編輯本段糖網(wǎng)病變種類

背景性視網(wǎng)膜病變

　　這是病發(fā)的初期。曾經(jīng)普遍認(rèn) 為如果糖尿病的血糖控制不好，可以隨著歲月逐漸惡化。大部份的患者不會察覺視力受損，但視力會在不知不覺中逐漸模糊。

增值性視網(wǎng)膜病變

　　是由背景性視網(wǎng)膜病變發(fā)展而成，也是導(dǎo)致大部份視覺受損的因素。新增血管可以生長在視網(wǎng)膜表層或視神經(jīng)上。這些未成長的血管比正常血管脆弱，容易破裂使血液流入玻璃體中，引致眼底出血而令患者視力模糊或完全失去視覺。從破裂的血管上可能長出疤痕組織，如果收縮可以牽扯視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫落。新增血管也可能長在虹膜上引發(fā)青光眼而導(dǎo)致失明。

黃斑點水腫

　　有些患者的黃斑血管（黃斑點是負(fù)責(zé)中央視覺的部分）可能出現(xiàn)滲漏導(dǎo)致視覺受損。

編輯本段糖網(wǎng)分期

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變是怎樣分期的？　 　　1、我國眼底病學(xué)組于1984年參考國外分期標(biāo)準(zhǔn)制訂了我國的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn) ”。分為單純型和增殖型，共六期。 單純型包括三期：Ⅰ期有微動脈瘤或并有小出血點。（＋）較少，易數(shù)。（＋＋）較多，不易數(shù)。Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑。（＋）較少，易數(shù)。（＋＋）較多，不易數(shù)。Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。（＋）較少，易數(shù)。（＋＋）較多，不易數(shù)。 　　增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離?！?、國外學(xué)者為了使用簡便將本病分為三期：非增殖期、增殖前期、增殖期。 　　非增殖期（稱單純型、背景型）：其特征為局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，血管滲透性增強，表現(xiàn)為微血管瘤、點狀出血、硬性滲出和視網(wǎng)膜水腫。 　　增殖前期：特征為廣泛毛細(xì)血管閉塞，棉絮樣斑、點狀出血，廣泛微血管異常，靜脈呈串珠狀。 　　增殖期：視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管和纖維增殖，收縮牽拉視網(wǎng)膜脫離。

編輯本段糖網(wǎng)與高血壓

　　糖尿病、高血壓為什么要查眼底？　 　　糖尿病、高血壓病人，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生全面檢查以后，還要請他到眼科檢查眼底。糖尿病、高血壓與眼底有什么關(guān)系呢？ 　　糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝病，可影響全身各器官。 但與眼睛的關(guān)系更為密切，可引起白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、暫時性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中視網(wǎng)膜病變最為常見。眼底病變隨糖尿病病程加長，發(fā)病率逐漸升高。據(jù)國內(nèi)報道病程在5年以下者眼底改變?yōu)?8%～39％；病程5～10年者發(fā)病率為50%～56.7％；10年以上者發(fā)病率增至69%～90％.早期眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜后極部散在微血管瘤和小點狀或小片狀出血，視網(wǎng)膜靜脈充盈擴張、輕度迂曲。隨著病情的發(fā)展，除了微血管瘤和點、片狀出血外，同時出現(xiàn)白色或黃白色滲出，病變往往波及黃斑區(qū)影響視力。進一步發(fā)展，視網(wǎng)膜和視乳頭上出現(xiàn)廣泛的新生血管，并有結(jié)締組織增殖，視網(wǎng)膜反復(fù)出血，棉絮狀滲出增多，嚴(yán)重?fù)p害視力。晚期或嚴(yán)重病例，可反復(fù)發(fā)生大量的玻璃體出血，出血如不能完全吸收可產(chǎn)生機化條索，與視網(wǎng)膜粘連，引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，增殖條索牽拉視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜脫離，最后導(dǎo)致失明。 　　高血壓病人由于血壓長期持續(xù)性升高，可引起視網(wǎng)膜的一些病理改變。早期視網(wǎng)膜小動脈痙攣，檢查可見小動脈變細(xì)、反光增強。如果持續(xù)痙攣則可發(fā)展為動脈硬化，動靜脈交叉處有壓跡現(xiàn)象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)銅絲狀或銀絲狀動脈。如果病情發(fā)展，血壓急劇增高，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出，進一步發(fā)展顱內(nèi)壓增高可合并視乳頭水腫。 　　由此可見，糖尿病和高血壓的眼底檢查，對疾病的早期診斷、治療及判斷預(yù)后提供了極其重要的參考依據(jù)。

