。 機(jī)理分析：臟氣衰微，元?dú)獠蛔?，以致脈氣不相接續(xù)，故脈來(lái)時(shí)有中止，止有定數(shù)，脈勢(shì)軟弱，常見于心臟器質(zhì)性病變。疼痛、驚恐、跌打損傷等見代脈，是因暫時(shí)性的氣結(jié)、血瘀、痰凝等阻抑脈道，血行澀滯，脈氣不能銜接，而致脈代而應(yīng)指有力。 ２．促脈 脈象特征：脈來(lái)數(shù)而時(shí)有一止，止無(wú)定數(shù)。促脈的脈象特點(diǎn)是脈率較快且有不規(guī)則的歇止。 臨床意義：多見于陽(yáng)盛實(shí)熱、氣血痰食停滯；亦見于臟氣衰敗。 機(jī)理分析：陽(yáng)邪亢盛，熱迫血行，心氣亢奮，故脈來(lái)急數(shù)；熱灼陰津則津血衰少，心氣受損，脈氣不相接續(xù)，故脈有歇止；氣滯、血瘀、痰飲、食積等有形實(shí)邪阻滯，脈氣接續(xù)不及，亦可形成間歇。兩者均為邪氣內(nèi)擾，臟氣失常所致，故其脈來(lái)促而有力。若因真元衰憊，心氣衰敗，虛陽(yáng)浮動(dòng)，亦可致脈氣不相順接而見促脈，但必促而無(wú)力。 正常人有因情緒激動(dòng)、過(guò)勞、酗酒、飲用濃茶等而偶見促脈者。 二、脈象鑒別 在二十八種常見病脈中，有些脈象很相似，容易混淆不清，正如王叔和在《脈經(jīng)·序》中所云：“脈理精微，其體難辨，……在心易了，指下難明”。故必須注意相似脈的鑒別。對(duì)此歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，如李時(shí)珍在《瀕湖脈學(xué)》中編有言簡(jiǎn)意賅的“相類詩(shī)”加以鑒別，徐靈胎更具體地說(shuō)明脈象的鑒別可用近似脈象相比的比類法，和用相反脈象對(duì)比的對(duì)舉法。 （一）比類法 比類法可從兩個(gè)方面著手：一是歸類，或稱分綱，即將相似的脈象歸為一類；二是辨異，即分析相似脈象的區(qū)別。 １．歸類 由于脈象繁多，且有很多脈象彼此相似，不易掌握和記憶，將二十八種脈進(jìn)行歸類、分綱，就能提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。 以往對(duì)脈象的分類標(biāo)準(zhǔn)并不一致。漢·張仲景把脈象分成陰陽(yáng)兩大類：浮、數(shù)、大、動(dòng)、滑諸脈為陽(yáng)脈，沉、澀、弱、弦、微諸脈為陰脈；宋·崔嘉彥以浮、沉、遲、數(shù)四脈為綱，將二十四脈隸屬其下；元·滑伯仁主張以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六脈統(tǒng)轄各脈；清·陳修園則主張以浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、大、緩八脈為綱統(tǒng)二十八脈。 各種病脈均是在邪正斗爭(zhēng)中形成的，辨證以表里寒熱虛實(shí)為綱，脈象則有浮沉遲數(shù)虛實(shí)之相應(yīng)。因此，現(xiàn)按浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)六個(gè)綱脈加以歸類比較。臨床常見病脈的脈象和主病歸類如表5-4。 ２．辨異 在了解同類脈象相似特征的基礎(chǔ)上，再將不同之處進(jìn)行比較而予以區(qū)別，這就是脈象的辨異。這樣有比較有鑒別，更易于掌握，也便于診察。 （1）浮脈與芤脈、革脈、散脈：四種脈象的脈位均表淺，輕取皆可得。不同的是浮脈舉之有余，重按稍減而不空，脈形不大不?。卉颐}浮大無(wú)力，中間獨(dú)空，如按蔥管；革脈是浮 取弦大搏指，外急中空，如按鼓皮；散脈是浮而無(wú)根，至數(shù)不齊，脈力不勻。 （2）沉脈、伏脈與牢脈：三種脈象的脈位均在皮下深層，故輕取不應(yīng)。不同的是沉脈重按乃得；伏脈較沉脈部位更深，須推筋著骨始得，甚則暫時(shí)伏而不見；牢脈沉取實(shí)大弦長(zhǎng)，堅(jiān)牢不移。 （3）遲脈與緩脈、結(jié)脈：三者脈率均小于五至。但遲脈一息不足四至；緩脈雖然一息四至，但脈來(lái)怠緩無(wú)力；結(jié)脈不僅脈率不及四至，而且有不規(guī)則的歇止。 （4）數(shù)脈與疾脈、滑脈、促脈：四種脈象的共同點(diǎn)是脈率均有快于正常脈象的感覺。不同的是數(shù)脈一息五至以上，不足七至；疾脈一息七八至；滑脈僅指脈形往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑似數(shù)但并不數(shù)；促脈不僅脈率每息在五至以上，且有不規(guī)則的歇止。 （5）細(xì)脈與微脈、弱脈、濡脈：四種脈象都是脈形細(xì)小且脈勢(shì)軟弱無(wú)力。細(xì)脈形小而應(yīng)指明顯，主要從脈搏的形態(tài)而言；微脈則極軟極細(xì)，按之欲絕，若有若無(wú)，起落模糊，不僅
表5-4常見病脈歸類簡(jiǎn)表
從脈形言，而且主要指脈搏的力量弱；弱脈為沉細(xì)而無(wú)力；濡脈為浮細(xì)而無(wú)力，即脈位與弱脈相反，輕取即得，重按反不明顯。 （6）實(shí)脈與洪脈：二者在脈勢(shì)上都是充實(shí)有力。但實(shí)脈應(yīng)指有力，舉按皆然，來(lái)去俱盛；而洪脈狀若波濤洶涌，盛大滿指，來(lái)盛去衰。 （7）短脈與動(dòng)脈：二者在脈搏搏動(dòng)范圍上都較小，僅關(guān)部明顯。但短脈常兼遲澀；動(dòng)脈其形如豆，常兼滑數(shù)有力之象。 （8）結(jié)脈與代脈、促脈：三者均屬有歇止的脈象。但促脈為脈數(shù)而中止，結(jié)脈為脈緩而中止，二者歇止均不規(guī)則；代脈是脈來(lái)一止，其脈率可快可慢，且歇止有規(guī)則，歇止時(shí)間較長(zhǎng)。 （二）對(duì)舉法 對(duì)舉法就是把兩種相反的脈象對(duì)比而加以鑒別的方法。除上述六綱脈的分類包含有對(duì)舉的內(nèi)容之外，再舉例說(shuō)明如下： （1）浮脈與沉脈：是脈位淺深相反的兩種脈象。浮脈脈位淺表，輕取即得，重按反弱，“如水漂木”；沉脈脈位深沉，輕取不應(yīng)，重按始得，“如石投水。” （2）遲脈和數(shù)脈：是脈率慢快相反的兩種脈象。遲脈脈率比平脈慢，一息不足四至；數(shù)脈脈率比平脈快，一息五至以上不足七至。 （3）虛脈與實(shí)脈：是脈搏氣勢(shì)相反的兩種脈象。虛脈三部脈舉按均無(wú)力；實(shí)脈三部脈舉按皆有力。 （4）滑脈與澀脈：是脈搏流利度相反的兩種脈象?；}是往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，“如盤走珠”；澀脈是往來(lái)艱澀，滯澀不暢，“如輕刀刮竹”。 （5）洪脈與細(xì)脈：是脈體大小和氣勢(shì)強(qiáng)弱相反的兩種脈象。洪脈的脈體寬大，充實(shí)有力，來(lái)勢(shì)盛而去勢(shì)衰；細(xì)脈脈體細(xì)小如線，其勢(shì)軟弱無(wú)力，但應(yīng)指明顯。 （6）長(zhǎng)脈與短脈：是脈位長(zhǎng)短相反的兩種脈象。長(zhǎng)脈的脈象是脈管搏動(dòng)的范圍超過(guò)寸、關(guān)、尺三部；短脈的脈象是脈管的搏動(dòng)短小，僅在關(guān)部明顯，而在寸、尺兩部不明顯。 （7）弦脈與緊脈：是因脈管性質(zhì)有差異而脈勢(shì)脈形有別的兩種脈象。弦脈主要是脈管較硬，彈性差，端直以長(zhǎng)，如按琴弦；緊脈主要是脈管繃急、彈性高，脈體不大而脈勢(shì)有力，彈指如轉(zhuǎn)索。 （8）緊脈與緩脈：是脈搏氣勢(shì)相反的兩種脈象。緊脈脈勢(shì)緊張有力，如按切絞繩轉(zhuǎn)索，脈管的緊張度較高；緩脈脈勢(shì)怠緩，脈管的緊張度較低，且脈來(lái)一息僅四至。 （9）散脈與牢脈：是脈位與氣勢(shì)相反的兩種脈象。