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便秘 定義 指糞便在體內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干硬結(jié)，排除困難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。 糞質(zhì) +++ ++ - 周期 ++ - - 排便 +++ ++ ++ 釋義 《內(nèi)經(jīng)》：“大便難”、“后不利” 《傷寒雜病論》：“不更衣”、“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約” 其后醫(yī)家又有“風(fēng)秘”、“氣秘”、“熱秘”、“寒秘”、“濕秘”、“熱燥”、“風(fēng)燥”等說(shuō)。 宋·朱肱《類證活人書(shū)》：“大便秘” 清·沈金鰲《雜病源流犀燭》：“便秘” 歷史沿革 1．《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切?！端貑?wèn)·金貴真言論》：“北方色黑，入通于腎，開(kāi)竅于二陰。” 《素問(wèn)舉痛論》：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故而閉不通矣。” 2．《傷寒雜病論》提出便秘當(dāng)從陰陽(yáng)分類?！秱摫婷}法》：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也。” 并提出了寒熱虛實(shí)不同的發(fā)病機(jī)制，設(shè)立了承氣湯的苦寒瀉下、大黃附子湯的溫里瀉下、麻子仁丸的養(yǎng)陰潤(rùn)下、厚樸三物湯的理氣通下以及蜜煎導(dǎo)諸法。 《金貴要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》：提出胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便秘結(jié)的病機(jī)與證治：“浮陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻仁丸主之。” 3．宋《圣濟(jì)總錄卷第九十七大便秘澀》將本病的證治分類概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。 4．金元張潔古首倡實(shí)秘虛秘之別。 5．《景岳全書(shū)·秘結(jié)》主張總仲景把便秘分為陰結(jié)與陽(yáng)結(jié)兩大類。 6清·程仲齡《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》將便秘分為“實(shí)秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型，并分別列出各類的癥狀治法及方藥。 范圍 便秘可以作為一種獨(dú)立存在的疾病，也可以與其它內(nèi)傷雜病合病，以合病多見(jiàn)。主要見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性便秘、習(xí)慣性便秘。 1．腸動(dòng)力缺乏、腸道刺激不足引起的便秘。 2．因腹瀉、痢疾而過(guò)服止瀉藥及某些藥物（鴉片、碳酸鈣）等原因引起的腸黏膜應(yīng)急減弱而致的便秘。 3．腸神經(jīng)功能紊亂引起的便秘。 4．直腸肛門疾?。ǜ亓选⒅摊?、狹窄等）引起的便秘。 5．其它全身性疾?。▋?nèi)分泌、代謝性疾?。┮鸬谋忝?。 病因病機(jī) 一、病因 1．飲食不節(jié) 飲酒過(guò)度，過(guò)食辛辣肥甘厚味→腸胃積熱 →熱秘 咨食生冷→陰寒凝滯 胃腸傳導(dǎo)失司 →冷秘 2．情志失調(diào) 憂愁思慮過(guò)度→脾傷氣結(jié) 抑郁惱怒→肝郁氣滯 →氣機(jī)郁滯→ 通降失常 → 糟粕內(nèi)停 →氣秘 久坐少動(dòng)，腸道手術(shù) 傳導(dǎo)失職 不得下行 3．感受外邪 外感寒邪→陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸→失于傳導(dǎo)，糟粕不行→冷秘 熱病之后，腸胃燥熱→耗傷津液→大腸失潤(rùn)→熱秘 4．年老體虛 素體虛弱 氣血虧虛 →氣虛則大腸傳送無(wú)力→氣秘（虛證） 病后、產(chǎn)后
