摘要 本文探討了經(jīng)方配伍的特點(diǎn)：組方嚴(yán)密，加減靈活，巧用藥對。合方則動態(tài)調(diào)方，變化規(guī)范。本文又探討了經(jīng)方的劑量運(yùn)用，劑量不同，功用迥異，服量不同，作用有異。體質(zhì)強(qiáng)弱，劑量亦殊。最后闡述了經(jīng)方的時(shí)效原則，服藥時(shí)間和次數(shù)不同適應(yīng)不同病癥。煎藥時(shí)間不同影響藥效。按時(shí)辰服藥，療效更好。
關(guān)鍵詞 中藥配方、劑量、經(jīng)方
醫(yī)圣張仲景著寫的《傷寒論》和《金匱要略》的方劑，一般統(tǒng)稱為經(jīng)方。經(jīng)方相對于時(shí)方而言，因藥味相對較少，故應(yīng)用難以掌握，有鑒于此，本文總結(jié)了經(jīng)方的配伍、劑量與時(shí)效等規(guī)律與特點(diǎn)，以便合理運(yùn)用經(jīng)方，提高經(jīng)方的療效。
1．經(jīng)方的配伍
1.1 經(jīng)方配伍的規(guī)律：歷代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方配伍具有以下特點(diǎn)：（1）方證對應(yīng)嚴(yán)密，組方章法鮮明：在仲景的《傷寒雜病論》中常常出現(xiàn)以方概證如桂枝湯證、小柴胡湯證等；仲景方的適應(yīng)證也非常明確，真正做到有是證用是方；仲景方還體現(xiàn)了君臣佐使、四氣五味、七情和合、氣機(jī)升降等配伍理論的嫻熟應(yīng)用。仲景方組方非常嚴(yán)謹(jǐn)，往往能夠成為一個(gè)有機(jī)的整體，對藥味稍作加減其適應(yīng)證即發(fā)生大的變化。清代徐靈胎對仲景方“非此方不能治此病”，“非此藥不能成此方”的評價(jià)，應(yīng)不為過。（2）靈活加減：縱觀仲景方，嫻熟地應(yīng)用藥物配伍進(jìn)行靈活的加減配伍。從桂枝與芍藥的配伍方中可以看到配伍不同的藥物作用方向也不同，并據(jù)此而認(rèn)為仲景方確為總方之祖、后世楷模，亦為中肯。（3）巧用藥對：在仲景有名有藥的252張經(jīng)方中，藥味不超過5味的達(dá)180方，占全部方劑的70％。其中有40方僅有兩味藥組成，可以說是名副其實(shí)的藥對（1）。此外，柴胡配黃芩、桂枝配芍藥、麻黃配桂枝、半夏配黃連、人參配白術(shù)等均是著名的藥對配伍。在藥對配伍中“七情合和”理論應(yīng)用達(dá)到前所未及的境界，如甘草配甘遂等（2，3）。
1.2 合方中的配伍規(guī)律：“合方”一詞首次見于林億校注《傷寒論》的第23、25、27條按語中，即桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等。“合方”是兩首或兩首以上成方或成方與有一定明確功效的藥組或藥對的相加運(yùn)用，與一般傳統(tǒng)單味藥物加減的使用不同，是中藥方劑運(yùn)用的一種特殊形式。合方的原則是以辨證論治為核心，據(jù)“證”或“病機(jī)”進(jìn)行方與方、方與藥對、方與藥組之間的配伍，而非傳統(tǒng)的藥與之間的配伍。
合方可以切中病機(jī)、動態(tài)調(diào)方，針對疾病某一階段所呈現(xiàn)的幾個(gè)證或病機(jī)兼雜的狀態(tài)，并可隨著證或病機(jī)的變化而調(diào)整處方，做到方證對應(yīng)，最大限度地保持和發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”和“個(gè)體化治療”的優(yōu)勢。如柴胡桂枝湯證，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微吐，心下支結(jié)，外證未能去者”，辨證屬于太陽、少陽并病之證，若單以桂枝湯發(fā)汗，則有礙少陽之禁；單以柴胡湯和之，又恐太陽之邪不盡，故取柴胡，桂枝湯合方而用，取表里雙解之效。
