咳嗽是肺病中最常見的癥狀,是肺失肅降,肺氣上逆的表現(xiàn)。“咳”是指有聲無痰;“嗽”是指有痰無聲,“咳嗽”為有聲有痰?,F(xiàn)在;臨床上并不區(qū)分,統(tǒng)稱為“咳嗽”。咳嗽一癥,首當鑒別外感內(nèi)傷。一般說來,外感咳嗽,起病較急,病程較短,必兼表證,多屬實證;內(nèi)傷咳嗽,起病緩慢,病程較長或反復發(fā)作,以虛證居多,咳嗽之辨證,要注意咳聲的特點,如咳聲緊悶,多屬寒濕,咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者,常為熱為燥;夜甚晝輕者,多為肺腎陰虧。若無力作咳,咳聲低微者,多屬肺氣虛。此外,對咳嗽的診斷,還須參考痰的色、量等不同表現(xiàn)和兼見癥狀以鑒別寒熱虛實。 臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。 頓咳又稱為“百日咳”,其特點是咳嗽陣作,咳聲連續(xù),是痙攣性發(fā)作,咳劇氣逆則涕淚俱出,甚至嘔吐,陣咳后伴有怪叫,其聲如“鷺鷥鳴”。頓咳以五歲以下的小兒多見,多發(fā)于冬春季節(jié),其病程較長,不易速愈。多因風邪與伏痰搏結。郁而化熱,阻遏氣道所致。一般地說,初病多屬實,久病多屬虛,痰多為實,痰少為虛,咳劇有力為實,咳緩聲怯為虛。實證頓咳多因風寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠,干咳陣作,為疫毒內(nèi)傳,里熱熾盛而成。 止嗽散由桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮組成,為清代程鐘齡“苦心揣摩而得”,載其所著《醫(yī)學心悟》中,是臨床常用方,影響深遠。上海曾將此方制成糖漿,名“寧嗽露”(《中醫(yī)方劑臨床手冊》)。北京中醫(yī)研究院也曾將其配制成糖漿,廣施于病人,據(jù)岳美中先生介紹“療效甚好”(《岳美中醫(yī)話集》)。 止嗽散的創(chuàng)制,與程氏的學術思想、醫(yī)療經(jīng)驗密不可分??茸C雖多,無非肺病,肺屬金,程氏將肺譬喻為一座鐘,鐘是非叩不鳴的,今既鳴,當找出叩鐘之具。叩鐘之具甚多,概而言之不外兩端,一為外感,一為內(nèi)傷,外感六淫之邪乃自外叩鐘之具;勞欲情志飲食炙爆之火乃自內(nèi)叩鐘之具。一經(jīng)辨證確認何種所為,除掉它,鐘鳴自止。反之,沒有找出鳴鐘之具并除之,反而磨挫其鐘,勢必損鐘而鳴亦不止,鐘將不保,后果可慮,此其一。其二,程氏主約“治病于未形”,治咳嗽“貴在初起得法為善”,咳嗽初起屬風寒者十居其九,因此,發(fā)散風寒,除掉自外叩鐘之具,是咳嗽的主要治法。其三,肺開竅于鼻,外合于皮毛,外邪入侵,最易犯肺。善治者治皮毛,必須表散。但肺又為嬌臟,乃清虛之體,一物不容,不耐寒熱,因此用藥配方,既要客邪易散,又要肺氣安寧,程氏以“溫潤和平,不寒不熱” 為原則,選用桔梗等七味藥組合成方,此方“無攻擊過當之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢”。 在“咳嗽”門中,程氏以止嗽散貫穿始終,從中可以得到他運用此方的四條經(jīng)驗:一、不僅六淫所致咳嗽可用,五臟六腑之咳嗽亦可用;二、實證用,虛證亦用,如陰虛內(nèi)熱所致咳嗽,朝用地黃丸,午用止嗽散去荊芥,加知母、貝母、葳蕤胡桃湯治之;三、藥味一般只加不減,從所舉十二見證看,僅因咳而嘔出蛔蟲者去甘草,加烏梅、川椒、干姜;四、風寒咳嗽,睡前以生姜湯調(diào)下此散,效果甚佳。 