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→血虛則津枯腸道失潤(rùn)→大腸失榮→虛秘 年老體虛 陰陽(yáng)俱虛 →陰虧則腸道失榮→腸燥干結(jié)→虛秘 陽(yáng)虛則腸道失于溫煦→冷秘 二、病機(jī) 1．基本病機(jī)——總由大腸傳導(dǎo)失司而成
實(shí)秘—邪熱、寒積、氣滯引起邪滯腸胃，壅塞不通
虛秘—陰陽(yáng)氣血不足而致腸失溫潤(rùn)，或推動(dòng)無(wú)力 2．病位——大腸，與脾胃肺肝腎等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān) 胃——胃熱過(guò)盛→津液耗傷→腸失濡潤(rùn) 肺——肺與大腸相表里，肺熱肺燥→下移大腸→腸燥津枯 脾——脾氣虧虛→大腸傳送無(wú)力 肝——肝郁氣滯、或肝郁化火→通降失常（“氣由滯而物不行”）→傳導(dǎo)不利 腎——腎陰不足→腸失濡潤(rùn) →大腸傳化失常→虛秘 腎陽(yáng)不足→陰寒凝滯，津液不通 3．病理性質(zhì)——便秘可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面，四者又?；ハ?span lang="EN-US">
兼夾、轉(zhuǎn)化 燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃——熱秘 氣機(jī)郁滯者——實(shí)秘 氣血陰陽(yáng)虧虛者——虛秘 陰寒積滯者——冷秘（寒秘） 兼夾與轉(zhuǎn)化： 熱秘久延不愈——津液漸耗→陰津虧虛，腸失濡潤(rùn)——由實(shí)轉(zhuǎn)虛 氣機(jī)郁滯，久而化火→氣滯 + 熱結(jié) 陰寒凝滯與陽(yáng)氣虛衰并存； 邪熱蘊(yùn)積與氣機(jī)郁滯同在（如大承氣湯證） 4．轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 單純性便秘——較易痊愈——預(yù)后較佳 他病兼便秘者——須查病情的新久輕重： 熱病之后，余熱未清，傷津耗液而便秘者——調(diào)治得法，熱去津復(fù)——預(yù)后佳 噎膈重證常兼便秘，甚至糞質(zhì)堅(jiān)硬如羊矢——預(yù)后甚差 老年性便秘——多屬虛證——因氣血不復(fù)，大便艱難，陽(yáng)氣不通，陰寒不散— —便秘難除——難求速效 診查要點(diǎn) 一、診斷依據(jù) 1．周期：排便間隔時(shí)間超過(guò)自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。 2．主癥：大便糞質(zhì)干硬，排除艱難，或欲大便而艱澀不暢。 3．兼癥：腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等。 4．病史：飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度。 二、相關(guān)檢查 1．大便常規(guī)、潛血試驗(yàn) 2．直腸指檢：有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來(lái)壓迫、肛門括約肌痙攣等。 3．腹部平片：有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值 4．鋇劑灌腸：明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍 5．直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡：根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低。有助于排除腫瘤、結(jié)核、巨結(jié)腸癥、腸梗阻等器質(zhì)性病變。 三、病證鑒別 便秘與腸結(jié) 共同點(diǎn)——皆為大便秘結(jié)不通 腸結(jié)——急性起病，因大腸通降受阻所致。癥狀：腹部疼痛拒按、大便完全不 通，且無(wú)矢氣及腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便 便秘——慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行， 可有矢氣及腸鳴音，或惡心嘔吐，食那納減少 辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 分虛實(shí) 實(shí)證——熱秘、氣秘、冷秘 虛證——?dú)馓?、血虛、陰虛、陽(yáng)虛 二、治療原則 基本治則——以“通下”為主。