現(xiàn)代擅用附子名家選介(上)——附子運用體會之八

 

     應用附子及附子復方的的名醫(yī)很多，因篇幅關系，這里重點介紹其中有代表性的醫(yī)家若干位。

    祝味菊(1884～1951年)，浙江山陰人。童年隨父入蜀，1917年入四川軍醫(yī)學校攻讀二年，隨后東渡日本考查醫(yī)學。1926年由川入滬，曾任中國醫(yī)學院教授，神州醫(yī)學總會執(zhí)行委員等職。祝氏治學推崇仲景、景岳諸家。著有《傷寒質難》，提出五段論傷寒的辨證方法。臨證擅用附子，有“祝附子”之美譽。

    祝氏認為溫扶元陽首推黃附片，沉寒痼冷可用生附片。服用各類附子，必須先以熱水煎煮至半小時以上，再納他藥同煎，則附子之麻味消失，雖溫而勿僭矣。川產黃附片乃鹽鹵所制，其性純正，故稱為佳品。祝氏在傷寒中擅用附子，他認為神經中樞為指揮抗戰(zhàn)之首府，神衰者附子以壯之；其為虛性興奮也，龍、磁以潛之。心臟為血液運輸之樞紐，其疲勞而有衰憊之象者，附子配伍棗仁以強之。至于形虛氣怯、神萎力疲者，獨任附子振奮細胞，活躍抗力，以奏捍邪之功。

    祝氏闡發(fā)溫潛之法，為其臨證用附子一大特色。他認為虛人而躁甚者，氣怯于內，陽浮于上也。其為興奮，乃虛性之興奮也。甘涼之劑可令小安，緩和之效也。因其小效而頻服之，則氣愈怯而陽愈浮矣。此非亢陽之有余，乃陽衰不能自秘也。大凡神經衰弱者，易于疲勞，又易于興奮，滋陰清火之法，雖有緩解興奮之效，然其滋柔陰膩之性，足以戕賊元陽，非至善之道也。宜與溫潛之藥。溫以壯其怯，潛以平其逆，不可因其外形之興奮而濫與清滋之藥也。常用附子配磁石，其門人陳蘇生先生為之注解：“附子興奮，磁石鎮(zhèn)靜，興奮伍鎮(zhèn)靜，失其興奮鎮(zhèn)靜而為強壯。”溫潛之法，當伴祝氏醫(yī)名而不朽。

    吳佩衡(1886～1971年)，生于四川省會理縣，1921年至云南行醫(yī)，1939年任昆明市中醫(yī)師公會理事長，建國后任云南中醫(yī)學院院長。吳氏從事中醫(yī)臨床、教學60年，擅長內婦兒科，尤對仲景學說有深入探究。吳氏臨證擅用附子，應用范圍廣，投藥劑量大，配伍方法多，每能起大癥、救沉疴，因而有“吳附子”之雅號。

    吳氏曾撰《中藥十大“主帥”》一文，將附子列為主帥之首。他用附子劑量很大，用量最大者，為一虛寒胃痛患者，一劑藥中竟用附子450g(其中白附片300g、生鹽附子150g)，而一僅10天的嬰兒患目赤腫痛，一劑藥中附子也竟用10g。他認為附子之應用貴在煮透，不在制透，必須煮至不麻口為度。凡有附子之方劑，必先用較大之煮藥器，加多量開水，以猛火將附子煮熟，劑量五錢至二兩者，煮沸二至三小時，如加量，則應增加煮沸時間，若久煮水已減少，可酌加開水，煮熟后，由他人先試嘗藥液少許；總以不麻口為度，可免服后中毒，試嘗后半小時內，如已不麻口，再加入余藥繼續(xù)煮十至二十分鐘，即可服用。并囑服藥后三至四小時內，須忌食生冷水果，并避風雨。

    《吳佩衡醫(yī)案》收錄傷寒、瘟疫及各科雜病88例，運用附子者57例，占醫(yī)案總數(shù)的65%，其中不乏危重癥、疑難病，特別是真寒假熱證辨識的經驗尤當重視。

    徐小圃(1887～1959年)，名放，上海寶山人。幼承家學，盡得其父杏圃公之傳，擅長治療兒科痧痘驚疳，經驗宏富，聲譽卓著。徐氏行醫(yī)之初，曾偏重于“小兒純陽，無煩益火”的理論，用藥主“清”。后來由于其子患“傷寒病”垂危，請摯友祝味菊先生診治，用附子等藥化險為夷，乃虛心向祝氏求教，從此外感廣用麻桂，里證重用姜附，成為民國時期著名的溫陽派大家。觀徐氏醫(yī)案，其用附子常與潛陽藥磁石、龍骨等配伍，可以發(fā)現(xiàn)祝味菊先生的影響。但是，徐氏專攻兒科，在兒科領域里廣用附子且多創(chuàng)新，又有超越祝氏處。