散脈脈位淺表，浮取應(yīng)指，脈勢(shì)軟弱，散而零亂，至數(shù)不清，中取、沉取不應(yīng)；牢脈脈位深沉，脈勢(shì)充實(shí)有力，實(shí)大弦長(zhǎng)，堅(jiān)牢不移。 三、相兼脈 凡二種或二種以上的單因素脈相兼出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象即稱為“相兼脈”或“復(fù)合脈”。 由于疾病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，可以由多種致病因素相兼致病，疾病中邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì)會(huì)不斷發(fā)生變化，疾病的性質(zhì)和病位亦可隨之而變。因此，病人的脈象經(jīng)常是二種或二種以上相兼出現(xiàn)。 在二十八脈中，有的脈象屬于單因素脈，如浮、沉、遲、數(shù)、長(zhǎng)、短、大、細(xì)等脈便屬此類；而有些脈本身就是由幾種單因素脈合成的，如弱脈是由沉、細(xì)、軟三種因素合成，濡脈是由浮、細(xì)、軟三種因素合成；動(dòng)脈由滑、數(shù)、短三者合成；牢脈由沉、實(shí)、大、弦、長(zhǎng)五種合成。 實(shí)際上臨床所見脈象基本上都是復(fù)合脈。因?yàn)槊}位、脈次、脈形、脈勢(shì)等都只是從一個(gè)側(cè)面論脈，而診脈時(shí)則必須從多方面進(jìn)行綜合考察，論脈位不可能不涉及脈之次、形、勢(shì)，其余亦然。如數(shù)脈，必究其是有力還是無(wú)力、是浮數(shù)還是沉數(shù)、是洪數(shù)還是細(xì)數(shù)等等。 這里尚需介紹其他一些復(fù)合脈。如浮數(shù)為二合脈，沉細(xì)數(shù)為三合脈，浮數(shù)滑實(shí)為四合脈。只要不是性質(zhì)完全相反的脈，一般均可相兼出現(xiàn)。這些相兼脈象的主病，往往就是各種脈象主病的綜合。臨床常見相兼脈及其主病列舉如下： 浮緊脈：多見于外感寒邪之表寒證，或風(fēng)寒痹病疼痛。 浮緩脈：多見于風(fēng)邪傷衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和的太陽(yáng)中風(fēng)證。 浮數(shù)脈：多見于風(fēng)熱襲表的表熱證。 浮滑脈：多見于表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。 沉遲脈：多見于里寒證。 沉弦脈：多見于肝郁氣滯，或水飲內(nèi)停。 沉澀脈：多見于血瘀，尤常見于陽(yáng)虛而寒凝血瘀者。 沉緩脈：多見于脾虛，水濕停留。 沉細(xì)數(shù)脈：多見于陰虛內(nèi)熱或血虛。 弦緊脈：多見于寒證、痛癥，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯等所致疼痛等。 弦數(shù)脈：多見于肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽(yáng)上亢。 弦滑數(shù)脈：多見于肝火夾痰，肝膽濕熱或肝陽(yáng)上擾，痰火內(nèi)蘊(yùn)等病證。 弦細(xì)脈：多見于肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證。 滑數(shù)脈：多見于痰熱［火］、濕熱或食積內(nèi)熱。 洪數(shù)脈：多見于陽(yáng)明經(jīng)證、氣分熱盛，多見于外感熱病。 綜上所述，任何脈象都包含著位、次、形、勢(shì)等方面的因素，當(dāng)某一因素突出表現(xiàn)異常時(shí)，就以此單一因素而命名，如以脈位浮為單一的突出表現(xiàn)，而脈率適中，脈的形和勢(shì)不大不小、和緩從容，即稱為浮脈；如脈位浮而脈率速，其他因素?zé)o異常時(shí)，稱為浮數(shù)脈。