但不可單純用瀉下藥 實(shí)秘——邪滯胃腸，壅塞不通——祛邪為主——泄熱、溫散、通導(dǎo) 虛秘——腸失濡養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力——扶正為主——益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血 三、證治分類 （一）實(shí)秘 1．熱秘 癥狀——大便干結(jié)—燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，腸道失于滋潤(rùn) 腹部脹滿，按之作痛—熱盛于內(nèi)，腑氣不通 小便短赤—熱移于膀胱 口干口臭或口舌生瘡，身熱面紅心煩—心胃熱盛，熏蒸于上 舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)—腸胃積熱之象 證機(jī)概要——腸腑燥熱，津傷便結(jié) 治法——泄熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便 代表方——麻子仁丸加減 本方潤(rùn)腸泄熱，行氣通便。適用于腸胃燥熱， 津液不足之便秘 常用藥——大黃—瀉積清熱——玄明粉
火麻仁、杏仁、白蜜—潤(rùn)腸通便——沙參、生地、麥冬、玄參
白芍—養(yǎng)血潤(rùn)燥 枳實(shí)、厚樸—下氣導(dǎo)滯 備選方——大承氣湯，用于熱勢(shì)較甚，痞滿燥實(shí)堅(jiān)者 加減——①肺熱氣逆，咳喘便秘—加栝樓仁、蘇子、黃芩 ②郁怒傷肝，易怒目赤—加服更衣丸（清肝通便） ③燥熱不甚，或服藥后大便不爽—青麟丸（通腑緩下） ④痔瘡、便血—加槐花、地榆（清腸止血） 臨證備要——①本證為胃腸燥熱所致，當(dāng)急瀉其熱，但苦寒之品，不可久服， 以免攻伐太過(guò)，損傷正氣
②對(duì)燥熱日久雖無(wú)陰傷者，也應(yīng)配伍少量滋陰之品
③對(duì)年老久病、大病之后患者，當(dāng)適當(dāng)加用少量扶正益氣之品 2．氣秘 癥狀——大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便不得出—情志失調(diào)，肝脾氣郁，傳導(dǎo)失職 或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛—腸中氣機(jī)郁滯 噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿——肝脾不和，氣機(jī)不暢，運(yùn)化失職 苔薄膩，脈弦—肝脾不和，內(nèi)有濕滯 證機(jī)概要——肝郁氣滯，腑氣不通 治法——順氣導(dǎo)滯 代表方——六磨湯加減 本方調(diào)肝理脾，通便導(dǎo)滯，適用于氣機(jī)郁滯，大 腸傳導(dǎo)失職之便秘 常用藥——木香—調(diào)氣
烏藥—順氣 沉香—降氣
大黃、檳榔、枳實(shí)—破氣行滯通便 加減——①腹部脹甚—加厚樸、柴胡、萊菔子 ②氣郁化火（便秘腹痛，舌紅苔黃—加黃芩、梔子、龍膽草 ③氣逆嘔吐—加半夏、陳皮、代赭石 ④七情郁結(jié)、憂郁寡言—加柴胡、白芍、合歡皮 ⑤跌撲損傷，腹部手術(shù)，便秘不通，屬氣滯血瘀者—加桃仁、紅花、芍藥 ⑥肺失宣降，傳導(dǎo)失司（便秘而咳嗽喘滿，心腹痞滿，胸脅脹滿，脈沉弦） —降氣通便—蘇子降氣湯 臨證備要——平肝和胃治便秘（馬山） 茯苓10橘紅10鉤藤10-15伏龍肝10-15
炙甘草6-10加減：實(shí)熱重加青黛3-5栝樓15氣機(jī)壅滯加丁香5
藿香10；脾胃虛弱加神曲10焦山楂10；肝郁氣滯加草寇6-9丁
香3；再不通者加赤石脂10-15。適應(yīng)癥：老人、小兒及體弱之人
長(zhǎng)期便秘。此方為著名中兒專家王鵬飛家傳秘方。 3．冷秘 癥狀——大便艱澀，排出困難—陰寒凝滯，陽(yáng)氣不行，大腸傳送不利 腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛—陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯 手足不溫—陰寒凝結(jié)，陽(yáng)虛不溫 呃逆嘔吐—寒氣內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，而上逆動(dòng)膈 舌苔白膩，脈弦緊—陰寒凝滯之象 證機(jī)概要——陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸 治法——溫里散寒，通便止痛 代表方——溫脾湯合半硫丸加減
前方—溫中散寒，導(dǎo)滯通便，用于冷積便秘，腹痛喜溫喜按者
后方—溫腎、祛寒、散結(jié)，用于老年虛冷便秘，怯寒，四肢不溫者 常用藥——附子—溫里散寒