    如徐氏治小兒丹痧、濕溫等熱病身熱肢冷，常溫清并用；暑熱渴飲溺長，溫清潛澀兼施；噤口痢雖涕淚俱無，口渴引飲，亦毋需專事養(yǎng)陰而以附子建功；盜汗、不寐氣陰兩虛，寓溫陽于育陰中；走馬牙疳腐爛出血，口氣穢惡，并兼小便清長，乃胃火熾盛而腎陽不足，寒藥中加一味附子一劑即效。

    特別是在1930年代，上海地區(qū)小兒盛行一種疾病，癥見發(fā)熱持續(xù)不退，起伏少汗，頭額干灼而兩足不溫，煩躁，口渴多飲，小便頻多且清，俗稱“吃茶出尿病”，后來中西醫(yī)兒科將其命名為“暑熱癥”，徐氏是該病最早發(fā)現(xiàn)者之一。他認為此病是陽虛于下，熱淫于上，創(chuàng)制清上溫下方治療本病很有療效，其方由附片、川連、磁石、龍齒、蛤粉、天花粉、補骨脂、菟絲子、桑螵蛸、白蓮須、縮泉丸組成。此方在當時影響很大，至今還有一些老中醫(yī)會回憶起當年徐氏用此方治暑熱癥的事跡。(邢斌 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)

 
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周連三(1889年～1969年)，河南人。1908年開始懸壺，行醫(yī)六十余載。周氏平生深研《內》、《難》，對仲景典著極為推崇，漢以下則對黃元御學說研究頗深。由于他長期行醫(yī)于農村，解放前人民生活饑寒交迫，所以接觸到的病人多為正虛陽弱。從實踐中，他認識到：“陽虛之證十之七八，陰虛之證十無二三。”因此臨床善用溫陽之法，對附子之應用尤廣。

    周氏認為冠心病、風心病、肺心病后期應多用溫陽之法，若出現(xiàn)四肢厥冷，大汗淋漓，面白唇淡，呼吸微弱，聲音低微，舌苔淡白，脈微欲絕之危證，必用回陽救逆，以挽命于頃刻。常用茯苓、桂枝各30g，附片、潞黨參各15g，干姜、炙甘草各12g。周氏認為附子為溫腎陽之主藥，桂枝為通心陽之佳品，二藥合用，一溫一通，多能收效。周氏擅用附子溫陽治療脫疽。他認為本病是由于心陽不足，功能紊亂，影響到氣血的運行，使氣滯、血瘀，當寒邪內侵，腎陽式微，一派寒象相繼出現(xiàn)。心腎失調，肝郁不舒，則經絡阻塞，氣血不通，不通則痛，諸癥叢生，此乃心、肝、腎三經之證，病屬陰證范疇。治療主張以溫腎舒肝、通陽復脈之法。常用炮附子、桂枝、潞黨參、白芍、白術、茯苓各30g，干姜、甘草各15g，黃芪60g，治療各種脫疽多能收效。

    周氏晚年對精神病的中醫(yī)治療也頗有研究，嘗謂：“癲狂之疾，屬熱癥者有之，屬寒者亦為常見。”緣于脾氣不伸，運化失調，痰濁內生，痰氣上逆，蒙蔽清竅，正陽不足，運化無權，以致濁陰填塞于上，亦能發(fā)病，故每見沉默癡呆，語無倫次，時悲時喜，四肢厥冷，六脈沉微，汗出遺尿等陽虛之證，治療即以溫腎補土，助陽扶正。常用茯苓、牡蠣、龍骨各30g，炮附子、潞黨參、干姜各15g，甘草9g為基本方，若痰盛者瓜蒂散先吐之，再以上方加陳皮、半夏治之。

    李翰卿(1892年～1972年)，字華軒，山西省靈丘縣人。李氏自幼隨舅父習醫(yī)，15歲即能診治一般疾病，后在山西省立醫(yī)學傳習所學習，畢業(yè)后由于醫(yī)術高明，就醫(yī)者絡繹不絕，成為山西四大名醫(yī)之一，解放后曾任山西省中醫(yī)研究所所長。與西醫(yī)同行合作，用中西醫(yī)結合非手術療法治療宮外孕獲得成功，該成果被評為全國十大醫(yī)學科研成果、全國科學大會重大貢獻一等獎。