又如脈沉而脈形小，脈軟無(wú)力時(shí)，可采用已經(jīng)定義了脈名——弱脈，亦可將幾種特征并列而命名為沉細(xì)無(wú)力脈。總之辨脈時(shí)務(wù)必考察諸方面的因素，并將各種變化因素作為辨證診斷的依據(jù)。 四、真臟脈 真臟脈是在疾病危重期出現(xiàn)的無(wú)胃、無(wú)神、無(wú)根的脈象。是病邪深重，元?dú)馑ソ?，胃氣已敗的征象，故又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”、“怪脈”。 《素問·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨(dú)見，獨(dú)見者，病勝臟也，故曰死。”真臟脈的形態(tài)在該文中亦有具體描述：“真肝脈至中外急，如循刀刃責(zé)責(zé)然，如按琴瑟弦……；真心脈至堅(jiān)而搏，如循薏苡子累累然……；真肺脈至大而虛，如以毛羽中人膚……；真腎脈至搏而絕，如指彈石辟辟然……；真脾脈至弱而乍數(shù)乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也。”《醫(yī)學(xué)入門·死脈總訣》說(shuō)“雀啄連來(lái)三五啄，屋漏半日一滴落，彈石硬來(lái)尋即散，搭指散亂真解索，魚翔似有又似無(wú)，蝦游靜中跳一躍，更有釜沸涌如羹，旦占夕死不須藥。”可供參考。 根據(jù)真臟脈的主要形態(tài)特征，大致可以分成三類： １．無(wú)胃之脈 無(wú)胃的脈象以無(wú)沖和之意，應(yīng)指堅(jiān)搏為主要特征。如脈來(lái)弦急，如循刀刃稱偃刀脈；脈動(dòng)短小而堅(jiān)搏，如循薏苡子為轉(zhuǎn)豆脈；或急促而堅(jiān)硬，如彈石稱彈石脈等。臨床提示邪盛正衰，胃氣不能相從，心、肝、腎等臟氣獨(dú)現(xiàn)，是病情重危的征兆之一。 ２．無(wú)神之脈 無(wú)神之脈象以脈律無(wú)序，脈形散亂為主要特征。如脈在筋肉間連連數(shù)急，三五不調(diào)，止而復(fù)作，如雀啄食狀，稱雀啄脈；如屋漏殘滴，良久一滴者，稱屋漏脈；脈來(lái)乍疏乍密，如解亂繩狀，稱解索脈。主要由脾（胃）、腎陽(yáng)氣衰敗所致，提示神氣渙散，生命即將告終。 ３．無(wú)根之脈 無(wú)根脈象以虛大無(wú)根或微弱不應(yīng)指為主要特征。若浮數(shù)之極，至數(shù)不清，如釜中沸水，浮泛無(wú)根，稱釜沸脈，為三陽(yáng)熱極，陰液枯竭之候；脈在皮膚，頭定而尾搖，似有似無(wú)，如魚在水中游動(dòng)，稱魚翔脈；脈在皮膚，如蝦游水，時(shí)而躍然而去，須臾又來(lái)，伴有急促躁動(dòng)之象，稱蝦游脈。均為三陰寒極，亡陽(yáng)于外，虛陽(yáng)浮越的征象。 但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，通過(guò)不斷研究和臨床實(shí)踐，對(duì)真臟脈亦有新的認(rèn)識(shí)，其中有一部分是由于心臟器質(zhì)性病變所造成的，但不一定是無(wú)藥可救的死證，應(yīng)仔細(xì)觀察，盡力救治。 五、婦人脈與小兒脈 （一）診婦人脈 婦人有經(jīng)、孕、產(chǎn)育等特殊的生理活動(dòng)及其病變，因而其脈診亦有一定的特殊性。 １．診月經(jīng)脈 婦人左關(guān)、尺脈忽洪大于右手，口不苦，身不熱，腹不脹，是月經(jīng)將至。寸關(guān)脈調(diào)和而尺脈弱或細(xì)澀者，月經(jīng)多不利。 婦人閉經(jīng)，尺脈虛細(xì)而澀者，多為精血虧少的虛閉；尺脈弦澀者，多為氣滯血瘀的實(shí)閉；脈象弦滑者，多為痰濕阻于胞宮。 ２．診妊娠脈 已婚婦女，平時(shí)月經(jīng)正常，突然停經(jīng)，脈來(lái)滑數(shù)沖和，兼飲食偏嗜者，多為妊娠之征?！端貑?#183;陰陽(yáng)別論》云：“陰搏陽(yáng)別，謂之有子。”《素問·平人氣象論》又云：“婦人手少陰脈動(dòng)甚者，妊子也。”指出婦人兩尺脈搏動(dòng)強(qiáng)于寸脈或左寸脈滑數(shù)動(dòng)甚者，均為妊娠之征。尺脈候腎，胞宮系于腎，妊娠后胎氣鼓動(dòng)，故兩尺脈滑數(shù)搏指，異于寸部脈者為有孕之征。此兩說(shuō)可供臨床參考。