編輯本段發(fā)病率與致盲率

　　世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)研究）中，病程大于15年的患者中，97%的Ⅰ型糖尿病患者、80%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者伴有視網(wǎng)膜病變。其中30%Ⅰ型糖尿病患者、10%-15%使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期視網(wǎng)膜病變。經(jīng)過4年的前瞻性觀察，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率分別為20%、15%、10%。這表明： Ⅰ型糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者，使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用胰島素的Ⅱ型糖尿病患者。 　　另：糖尿病視網(wǎng)膜病變據(jù)國內(nèi)外文獻報道，平均患病率高達50%。國內(nèi)上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院1960年報告922例，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變占35.9%，北京協(xié)和醫(yī)院1980年報告1000例糖尿病患者，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變占63.5%，1981年北京、天津糖尿病協(xié)作組報告糖尿病視網(wǎng)膜病變占54%，國外糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率為50%～62%。 　　據(jù)美國1971年報告，美國已有15.4萬人因糖尿病視網(wǎng)膜病變而失明，每年增長率約為9%，估計到公元2000年，將有5.73萬盲人。1978年美國國家糖尿病委員會報告，糖尿病比非糖尿病的失明者多25倍。據(jù)國外報導(dǎo)，糖尿病性盲人每年死亡約14%，從盲到死亡的平均時間為5.8年，50%在5年內(nèi)死亡。目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為西方國家的四大主要致盲疾病之一，依次是老年性視網(wǎng)膜變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼和老年性白內(nèi)障。綜上所述，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率是很高的，致盲率也是十分嚴(yán)重的，必須引起高度重視。

編輯本段治療措施

　　1、控制血糖。是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵，使眼底病變經(jīng)過光凝和導(dǎo)升明治療，新病變不存在。如血糖再升高，可能在視網(wǎng)膜其他部位，特別是黃斑部位，又產(chǎn)生新病變、黃斑水腫，仍然會造成視力進一步惡化，只有適當(dāng)?shù)目刂蒲?，讓血糖不再高漲才能穩(wěn)定眼底的病變，選用中藥進行體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖，才能不施加給眼部壓力，純中藥的恒濟悅泰膠囊才能緩解病痛，并從根底治療糖尿病。 2、控制血壓。高血壓是早期視網(wǎng)膜病變的重要危險因素，對高血壓的糖尿病患者，應(yīng)特別注意，積極將血壓控制在正常范圍。3、控制血脂。視網(wǎng)膜滲出的快速發(fā)生往往合并總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的增高，所以要想預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，也要積極地控制好血脂問題。4、低脂低鹽高蛋白飲食，多食植物油，可以減少“硬性滲出”并對改善糖尿病性視網(wǎng)膜病變有利。對肥胖型糖尿病病人，還要控制總熱量，降低體重。5、有視網(wǎng)膜病變時要避免劇烈運動，否則容易引起眼底出血，加重視網(wǎng)膜病變。6、定期進行眼底檢查：本病早期臨床癥狀不明顯，易漏診。對病程較長的糖尿病人，不論有無視力減退，都應(yīng)借助眼底鏡、裂隙燈、三面鏡等儀器檢查眼底，這是早期發(fā)現(xiàn)本病的最好方法。

編輯本段現(xiàn)代治療

積極控制糖尿病

　　早期確診糖尿病，早期采用控制飲食、口服降血糖藥物、注射胰島 素及適當(dāng)運動等措施控制糖尿病，是防止、延緩或減輕糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要措施。

藥物保守治療

　　對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變(單純型)除嚴(yán)格控制糖尿病外，可采用下列藥物治療：①抗血小板聚集藥，如阿司匹林、潘生丁等；②抗凝藥物，如肝素；③促纖溶藥物，如尿激酶、鏈激酶等。

腦垂體手術(shù)

　　一般認(rèn)為血漿生長激素分泌增多是引起糖尿病性視網(wǎng)膜病變的因素之一，腦垂體切除用甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素及性腺激素治療后，視網(wǎng)膜病變明顯好轉(zhuǎn)。但由于垂體手術(shù)治療后，終生需對垂體機能低下進行替代療法，因此本法在激光治療的今天已很少應(yīng)用。

激光治療

　　是一種對癥治療，最初是使用氙激光，最近是氬激光，進而使用氪激光。由于氬離子激光光斑小，綠色激光易被血紅蛋白吸收，故可直接凝固封閉新生血管、微血管瘤和有熒光滲漏的毛細(xì)血管，因而可制止玻璃體出血和視網(wǎng)膜水腫，而不致影響黃斑的功能。一旦發(fā)現(xiàn)有增殖性視網(wǎng)膜病變后，激光治療使部分視網(wǎng)膜血管被激光凝固，剩余的視網(wǎng)膜可以得到較豐富的血氧供應(yīng)，阻斷了引起新生血管的刺激作用，因此有可能阻止視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。

