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附子用法綜述(l轉(zhuǎn)自己張存梯的《火神派》一書章節(jié)　　 - 轉(zhuǎn)貼專欄 - 民間中醫(yī)網(wǎng) -

 toujizhijia 2011-04-09
附子用法綜述
附子、川烏、草烏同為毛茛科植物，但不同屬。附子Radix Aconiti lateralis Preparata為烏頭的子根，川烏Radix Aconiti為烏頭的干燥母根，草烏Radix Aconitz Rusnezoffii為北烏頭的干燥塊根。附子、川烏系栽培品，草烏為野生植物。在性味與歸經(jīng)方面，附子、川烏、草烏同具辛、熱、有毒，歸心、脾、腎經(jīng)的特點(diǎn)；在毒性方面附子<川烏<草烏；在功效方面，三者各有異同，附子具有回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛功效。川烏具袪風(fēng)寒濕，散寒止痛功效。此兩者相比較，附子散寒止痛作用強(qiáng)于川烏。草烏與川烏同樣具祛風(fēng)寒濕，散寒止痛作用，只是川烏側(cè)重于治寒濕痹癥，草烏側(cè)重祛風(fēng)止痛。附子、川烏、草烏在用藥時(shí)一般均用炮制品。
惲鐵樵說："附子最有用，亦最難用。"一語道盡附子的特點(diǎn)。說它有用，是因?yàn)榘字倬皶r(shí)代起，附子就被視為扶陽祛寒要藥，受到眾多醫(yī)家的推崇，明，張景岳將附子與人參、熟地、大黃列為"藥中四維"。古稱禮義廉恥為國之四維，意為& 立國安邦之要；藥中四維.即治病保命之要藥。火神派醫(yī)家則以擅用附子為突出特點(diǎn)，對附子的運(yùn)用積累了十分豐富而獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，唐步祺先生稱"附子為熱藥之冠"，祝味菊稱附子"為百藥之長"，可謂概括了附子的重要性。
說它難用，是因?yàn)楦阶哟鬅?，藥性峻烈，而且有毒，?yīng)用起來不無顧忌。古代醫(yī)家畏用附子者不乏其人，"甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎，每告人曰：附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)"（《本草崇原》〗。醫(yī)家的作用就在于揚(yáng)長避短，化害為利，誠如祝味菊所言："附子是心臟之毒藥， 又是心臟之圣藥。變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長，醫(yī)之能事畢矣。"
毫無疑問，附子是--味臨床要藥，無論是危急重癥，還是慢性疑難病癥，附子都發(fā)揮著重要的治療作用。如何安全有效地運(yùn)用附子.最大限度地發(fā)揮其作用，是一個(gè)非常重要的課題，對于傳承火神派的學(xué)術(shù)思想，尤其具有重要意義。
本章擬對附子的應(yīng)用，包括附子的藥性、應(yīng)用指征、配伍、服用劑量、煎煮方法、古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)等諸多因素，作一探討。
第一節(jié) 古代醫(yī)家論述
一、忡景為善用附子笫一人
《傷寒論》113方，用附子者21方，37條；《金匱要略》中用附子有11方，16條。實(shí)幵后世應(yīng)用附子之先河。其常用方劑、配伍至今為醫(yī)家所賞用，歸納如下：
四逆湯，附子與干姜、甘草相配而為回陽救逆第一方。四逆湯是以附子為主的代表方劑，附子與干姜、甘草配伍，此是附子的最重要配伍，又稱"仲景附子配伍法"?？蓟鹕衽芍T家如吳佩衡、范中林、盧崇漢等用附子時(shí)，最常用的就是四逆湯，吳佩衡更經(jīng)常加入肉桂，稱為"回陽飲"。
真武湯.附子與茯苓、白術(shù)、白芍、生姜相配溫陽利水；
附子湯，附子與人參、白術(shù)、茯苓、白芍相配溫陽益氣；
麻黃附子細(xì)辛湯，附子與麻黃、細(xì)辛配伍溫經(jīng)發(fā)表； 桂枝附子去桂加白術(shù)湯，附子與白術(shù)等相配治風(fēng)濕骨節(jié)煩痛（術(shù)附合用為除濕之圣藥）；
附子粳米湯，附子與半夏、粳米、大棗、生姜配伍溫脾止瀉；
大黃附子湯，附子與大黃、細(xì)辛相配溫下寒積； 附子瀉心湯，附子與大黃、黃芩、黃連相配扶陽消痞；