婦人臨產(chǎn)時(shí)，脈象會(huì)異于平常?！吨T病源候論·婦人難產(chǎn)病諸候》中云：“診其尺脈，轉(zhuǎn)急如切繩轉(zhuǎn)珠者，即產(chǎn)也。”《脈經(jīng)》卷九中謂：“婦人懷娠離經(jīng)，其脈浮，設(shè)腹痛引腰脊，為今欲生也。”《醫(yī)宗必讀·新著四言脈訣》認(rèn)為“離經(jīng)者，離乎經(jīng)常之脈也。”由上可知，臨產(chǎn)婦人可出現(xiàn)不同于平常的脈象，其脈多浮，或脈數(shù)而滑或緊。清·王燕昌《醫(yī)存》云：“婦人兩中指頂節(jié)之兩旁，非正產(chǎn)時(shí)則無(wú)脈，……若此處脈跳，腹連腰痛，一陣緊一陣，二目亂出金花，乃正產(chǎn)時(shí)也。”薛己《女科撮要》亦指出：“欲產(chǎn)之時(shí)，覺腹內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)……試捏產(chǎn)母中指中節(jié)或本節(jié)跳動(dòng)，方臨盆，即產(chǎn)矣。”這說(shuō)明孕婦在平時(shí)無(wú)脈的中指中節(jié)或本節(jié)的兩旁出現(xiàn)脈搏跳動(dòng)，即是臨產(chǎn)之兆。診脈方法如（圖5-9）。 （二）診小兒脈 診小兒脈在《內(nèi)經(jīng)》中已有記述，自后世醫(yī)家提出望小兒指紋的診法以后，對(duì)于三歲以內(nèi)的嬰幼兒，往往以望指紋代脈診，對(duì)三歲以上者才采用脈診。 １．診小兒脈方法 小兒寸口部位短，難以布三指以分三關(guān)，故診小兒脈的方法與診成人不同，常采用一指總候三部診法，簡(jiǎn)稱一指定三關(guān)。 操作方法是用左手握小兒手，對(duì)３歲以內(nèi)嬰幼兒，醫(yī)生可用右手拇指或食指按于掌后高骨處診得脈動(dòng)，不分三部，以定至數(shù)為主（如圖5-10）；對(duì)３～５歲病兒，以高骨中線為關(guān)，向高骨的前后兩側(cè)（掌端和肘端）滾轉(zhuǎn)尋三部（如圖5-11）；對(duì)６～８歲病兒，可以向高骨的前后兩側(cè)（掌端和肘端）挪動(dòng)拇指，分別診寸、關(guān)、尺三部；對(duì)９～１０病兒，可以次第下指，依寸、關(guān)、尺三部診脈；對(duì)１０歲以上的病兒，則可按診成人脈的方法取脈。
２．小兒正常脈象的特點(diǎn) 由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且又生機(jī)旺盛、發(fā)育迅速，故正常小兒的平和脈象，較成人脈軟而速，年齡越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息，２～３歲的小兒，脈動(dòng)６～７次為常脈，約每分鐘脈跳１００～１２０次；５～１０歲的小兒，脈動(dòng)６次為常脈，約每分鐘脈跳１００次左右，４～５至為遲脈。 ３．小兒病脈 由于小兒疾病一般都比較單純，故其病脈也不似成人那么復(fù)雜。主要以脈的浮、沉、遲、數(shù)辨病證的表、里、寒、熱；以脈的有力、無(wú)力定病證的虛、實(shí)。浮脈多見于表證，浮而有力為表實(shí)，浮而無(wú)力為表虛；沉脈多見于里證，沉而有力為里實(shí)，沉而無(wú)力為里虛；遲脈多見于寒證，遲而有力為實(shí)寒，遲而無(wú)力為虛寒；數(shù)脈多見于熱證，浮數(shù)為表熱，沉數(shù)為里熱，數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無(wú)力為虛熱。 此外，痰熱壅盛或食積內(nèi)停可見滑脈；濕邪為病可見濡脈；心氣、心陽(yáng)不足可見歇止脈。