玻璃體切割術(shù)

　　近年來對于增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，玻璃體內(nèi)有較多機化物時，視網(wǎng)膜電圖正常者，可以采用切除玻璃體內(nèi)機化物，以防止?fàn)恳砸暰W(wǎng)膜脫離，適當(dāng)提高視力。

編輯本段藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　1、前期應(yīng)注重血糖的控制，主要的藥物有： 　?。?）磺脲類——格列齊特等 　　作用機制：刺激胰島素β細(xì)胞釋放和分泌胰島素，是血糖水平迅速降低。 　　不良反應(yīng)：β細(xì)胞功能衰竭；低血糖等。 　?。?）雙胍類——鹽酸二甲雙胍等 　　作用機制：延緩葡糖糖在腸道的吸收。 　　不良反應(yīng)：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；乳酸性酸中毒等。 　?。?）α-葡萄糖干酶抑制劑——阿卡波糖等 　　作用機制：延緩消化道對糖的吸收。 　　不良反應(yīng)：胃腸道不適，惡心，腹瀉等。 　　2、后期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療： 　　病情初期發(fā)現(xiàn)的早可以使用激光治療，病情后期如果沒有特別的惡化也可以用激光冷凝治療，后期病癥若有玻璃體出血持續(xù)不散和疤痕組織形成的現(xiàn)象，不可再用激光治療，可能會致盲，需要考慮接受手術(shù)治療。除手術(shù)治療外，也可選擇中醫(yī)治療。中醫(yī)在糖尿病并發(fā)癥的治療方面已經(jīng)越來越受到人們的關(guān)注及認(rèn)可，代表產(chǎn)品有恒濟悅泰膠囊膠囊等。但中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變需要一定的時間周期，可以作為減少手術(shù)風(fēng)險的替代選擇。

編輯本段中醫(yī)治療

　　傳統(tǒng)中醫(yī)以消渴入手。上個世紀(jì)八十年代鐘學(xué)禮牽頭我國五家大學(xué)的臨床醫(yī)院與法國合作，發(fā)掘出黃連、黃芪、金銀花等有效藥物。九十年代后期，聶文濤指出消渴是高消耗應(yīng)激，而高消耗應(yīng)激與眼病關(guān)系密切。中醫(yī)對糖尿病視網(wǎng)膜病變早期多采用中醫(yī)辨證論治。陰虛燥熱型：癥見口渴多飲、消谷善饑、舌紅苔黃。眼底檢查：視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出。治宜滋陰清熱。方用：①玉女煎(生地、知母、麥冬、石膏、牛膝)；②增液白虎湯(生地、元參、麥冬、知母、石膏、粳米、甘草) ；③養(yǎng)陰益氣湯(生地、元參、麥冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黃芪、甘草)。瘀血阻絡(luò)型：本病日久，熱灼營血，血瘀目絡(luò)，眼底見視網(wǎng)膜出血、久不吸收，甚則玻璃體出血，舌紫暗或有瘀斑瘀點。治宜涼血活血，方用：犀角地黃湯加味(犀角或用水牛角代替、生地、白芍、丹皮、丹參、麥冬、元參、三七粉、茜草根)。腎陰虧虛型：癥見口干乏力、腰膝酸軟、舌淡暗、苔白或少苔，眼底見視網(wǎng)膜出血，滲出、水腫或機化，治宜滋陰補腎，方用增液湯合六味地黃丸(生地、元參、麥冬、山藥、澤瀉、茯苓、山萸肉、丹皮)或六味地黃湯加女貞子、旱蓮草、知母、黃柏。對于視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障早期服用中成藥石斛夜光丸、明目地黃丸、杞菊地黃丸，也有一定療效；對于視網(wǎng)膜出血者可服用云南白藥；對于眼底出血久不吸收者，采用靜脈滴注丹參注射液有一定療效。

編輯本段預(yù)防

　　糖尿病患者眼部并發(fā)癥是常見的，其中最常見的是糖尿病性視網(wǎng)膜 病變及白內(nèi)障，長期控制不好的糖尿病，隨著病程的延長，幾乎100%都會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。糖尿病比非糖尿病失明者多25倍。目前糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為四大主要致盲疾病之一。因此糖尿病人應(yīng)采取下列措施保護眼睛。 　　(1)積極有效地控制糖尿病，使血糖降至正?；蚪咏?。 　　(2)積極治療高血壓。高血壓促使糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，且加速其發(fā)展。 　　(3)早期發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥。在下列情況下應(yīng)做眼部全面檢查：①在確診糖尿病時就要全面檢查眼部，包括：測視力、測眼壓、查眼底。以后每年復(fù)查一次，已有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)每年復(fù)查數(shù)次。②糖尿病婦女在計劃懷孕前12個月內(nèi)及確定懷孕時應(yīng)查眼底，以后按照醫(yī)生要求定期復(fù)查。③眼壓增高，視力下降。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，不能解釋的眼部癥狀，增殖性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫，都要請眼科醫(yī)生全面檢查。 　　(4)及時治療。早期視網(wǎng)膜病變除有效地控制血糖及血壓外，采用中醫(yī)藥辨證治療確有一定作用。出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變及黃斑水腫時可采用激光治療。出現(xiàn)白內(nèi)障需手術(shù)治療。