黃土湯，附子與生地、阿膠、黃土、白術(shù)、甘草、黃芩相配溫脾止血；薏苡附子敗醬散，附子與薏苡仁、敗醬草相配治腸癰；
烏梅丸，附子與烏梅、黃連、黃柏、川椒等相配治蟈厥及久利；
腎氣丸，附子與地黃、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝相配而為補(bǔ)腎祖方。
二、附子配伍的發(fā)展
唐，孫思邈在《備急千金要方》中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積， 這是對張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎等，療效很好。
宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。
宋代魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。
明代陶節(jié)庵《傷寒六書》中立回陽救逆湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙甘草，還有廨香，增強(qiáng)了溫通開竅作用。
清代王清任所創(chuàng)急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。
三、歷代醫(yī)家關(guān)于附子的論述
《神農(nóng)本草經(jīng)》："附子氣味辛溫有大毒，主風(fēng)寒、咳逆、邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)、積聚、血瘕、寒濕，痿蹵，拘攣，膝痛不能行步。"
金 劉完素：附子"大辛大熱，氣厚味薄……無所不至， 為諸經(jīng)引用之藥"（《素問病機(jī)原病式》)。
朱丹溪："氣虛熱甚者，稍用附子，以行參芪；肥人多濕， 亦宜少加附子以行經(jīng)"（《丹溪心法》)。
王好古："附子能導(dǎo)虛熱下行，以除冷病，治督脈為病，脊強(qiáng)而厥。"（《湯液本草》)
元 吳綬："附子乃陰癥要藥，傷寒及一切陰寒急癥，急須用之。若待陰極陽竭而用之，已遲矣。舍參、附不用，將何以救之？"（《傷寒蘊(yùn)要》)
宋代竇材："保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三" (《扁鵲心書》〗。推崇附子為續(xù)命起死之要藥。
明，戴原禮："附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補(bǔ)命門"（《證治要訣》)。
李時(shí)珍："烏附毒藥，非病危不用，而補(bǔ)藥中少加引導(dǎo),其功甚捷。"
虞摶："附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，追散失之元陽；引補(bǔ)血藥人血分，以養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥走腠理，以逐在表之風(fēng)寒；引溫曖藥達(dá)下焦，去在里之冷濕"（《醫(yī)學(xué)正傳》)。
張景岳推崇附子、大黃為藥中良將，稱附子"大能引火歸原，制伏虛熱，善助參芪成功，尤贊術(shù)地建效。無論表證里證，但脈細(xì)無神，氣虛無冗所當(dāng)急用"（《景岳全書，本草正》)。"凡今之用者，必待熱不可為，不得已然后用之，不知回陽之功，當(dāng)用于陽氣將去之際，便當(dāng)漸用，以望挽回。若用于既去之后，死灰不可復(fù)燃矣，尚何益于事哉？但附子性悍， 獨(dú)任為難，必得大甘之品，如人參、熟地、炙甘草之類，皆足以制其剛而濟(jì)其勇，以補(bǔ)倍之，無往不利矣。此壺中大將軍也，可置之無用之地乎！但知之真而用之善，斯足稱將將之手矣"（《景岳全書，新方八陣》）
繯仲醇："附子之性走而不守，入補(bǔ)氣藥則溫中，人補(bǔ) ^ 血藥則強(qiáng)陰，并能搜逐風(fēng)濕，為百病之長"（《本草經(jīng)疏》）
倪朱漠："^病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入、服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功"（《本草匯言》）。