合方變化規(guī)范，利于推廣，合方組成中的成方或藥對，針對的病機(jī)單一而明確，配伍經(jīng)典，功效比單味藥強(qiáng)大。同時(shí)，作為一個(gè)治療單位，其用量是可以調(diào)節(jié)的。如《傷寒論》23條注曰：“本云：桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服”；25條方后注曰：“本云：桂枝湯二分，麻黃湯一合，合為二升，分再服”，因?yàn)?#8220;合方”中所使用的幾個(gè)方是固定不變的，只是根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、病情等因素進(jìn)行方的相加變化單個(gè)方用量的變化，才有利于在總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)處方的基礎(chǔ)上推廣特效處方。
2．經(jīng)方的劑量
2.1 組成相同，劑量不同，功用不同：《傷寒論》中小承氣湯，厚樸三物湯、厚樸大黃湯都由大黃、厚樸、枳實(shí)三味藥組成。小承氣湯中大黃用量倍于厚樸，其功能瀉熱通便、消痞除滿；厚樸三物湯中厚樸倍于大黃，治腹?jié)M痛而大便秘結(jié)；厚樸大黃湯則治支飲胸滿，兼有腑實(shí)便秘者。其藥量在三方中各不相同，功效側(cè)重點(diǎn)亦不同。另外如小半夏湯與甘草瀉心湯、半夏瀉心湯與甘草瀉心湯等，都是同藥異名的處方。這是因?yàn)樗尾“Y不同，故方中藥物用量也應(yīng)隨之改變。提示不同病癥可以用相同的藥物治療，但要改變藥物的用量，若死搬處方，則不能取效。另外，還有因某味藥物的劑量變動而改變?nèi)街髦蔚那闆r。同樣是桂枝湯的藥物組成，但桂枝加桂湯的桂枝5兩，其主治為氣從少腹上逆沖心者；桂枝倍芍藥主治腹中急痛，方名也改為小建中湯。
2.2 同一藥物，劑量不同，作用不同：有人說：“中醫(yī)不傳之秘在劑量”，作為百代宗師的張仲景，在用藥劑量方面，決不草率從事，其法度嚴(yán)謹(jǐn)、分量考究，都為醫(yī)界公認(rèn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》用藥出現(xiàn)率最高的是甘草（70方次），作為主藥在方中劑量最大的用4兩（5方次）；作為調(diào)和藥，劑量最小的僅用36銖（1/4兩），用量大小之比為16：1。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大棗湯，茯苓用量為斤，麻黃升麻湯中茯苓僅用6銖，用量大小之比為32：1?！督饏T要略》澤瀉湯中澤瀉用5兩，而白術(shù)僅用2兩；瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯二方都用薤白、白酒，但用量迥異；茵陳蒿湯方中茵陳用6兩（約今93.6g），而梔子14枚（約今17克）；白虎加人參湯用石膏2斤，麻黃升麻湯也用石膏，但僅6銖，劑量大小之比為128：1。由此可見，張仲景在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過大量的臨床經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證，逐步完善了“經(jīng)方”的組成，對每一味藥劑量，可謂深思熟慮，絕非信手之舉。
2.3 同一處方，服量不同，作用不同：張仲景用藥的另一特點(diǎn)，常常是多備藥物，將煎好的藥物分為數(shù)份，先服一份，如已效，停后服。如仍無效，則視病情決定是否再服。如桂枝湯服法云：“若一服汗出差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其間，半日許，令之服盡；若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不出汗者，乃服二三劑”。這種服法，解決了處方藥量一時(shí)難以確定的難題。
2.4 有毒藥物，體質(zhì)強(qiáng)弱，用量不同：張仲景在應(yīng)用有毒藥物時(shí)，指出體質(zhì)強(qiáng)壯者可加大用藥量，羸弱者應(yīng)減輕用藥量，而不是采用所謂的常用量。如十棗湯服法云：“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢”，從而避免了體弱者中毒的危險(xiǎn)。