第四節(jié)脈診的臨床運(yùn)用及意義
一、脈診的臨床運(yùn)用 由于脈象與主病之間的關(guān)系十分復(fù)雜，因而對(duì)于如何分析脈象所反映的不同病證本質(zhì)，或辨別病證所出現(xiàn)的不同脈象，在脈診臨床運(yùn)用中，需要注意下列幾個(gè)問題： （一）獨(dú)異脈的診斷意義 臨床時(shí)若能發(fā)現(xiàn)疾病中所表現(xiàn)出的某種特殊的脈象變化，即“獨(dú)異脈”，這對(duì)于病證診斷是極為有益的。如《景岳全書·脈神章》說(shuō)：“獨(dú)之為義，有部位之獨(dú)也，有臟氣之獨(dú)也，有脈體之獨(dú)也。部位之獨(dú)者，謂諸部無(wú)恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨(dú)也。臟氣之獨(dú)者，不得以部位為拘也，如諸見洪者皆是心脈，……五臟之中，各有五脈，五脈互見，獨(dú)乖者病……。脈體之獨(dú)者，如經(jīng)所云，獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病……。但得其一而即見病之本矣。” “部位之異”是指某種脈象僅見于某一部，例如左關(guān)脈獨(dú)弦，右寸脈獨(dú)弱之類。這些脈的主病多與該部所屬臟腑有關(guān)。如左關(guān)脈弦為肝郁，右寸脈弱為肺虛，左尺脈弱多腎虛等等，余此類推。 “臟氣之獨(dú)”是指某些脈常見于相應(yīng)臟腑的病證，如結(jié)、代、促脈常是心病的表現(xiàn)，其他如肝病多見弦脈、肺病常見浮脈、脾病常見緩脈、腎病的脈象多沉等，五臟之中，各有本脈，獨(dú)見者病也。 “脈體之獨(dú)”是指病中突出表現(xiàn)為某種脈象，其所主的病證自明，如滑脈主痰濕、濕熱、食積，緊脈主傷寒、痛癥，濡脈主脾虛、濕困，伏脈主邪閉、厥病、痛極，芤脈見于亡血、傷陰之際等。 （二）辨脈主病不可拘泥 脈象一般以浮為主表，沉為在里，數(shù)多熱，遲多寒，弦大為實(shí)，細(xì)微為虛。但這些表、里、寒、熱、虛、實(shí)之間，又有真假疑似，須要注意。如《景岳全書·脈神章》說(shuō)：“浮雖屬表，而凡陰虛血少，中氣虧損者，必浮而無(wú)力，是浮不可以概言表；沉雖屬里，而凡外邪初感之深者，寒束經(jīng)絡(luò)，脈不能達(dá)，必見沉緊，是沉不可以概言里。數(shù)為熱，而真熱者未必?cái)?shù)，凡虛損之證，陰陽(yáng)俱困，氣血張惶，虛甚者數(shù)愈甚，是數(shù)不可以概言熱；遲為寒，而凡傷寒初退，余熱未清，脈多遲滑，是遲不可以概言寒。” （三）脈癥順逆與從舍 脈癥順逆，是指脈與癥的相應(yīng)與不相應(yīng)，以判斷病情的順逆。一般而論，脈與癥相一致者為順，反之為逆。如暴病脈來(lái)浮、洪、數(shù)、實(shí)者為順，反映正氣充盛能夠抗邪；久病脈來(lái)沉、微、細(xì)、弱者為順，說(shuō)明正雖不足而邪亦不盛。若新病脈反見沉、細(xì)、微、弱，說(shuō)明正氣虛衰；久病脈反見浮、洪、數(shù)、實(shí)等，則表示正氣衰而邪不退，均屬逆證。 脈與癥有時(shí)有不相應(yīng)者，故臨床時(shí)當(dāng)根據(jù)疾病的本質(zhì)決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。如自覺煩熱，而脈見微弱者，必屬虛火；腹雖脹滿，而脈微弱者，則是脾胃虛弱之故。胸腹不灼，而見脈大者，必非火邪；本無(wú)脹滿疼痛，而脈見弦強(qiáng)者，并非實(shí)證。脈有從舍，說(shuō)明脈象只是疾病表現(xiàn)的一個(gè)方面，因而要四診合參，才能全面認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。 