清代陳修園："附子味辛性溫，火性迅速，無處不到，故為回陽救逆第一要藥"（《吋方歌括》)。
黃宮繡："附子通行I'二經(jīng)，無所不到，補(bǔ)先天命門真火， 凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效"（《本革求真》）。
《醫(yī)宗金鑒，參附湯注》："補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣尤如附子。"
《古方藥議》："附子雖為雄悍大毒之品，但于陽氣脫垂之際，卻可奏回陽奇效于瞬息之間，這正是其他諸藥所不及之處。"
附子內(nèi)服有回天之力，外用有引火歸原之功，古籍多有記載。
《摘玄方》：治虛火上行，自感背熱如火炙者，用附子末津凋，涂涌泉穴，能引火下行，背熱自除。
《經(jīng)驗(yàn)方》：治久患口瘡，厲于虛火為患者，用生附子為末，醋面調(diào)，貼足心，男左女右，日再換之。
《普濟(jì)方》：治鼻淵腦泄，流下膿血或清涕，反復(fù)不愈者， 用生附子為末，蔥涎和如泥，敷涌泉穴，亦頗有效。
《奇效簡便良方》：治喉癥，生附子末(用吳萸亦可）熱醋調(diào)敷兩腳心，不論實(shí)火虛火皆妙。
第二節(jié) 應(yīng)用指征
1. 仲景用附子的指征主要是"少陰病，脈微細(xì)，但欲寐"，強(qiáng)調(diào)了脈、神兩點(diǎn)，此為附子應(yīng)用之綱領(lǐng)，一直被后世奉為圭臬。此外，仲景還強(qiáng)調(diào)了 "小便色白"亦是少陰病特點(diǎn)，"若小便色白者，少陰病形悉具。"吳又可解釋說："凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)幔市”闵?；凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一。"
2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授長期硏究《傷寒論》，總結(jié)出"附子證"和"附子脈"，頗感切當(dāng)：附子證：①精神萎靡，嗜臥欲寐。②畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。附子脈：脈微弱（脈形極細(xì)，按之若有若無〕、沉伏(重按至骨方能按到)、細(xì)弱（脈細(xì)如絲，無力)，或脈突然浮大而空軟無力。筆者以"微"（脈微細(xì)）、"萎"（精神萎靡)、"畏"(畏寒）三字概括之，更便于記憶。
黃煌教授還提出，"脈微細(xì)"不能僅僅理解為一個(gè)癥狀， 而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的"陽虛"或"少陰病"。與這種脈象相伴而來的癥狀，多為：①精神萎靡， 極度疲勞感，聲音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等；④浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，有時(shí)可以出現(xiàn)腹水。如果檢測血壓，多見血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。
附子脈也有特殊情況，不見細(xì)弱，反見有力者，但同時(shí)必須具有其他癥狀。如《金匱要略》大黃附子湯證的脈象就是"脈緊弦"，桂枝附子湯證的脈象為"脈浮虛而澀"。不過兩者所伴有的癥狀為劇烈的疼痛，所謂"脅下偏痛"、"身體煩疼， 不能自轉(zhuǎn)側(cè)"。從臨床看，附子證出現(xiàn)脈緊或弦的，還包括伴有出汗。
黃煌教授還認(rèn)為，附子還主治痛證。就張仲景所及，附子多用于以下的疼痛：
身體煩痛：在《傷寒論》及《金匱要略》中應(yīng)用較多，如桂枝附子湯主治"風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)"。
脅下偏痛：大黃附子湯主治"脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦"。脅下，包括脅肋部、上腹部和腰胯部。
胸痛：薏苡附子散主治"胸痹緩急者"。胸痹指胸背痛。
