桂枝茯苓丸是《金匱要略》用于治療“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者”。仲師認(rèn)為：此病宿有癥積，妊娠以后，癥積害胎，故胎元不固，出血不止，并指出用桂枝茯苓丸下其癥，方能血止胎安，開(kāi)創(chuàng)了祛瘀法治療妊娠合并癥病的先河。
       桂 枝茯苓丸是婦產(chǎn)科常用于活血化瘀、散結(jié)消癥的方劑，本文以桂枝溫行血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，緩急止痛，茯苓健脾補(bǔ)中，合而用之，攻堅(jiān)而不 傷正，消瘀而不耗陰，煉蜜為丸，丸以緩圖，藥味緩和為活血消癥之輕劑。歷來(lái)多用于盆腔腫塊，小腹或少腹疼痛，拒按，或持續(xù)下腹痛伴腰骶下墜沉重，月經(jīng)色黯 有血塊，經(jīng)行腹痛，瘀塊排出后則腹部明顯減輕，月經(jīng)淋漓或經(jīng)閉不行，不孕等婦產(chǎn)科疾病。
       1　臨床應(yīng)用
       1.1 子宮肌瘤　子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，其中含有少量纖維結(jié)締組織。好發(fā)于生育年齡婦女，其發(fā)病與卵巢激素的代謝素亂有關(guān)。子宮肌瘤 患者大多無(wú)明顯的癥狀，僅在體格檢查或因其他疾病進(jìn)行婦科檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。有癥狀的子宮肌瘤主要表現(xiàn)為子宮體增大，肌瘤較大時(shí)，小腹部可捫及質(zhì)堅(jiān)硬，形態(tài)不 規(guī)則的腫物，或伴有月經(jīng)色瘀黯挾瘀塊，痛經(jīng)，月經(jīng)先期、量多，經(jīng)水淋漓以至崩漏等血瘀證。運(yùn)用桂枝茯苓丸加軟堅(jiān)散結(jié)活血消癥藥物如生牡蠣、生鱉甲、浙貝 母，夏枯草、三棱、莪術(shù)等為基礎(chǔ)方辨證加味治療。遇有月經(jīng)過(guò)多或痛經(jīng)的患者經(jīng)行期間加用祛瘀止血或活血止痛藥物如蒲黃、五靈脂、赤石脂、補(bǔ)骨脂、延胡、田 三七之類。根據(jù)《金匱要略》原著，作為祛瘀方之輕劑，妊娠合并子宮肌瘤的病例可以服用。筆者曾經(jīng)治1例，病人28歲，患原發(fā)性不孕4年，伴子宮肌瘤和右側(cè) 卵巢囊腫，經(jīng)西醫(yī)保守治療無(wú)效，近3個(gè)月來(lái)月經(jīng)紊亂，時(shí)多時(shí)少，就診時(shí)經(jīng)水淋漓已20多天末止，經(jīng)婦科檢查、B超及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為子宮肌瘤、卵巢 囊腫并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，子宮增大如9cm×7cm× 6cm，前壁下方實(shí)性區(qū)5cm×5cm×4cm，邊界清，右側(cè)卵巢囊腫6cm×6cm×5cm大小，即給予桂枝茯苓丸加茜根、海螵蛸、田三七、生牡蠣為煎 劑調(diào)治2個(gè)月，月經(jīng)基本正常，繼續(xù)以桂枝茯苓丸加莪術(shù)、生牡蠣、浙貝母、夏枯草治療7個(gè)月，子宮明顯縮小如鴨蛋大，子宮前壁實(shí)質(zhì)暗區(qū) 3cm×3cm×2m，右側(cè)卵巢囊腫為3cm×3cm×3cm，囑停藥觀察3個(gè)月，在觀察期間懷孕，確診妊娠以后即以桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁等分蜜 煉為小丸，每次5g，水送服，每日2次，連續(xù)服藥至妊娠14周停藥。妊娠至25周，出現(xiàn)早產(chǎn)先兆，即住院安胎，至妊娠27周，早產(chǎn)一男嬰，經(jīng)溫箱養(yǎng)育8 周，竟能存活，隨訪4年，小孩體格、智力發(fā)育正常。