    李氏對附子頗有研究。他認為同樣是用附子溫陽，溫心腎必佐以補陰之品而以小劑量為佳，溫脾腎則不必佐用養(yǎng)陰之藥而劑量宜大。附子散寒止痛，若與小茴香、吳茱萸、干姜諸藥比較，附子偏重于入腎，癖痛、胃痛、腹痛等兼有腎陽虛者，用附子效果最好，至若單純由于肝寒所致疝痛、腹痛則小茴香、吳茱萸效佳，單純胃寒作痛則以干姜為好。特別要提出的是：李氏認為附子治療心力衰竭時劑量宜小，治亡陽證兩便失禁、肢厥脈微時劑量宜大。

    當代山西名醫(yī)朱進忠先生是李氏弟子，所著《中醫(yī)臨床經驗與方法》(人民衛(wèi)生出版社2003年出版)記載了李氏以小劑量附子治療心衰的案例?；颊吆履衬?，女，36歲。21歲結婚，婚后不久即心悸氣短，偶有咳血，某院診斷為風心、二尖瓣狹窄、房顫。3年前產第2胎后病情加劇，反復咳血，手術治療后出現(xiàn)房顫、心衰、腹水，治療2年無效。其癥見呼吸極度困難，不能平臥，心悸心煩，全身浮腫，胸腹積水，發(fā)紺，口干渴，舌紫暗，苔少，脈細數(shù)促，手足心灼熱而指趾反見厥冷。某醫(yī)以為心腎陰虛，急予滋陰清熱。藥后腹部墜脹，氣短難續(xù)，并時見神昏譫語。請李氏急會診。云：此病陰陽大衰，正虛邪實，攻補兩難，若不急救心腎之陽，則病者不久于人世矣。急處：附子0.3g，茯苓1g，白術0.3g，白芍3g，人參1g，杏仁1g，桂枝1g。服藥2小時后，氣短心悸好轉，1小時后開始排尿，后又連續(xù)排尿4次。次日已可平臥，呼吸困難明顯好轉，浮腫與腹水亦明顯減輕。繼進3劑，浮腫全消，能下地活動。一醫(yī)云：如此重病，竟用如此輕劑，豈能頂事。改用較大劑量真武湯合生脈散，服藥1劑，病情又劇，再請李氏會診，改用小劑真武而好轉。如此重病，僅用0.3g附子而獲奇效，值得進一步深入研究。

    朱卓夫(1893年～1969年)，字先敬，湖南湘潭縣人，著名中醫(yī)學家。因曾祖身患痼疾五年，遍延名醫(yī)不救，悲而學醫(yī)。1957年組建湘潭市中醫(yī)院任業(yè)務院長，1959年受聘為湖南省中醫(yī)藥研究所特約研究員。著有《臨證心得》一書，《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選》(第一輯)亦選載其部分醫(yī)案。

    朱氏平生最喜用附子，也最善用附子。他認為凡見癥有面蒼、汗出、溲清、舌淡，即可放膽使用。戴陽之面赤如妝，虛陽上浮之舌紅少津，陽虛之吐血，過用寒涼使實熱化為虛寒之麻疹，脾陽不運胃津之消渴等等陰陽疑似之證，在辨證準確之后，也當機立斷，重用附子。如遇真陽衰竭，脫癥蜂起，奄奄一息，頃刻待斃之際，附子不僅重用60g以上，且常用生附子直追殘陽，挽回生機。大吐大瀉，陽隨陰脫，用大劑量附子理中湯加木瓜；朝食暮吐，反胃重癥，用生附子炭劑，乘熱投入姜汁研末蜜丸作根治法；腎陽虛水濕內停之水腫，水氣上泛之眩暈，水泛為痰之咳喘，均用大劑真武湯加味；腎虛水腫，經久不愈之慢性腎炎用濟生腎氣丸；消渴引飲，飲一溲二之下消用腎氣丸加烏梅、花粉等，都是以附子為主藥而重用。但在上熱下寒、從陽引陰、引火歸元的辨治中，附子用量則較輕微。誤表戴陽之傷寒壞癥，面赤身熱煩渴，大便反瀉，舌苔兩邊白潤舌中紅燥，乃上熱下寒，用益元湯，扶陽滋陰并用，附子用量中等。陽氣不得入于陰致陰虛失眠盜汗，用附子以為補陰響導從陽引陰，每用二加龍骨湯加棗仁、浮小麥；陰虛于下，虛陽上浮的虛火喉癥，用李紀方鎮(zhèn)陰煎；腎不納氣，虛陽上浮的氣喘，用《馮氏錦囊》全真一氣湯，以附子與淮牛膝配伍引火歸元，則附子用量又極輕微。(邢斌 　同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)
 

 

傅夢商(1895年～1988年)，浙江人，行醫(yī)六十余年，屢起大證，享譽遐邇。平生探究傷寒，尤其對厥少兩經的虛寒證辨析入微，篤信《內經》“邪之所湊，其氣必虛”，“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”之旨，因此臨證主張溫補，處方善用附子，有“附子先生”之稱。