大黃—蕩滌積滯 黨參、干姜、甘草—溫中益氣 加 當(dāng)歸、肉蓯蓉—養(yǎng)精血，潤(rùn)腸燥
烏藥—理氣 半夏—降逆化濁 半硫丸 姜汁—和胃泄?jié)?span lang="EN-US"> 硫磺—溫腎散寒，通陽(yáng)開(kāi)秘 備選方——大黃附子湯
附子—溫里散寒——干姜、小茴香
大黃—蕩除積滯——枳實(shí)、厚樸、木香
細(xì)辛—散寒止痛 加減——①便秘腹痛—加枳實(shí)、厚樸、木香 ②腹部冷痛，手足不溫—加高良姜、小茴香 臨證備要——①大黃附子湯的運(yùn)用（岳偉德）
寒實(shí)便秘，是脾腎陽(yáng)虛，寒凝氣
滯，大腸傳導(dǎo)失職所致。大腸之所以能夠傳導(dǎo)，主要靠陽(yáng)氣來(lái)推
動(dòng)。所謂“有火則傳輸無(wú)礙，無(wú)火則幽陰之氣閉塞”。在治療方面，
據(jù)“留者攻之”，“寒者留之”的原則，選用溫下劑治療。因?yàn)楹?span lang="EN-US">
邪非溫不化，附子、干姜溫陽(yáng)散寒；實(shí)邪非攻不除，生大黃、芒
硝推陳出新；氣滯非通不行，枳殼、厚樸、陳皮苦溫行氣，消脹
除滿；氣逆非降不平，半夏、茯苓和胃降逆止嘔；體虛非補(bǔ)不能
糾正，黨參、甘草、當(dāng)歸甘溫益氣 ②陰凝便秘（劉炳凡）硫磺250，搗碎置豆腐2斤內(nèi)煮24小時(shí)，去豆腐取硫磺與法半夏等份研末，制蜜丸如梧子大，每服30丸，每日3次飯前服，連服5日。 （二）虛證 1．氣虛秘 癥狀——大便并不干硬，雖有便意，但排便困難—肺脾氣虛，傳送無(wú)力 用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言——脾虛健運(yùn)
無(wú)權(quán)，精微不化，氣虛則血也虛 舌淡，苔薄白，脈弱—?dú)馓撝?span lang="EN-US"> 證機(jī)概要——肺脾氣虛，傳送無(wú)力 治法——益氣潤(rùn)腸 代表方——黃芪湯加減 本方補(bǔ)益肺脾，潤(rùn)腸通便，適用于肺脾氣虛，大 腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停之便秘 常用藥——黃芪—補(bǔ)益肺脾之氣 麻子仁、白蜜—潤(rùn)腸通便
陳皮—理氣 加減——①乏力汗出—加白術(shù)、黨參 ②排便困難，腹部墜脹—合用補(bǔ)中益氣湯 ③氣息低微，懶言少動(dòng)—加用生脈散 ④肢倦腰酸—用大補(bǔ)元煎加減 ⑤脘腹痞滿，舌苔白膩—加扁豆、生苡仁 ⑥脘脹納少—加砂仁、炒麥芽 2．血虛秘 癥狀——大便干結(jié)—陰血不足，大腸失其濡潤(rùn) 面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，口唇色?/span>—血虛不能上榮 心悸氣短，健忘—血虛不能養(yǎng)心，心神失養(yǎng) 舌淡苔薄白，脈細(xì)—陰虛津少之象 證機(jī)概要——血液虧虛，腸道失榮 治法——養(yǎng)血潤(rùn)腸 代表方——潤(rùn)腸丸加減 本方養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)腸通便，適用于陰血不足，大腸 失于濡潤(rùn)之便秘 常用藥——當(dāng)歸、生地—滋陰養(yǎng)血——生首烏、枸杞子、玄參、麥冬 麻仁、桃仁—潤(rùn)腸通便——五仁丸（桃、杏、松、柏、郁、橘皮）
枳殼—導(dǎo)氣下行 加減——面白、眩暈甚—加玄參、首烏、枸杞子 手足心熱，午后潮熱—加知母、胡黃連 陰血已復(fù)，便仍干燥——五仁丸 臨證備要——①津枯血少（多見(jiàn)老人習(xí)慣性便秘，三、五日至一周內(nèi)不大便，
排便時(shí)氣喘頭汗，起立則頭暈?zāi)垦?，服大黃后更秘，服蕃瀉葉則
惡心欲嘔，用果導(dǎo)只能治標(biāo)，多有高血壓病史）—治從肝腎入
手：首烏、生地、女貞子、白芍、草決明、桃仁、白蜜 ②養(yǎng)血潤(rùn)腸煎治療血虛腸燥便秘（王正公） 生首烏15（鮮者更佳）生當(dāng)歸9生赤芍9火麻仁15。血虛加生地、白芍、紅棗；氣虛加黨參、黃芪；津虧加生地、石斛、玄參、麥冬、天花粉、栝樓仁；肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢加桑葚子、女貞子、菊花；肺陰虛加沙參、天麥冬、杏仁、栝樓仁；心陰虛加柏子仁、淮小麥、棗仁、玉竹。 ③老年性便秘證治（董建華） 當(dāng)歸、肉蓯蓉、麻子仁、蜂蜜。截癱病人之便秘：當(dāng)歸、肉蓯蓉、桃仁、紅花、牛膝、麻仁、枳殼 ④津枯血少便秘（劉炳凡） 此種病人多伴有高血壓，治療應(yīng)從肝腎入手，以腎司二便，肝主疏泄也。制首烏20生地黃15女貞子15白芍12草決明12肉蓯蓉10白蜜少許。 3．陰虛秘 癥狀——大便干結(jié)，堅(jiān)如羊矢—陰虛津虧，腸道失潤(rùn) 形體消瘦—陰精虧虛，形體失養(yǎng) 頭暈耳鳴—陰虛陽(yáng)亢于上 面顴紅赤，潮熱盜汗—陰虛火旺