       1.2　慢性盆腔炎　盆腔炎是指女性生殖道及其周圍的結(jié)締組織盆腔腹膜發(fā)生的炎 癥病變。臨床表現(xiàn)有急性和慢性兩種，慢性盆腔炎由于慢性炎癥形成的疤痕粘連以及盆腔充血引起經(jīng)常性的下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，并常在月經(jīng)前后，勞累 和性交后加劇，或伴有經(jīng)行不暢，經(jīng)色暗紅，淋漓日久，婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)條索狀、片狀增厚組織或囊性腫物并有固定壓痛等婦科瘀血證和癥瘕病證，具有桂 枝茯苓丸的適應(yīng)證。臨床應(yīng)用多以加味治療，腹部墜痛明顯者加小茴香、臺(tái)烏藥、丹參、枳殼；腰痛者加桑寄生、川斷；盆腔包塊硬實(shí)者加三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金，有 囊性包塊者加昆布、海藻、生牡蠣、生苡仁；月經(jīng)不調(diào)者，加白術(shù)、黨參、茜根、益母草、枳殼等；兼濕盛者加蒼術(shù)、法夏、車前子。由于盆腔的血流緩慢，單純口 服藥物對(duì)盆腔病灶的作用不完全，因此慢性盆腔炎的治療多配合活血化瘀中藥保留灌腸、中藥離子導(dǎo)入、中藥包蒸騰后乘熱外敷下腹部等外治法以促進(jìn)盆腔局部的氣 血流通，增加病灶部位的藥物濃度，可以提高療效。
       1.3　子宮內(nèi)膜異位癥　子宮內(nèi)膜異位癥是因?yàn)橛猩L(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子 宮腔被覆粘膜以外的部位而發(fā)生的。其病變部位大多在卵巢、子宮骶骨韌帶等處，亦有累及子宮直腸窩、子宮旁結(jié)締組織、膀胱、直腸和盆腔以外的器官者。當(dāng)子宮 內(nèi)膜侵人子宮肌層并在其中生長(zhǎng)時(shí)稱為于宮腺肌病。由于異位子宮內(nèi)膜組織受卵巢激素影響，可以發(fā)生類似子官腔內(nèi)膜的周期性變化而發(fā)生周期性的增生、出血和病 變周圍組織的纖維化，形成了瘀血與纖維化增生相混合的盆腔結(jié)節(jié)和(或)卵巢異位子宮內(nèi)膜囊腫。異位在肌壁間的子宮內(nèi)膜在卵巢激素的影響下反復(fù)發(fā)生周期性的 增殖和出血的結(jié)果，使子宮增大、變硬，子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病的病理變化表明：其實(shí)質(zhì)就是中醫(yī)的胞中蓄瘀證。臨床上以繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)，經(jīng)行腰骶以 至肛門脹墜疼痛和子宮后傾固定，子官一側(cè)或雙側(cè)附件處捫及不活動(dòng)囊性包塊，或子宮體均勻性增大、質(zhì)硬，經(jīng)期有固定的壓痛部位等為典型表現(xiàn)，筆者通過(guò)長(zhǎng)期的 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑或瘀點(diǎn)，這些表現(xiàn)均屬血瘀證的范疇，金季玲運(yùn)用桂枝茯苓丸加三棱、莪術(shù)、川楝子、丹參、前胡等治療子宮內(nèi) 膜異位癥95例，顯效占37.9%，有效占45.3%，總有效率達(dá)83.2%。在臨床運(yùn)用時(shí)除適當(dāng)加入三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)消癥的藥物外，還加入 土鱉蟲(chóng)、水蛭、蟅蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥,因其善于搜剔，國(guó)內(nèi)醫(yī)者治療本病選用此類藥配方者眾，尤以水蛭多用，因水蛭藥性平和，實(shí)驗(yàn)研究表明，其對(duì)血腫的吸收有良好的 效果，且無(wú)明顯毒、副作用。伴有較嚴(yán)重痛經(jīng)的病例可酌加血蝎、田七、七葉蓮、川芎之類，加強(qiáng)活血理氣、祛瘀止痛之效。
