在1882年，當(dāng)問到在手術(shù)中什么是創(chuàng)新時(shí)，恩斯特·貝格曼說：“現(xiàn)在我們?cè)谑中g(shù)前洗手”。直到20世紀(jì)的早期，外科醫(yī)生戴手套才成為常規(guī)。
l         自從霍爾斯特德將乳膠手套引入手術(shù)小組，特別是自從19世紀(jì)80年代約瑟夫·李斯特抗菌法的發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)發(fā)生了巨大的變化。李斯特用苯酚沖洗開放的傷口并且用此溶液浸泡手和手術(shù)器械的方法使與手術(shù)操作后傷口感染相關(guān)的死亡率發(fā)生了巨大的變化。但是，雖然有他的努力和其他許多醫(yī)生在外科手術(shù)領(lǐng)域的發(fā)現(xiàn)，感染仍然會(huì)發(fā)生，其中許多是在清潔手術(shù)操作后發(fā)生的。這說明我們對(duì)切口化膿的認(rèn)識(shí)還不全面。
l         本次課程將對(duì)手術(shù)部位感染的流行病學(xué)、病因?qū)W、微生物學(xué)和危險(xiǎn)因素以及預(yù)防進(jìn)行綜述。

l         流行病學(xué)
l         在美國(guó)，外科醫(yī)生每月要進(jìn)行大約200萬次的操作，而且?guī)缀跗渲惺窃陂T診完成的。疾病預(yù)防和控制中心估計(jì)2.7%的手術(shù)操作會(huì)并發(fā)感染，美國(guó)每年至少有486000次醫(yī)院內(nèi)感染。手術(shù)部位的感染占所有醫(yī)院內(nèi)感染的15%，使其成為排在第三位的醫(yī)院內(nèi)感染。大約經(jīng)歷過手術(shù)的所有患者的2%~5%和經(jīng)歷過結(jié)直腸手術(shù)患者的10%~20%發(fā)生了手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染延長(zhǎng)住院時(shí)間約1~3天，每個(gè)傷口感染的花費(fèi)在3089美元之間。
l         僅在美國(guó)，1992年手術(shù)部位感染一年的全部費(fèi)用約達(dá)到幾億到幾十億美元，出院后治療的費(fèi)用和患者在處方上的花費(fèi)、收入的損失和生活質(zhì)量的降低很少計(jì)算在內(nèi)。

l         定義
l         在1992年，由美國(guó)感染控制與流行病學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)(APIC)、美國(guó)醫(yī)院流行病學(xué)學(xué)會(huì)(SHEA)和外科感染協(xié)會(huì)組成的聯(lián)合小組修正了這一定義。并且選擇“手術(shù)部位感染”這一術(shù)語來描述可能包括在感染過程中的不同組織層的感染。根據(jù)這一定義，手術(shù)部位感染被分為①切口感染和②器官/腔隙感染。切口手術(shù)部位感染被進(jìn)一步分為表面切口感染(包括皮膚和皮下感染)或深部切口感染(包括深部軟組織)。在手術(shù)過程中，2/3手術(shù)部位感染被限制在切口，1/3包含有達(dá)到器官或腔隙的感染。

l         表面感染的定義要求在手術(shù)操作30天內(nèi)至少發(fā)生下列情況之一：
l         1、來自于表面切口的膿性滲出物；
l         2、從表面切口的液體或組織無菌培養(yǎng)中分離出微生物；
l         3、至少下列感染體征或癥狀之一：(a)疼痛或觸痛，(b)局部的紅、腫或發(fā)熱，(c)外科醫(yī)生有意地打開表面切口，除非培養(yǎng)是陰性的；
l         4、外科醫(yī)生或隨訪醫(yī)生診斷的表面切口部位感染。
l 在放入植入物的手術(shù)操作一年內(nèi)發(fā)生的感染也被認(rèn)為是手術(shù)部位感染。深部切口和器官/腔隙手術(shù)部位感染被進(jìn)行了相似的定義。