    傅氏處方擅長溫補，用藥贊賞附子，頗多卓識。如見脈弱舌紅，陰藥之中少佐附子以促進運化，龜版配附子能收引虛陽以返窟宅。又如脈濡舌黃不專事芳化，投附子辛熱走竄，開郁達邪，穿透濕熱屏障，而迅速獲得轉機。至于諸虛百疾，常在辨證用藥基礎上加附子一味，以振奮陽氣，疏通氣血，則一陽來復，遍體皆春，故取效甚佳。

    李彥師(1906年～1978年)，四川省大足縣人，出生于中醫(yī)世家，后由川入黔，一直行醫(yī)，1958年任貴陽中醫(yī)學院中醫(yī)系傷寒教研室主任。李氏對《傷寒》、《金匱》研究精深，著有《傷寒金匱條辨》。臨證重視陽氣，擅長補火，有“李附子”之美稱。

    李氏善用附子補火回陽，常用量15～30g，甚達50g以上，療效顯著而從未發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，認為關鍵在于注重附子的炮制與煎服法，指出處方中附子必標明“另包先煎”，煎藥前先將附片放在火上烤微焦起泡，再用足量冷水浸泡，先煎1小時，嘗無麻味后，再加余藥同煎；或先用童便浸煮附子，取出清水洗凈后與它藥同煎；或方中配伍生甘草、白蜜、生姜等可以緩毒。治虛寒久瀉內服附子粳米湯加減，外敷方用附片30g(用熱酒泡軟，打爛)，赤石脂末30g，加食醋與熱米飯同搗如稀泥，每晚敷于神闕至關元穴處，用繃帶纏腰固定，療效較佳。

    姜春華(1908年～1992年)，字實秋，江蘇南通縣人。姜氏幼承庭訓，復從陸淵雷先生游，后執(zhí)教于上海中醫(yī)專科學校、新中國醫(yī)學院等，解放后歷任上海第一醫(yī)學院中醫(yī)教研室主任、華山醫(yī)院、中山醫(yī)院中醫(yī)科主任、教授、博士生導師、國家科委中醫(yī)專業(yè)組成員等，是現(xiàn)代杰出的中醫(yī)學家。

    姜氏對經方以及后世各家用附子進行研究，善用附子治療心力衰竭和一切虛寒疾病。他治療風心病舌絳、咯血用附子毫不猶豫，指出附子能強心，改善肺循環(huán)，肺循環(huán)改善則郁血改善，郁血改善，則血可止。此不止之止，正是古人‘毋見血而止血’的明訓，是符合祖國醫(yī)學辨證論治的精神的。他治療慢性炎癥善將附子與清熱解毒藥同用，認為溫陽益氣藥有興奮中樞神經系統(tǒng)和調整內分泌的功能，保護和促進免疫機能的作用，能提高機體的抗應激能力；清熱解毒藥能抑菌、抑毒、抗病原，并有抑制免疫變態(tài)反應作用。與清熱解毒藥配伍，既有促進，又有抑制，起到相反相成增加療效的結果。用此法治療多年沉痼、慢性炎癥，往往做到迎刃而解，取得顯著療效。

    陳蘇生(1909年～1999年)，江蘇武進人，現(xiàn)代著名中醫(yī)學家。他曾先后師事沈仲芳、鐘符卿、祝味菊等名中醫(yī)，與祝味菊先生合著之《傷寒質難》頗獲時譽。陳氏臨證繼承乃師祝味菊先生用附子之經驗，并結合多年之實踐，以附子為主，運用溫陽四法，頗得配伍之妙諦。

    溫潛法，是指溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥同用。本法溫陽藥用量較少，潛鎮(zhèn)藥用量偏大，有引火歸元、導龍入海的作用，適用于陽浮于上、上盛下虛之類病癥。溫滋法，是指溫陽藥與滋陰藥同用。適用于陽衰而陰亦不足，證見虛煩懊憹、失眠怔忡、肢節(jié)酸楚者。溫通法，即溫陽藥與通利藥同用，臨床常用來治療痰飲諸癥。因為痰飲為陰邪，最易傷人陽氣，正因陽氣不足，所以召致陰邪凝聚。茍患者陽用彰明，何致產生飲癥？《金匱》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，此治飲大法，實際上仍然是扶持陽用的一法。溫泄法，即溫陽藥與解毒泄?jié)崴幫?。此常用于陽氣衰微，穢濁凝聚諸癥，一方面是陽氣之不足，一方面是陰霾之凝滯，故益火溫陽與解毒泄?jié)嵬?，扶正而不助邪，祛邪而不傷正，有相輔相成之功。