心煩少寐—虛火擾心 腰膝酸軟—腎陰虛腰府失養(yǎng)
舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)—陰虛津虧 證機(jī)概要——陰津不足，腸失濡潤(rùn) 治法——滋陰通便 代表方——增液湯加減 本方滋陰增液，潤(rùn)腸通便，適用于陰津虧虛，腸 道失潤(rùn)之便秘 常用藥——玄參、生地、麥冬—滋陰生津
當(dāng)歸、石斛、沙參—滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便 備選方——腎陰不足—六味地黃湯
增液承氣湯：陰虧燥結(jié)，熱盛傷陰
益胃湯：胃陰不足，口干口渴 加減——①口干面紅，心煩盜汗—加芍藥、玉竹 ②便干堅(jiān)如羊矢—加火麻仁、柏子仁、栝樓仁 臨證備要——水虧火熾（劉炳凡） 因勞神苦思，而見(jiàn)心煩失眠，頭暈耳鳴
，便秘尿澀，舌赤口干，脈弦細(xì)。此所謂“千年之木，其中自焚”
宜《金貴》百合地黃湯加味：生地30玄參15麥冬12百合10白
芍10甘草5 4．陽(yáng)虛秘 癥狀——大便干或不干，排出困難—陽(yáng)虛腸失溫潤(rùn)，推動(dòng)無(wú)力 面色光白，四肢無(wú)力—陽(yáng)虛失溫 腹中冷痛，得熱則痛減—熱則寒氣減 腰膝冷痛—腎陽(yáng)不足，失于溫養(yǎng) 舌淡苔白，脈沉遲—陽(yáng)虛之象 證機(jī)概要——陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié) 治法——溫陽(yáng)通便 代表方——濟(jì)川煎加減 肉蓯蓉—咸溫潤(rùn)降，補(bǔ)腎潤(rùn)腸 當(dāng)歸—辛甘溫潤(rùn)，養(yǎng)血潤(rùn)腸 牛膝—強(qiáng)腰腎 澤瀉—入腎而瀉濁 升麻、枳殼—升發(fā)清陽(yáng)，有欲降先升之義 臨證備要——若屬中陽(yáng)衰微，冷積阻結(jié)腸間，正衰邪實(shí)者，常選溫脾湯加味攻
補(bǔ)兼施，溫通寒積。若為純虛之證，脾腎陽(yáng)虛，溫煦無(wú)權(quán)，運(yùn)化
不及，陰寒凝結(jié)，腑濁不行，大便難解，則宜溫陽(yáng)益氣法：附子
24-45肉桂12黨參20白術(shù)15干姜10炙甘草10肉蓯蓉15當(dāng)歸18 單方驗(yàn)方 1．芍藥甘草湯（楊作媒） 生白芍24-45甘草12-15。適應(yīng)癥；燥熱、氣滯、血虛型便秘（糞干成塊，堆集肛門，雖經(jīng)持久努掙，終仍不能排出）。兼陰虛者加阿膠（烊）18-30。本方不僅治療便秘效佳，且無(wú)便后燥結(jié)更甚之虞。 2．生白術(shù)治便秘效佳（魏龍?bào)J） 余治便秘，概以生白術(shù)為主力，少則一二兩，重則四五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時(shí)或少佐升麻，乃升清降濁之意。至于便難下而不干結(jié)，更稀軟者，其苔多呈灰黑而質(zhì)滑，脈亦細(xì)弱，則屬陰結(jié)脾約，又當(dāng)增加肉桂、附子、厚樸、干姜等溫化之味，不必通便而便自爽。 3．蜂蜜，每日 預(yù)防與調(diào)護(hù) 1．飲食調(diào)攝：注意合理的膳食，以清淡為主，多吃粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過(guò)食辛辣厚味或飲酒無(wú)度。 2．囑患者每早按時(shí)登廁，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。 3．保持心情舒暢，加強(qiáng)體育鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。 4．可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等份，研細(xì)，稍加白蜜沖服，對(duì)陰血不足之便秘，頗有療效。 5．外治法：灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。 |
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來(lái)自： 香山紅葉居士 > 《中醫(yī)中藥》