l         病因?qū)W
l         手術(shù)傷口污染物可源于不同的來源：
l         1、內(nèi)源性原因，根據(jù)進(jìn)行的操作類型不同，來源于患者周圍的皮膚或粘膜（胃腸道、口咽或泌尿生殖器粘膜）或空腔臟器。多數(shù)手術(shù)部位感染來源于內(nèi)源性原因，由患者自身菌群構(gòu)成大多數(shù)手術(shù)部位污染物。
l         2、外源性原因來源于與患者接觸的環(huán)境、手術(shù)室人員、手術(shù)室空氣和手術(shù)器械等。

l          3、血源性原因
l         由于外科醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)，他們不可避免地?fù)p傷縮主的第一道防線；皮膚或粘膜屏障。一旦這些屏障被破壞，微生物進(jìn)入手術(shù)部位的人口就毫無阻擋，而且在傷口開放的操作過程中微生物也會(huì)進(jìn)入。然后一個(gè)復(fù)雜的防御機(jī)制體系被激活殺傷這些微生物。當(dāng)傷口內(nèi)一個(gè)或更多的微生物表達(dá)的毒因子壓倒了宿主自身的免疫系統(tǒng)時(shí)，感染就發(fā)生了。

l         手術(shù)內(nèi)的污染水平也依賴于操作的類型。在幾年中，傳統(tǒng)的傷口分類根據(jù)手術(shù)內(nèi)污染的水平進(jìn)行分類（見表1）。
l         表1                                          傳統(tǒng)的傷口分類                                            
l         分類（感染%）                          標(biāo)準(zhǔn)                                                          
l         清潔（＜2%）
l         選擇性的（不是急癥或意外）；主要是閉和性的；無急性炎癥或胃腸道、口咽、泌尿生殖器、膽道或支氣管道的橫斷；沒有操作的中斷

l         清潔沾染(<10%)
l         急癥或意外的不同于“清潔”的病例；選擇性的，胃腸道、口咽、膽道或支氣管道的控制性打開；細(xì)少的溢出和/或小的操作中斷；在7天內(nèi)通過清潔的切口再次手術(shù)；皮膚完整，檢測(cè)陰性
l         沾染(20%)
l         急性非化膿性炎癥(無化膿)；全要的操作中斷或從空腔臟器大量的溢出；小于4小時(shí)的穿透性創(chuàng)傷；被移植或覆蓋的慢性開放性傷口
l         感染(30%-40%)
l         化膿或膿腫；術(shù)前胃腸道、口咽、膽道或支氣管道穿孔；大于4小時(shí)的穿透性創(chuàng)傷

l         外源性原因
l         在清潔的手術(shù)操作中，由于外科醫(yī)生沒有切開粘膜或空腔臟器，外源性污染源是重要的。因此，手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)小組成為污染的重要媒介物。
l         血源性和淋巴性來源
l         內(nèi)源和外源的污染來源都是在手術(shù)時(shí)獲得的。在手術(shù)操作24小時(shí)內(nèi)，大多數(shù)手術(shù)傷口被充分地縫合以使它們可以抵抗術(shù)后護(hù)理或后來操作所致的接種。然而，在操作后的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月血源性和淋巴源性途徑能接種在手術(shù)部位。來自遠(yuǎn)隔感染灶的手術(shù)部位的接種能成為手術(shù)部位感染的另一個(gè)來源 ，但不是一個(gè)常見的致病機(jī)制。

l         微生物學(xué)
l         細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)的手術(shù)部位感染，其中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是兩種從感染手術(shù)傷口分離出來的最常見的微生物，并且分別占感染傷口的14% 和 20%，這些細(xì)菌可能是正常皮膚菌群的一部分，因此當(dāng)傷口開放時(shí)可以造成污染。在心臟手術(shù)中，葡萄球菌占導(dǎo)致胸骨感染的細(xì)茵的94%。