余臨證三十六年,治咳常將止嗽散作湯劑作用。風寒較重者加防風、蘇葉、羌活、生姜;風熱為患者加桑葉、薄荷、菊花,表癥初起寒熱夾雜者加柴胡、赤芍、防風、蘇葉(即合正柴胡飲);咳嗽多痰加半夏、茯苓、前胡、杏仁、厚樸;干咳少痰加桑葉、栝樓皮、桑皮、貝母;咳而兼喘加炙麻黃、杏仁、地龍、蟬衣??傊?,病在肺衛(wèi)之表,治療及時,邪從表出,其咳自止。可惜的是不少病人視咳嗽為小恙,大意疏忽,日久不治;或不避風寒,不節(jié)飲食;或雜藥亂投,貽誤病情。一般說來,久咳多為內(nèi)傷屬虛,可臨床上仍屬外感實證的久咳并非鮮見,如咳嗽聲響亮,晝咳夜安,痰黃白相兼,或鼻塞,或時有清涕,脈浮滑或浮緩,苔薄白或白滑者,均為外邪未散之侯。尚有風寒邪久伏肺胃,只咳嗽不已,余無他癥者,皆宜解表宣肺,化痰止咳,首選止嗽散。如受風寒咳嗽,不論男女老少,睡前以生姜湯送下10克便安。 曾治一孕婦咳嗽,初起風寒外感,稍有咳嗽,怕服藥影響胎兒而未治療。后外感漸解,咳嗽久不止,且咳而遺溺,方來治療。癥見:咳嗽三月,咳時遺溺,痰多色白,作嘔,納食甚差,大便溏薄,精神不佳,苔白,脈細。此屬脾氣虛不能上輸于肺之侯,當補脾益氣、化痰止咳,藥用藿香10克,砂仁5克,紅參10克,炒白術15克,茯苓20克,炙甘草5克,陳皮5克,半夏10克,生姜二片,大棗四枚,車前子10克,3劑,每劑煎3次,每次送服止嗽散10 克。藥后癥無進退,守方再進5劑,痰減咳稀,咳時不遺溺,作嘔止,大便成形,飲食增加。這是既補脾土以生肺金,又止咳化痰、安寧肺氣的雙管齊下之舉。后讀陳修園《時方妙用》,見“實癥不可妄用虛癥諸方,恐留邪為患也,而虛癥定不可廢實證諸方,以咳嗽必有所致之者。溯其得病之由而治之,即治本之法也”。此真經(jīng)驗之談也。 尤值一提的是,有患者記余言,值親友感冒咳嗽,以止嗽散治之,皆一服即效,甚贊古方之神,于此也可見程氏“藥極輕微而取效甚廣”之說不誤。 此方無論風寒、風熱、風燥而引起的咳嗽都起作用(本人親自試過桔梗6g、荊芥6g、紫苑6g、百部6g、白前6g、甘草3g、陳皮6g) 喉癢可用化橘紅代替陳皮效果非常好,經(jīng)多人驗證。咳嗽一定要加川貝(可用浙貝母價格稍低)。以上是兒童一副藥的量,成人應該加倍。 止嗽散能用于多種咳嗽的治療,止嗽散方出清代程國彭的《醫(yī)學心悟》,可治新久咳嗽,無論外感內(nèi)傷,皆可用之。該方“藥極輕微,而取效甚廣”,確為臨床治咳良方,辨證加減運用,常能獲得滿意的療效,為臨床治咳的常用方之一,現(xiàn)就其應用體會略陳如下。 1 宣散并溫潤,主治風寒咳嗽 2 宣潤配辛涼,用治風熱咳嗽 5 宣潤兼調(diào)氣,適于郁火咳嗽 6 潤肺且殺蟲,亦治肺癆咳嗽 是清代醫(yī)家程鐘齡所著《醫(yī)學心悟》一書中的名方,由桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、陳皮、甘草組成。時至冬日,對因感冒引起的咳嗽,如能辨證靈活應用此方,則療效頗佳。 風寒咳嗽因風寒襲肺,肺氣失宣引起咳嗽頻頻,聲重不揚,咳吐稀薄痰液,色清多沫,并伴有惡寒發(fā)熱,全身疼痛,無汗,流清鼻涕,舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈象浮緊者,宜疏風散寒,宣肺止咳。用止嗽散原方加防風、蘇葉、羌活各10克,生姜3片,水煎服。 風熱咳嗽因風熱犯肺,肺氣宣降失調(diào)而引發(fā)劇烈咳嗽,痰稠色黃,咳吐不爽,伴有發(fā)熱頭痛,惡風汗出,鼻塞濁涕,口干咽痛,舌質(zhì)紅苔黃,脈浮數(shù)者,宜疏散風熱,清肺止咳。