編輯本段糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)早期診治

　　隨著糖尿病全身治療的進步，患者的壽命顯著延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增多。據(jù)統(tǒng)計，70%～90%的糖尿病病人在他一生中會患上糖尿病視網(wǎng)膜病變，這是致盲的重要原因。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療包括很多方面，激光治療是其中的一種比較有效的治療方法，它可有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，然而光凝治療并不是對所有的病人都有效，應(yīng)用不當(dāng)，可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)。即使正確的光凝治療本身也是一種病理過程，會對視力、視野等造成一定損害。另外，糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，輕重程度不一。因此，如何把握激光治療的時機對患者的預(yù)后非常重要。 　　糖尿病人一旦出現(xiàn)眼部癥狀，如視力下降、復(fù)視等，應(yīng)及時到眼科就診，散瞳檢查眼底，及時發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，對沒有視網(wǎng)膜病變的糖尿病人，要每年檢查一次眼底。有背景型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人，應(yīng)每隔2～4個月查一次眼底，并及時行眼底造影檢查，行激光光凝治療，以維持良好的視力，保證患者的生活質(zhì)量和工作能力。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變的食療

　　 　?。?）合理控制總熱量 　　肥胖患者應(yīng)先減輕體重，減少熱能的攝入。消瘦患者應(yīng)提高熱能的攝入，增加體重，使之接近標(biāo)準(zhǔn)體重。孕婦、乳母、兒童要增加熱能的攝入，維持其特殊的生理需要和正常的生長發(fā)育。 　?。?）碳水化合物不宜控制過嚴(yán) 　　原則上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況限制碳水化合物的攝入量，但不能過低。飲食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同時，機體因缺少糖而利用脂肪代謝供給熱能，更容易發(fā)生酮癥酸中毒。 　?。?）減少脂肪攝入： 　　脂肪的攝入應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。高脂肪飲食可妨礙糖的利用，其代謝本身會產(chǎn)生酮體，容易誘發(fā)和加重酸中毒。肥胖病人應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪的攝入，每日不宜超過40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，熱能來源不足，可相應(yīng)提高脂肪攝入量。 　?。?）蛋白質(zhì)的供應(yīng)要充足 　　糖尿病飲食中的蛋白質(zhì)供應(yīng)要充足，攝入量要與正常人相當(dāng)或稍高。有合并癥時，應(yīng)按醫(yī)生的指導(dǎo)決定蛋白質(zhì)的攝入量。 　?。?）適當(dāng)補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素 　　在感染、并發(fā)其它疾病或控制不良的情況下，更要多補充些。特別是要注意維生素B1的供應(yīng)。一般谷類食品中含維生素B1較高，由于糖尿病飲食限制主食的攝入量，往往造成維生素B1來源的不足，容易出現(xiàn)因缺乏維生素B1而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。維生素B12可以改變緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，維生素C可以預(yù)防微血管病變，這些維生素都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)補充。 　　飲食中鈉鹽不宜過多，高鈉易誘發(fā)高血壓和動脈硬化。鋅的供給不足可以使胰島素分泌減少。飲食中鋅最好的來源是肉類、海產(chǎn)品和家禽。 　?。?）食物中要富含食物纖維： 　　食物纖維可使葡萄糖的吸收減慢，改善葡萄糖耐量試驗，降低空腹血糖和餐后血糖濃度，并可降低血脂濃度，還可以預(yù)防心血管疾病、慢性膽囊炎、膽石癥等并發(fā)癥。食物纖維最好食用來自天然的食品。 　　糖尿病視網(wǎng)膜病變，是引起失明的最重要的原因。其他眼病都是由于并發(fā)癥引起失明，比如說糖尿病視網(wǎng)膜病變，到后期，可以并發(fā)輕光眼。這些眼病各自并非是完全隔裂的，都是有聯(lián)系的。糖尿病視網(wǎng)膜病是指由糖尿病引起的對眼睛血管的損害，它是導(dǎo)致年齡20 到 65 歲的成人出現(xiàn)新型失明的主要原因。^[1]