2.5 特殊反應(yīng)，或過量服用，尚備解法：張仲景在許多方后常告訴病人服藥后的反應(yīng)或稍過量的解救法。如大青龍湯服法云：“溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉撲之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利過不止，進(jìn)泠粥一杯”。確定了服藥反應(yīng)的處理方法以及過量的補(bǔ)救措施。細(xì)讀《傷寒》、《金匱》處方和煎藥法對于藥物用量問題，則亦可思過半矣。
3．經(jīng)方的時(shí)效
3.1 病證不同，服藥時(shí)間不同：許多疾病只須或必須在某個(gè)特定的時(shí)間給藥，才能發(fā)揮藥物的最大效能，減輕毒副作用。首先，根據(jù)患者的生活習(xí)慣，如飲食、睡眠等，因人制宜，按時(shí)投藥，以適應(yīng)病人的喜惡，達(dá)到最佳服藥效果。其次，病前給藥，許多疾病只有在發(fā)病前給藥才有效，如桂枝湯治“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，采取在發(fā)熱自汗出發(fā)作之前服用即可治愈。另外，特定處方須特定給藥，如攻逐水飲的十棗湯，于平旦時(shí)空腹溫服，若下利后病不除者，須待第二日的相同時(shí)間才能再服藥。（4）
3.2 病證不同，服藥次數(shù)不同：根據(jù)不同病證可以調(diào)節(jié)兩次以上給藥的間隔時(shí)間，使之更加切合病情的輕重緩急。如桂枝湯之“又不汗，后服少促期間，半日許令之服盡。”張仲景常根據(jù)不同的方劑治療不同疾病而采取不同頻率的服藥法：有日一服（十棗湯），有日二服（大、小承氣湯），大部分是日三服，還有半日三服（麻黃連翹赤小豆湯），有日三四、夜二服（理中丸），有日五服（當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯），日六服（豬膚湯），治療咽中生瘡的苦酒湯則“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而頓服（大承氣湯，獨(dú)參湯）；上病，表淺之疾宜量小而代茶頻服；病急不拘時(shí)服，病愈停后服。同樣的處方治療某種疾病，只須調(diào)節(jié)給藥頻率，即可取得最佳療效，同時(shí)降低毒副反應(yīng)。
3.3 煎藥時(shí)間不同，藥效不同：煎藥時(shí)間的長短急慢對藥效之影響是不應(yīng)忽視的。如《傷寒論》中附子的煮藥時(shí)間，凡用生附子諸方，其煎煮時(shí)間皆短（30分鐘左右），而用熟附子諸方其煎煮時(shí)間相對較長。附子生用煮時(shí)較短的原因主要有三：其一，用生附子的諸方，所治之證都是真陽虛衰，亡陽在即的急重證，治之刻不容緩，不允許久煮；其二，更重要的是，附子太辛大熱，若久久煮之，辛熱之性耗散，如何能回陽于將亡？其三，附子的毒性與其辛熱之性密切相關(guān)，若用于真陽虛衰，陰塞內(nèi)盛的病證則不顯毒性。觀今日臨床，醫(yī)生本來就用炮附子，還小心翼翼，用量不大，又囑多煮久煮，穩(wěn)則穩(wěn)矣，但必定影響療效（5）。
3.4 服藥時(shí)辰，影響藥效：擇時(shí)用藥，屬當(dāng)代時(shí)間治療學(xué)的范疇，古今皆有應(yīng)用，擇時(shí)依據(jù)也是多方向的。如脾虛泄瀉服用理中湯，采用巳時(shí)服藥法，是依據(jù)經(jīng)脈氣血流注節(jié)律來確定的。巳時(shí)是氣血流注于脾經(jīng)，脾經(jīng)經(jīng)氣旺盛的時(shí)辰（上午9～11時(shí)）。人的精氣在各時(shí)辰規(guī)律消長，處于動態(tài)平衡中，人就健康。消長失衡，閥值超高或偏低，則使人生病。根據(jù)臨床表現(xiàn)，落實(shí)到相關(guān)臟腑，在相關(guān)的時(shí)候治療、服藥，有的放矢，必將事半功倍。又如治腎陽虧乏的腎氣丸，其最佳服藥時(shí)間是酉時(shí)（下午5～7時(shí)）；調(diào)節(jié)陰陽失調(diào)的桂枝湯，應(yīng)在卯酉時(shí)服藥；治陰陽更替失調(diào)疾病之小柴胡湯，以夜半子時(shí)與午時(shí)服藥為宜；治外邪高熱之麻黃湯，宜在巳時(shí)至未時(shí)最佳，此時(shí)陽氣正盛，太陽經(jīng)氣最旺，適時(shí)下藥，藥借經(jīng)氣之旺，經(jīng)得藥力之助，病莫不除（6）。