用止嗽散加桑葉、菊花、薄荷、川貝母、連翹、蘆根各10克,水煎服。 風燥咳嗽因風燥傷肺,肺失宣肅而致咳嗽聲嘶,干咳無痰或少痰,難以咯出,或痰中帶血,鼻咽干燥,咳引胸痛,舌質(zhì)紅苔薄黃,脈數(shù)者,宜清燥潤肺,宣肺止咳,用止嗽散加桑葉、麥冬、知母、玉竹、枇杷葉、川貝母、栝樓皮、黃芩各10克,沙參、茅草根各15克,水煎服。 痰熱咳嗽因痰熱犯肺,肺失肅降而致咳嗽頻作,痰黃黏稠,嗆咳氣逆,咳劇嘔吐,或伴有發(fā)熱不適,口干咽痛,舌質(zhì)紅苔白膩,脈滑數(shù)者,宜解表宣肺,化痰止咳。用止嗽散加桑白皮、地骨皮、麥冬、前胡、黃芩、川貝母、竹茹各10克,魚腥草15克,水煎服。 咳嗽是一個十分常見的病癥,有些咳嗽其它伴隨癥狀已輕,唯咳嗽遷延不愈,其病程纏綿數(shù)周至數(shù)月,輾轉(zhuǎn)治療罔效。其病程久者與西醫(yī)“慢性持續(xù)性咳嗽”相類似, 經(jīng)常用抗生素治療無效者,多為病毒感染所致,此類咳嗽目前西醫(yī)尚無特效藥,僅對癥治療,療效不佳。,濕熱咳嗽就是屬于臨床上常常被誤診誤治的一種咳嗽,本文僅就此種咳嗽的辨證施治闡述如下,祈同道指正。 一、外感濕熱咳嗽是南方沿海地區(qū)的常見病癥,發(fā)病與素體濕熱內(nèi)盛有關 此病癥在臨床上是相當常見的,有人曾統(tǒng)計216例外感咳嗽患者的證型,其中痰濕型103例,痰熱型70 例,其它證型挾濕型15例,非濕型26例。表明濕型咳嗽占大多數(shù)[1]。 二、濕熱咳嗽的病機和臨床表現(xiàn)特點 1、濕熱咳嗽的病機相當復雜,大致存在著三個方面的病機互相糾纏在一起。 ⑴、濕邪停滯于體內(nèi),能夠阻遏和耗傷陽氣,使病性偏寒。⑵、熱邪客于體內(nèi),耗傷津液,并使氣血運行加速,使病性偏熱。雖然濕為陰邪,熱為陽邪,二者性質(zhì)相反,由于寒熱的陰陽屬性比濕邪更為突出,因而,總體上濕熱咳嗽的病性仍屬熱。⑶、存在程度不同的氣虛,甚至陰虛?!毒霸廊珪罚?#8220;故凡病內(nèi)濕等證者,多屬氣虛之人。”《蠢子醫(yī)》曰:“濕熱原從寒上得。”由于陽氣不足病性屬寒,和濕熱總的病性相反,濕熱咳嗽患者陽氣不足的表現(xiàn)被熱象所掩蓋,不易表現(xiàn)出來,然而這一病機是十分重要的,它是促使?jié)駸峥人韵蚝疂窨人赞D(zhuǎn)化的主要因素,也是迫使我們在治療上不可過于寒涼的原因。《類證治裁》說:“雖濕邪化熱后法應清涼,然到十分之六、七,不可過用寒涼,恐成功反棄。何也?濕熱一去,陽亦衰微也。”臨床常見由于誤用石膏,傷及陽氣,加重病情。總之,濕熱咳嗽的邪氣方面存在痰濕、熱邪,正氣方面可能有陰虛和陽虛。 2、濕熱咳嗽的癥狀復雜,舌象是診斷關鍵。 由于濕熱咳嗽的病機復雜,因而臨床表現(xiàn)也較為錯綜復雜,濕熱二邪同時為患,二者各自要表現(xiàn)其特點,但又互相影響,互相裹結,濕遏則熱伏,熱蒸則濕動,因而臨床每多見矛盾性癥狀。擇其常見者如下:(1)咳聲重濁、胸悶,痰質(zhì)粘量不多,濕熱咳嗽的熱重于濕者,由于肺氣不宣,熱傷津液,經(jīng)常痰少質(zhì)粘,咳吐不利;而濕重于熱者可能痰質(zhì)稀量多。(2)熱證而脈不數(shù),熱證而面不紅反淡黃,精神不煩躁而反呆滯,口干而不引飲、且喜溫飲,大便數(shù)日不解而不燥結,大便質(zhì)溏而排出不爽,舌質(zhì)紅而舌苔白厚膩,身體困怠而活動后稍減等。(3)病程長,病情反復纏綿難愈,具有一般濕熱證的癥狀。