l         引起手術(shù)部位感染的微生物類型反映出手術(shù)的部位和外科醫(yī)生是否進(jìn)入粘膜或空腔臟器。例如，由于每克糞便中存在大約1010~1011細(xì)菌 ，結(jié)腸直腸操作可能將傷口暴露于大最的需氧和厭氧細(xì)菌之中。同樣的情況也存在于需要進(jìn)入口咽或陰道的手術(shù)操作中，這些部位存在需氧和厭氧細(xì)菌在內(nèi)的大量細(xì)菌 ，可以污染手術(shù)部位。
l         厭氧菌本身幾乎從不引發(fā)感染，但是經(jīng)常與任意的腸革蘭陰性菌一起，僅作為混合菌群一部分引發(fā)感染。
l         少見的微生物能引發(fā)手術(shù)部位感染，而且它們傷口培養(yǎng)中的重新獲得指出了操作中斷或無菌原則或手術(shù)小組成員中的攜帶者。

l         危險(xiǎn)因素
l         像危險(xiǎn)因素一樣，預(yù)防措施也可被分為三類 :
l         1、手術(shù)前措施 (且的在于減少宿主危險(xiǎn)因素);
l         2、手術(shù)中措施 (目的在于減少手術(shù)危險(xiǎn)因素);
l         3、手術(shù)后措施。
l         極少的流行可以追溯到污染的粘性敷料、膠帶和污染的自來水。罕見病原體引發(fā)的流行導(dǎo)致了正式的流行病學(xué)調(diào)查 ，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)后護(hù)理引發(fā)流行的原因。由于這些感染極少見，所以將不對(duì)本后措施做進(jìn)一步討論。

l         表2            預(yù)防手術(shù)部位感染的建議
l         IA類建議a
l         ①在擇期手術(shù)前確定和治療所有遠(yuǎn)隔部位的感染，并且對(duì)遠(yuǎn)隔部位感染的患者推遲擇期手術(shù)直到感染被消除。
l         ②除非毛發(fā)在切口或其周圍，可能影響手術(shù)操作，否則手術(shù)前不必剔除毛發(fā)。
l         ③如果要剔除毛發(fā) ，應(yīng)在手術(shù)前迅速剔除，最好使用電推剪。
l         ④只有在有指征時(shí)才結(jié)予預(yù)防性抗菌劑，而且根據(jù)特異手術(shù)中對(duì)導(dǎo)致手術(shù)部位感染的大多數(shù)病原體的有效性和已發(fā)表的建議選擇抗菌劑。

l         ⑤通過靜脈結(jié)予起始劑量的抗菌劑，并計(jì)時(shí)從而保證手術(shù)時(shí)在血清和組織中達(dá)到藥物的炎菌濃度。在整個(gè)手術(shù)過程中保持抗菌劑的治療水平，而且在多數(shù)情況下一直維持到手術(shù)中關(guān)閉切口后數(shù)小時(shí)。
l         ⑥在結(jié)腸手術(shù)前，除了靜脈抗菌劑的預(yù)防外 ，還需通過使用灌腸劑和瀉藥物理準(zhǔn)備結(jié)腸。在手術(shù)前一天結(jié)予均分劑量的非吸收性口服抗菌劑
l         ⑦對(duì)高危剖腹產(chǎn)手術(shù)，在臍帶被鉗夾后迅速給予預(yù)防抗菌劑。

l         IB類建議b
l         ①所有糖尿病患者中充分控制血糖水平，并特別避免于術(shù)前高糖血癥。
l         ②鼓勵(lì)戒煙。指導(dǎo)患者至少在擇期手術(shù)前30天中停止香煙、雪茄或煙斗及其他形式的煙草消費(fèi)品 (例如，咀嚼品、浸泡品)。
l         ③不要將停止手術(shù)患者必要的血制品作為預(yù)防手術(shù)部位感染的措施。
l         ④至少在手術(shù)前一天晚上要求患者用消毒劑淋浴或洗澡。在進(jìn)行消毒皮膚準(zhǔn)備前，徹底沖洗和清潔切口及其周圍部位以去除污染。
l         ⑤使用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。

