《傷寒論》五瀉心湯，即半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯，均為主治痞證之劑。痞，《釋名》謂“氣痞結也”，成無己注“否而不泰為痞”，乃升降失常，陰陽不調，寒熱互結，虛實錯雜，上下不能交泰而致。諸瀉心方大多寒熱并用，補瀉兼施，而有和解陰陽、調暢樞機之功。內中有任一藥以多用，有合數(shù)藥于一功，錯綜變化，法度謹嚴。前哲運用的經(jīng)驗歷征宏搏，不勝枚舉，但對其立方之本旨，猶乏完善闡述，茲就筆者的一些體會討論如下：

（一）

仲景立五瀉心湯共同主癥為心下鞕，其成因多為胃氣素虛，或治療失誤（吐、下），以致無形邪熱內陷心下，因其內無痰水、宿食等實邪阻滯，與結胸（如大、小陷胸湯證），水痞（如五苓散、十棗湯證）等有本質的區(qū)別，故仲景原文明確交代：“按之自濡，但氣痞耳”。然前人對其病機猶有屬太陽、陽明、太陰、少陽之爭。實際上，太陽為開，陽氣發(fā)于外，為衛(wèi)氣之藩籬，證治不離乎表。仲景指出：“表未解，不可攻痞，當先解表；表解，乃可攻痞”，即說明表證與痞證有兩種根本不同的病機。若果為太陽誤下攻痞，則論中已設桂枝人參湯溫中解表主治。陽明為合，陽氣蓄于內，其為病多胃實家?！秱摗氛f：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥……內實……此名陽明也”。“實”是邪氣旺盛之意，前人又有“實則陽明，虛則太陰”之說，而痞證虛實互見，介乎兩者之間，故非屬陽明可知。太陰為陰中之至陰，氣化見于中焦，其病多表現(xiàn)在里，若誤下傷陰，胸下結硬，則當予溫里以為治，如理中、四逆輩。《傷寒雜錄》說：“凡言瀉心者，少陽邪將入太陰也”，這里“將”字，點明瀉心證并非發(fā)于太陰。

據(jù)臨床所見，瀉心湯痞證見于心下，約當胸之下、脘之上的膈中部位。膈，居臟腑上下之間，陰陽表里之半，為少陽所主。前人謂，太陽外主皮毛，內主胸中；陽明外主肌肉，內主脘中；而少陽外主腠理，內主膈中，為人體氣機出入升降活動的樞紐。如其人本質素弱，病勢消極（“病發(fā)于陰”），誤下之后（“而反下之”），客熱下陷，虛邪上逆，升降失職，少陽樞機不利，則病變內陷，陰陽互結，遂成不交之痞（“因作痞也”，見《傷寒論》原文131條）。病在少陽，邪無出入之路，治以汗不能泄，下不能奪，惟宣和解一法，故論中首揭半夏瀉心湯寒溫補瀉并施，以為痞證正治：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……若心下但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”（原文149條）。

柯韻伯說：“瀉心湯乃稍變柴胡半表之治，而推重少陽半里之意耳。”陳修園說：“少陽主寒熱，屬于半表則為經(jīng)，屬于半里則為腑”，其腑證“有痞、痛、利、嘔四證之辨”。由此可見，瀉心湯證與柴胡湯證是同屬少陽病，而兩者證情復有區(qū)別。其主癥，柴胡證胸脅苦滿，往來寒熱；瀉心證心下痞滿，無往來寒熱。其病機，柴胡證為傳經(jīng)之邪，邪客少陽之經(jīng)，象動；瀉心湯證由誤治而成，邪陷少陽樞機，象靜。其治法，一則主以柴胡流動之品，發(fā)散陽邪；一則君以半夏散結泄痞，直取病穴。其間一陽一陰，一動一靜，證治迥異，殊曲同工。由此可見，半夏瀉心湯為少陽氣痞正治方，其余四方則均為半夏瀉心湯的變局，分主太陽少陽并病的胃虛水熱痞，少陽陽明并病的胃虛痞，及寒入化熱、邪熱壅聚的熱痞，上熱下寒、痞兼陽虛的寒熱痞。