《濕熱病篇》說:“濕熱證,咳嗽晝夜不安”,濕熱病具有來緩去遲的特點,濕熱咳嗽也不例外,往往纏綿數(shù)周或數(shù)月;濕熱咳嗽具有一般濕熱證的癥狀,如:周身困重,倦怠乏力,納差,胸悶腹脹。 濕熱咳嗽癥狀表現(xiàn)復雜,但是只要抓住舌象,診斷還是有據(jù)可循的,常見舌象為舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩,質(zhì)地較厚。其中舌質(zhì)紅是判斷疾病性質(zhì)屬于熱證的重要指證,苔膩是判斷存在濕邪的重要根據(jù),苔的厚薄程度是判斷濕邪數(shù)量多少的依據(jù)。舌苔的顏色一般與病程長短、濕邪和熱邪之間的比例關系密切,病程短者和濕重于熱者多見白色;病程長者和熱重于濕者多見黃色。切不可一見白苔便為寒證。 三、濕熱咳嗽的治療規(guī)律 濕熱咳嗽的治則是宣降肺氣,清熱利濕。內(nèi)經(jīng)》說:“濕上甚為熱”。濕熱咳嗽的氣機病理是以肺氣不降為主的。因此,濕熱咳嗽的肺氣調(diào)理當以降肺為主。咳嗽初期伴有表證、脈浮者,咳嗽的病機以肺氣失宣為主,治療當以宣降肺氣、清熱利濕為主。咳嗽日久者(以筆者的經(jīng)驗而言,約在10天以上者),咳嗽的病機以肺氣不降為主,伴有氣逆的表現(xiàn)、脈不浮,治療當以清肺降逆、清熱利濕為主。 處方時還應當注意濕熱之間的輕重,濕重于熱者治療以利濕為主,熱重于濕者治療當以清熱為主。如果津液已受傷者,還應當加入生津化痰之品。 筆者相當長一段時間苦于辨證已明,而無良方,后受《醫(yī)源》等有關論述的啟發(fā),用千金葦莖湯加味治療,每獲良效,基本處方:葦莖15-30克,冬瓜仁30克,桃仁6克,薏苡仁30克,杏仁15克,車前子12克,前胡12克。 陳元犀說:“此方以濕熱為主??榷釤M,胸中甲錯者,是濕熱之邪在肺也。肺既結,則阻其氣血不行而為癰矣。方用葦莖解氣分之熱結;桃仁泄血分之熱結;薏苡利濕,清結熱之源;瓜瓢排瘀,開結熱之路?!督饏T方歌括》”《成方便讀》說其:“方雖平淡,其散結通瘀、化痰退熱之力,實無所遺,以病在上焦,不欲以重濁之藥傷其下也。”所以用千金葦莖湯治療濕熱咳嗽是頗為合理的。但是畢竟此方是為治療痰血熱邪互結肺臟、久而成膿的肺癰所設的處方,作用在于清肺化痰化瘀。利濕之力不足,止咳效果較遜,更無降肺之效。所以在原方的基礎上增加具有宣肺止咳作用的杏仁,“濕熱治肺,千古定論”,一般濕熱病都需要宣肺以啟水之上源,濕熱咳嗽當不能例外,故重用杏仁;“濕熱不利小便非其治”,故加用清熱利濕降肺作用的車前子;千金葦莖湯止咳之力不足,故加降氣化痰止咳的前胡;一般咳嗽氣血壅滯之象不及肺癰,故減少活血化瘀的桃仁的藥量。全方藥物清輕滑利,善走三焦水道,具有清熱利濕生津,宣肺化痰止咳的功效。 此方適用于以咳嗽和舌紅苔膩為主癥的咳嗽,患者可能伴有濕熱證的其他表現(xiàn)。如果表證存在可加荊芥、防風以解表;久咳者加瀉白散以肅肺止咳;有食滯者加消導藥;熱重者加黃芩、魚腥草;痰濕重加半夏。 〖典型病例〗黃X X,男,35歲,診于2002年11月5日。 患者咳嗽已有半年余,經(jīng)中西醫(yī)治療時重時輕。辰下:咳聲重濁,無痰,身體疲倦,胸脘痞悶,大便溏,小便黃。舌稍紅苔微黃膩厚,脈細。 辨證:濕熱阻肺 治法:降肺化痰止咳 處方:葦莖15-30克,冬瓜仁30克,桃仁6克,薏苡仁30克,杏仁15克,車前子12克,前胡12克,桑白皮12克。 日一劑,水煎服。 服藥2劑后,咳嗽較少,呼吸較暢,有白痰少許,易咯;服藥7劑之后,咳嗽消失。 |
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