    徐仲才(1911年～1991年)，上海寶山人。是徐小圃先生哲嗣，祝味菊先生高足，擅長治療內、兒科疾病，曾任上海龍華醫(yī)院副院長。徐氏對附子的應用得自家傳和師授，又有他自己獨到的經驗。

    徐氏擅用附子治療一些急性傳染病。如麻疹，一般認為是熱毒，以清涼宣透為主，當麻疹肺炎合并心衰時，則可加用附子溫陽強心；對白喉的治療以養(yǎng)陰清熱為主，但當白喉外毒素引起中毒性心肌炎而出現(xiàn)心臟危象時，就必須在養(yǎng)陰清熱方中加附子，以強心防脫。對于霍亂、吐瀉引起脫水，口干瘦癟，固然表現(xiàn)為明顯的陰虛，其實陽也隨之而虛，如手足冷、脈細弱。有時補陰反而增加腹瀉，此時需要用附子理中，才是治本之策。解放前，治療很多小兒暑熱證，表現(xiàn)為喝水特多，小便特多，用徐小圃先生的清上溫下法，效果非常好。清上用石膏、黃連、蓮子心等，溫下主要用附子。

    周康(1931年～ )，主任醫(yī)師。祖?zhèn)髦嗅t(yī)，1947年攻讀中央國醫(yī)館醫(yī)療專業(yè)，1950年畢業(yè)后參加上海市高級醫(yī)學進修班進修現(xiàn)代醫(yī)學3年，畢業(yè)后一直致力于精神病的中西醫(yī)結合研究。歷任中華全國中醫(yī)腦病學術委員會副主任委員、中國中西醫(yī)結合學會精神疾病專業(yè)委員會委員、華東地區(qū)中醫(yī)腦病研究協(xié)作組組長、上海市中醫(yī)腦病學術委員會主任委員，被譽為“新中國第一代精神科中西醫(yī)結合研究治療的創(chuàng)始人和奠基者”。

    周氏長期在精神科臨床第一線工作，通過親身實踐推陳出新，突破了前人的局限，提出了不少新的觀點。就附子用治精神分裂癥而言，周氏早在1966年即發(fā)表自擬桂附壯陽劑進行治療的臨床研究論文。此后又進一步摸索發(fā)展，簡化處方為附、桂、姜、草四味(四逆加桂湯)。尤其對附子之運用不斷增量，最高達120g，病人陽氣不足之征象方始改變，并在1980年發(fā)表了大劑附子論治精神分裂癥的論文。其堅持“實踐是檢驗真理的唯一標準”，敢于懷疑古人，獨立思考的精神值得后輩學習發(fā)揚。

    限于篇幅，只簡要介紹了12位名醫(yī)的生平和運用附子的經驗，難免掛一漏萬，讀者諒之。(邢斌 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)
 

 

 

     附子系毛莨科植物烏頭的子根加工品，具有回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪的功能，自古以來為臨床常用中藥。漢代張仲景對附子的運用，得心應手，獨具匠心，在《傷寒論》、《金匱要略》二書中用附子之方劑有36首；《本草綱目》載用附子之方有92條共119方，運用范圍至內、外、婦、兒、五官等科，由此可見附子在臨床上是一味不可多得的毒性中藥。但有關附子中毒的不良反應屢有報告。筆者認為要保障臨床附子用藥安全有效，處方應用時必須注意以下八個方面。

    注意另包、先煎

    目前不少醫(yī)生開中藥處方，很少注明另包、先煎。筆者曾統(tǒng)計過某醫(yī)院含有附子的處方100張，僅13張注明另包、先煎，占13%。而歷代醫(yī)家都十分重視附子的另包、先煎，提出附子需經炮制，并應久煎。在《古今名方》一書的中藥煎法中就有“烏頭、附子宜先煎，謹防中毒是非招”的歌訣。資料記載附子應先煎煮30～60分鐘至口嘗無麻辣感，再投入其它藥物。藥理實驗證實附子經煮沸1小時以上，對心臟的毒性作用即已降低，但強心作用仍保存，因此含有附子的湯藥最低限度須久煎至1小時以上，而目前“群藥共煎”的煎煮方式，可能是造成患者中毒的主要原因之一。

    注意用量

    中國藥典規(guī)定附子用量為3～15g，但此用量范圍還須根據(jù)病情而定，用于補火壯陽時，用1.5～3g即可；用于強心、溫中散寒止痛時，用4.5～9g；只在救治虛脫休克時，才用大劑量。熟附片的常用量為3～9g、中毒劑量為15～60g，而不少處方的劑量均偏大。且有的患者自購人參、附子進補時，擅自加大藥量，難免會發(fā)生中毒。