二、脈診的意義 診脈是中醫(yī)臨床不可缺少的診察步驟和內(nèi)容。脈診之所以重要，是由于脈象能傳遞機(jī)體各部分的生理病理信息，是窺視體內(nèi)功能變化的窗口，可為診斷病證提供重要依據(jù)。 中醫(yī)整體觀指出，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，《靈樞·脈度》載：“陰脈榮其臟，陽(yáng)脈榮其腑，……其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理。”表明機(jī)體各部分的功能有賴經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行流注和溫煦濡養(yǎng)而實(shí)現(xiàn)；同時(shí)人體又與自然界相應(yīng)，人的經(jīng)脈氣血隨日月運(yùn)轉(zhuǎn)而產(chǎn)生相應(yīng)的變化，正如《素問·脈要精微論》所說(shuō)：“四變之動(dòng)，脈與之上下。”上述各種生命現(xiàn)象，都通過(guò)脈象的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)地反映出來(lái)。但是，脈象的生理性變異有一定的限度和規(guī)律（不失胃氣為平）。當(dāng)機(jī)體遭受外邪侵?jǐn)_時(shí)，這種生理性平衡就遭到破壞，造成氣血、臟腑功能逆亂，反映在脈象上就出現(xiàn)各種病脈。《景岳全書·脈神章》載：“脈者氣血之神，邪正之鑒也，有諸中必形諸外。故血?dú)馐t脈必盛，血?dú)馑t脈必衰，無(wú)病則脈必正，有病則脈必乖。”脈象的盛、衰、正、乖，都是氣血邪正的外在表現(xiàn)，通過(guò)診脈可以了解氣血的虛實(shí)，陰陽(yáng)的盛衰，臟腑功能的強(qiáng)弱，以及邪正力量的消長(zhǎng)，為治療指出方向。醫(yī)生不識(shí)脈就無(wú)以辨證，不辨證就無(wú)以論治，只有精通脈理，方能成為良醫(yī)。脈診的臨床意義，可歸納為以下四個(gè)方面： （一）辨別病證的部位 病證部位就是指機(jī)體發(fā)生疾病時(shí)，病邪在表或在里，或侵犯機(jī)體的何臟何腑等。五臟六腑之氣血，無(wú)不通于心脈。因此，當(dāng)臟腑生理功能發(fā)生病理改變時(shí)，便會(huì)影響氣血的正常運(yùn)行而在脈象上反映出來(lái)。如浮脈多主表證，沉脈多為里證。寸口部的寸、關(guān)、尺三部，在左分屬心、肝膽、腎，在右分屬肺、脾胃、腎，若某部脈象發(fā)生特異變化，則應(yīng)考慮其相應(yīng)臟腑發(fā)生病變的可能，如兩手尺部脈見微弱，多為腎氣虛衰；右關(guān)部見弱脈多為脾胃氣虛；右寸部見洪脈多為心火上炎或上焦實(shí)熱等。 “心主身之血脈”，“諸血者，皆屬于心”，脈與心息息相關(guān)，脈搏是心功能的具體表現(xiàn)，故診察脈象尤可幫助診斷心的病證。如促、結(jié)、代三脈多見于心血、心陰不足或心氣虧虛、心陽(yáng)不振的病人。又如隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在大量的臨床實(shí)踐中，證實(shí)真臟脈中的大部分是心律失常的脈象，而其中絕大部分又是由心臟器質(zhì)性病變所造成。 （二）判斷病證的性質(zhì) 病證的性質(zhì)就是指病證屬寒或?qū)贌?，以及痰飲瘀滯等。《素?#183;脈要精微論》說(shuō)：“長(zhǎng)則氣治，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛……。”說(shuō)明各種脈象都能在一定程度上反映證候的病理特點(diǎn)。如寒與熱均可改變氣血在體內(nèi)運(yùn)行的速率，常反映出不同的脈象，故可從不同的脈象上判斷病變的性質(zhì)。