       1.4　痛經(jīng) 痛經(jīng)是以有規(guī)律地發(fā)生在月經(jīng)前后或行經(jīng)期間的小腹疼痛，并影響生活和工作為特點(diǎn)的婦科常見(jiàn)病。痛經(jīng)分原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。前者是指生殖器官無(wú)明顯器 質(zhì)性病變的痛經(jīng)，可以因精神緊張、子宮不協(xié)調(diào)收縮或大塊子宮內(nèi)膜排出引起的痛經(jīng)等，后者是繼發(fā)于生殖器官某些器質(zhì)性病變。如：慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位 癥、子宮腺肌病等的痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)尤以膜性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)多有經(jīng)行小腹疼痛、拒按，經(jīng)色瘀黯有塊，瘀塊隨經(jīng)血排出后，則疼痛明量減輕，或經(jīng) 行腰骶以至肛門重墜而痛等瘀血證特征，故有選用桂枝茯苓丸治療的適應(yīng)證，繼發(fā)性痛經(jīng)的治法巳在慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)證治中講述，此處不再重 復(fù)。原發(fā)性痛經(jīng)的治療多采用經(jīng)期及非經(jīng)期不同用藥的方法。非經(jīng)期以桂枝茯苓丸加柴胡、郁金、當(dāng)歸、淮山、首烏，紫河車疏肝健脾養(yǎng)血之味；經(jīng)時(shí)以桂枝茯苓丸 加益母草、延胡、血竭、田三七、蒲黃之類，體質(zhì)壯實(shí)者尚可酌加小量川紅花，加強(qiáng)行氣活血祛瘀止痛之力以標(biāo)本兼治。
       1.5　異位妊娠 孕卵在子宮腔以外著床發(fā)育稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。最常見(jiàn)為輸卵管妊娠，其最終結(jié)局是輸卵管妊娠流產(chǎn)和輸卵管妊娠破裂，兩種結(jié)局均造成程度不等的盆腔內(nèi) 出血并出現(xiàn)少腹疼痛，伴癥塊內(nèi)結(jié)。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)和破裂時(shí)，則形成盆腔包塊，屬婦科少腹血瘀證或癥瘕范疇，臨床上最常用丹參、赤芍、桃仁為主藥的宮 外孕方加味治療，亦有報(bào)道用桂枝茯苓丸加制乳香、制沒(méi)藥、丹參、生蒲黃等為主方辨證加味治療宮外孕40命名，其中包塊型27例，陳舊性l0例，破裂型l 例，流產(chǎn)型2例，治療結(jié)果：治愈39例，占97.5％，無(wú)效l例(為破裂型宮外孕中轉(zhuǎn)手術(shù))，總療程15～90天。中藥非手術(shù)治療宮外孕要注意早期確診， 早期治療，并要為保守治療提供必要的動(dòng)態(tài)觀察和搶救條件。此外，文獻(xiàn)報(bào)道尚有桂枝茯苓丸治療經(jīng)閉、漏下，經(jīng)期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、流產(chǎn)后惡露不絕、 卵巢囊腫、乳房腫塊等婦科疾病，可見(jiàn)桂枝茯苓丸在婦科臨床應(yīng)用之廣泛。
       2 實(shí)驗(yàn)研究