    注意規(guī)格與質量

    附子含有烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等生物堿，這些生物堿毒性極強，口服0.2mg就會令人中毒，3～4mg就會中毒身亡。經炮制水解成苯甲酰烏頭胺、苯甲酰次烏頭胺、苯甲酰中烏頭胺后，它們的毒性只有烏頭堿的1/200，毒性降低。而附子的強心成分并不因炮制而受破壞。繼續(xù)水解則轉變?yōu)槎拘愿〉臑躅^胺等，其毒性僅為烏頭堿的1/2000?？墒牵F(xiàn)在有些大夫、藥店在使用附子時并不交待清楚，病人往往沒有注意而導致中毒。有這樣一個例子：一位患者因苦胃脘痛、口吐清水、手足不溫并泄瀉，醫(yī)生開出了含有附子的“附子理中湯”處方，其用量是按該醫(yī)院藥房的“鹽附片”斟酌的，并在“鹽附片”項下腳注“先煎半小時”?；颊叱种幏饺チ送饷娴乃幍曜ニ?，過了幾天，因服藥后嘔吐、頭暈找上門來。醫(yī)生一嘗藥渣中的附子，還是令人舌體麻木久久不退。事后調查發(fā)現(xiàn)，這家藥店調配的是“黑附片”，并且告訴病人“沒有必要先煎”。目前，藥店搶配處方凸顯諸多問題，“有藥則配、無藥則替”，就連毒性中藥附子也不例外，令醫(yī)生開毒性中藥處方時，不敢下筆。目前市場上配方的附片質量令人捉摸不清，鹽附片、黑順片、白附片、黃附片、卦片、刨片等規(guī)格不一。這些規(guī)格各異的附片，因泡膽、蒸片、曬片、熏片的加工程度不同，毒性消除程度亦不同，有的“太過”，有的“不及”。所以，醫(yī)生在處方附片時，一定要搞清規(guī)格與質量。

    注意辨證用藥及禁忌癥

    凡有下列情形之一的陰虛和熱證患者忌用：①脈實數(shù)或洪大；②大便熱結；③發(fā)高熱；④內熱外寒、真熱假寒。在這些情況下若妄投附子恰如火上添油，會出現(xiàn)口鼻出血，甚至抽搐等反應。此外，心臟病有房室傳導阻滯者及孕婦均禁用附子。

    注意服藥時的環(huán)境條件

    實驗證明附子對心臟的作用可因室溫不同而不同，溫度愈高，烏頭堿作用愈強。因此服用附子后不能入浴、入暖室及飲酒，以防引起毒性反應。

    注意產地之間的差異

    附子的產地不同，其毒性亦不一樣，不同地區(qū)的附片毒性測定可相差8倍之多。附子的傳統(tǒng)產區(qū)為四川江柚及陜西漢中地區(qū)，而目前的產區(qū)已擴大至河北、山東、云南等省，如曾有服用云南騰沖所產附子9g而中毒的報道。

    注意患者耐受性的差異

    用量須因人而異，體質虛弱及交感神經系統(tǒng)機能亢進的患者易中毒。

    注意藥物的配伍

    有益的配伍：附子與干姜、甘草配伍，不僅能加強溫里作用，且可減少附子毒性，故在祛寒劑中三者常一起應用，其原理是三者配伍后生物堿發(fā)生了化學變化，使毒性大大降低。

    不宜的配伍：附子反貝母、栝樓、白芨、白蘞、半夏，畏犀角，故附子與上述藥物不宜配伍。(張存龍)
 

     烏頭為散寒止痛要藥，既可祛經絡之寒，又可散臟腑之寒。然其有大毒，用之宜慎。《金匱要略》對烏頭的應用頗有特點，筆者臨證如法應用，患者收效甚佳，且安然無恙。

    適應癥

    散經絡之寒而止痛，適用于風濕、類風濕性關節(jié)炎等病癥，如第五篇烏頭湯治歷節(jié)病；散臟腑之寒而止痛，適用于寒邪所致心腹疼痛，如第九篇烏頭赤石脂丸治心痛，第十篇赤丸治腹?jié)M痛，大烏頭煎、烏頭桂枝湯治寒疝腹痛。

    炮制

    烏頭有大毒，內服應制用，忌生用。如赤丸方用炮烏頭，烏頭煎方強調應“熬，去皮”用。炮、熬即焙烤烘干之意。

    配伍

    烏頭除單獨為方外，多與其他藥配伍使用。有相輔相成配伍者，如烏頭赤石脂丸，方中大辛大熱之烏頭為主藥，逐寒止痛，與大辛大熱之附子、蜀椒、干姜合用，相輔相成，以加強其溫陽、逐寒、止痛之力；也有相反相成配伍者，如治寒飲上逆腹痛的赤丸方中，烏頭與相反藥半夏同用，相反相成，以增強散寒化飲降逆之功。