數(shù)脈、洪脈、滑脈、長(zhǎng)脈等，多見于熱證，有力為實(shí)熱，無(wú)力為虛熱；遲脈、緊脈等，多見于寒證，有力為實(shí)寒，無(wú)力為虛寒。 （三）分辨邪正的盛衰 疾病過(guò)程中邪正雙方的盛衰，必然影響脈象的變化，故診察脈象可以分辨疾病過(guò)程中的邪正盛衰。如脈見虛、細(xì)、弱、微、短、革、代等無(wú)力脈象，多為氣血不足、精虧、陽(yáng)氣衰微所致之虛證；若脈見實(shí)、洪、滑、弦、緊、長(zhǎng)等有力脈象，則多為邪氣亢盛，正氣不衰，正邪交爭(zhēng)劇烈所致之實(shí)證。 （四）推斷病證的進(jìn)退 通過(guò)診脈能及時(shí)反饋病變的信息，可以判斷病情的輕重，推測(cè)預(yù)后的兇吉，觀察療效的好壞。 觀察脈象推斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后，必須結(jié)合癥狀，脈癥合參；并要注意對(duì)脈象的動(dòng)態(tài)觀察。如外感病脈象由浮轉(zhuǎn)沉，表示病邪由表入里；由沉轉(zhuǎn)浮為病邪由里出表。久病而脈象和緩，或脈力逐漸增強(qiáng)，是胃氣漸復(fù)，病退向愈之兆；久病氣虛或失血、泄瀉而脈象虛大，則多屬邪盛正衰，病情加重的征兆。熱病脈象多滑數(shù)，若汗出熱退而脈轉(zhuǎn)緩和為病退；若大汗后熱退身涼而脈反促急、煩躁者為病進(jìn)，并有亡陽(yáng)虛脫的可能。正如《景岳全書·脈神章》所說(shuō)：“若欲察病之進(jìn)退吉兇者，但當(dāng)以胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進(jìn)，邪愈進(jìn)則病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸至，胃氣至則病漸輕矣。即如頃刻之間，初急后緩者，胃氣之來(lái)也；初緩后急者，胃氣之去也。此察邪正進(jìn)退之法也。”所以缺乏和緩從容之勢(shì)的脈象，是預(yù)后兇險(xiǎn)的征兆。 此外，脈象和癥狀都是疾病的表現(xiàn)，二者通常反映一致的特性，若脈與癥不一致時(shí)，則提示病情比較復(fù)雜，治療比較困難，預(yù)后較差，如脫血者脈反洪，是元?dú)馔饷摰恼髡?；病寒熱而脈反細(xì)弱，是元?dú)馓撓?，正不勝邪的現(xiàn)象。這些情況多反映邪正的消長(zhǎng)和病情進(jìn)退，對(duì)推測(cè)疾病的預(yù)后吉兇有一定意義。 |
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寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部（圖5-6）。通常
醫(yī)者在診脈時(shí)應(yīng)當(dāng)選用左手或右手的食指、中指和無(wú)名指三個(gè)手指指目，手指指端平齊，手指略呈弓形傾斜，與受診者體表約呈450角為宜，這樣的角度可以使指目緊貼于脈搏搏動(dòng)處。指目即指頭和指腹交界棱起之處，與指甲二角連線之間的部位，（圖5-7），形如人目，是手指觸覺比較靈敏的部位，而且推移靈活，便于尋找指感最清晰的部位，并可根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)指力。如脈象細(xì)小時(shí)，手指著力點(diǎn)可偏重于指目前端；脈象粗大時(shí)，著力點(diǎn)偏重于指目后端。指尖的感覺雖靈敏，但因有指甲，不宜垂直加壓。指腹的肌肉較豐厚，用指腹切脈有時(shí)會(huì)受醫(yī)者自身手指動(dòng)脈搏動(dòng)的干擾，容易產(chǎn)生錯(cuò)覺。所以診脈時(shí)三指平按或垂直下指都是不合適的。
指醫(yī)生布指之后，運(yùn)用指力的輕重、挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、總按和單診等（圖5-8）。
３．診臨產(chǎn)脈