       2.1　調(diào)節(jié)性腺功能 有學(xué)者對(duì)無(wú)排卵型月經(jīng)不調(diào)和不孕癥患者給予桂枝茯苓丸，每次口服2.5g，每日２次，連續(xù)14天，并于治療前后測(cè)定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃 體生成激素(LH)和促卵泡成熟素(FSH)。結(jié)果，用藥后卵泡后期測(cè)定血清E2和FSH比用藥前分別增加2．6倍和3．1倍，黃體期測(cè)定血清E2和P比 用藥前增加4.1倍和2.1倍，提示桂枝茯苓丸通過(guò)調(diào)整下丘腦一垂體一卵巢性腺軸的功能，使異常的內(nèi)分泌得到改善，從而對(duì)性激素分泌失調(diào)導(dǎo)致的一些婦科病 如子宮肌瘤、月經(jīng)不調(diào)、不孕、乳腺增生，痛經(jīng)等有治療作用。
       2.2　鎮(zhèn)痛作用　桂枝茯苓丸能明顯抑制醋酸所致小鼠的扭體頻率和顯著 提高小鼠熱痛閾，并有抑制大鼠子宮平滑肌收縮的作用，提示本藥有鎮(zhèn)痛作用。近年的研究已經(jīng)肯定了痛經(jīng)與前列腺素的分泌增多有密切關(guān)系，有實(shí)驗(yàn)表明瘀血證患 者體內(nèi)前列腺素的生物合成也受到抑制，因而對(duì)痛經(jīng)有治療作用。
       2.3　抗炎作用　桂枝茯苓丸能明顯抑制組織胺、五羥色胺等炎癥介質(zhì)引起大鼠血管通道性增加，能明顯對(duì)抗大鼠炎癥性棉球肉芽腫增生，表明本藥對(duì)大鼠的炎癥有明顯的抑制作用。
       2.4 改善微循環(huán)　紅細(xì)胞變形能力降低是導(dǎo)致微循環(huán)障礙的原因之一，有實(shí)驗(yàn)表明桂枝茯苓丸能抑制紅細(xì)胞變形能力的下降，櫻川信男等的研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸能抑制 凝血酶元時(shí)間和血小板的聚集，提示桂枝茯苓丸有改善微循環(huán)的作用，對(duì)盆腔炎癥的吸收，血瘀的消散，有積極作用。
       2.5　改善血液流 變性　謝家駿等人進(jìn)行了桂枝茯苓丸對(duì)家兔全血比粘度(高切、低切)、全血還原比粘度(高切，低切)、血漿比粘度、紅細(xì)胞電泳的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：給藥 后，全血比粘度、全血還原比粘度、血漿比粘度較給藥前明顯降低，紅細(xì)胞電泳時(shí)間與給藥前比較大大減少。血液流變性的改善，對(duì)預(yù)防瘀血的形成和治療瘀血證， 都是十分重要的。
       3 制劑研究
       臨床使用桂枝茯苓丸多改成湯劑“煉蜜為丸”的劑型不同，有人已觀察到兩者的臨 床療效具顯著差異，為了探討丸劑與湯劑的藥效，鳥(niǎo)居冢和生等人，按經(jīng)典法制成桂枝茯苓丸(蜜丸)，每丸2g，另用相應(yīng)分量的藥物制成湯劑，以有效成分桂皮 醛和芍藥苷定量測(cè)定為指標(biāo)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明：以1日量比較，桂皮醛含量，丸劑是湯劑的2倍，這是由于在煎煮過(guò)程中散逸所致，芍藥苷則兩者未見(jiàn)差別，本實(shí) 驗(yàn)說(shuō)明：桂枝茯苓丸劑比桂枝茯苓湯劑有效成分高，是丸劑的臨床療效優(yōu)于湯劑的物質(zhì)基礎(chǔ)。
       實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，經(jīng)方是來(lái)源于古人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有著極其豐富的內(nèi)涵，是值得我們繼續(xù)深入研究的，而一些經(jīng)方的劑型和生藥的炮制法，同樣也是前人積多年經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，改變劑型及炮制法，均要慎重，以免影響一些經(jīng)方的療效。
       桂枝茯苓丸治療婦科瘀血證的功效是肯定的，并越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，現(xiàn)在桂枝茯苓丸(蜜丸)和桂枝茯苓膠囊已作為中成藥投放市場(chǎng)，方便臨床應(yīng)用。

    王圣尉   原文轉(zhuǎn)載