    劑量

    因烏頭有大毒，故其用量不宜大。用于丸劑，比常用藥劑量小，如赤丸方中為二兩，是茯苓、半夏量的一半；用于湯劑，以枚數(shù)計量，如烏頭湯和大烏頭煎均用5枚。據(jù)考證，川烏中等大者，一枚約7g，大者一枚約10g，烏頭湯中5枚按中等大計約35g，首日服三分之一約12g；大烏頭煎用大者5枚約50g，體質強者首日服三分之一約17g。此量比烏頭現(xiàn)代常用量3~10g略大。

    煎法

    烏頭的煎法有二：其一，單用者先以水久煎，再加蜜煎。如烏頭煎方，“烏頭大者五枚，以水三升，煮取一升，去渣，內蜜三升，煎令水氣盡。”其二，復方使用者，先以蜜另煎烏頭，再將蜜煎與其他藥同煎取汁，如烏頭湯，先將川烏“以蜜二升，煎取一升，即出烏頭”，再將川烏蜜煎與其他四味藥同煎取汁。上述二種煎法，旨在消除烏頭之毒性，并充分發(fā)揮其藥效。

    服法

    因烏頭毒性大，盡管與蜜久煎，服用劑量仍應謹慎。無論丸劑，還是煎劑，服用劑量均應由小到大，逐漸加量，以防中毒。如赤丸方：“先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。”烏頭湯煎取2升藥液，初“服七合，不知，盡服之。”其次，體質不同，劑量有異。體質弱者，服量少于強者。如烏頭煎方“取二升，強人服七合，弱人服五合。”再次，湯劑量較大者，一日服1次，不可多服。如大烏頭煎五枚，煎取二升，“強人服七合……不差，明日更服，不可一日再服”。

    反應

    服用烏頭后，有的患者可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、肢體麻木等癥，此為藥已中病的“瞑眩”反應，故烏頭桂枝湯方后云“其知者，如醉狀，得吐者，為中病。”但此時患者的心跳、脈搏、呼吸、血壓均正常，方為藥后之中病反應，否則，即為烏頭中毒反應，當盡快救治。(戴天木 湖北中醫(yī)學院)
 

     川烏是毛茛科植物卡氏烏頭的干燥主根，草烏是北烏頭的干燥主根，兩者同俱祛風濕、散寒止痛的功效。川烏的常用量為3～9g，草烏的常用量為1.5～4.5g，如用散劑或酒劑，則用量應減至1/5～1/3左右。在臨床實際應用中，諸多名家取舍有法，增減有度，常能取得非凡之療效。特擷采精華，供同仁參考。

    1.山東省文登整骨醫(yī)院主任醫(yī)師王菊芬用川烏30g，草烏30g，五加皮30g，麻黃20g，羌活20g，防風50g，與梢蛇30g，川斷50g，馬錢子30g，全蝎20g，黃芪50g，三七30g，共研細末，裝膠囊備用。主治風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、肩周炎等屬風寒濕痹者。其用藥體會是：川烏草烏透寒通絡止痛之力甚強，但其毒性大，一定要如法炮制，久煎1小時以上方可服用，該藥屬性大熱并燥烈之品，非陰盛陽衰之證不宜服用，陰虛內熱者忌服，又能墮胎，孕婦忌服。

    2.大同市五院主任醫(yī)師田雋用川烏主治風濕、類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，老年骨關節(jié)病所致的腰腿痛、關節(jié)痛，以及強直性脊柱炎、骨質增生所致的疼痛，頭痛等。其獨特經驗是：制川烏6～9g，配當歸、龍膽草、貫眾、大青葉等治療帶狀皰疹止痛很快，往往前一夜不能入睡，后一夜而能安枕。其用量上的經驗是自6g用起，服后若口舌不麻可加至9g，不宜再增，連服5劑后停2天繼服。簡單的觀察方法是服后患者口舌發(fā)麻而停藥，消失或減輕后再用。應用時先煎10～20分鐘，若先煎30分鐘療效可降低。其體會烏頭鎮(zhèn)痛明確，但不可久服，痛緩后即停藥。

    3.天津中醫(yī)學院二附院主任醫(yī)師、教授邵祖燕用川烏主治痛痹、頑痹(類風濕性關節(jié)炎)及胃痛、頭痛、脅痛、胃癌、肩周炎、哮喘等。其用量為6～12g，最大用至30g。其用藥體會是：川烏辛溫大熱，又具強烈的鎮(zhèn)痛作用，故凡寒證、痛證必用此藥。對疼痛劇烈而偏熱證者，當以苦寒藥相佐。本品屬毒性藥，入煎劑須久煎以減其毒性。如較長時間使用本品，應注意有無中毒情況，如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率減慢、心律失常當立即停藥。本品不宜做酒制劑。