這里，還可從《傷寒論》的遣詞用字間得到啟發(fā)。如仲景立諸瀉心湯均言“主之”，獨半夏瀉心湯最早見于論中卻反用“宜”字，是深有寄意。一般，《傷寒論》凡用“主之”，每有不易定法之義，如用“宜”、“與”，乃為可斟酌之處。古人認為，傷寒之痞，為寒郁內熱，宜苦泄；雜病之痞，為氣不條暢，宜辛散。仲景因半夏瀉心湯辛苦并進，陰陽兩解，舉為治痞代表方，而廣施于傷寒誤下成痞或雜病寒熱中阻致痞，故措用“宜”字以示范；至痞證各有所偏（偏熱、偏寒），或有兼挾（兼太陽、兼陽明、挾虛、挾濕），復立四瀉心湯，各有針對，乃謂“主之”以分辨。這也是古人欲明故晦的一種筆法，實宜憚心致意，反復體析。

（二）

諸瀉心湯痞證的臨床表現(xiàn)主要為病人主觀有胃脘堵塞、妨悶不舒的感覺，一般他覺不能證明這個癥狀，診察時心下部或可發(fā)現(xiàn)緊張感，但重按之不能在深部觸到抵抗。因體質的差異及起病經(jīng)過不同而有多種證型，可按五瀉心湯的適應范圍分別投治。

半夏瀉心湯，其三大指征為痞、嘔、鈍痛，或有脘中煩熱，腸鳴下利，食納不振，口苦，舌質紅，舌苔白等見癥。對各種急、慢性胃腸炎、腸胃功能紊亂、及部份肝膽疾患、妊娠嘔吐、休息痢等，即使不由誤下，而因寒熱中阻、濕熱留戀、脾胃虛弱、升降失調而出現(xiàn)上述諸癥者，亦可投本方加減。方中用半夏苦溫，《本經(jīng)》謂“主心下堅”，下氣開結，和胃消痞而為主藥；干姜“辛走氣，辛以散之”，辛開痞結以和陰，黃芩、黃連“苦先入心，以苦瀉之”，苦降泄熱以和陽，寒熱并用共為輔藥；因消痞須藉胃氣以為使，故有人參、甘草、大棗，“甘以補之”，益氣和中而為佐使藥。一方之中溫清并備，補散兼施，皆本《內經(jīng)》諸法，配伍極精當。若去芩加桂即黃連湯，主上熱下寒，氣機不調不嘔吐、腹痛等；減芩、連，增覆花、赭石，即旋覆代赭湯，治胃虛挾飲，濁氣上逆之痰氣痞。隨證加減：脹甚加枳實，痛加當歸，寒加附子，嘔加竹茹，滯下加大黃。《漫游日記》載治便秘數(shù)年，肛痛，腸中串結，予本方加少量綿紋，甚見捷效，可謂善用經(jīng)方者。

生姜瀉心湯，治太陽少陽并病之胃虛水熱痞。因未經(jīng)誤下，雖汗出而“解”，但余邪未盡，復內陷心下，飲食不化，積滯發(fā)酵而挾有水濕致痞，故兼見干嘔食臭，腸鳴下利等癥。其方首主以生姜宣表和胃散水，反輔以半夏瀉心湯開結除堅，是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜則水消，芩連得干姜而痞散，與病情更為妥貼。臨床多用于大病之后，胃氣不和，飲食停滯諸證。筆者對急性腸胃炎引起吐瀉交作、腹脹腸鳴等，嘗以本方加車前子、陳皮等味，每獲良效。