l         對(duì)手術(shù)小組成員：
l         用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行至少2~5分鐘的術(shù)前消毒。洗刷手和前臂直到肘部。
l         手術(shù)洗刷后 ，保持手上舉遠(yuǎn)離身體從而使水自指尖流向肘部，用無菌毛巾擦干手，并穿上手術(shù)衣，戴手套。
l         一臺(tái)手術(shù)將要開始或已在進(jìn)行中時(shí)進(jìn)人手術(shù)室或無菌器械暴露時(shí)，應(yīng)該減口罩，將口鼻完全蓋住。
l         當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，戴帽子或防護(hù)罩，將頭面部毛發(fā)完全罩住。
l         預(yù)防手術(shù)部位感染不可穿鞋套。

l         II類建議c
l         進(jìn)行術(shù)前消毒皮膚準(zhǔn)備 ，要從中心向外周做圓周形消毒。如果必要的話，準(zhǔn)備區(qū)域必須大到可以擴(kuò)展切口或建立新的切口或引流管的部位。
l         在保證患者能做充分的術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，使術(shù)前住院時(shí)間盡可能短。
l         對(duì)手術(shù)小組成員：
l         在當(dāng)天進(jìn)行第一次刷手前，清潔每個(gè)指甲的下面。不在手或臂上戴珠寶等飾品。

l         新觀念
l         1、氧作為一種抗生素
l 動(dòng)物模型中顯示與正常氧含量相比，較高的組織氧含量導(dǎo)致較低的感染率，而且降低氧含量可導(dǎo)致更高的感染率和更嚴(yán)重的感染發(fā)生。此外，就像抗菌素預(yù)防的效應(yīng)一樣，這一效應(yīng)在手術(shù)操作過程中和術(shù)后短暫的時(shí)間內(nèi)是最大的。
l         2、使患者溫暖
l 輕度的低體溫導(dǎo)致血管收縮，從而降低氧運(yùn)輸?shù)絺陂g隙并伴有隨后的中性粒細(xì)胞的損害。在人類實(shí)驗(yàn)研究中顯示用電能的繃帶控制的切口局部加熱可以提高組織的氧合作用。
l         現(xiàn)在，在手術(shù)室中對(duì)患者積極加溫已很常見。

l         3、圍手術(shù)期輸液
l 研究顯示圍手術(shù)期輸入含白細(xì)胞的同種異體血液成分是手術(shù)后細(xì)菌感染的顯著危險(xiǎn)因素。
l         3/5研究由于癌癥而接受擇期結(jié)腸切除術(shù)患者的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)顯示手術(shù)部位感染危險(xiǎn)在接受輸血的患者中至少增加一倍。
l         4、手術(shù)技術(shù)
l         由于沒有開放性傷口，理論上，像微創(chuàng)手術(shù)等新的手術(shù)技術(shù)應(yīng)該與減低于術(shù)部位感染率相關(guān)。但是，由于任何新技術(shù)涉及一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，這些數(shù)字可能會(huì)發(fā)生變化。外科醫(yī)生特有的手術(shù)數(shù)量和手術(shù)部位感染或死亡之間的關(guān)系被描述如下：進(jìn)行更多手術(shù)操作的外科醫(yī)生會(huì)獲得經(jīng)驗(yàn)并有更低的手術(shù)感染率。

l         隨著自動(dòng)工程學(xué)、遙控操作系統(tǒng)和三維影響技術(shù)的到來，新的進(jìn)展不斷被帶到手術(shù)室中?，F(xiàn)在外科醫(yī)生能夠進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)，相信以后的感染率會(huì)在所有醫(yī)務(wù)人員日益更加完善的工作體制中降低手術(shù)感染率。