    4.天津中醫(yī)學院第二附院主任醫(yī)師、教授董國立常用川烏治頑固性頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、冠狀動脈心臟病、慢性腹瀉、關節(jié)炎、老年人功能衰弱之陰寒證、不孕癥、月經不調、痛經。其用藥經驗是：川烏在婦女未孕前可使用(適合于婦女輸卵管通暢而不孕且少腹涼如扇)，已孕后應立即停藥(因可使墮胎)。風濕性關節(jié)炎患者服2周以上應停用一段時間，尤其是尿量少者，更應停用。如口舌發(fā)麻惡心，為川烏中毒之象。用于急性菌痢時，川烏與大黃用量之比1：2.5。

    5.甘肅省醫(yī)科院主任醫(yī)師裴正學用川烏草烏治療風濕、類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、慢性腎炎，另尚可治腹瀉、腹脹、怕冷諸癥。其用藥體會常用3～30g，但用量在10g以上者必須先煎1小時，否則中毒。酸脹、怕冷、腹瀉屬陽虛證者，皆可用川烏草烏，但骨蒸潮熱者不可用。

    6.四川省樂山市中醫(yī)院主任醫(yī)師龍治平用川烏治療痹證、胃痛劇烈而無出血傾向者、痛經、頭痛等。孕妊者、心絞痛脈結代者、低血壓、老年心肺功能不全者不宜。其臨床應用體會是：遵循相畏相反的配伍原則；不宜久服，用量不宜過大，以免發(fā)生中毒反應，病情緩解則宜減量或停用；盡量避免與草烏同用；先煎加蜜少許，先煎時間長短視藥量而定，一般用量10～15g者先煎2小時。

    7.江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師汪履秋用川烏治痹痛、頭痛。其用藥指征是疼痛劇烈難以忍耐，其他藥物無效時才可使用。其用藥體會是治痹痛及劇烈頭痛，首推川烏，止痛效果最佳。一般用制川烏，生川烏效果更好，但易中毒，應先煎1小時方可。西藥止痛靠嗎啡，中藥止痛靠烏頭，要止痛效果好，就得帶點毒性，經旨所謂：“藥不瞑眩，厥疾不瘳”。用制川烏10g，均需配甘草3g，以減毒性。

    8.河南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師張磊用制川烏治療寒痹。其用量為30g～60g，體會是超常量用藥必須先煎3小時，加入其他藥物再續(xù)煎40分鐘，否則有中毒危險。必須反復告誡病人慎之，慎之!治療寒痹，川烏用大量效果好，若用6g或10g，效果極差。

    綜觀以上中醫(yī)名家之用川烏草烏之實踐經驗，結合現(xiàn)代藥理毒理學的深入研究，我們可以得到如下之用藥真鑒：

    1.原則上使用制川烏草烏，經過嚴格的中藥炮制，炮制的目的是使雙酯型生物堿的酯基水解成毒性小得多的單酯型生物堿或醇胺，不易引起心律失常和呼吸抑制等。

    2.確實因病情需要，必須使用生川烏草烏時，應該嚴格規(guī)范煎藥程度，根據(jù)眾多名醫(yī)之經驗，至少需煎者1～4小時以上，以口嘗無麻辣感為檢驗指標；服藥時或之后亦應觀察有否中毒。

    3.嚴格控制川烏草烏的使用劑量和使用頻率。各醫(yī)家提出的常用量不盡相同，由3g～60g均有，多數(shù)醫(yī)家提出應先煎以確保安全性，劑量越大越應保證足夠的先煎時間，以防萬一。在病情緩解時應減量或停藥，連續(xù)用藥一定療程最好停藥數(shù)天，以防蓄積中毒。

    4.中毒診斷：先有口舌發(fā)麻、惡心、手足發(fā)麻，繼之運動不靈、嘔吐、心悸、面白、胸悶、煩躁、痛覺減退、心跳慢而弱、血壓下降、呼吸緩慢。間有抽搐、急性心源性腦缺血綜合征，可能突然死亡。

    5.川烏與草烏或附子同時使用應注意其毒性成分含量疊加效應，避免中毒。

    6.妊娠者、心絞痛脈結代者、低血壓、老年心肺功能不全者及陰虛陽亢者均不宜使用。

    7.救治方法：蜂蜜或甘草解毒；阿托品、甘草、生姜綜合搶救；在心電監(jiān)測指導下依據(jù)心律失常的性質，選擇用藥。(樓錦英 浙江金華五院)