甘草瀉心湯，治少陽陽明并病之胃虛痞。原文一再指出“反下之”，“復下之”，是本生姜瀉心湯證，反復誤下，致中虛胃弱，其痞益甚。然證仍未出瀉心范圍，不過由太少并病轉成少陽陽明并病。因胃氣不健，故除痞證外，尚見腹?jié)M，腸鳴，下利完谷，干嘔，心煩不得安等。方以半夏瀉心湯倍用甘草為主，一以瀉心除煩，一以健胃安中，一以緩和逆氣；重佐干姜為輔，既取溫中散寒，且行芩連之而泄痞，助半夏除嘔，協(xié)甘草和胃；所謂“甘草得位而三善備，干姜任重而四美具”，說明方意極盡深妙。本方在個別版本沒有人參，以為心煩不安是有上焦余邪未盡，與小柴胡湯胸中煩去人參同例。但《金匱要略》、《外臺秘要》、《千金方》及多數(shù)注家認為本方應有人參。典型的看法是，屢下屬虛，若無人參，無以振衰弱之胃氣?？梢姡院笳叩恼f法較為正確，具體運用時，宜補入人參，惟有邪而心煩顯著者，可酌情減去。又，一般以甘草“甘能助滿”，此處反用甘草除滿，亦是因反復誤下，里氣更虛，若得胃氣強健則痞滿自除的緣故。余曾遇一例食物中毒患者，因腹瀉劇烈而伴發(fā)酸中毒、電解質紊亂，出現(xiàn)腹部脹滿，惡心嘔吐，小便短少，經(jīng)予本方加蘇梗、葛根、蠶沙、茯苓、神曲分清別濁、和胃解毒而取得顯著療效。近年來，本方臨床還用于口、眼、生殖器三聯(lián)征、走馬牙疳、精神不安狀態(tài)及癔病等的治療。

這里順便指出，仲景立方藥同量變而主治不同的有四處：一為桂枝湯，本主太陽中風，而重用芍藥則治太陰，是表里深淺的區(qū)別；二為小承氣湯，原治陽明腑實，反君以厚樸，則變攻熱為破氣，是傷寒方兼治雜??；三為桂枝附子湯與桂枝去芍加附湯，前者主驅除在經(jīng)之風濕，后者主溫煦胸中之陽氣，又是一補一瀉的差異；四即半夏瀉心湯與甘草瀉心湯，二方雖同主痞證，但一藉辛散，一以甘和，是取方藥氣味不同的治法。

至于大黃黃連瀉心湯，是治寒郁化熱，熱邪壅聚之熱痞方。因熱壅較甚，故于半夏瀉心湯內盡去溫補之品，而獨任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、樸，是用意不在攻下實邪，而專導無形之邪熱。因熱邪入里，如與腸中糟粕相結，則為腑實；如與胃中痰水相摶，則為結胸；而本證“但氣痞耳”，僅無形邪熱而已。所以藥用泡劑，取其輕揚淡滌以和清氣，屬和解的變法。若用煎劑，力專攻猛，則失卻瀉心湯本旨。后人以本方入煎，主治邪火內熾，迫血妄行，濕熱內蘊，三焦積熱等癥，都屬別開生面的用法。在《傷寒論》本方無黃芩一味，但觀附子瀉心湯及《金匱》瀉心湯中均用黃芩，是當系脫落所致。但因大黃、芩、連三味都具泄熱的功效，故如單治痞證，也可減去不用。張石頑于本方（三味）加廣木香，主治噤口痢熱毒壅盛，積穢熏蒸之重者，亦頗為得體。

附子瀉心湯，主治上熱下寒，痞兼陽虛之寒熱痞。方以麻沸湯漬寒藥，附子煎濃汁，上用清而下用溫，上行瀉而下用補，扶陽開痞，并行不悖?！额惥鄯綇V義》對老人停食，心下痞滿，額上冷汗，悶瞀昏絕，肢厥脈微之飲郁食厥證，也用本方施治。近人肖琢如引伸其義，對外感胸滿、上身熱汗出、腰以下惡風之上熱下熱證，予本方清上溫下而效，是得仲景之薪傳者。

綜上所述，瀉心湯證治的成因責諸無形邪熱內陷少陽樞機，升降失職，陰陽不和，寒熱互結，痞塞外不泰。與結胸、水痞及柴胡湯證治等存在實質的差別。從臨床上看，瀉心湯痞證表現(xiàn)部位似乎在胃腸，但形成這種癥候的病機實由少陽樞機不利所致。“必伏其所主，而先其所因”，這正是中醫(yī)治病的優(yōu)越性。各瀉心湯方多剛柔相濟，配伍精當，所謂“瀉心”實即“和解”，因此，仲景立半夏瀉心湯為諸痞之代表方，辛開苦泄、和解陰陽以達到治療目的。后世在臨床應用《傷寒論》五瀉心湯，實際已遠遠超出原書的治療范圍。程鐘齡說：“和之法，變化無窮也”，只要善于掌握其主要法則，就可驪珠在握，運用自如。