腹痛：四逆散條下有"腹中痛者，加附子一枚"?！督饏T要略》中的附子粳米湯，主治"腹中寒氣，雷鳴切痛"，均是劇烈的腹痛。唐代《備急千金要方》溫脾湯《大黃、附子、干姜、肉桂、人參）治療冷積，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩為特征的疾病。
頭痛：《三因方》治偏正頭痛，年久不愈，用姜炙附子與高良姜為末，茶調(diào)服，方名必效散?！跺ｅ挤健酚酶阶优淙?、鐘乳粉，研末為丸，治療頭痛?！秱骷颐貙毞健穭t用附子石膏痛經(jīng)：《簡易方論》用附子配當(dāng)歸，研粗末煎服，治療經(jīng)候不調(diào)，血臟冷痛，指治療痛經(jīng)。
黃煌教授指出，附子所主治的痛證，其痛勢劇烈，但多伴有以下幾種情況：①患者雖蒼白虛弱，反而煩躁不安，全身疼痛而痛無定處，如一些腫瘤引起的疼痛、中樞性疼痛等；②關(guān)節(jié)疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤脫出、痛風(fēng)等；③脅腹大痛而腹部按之無硬滿拒按，而且舌不紅苔不黃膩者；④胸痛徹背，四肢冰冷過肘及膝，如心絞痛等。
3． 后世尤其是火神派演繹出的附子用藥指征則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了上述界限。"火神派昌-領(lǐng)"鄭欽安在"欽安用藥金針"（《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰街姓f："予考究多年，用藥有一點(diǎn)真機(jī)，與眾不同。無論一切上中下諸病，不同男婦老幼，但見舌青，滿口津液， 脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥， —概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中。"由此廣泛倡用附子，這是對附子應(yīng)用的一大發(fā)展，本書在前面已充分論述。
4. 云南吳佩衡總結(jié)了陰陽辨證十六字訣，頗切實(shí)用：陰證一一身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言。兼見門潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手。陽證^身輕惡熱，張目不眠， 聲音洪亮，門臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中"兼見口潤不渴或喜熱飲，口氣不蒸手"與"兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手"這一點(diǎn)亦十分重要，吳氏有時(shí)即是根據(jù)"渴喜熱飲" 或"口氣不蒸手"之癥而斷為陰證，投用附子而起大癥，切切
不可忽視。
5． 上海徐小圃先生應(yīng)用附子指征是：神疲，面色咣白，舌潤，肢清，脈軟，尿清，便溏。臨床只需抓住一二主癥，即可放手使用。尤其小便清&者，常重用附子，如小便量少者， 則改用肉桂。他指出：陽虛證端倪既露，變幻最速，如疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔。筆者認(rèn)為，徐小圃先生的這些經(jīng)驗(yàn)，尤其"抓住一二主癥，即可放手使用"的見解十分重要，頗切實(shí)用，值得玩味。
6． 湖南朱卓夫先生也提出，"凡見癥有面蒼、汗出、溲. 清、舌淡，即"放膽使用（附子八"與徐小圃先生的看法異曲同工。
7． 附子脈在判認(rèn)過程中是一個(gè)十分重要的因素，很多名醫(yī)都發(fā)表了意見。
當(dāng)代傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為："少陰寒證，若驗(yàn)之于脈， 則脈沉而緩，或微細(xì)如絲，而按之無神……少陰病當(dāng)憑脈辨證，其方法不論脈之浮沉大小，但覺指下無力，而按之筋骨全無者，反映了內(nèi)有伏陰，陽氣不足之候"（《新編傷寒論類方》。
另一傷寒名家陳慎吾（1897-1972）先生則認(rèn)為，腎陽虛以尺脈微為鑒定要點(diǎn)。
8． 很多名家非常重視舌象在判斷附子應(yīng)用中的價(jià)值，其中包括鄭欽安先生。
如四川范中林先生最注重舌象，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡， 舌體胖或冇齒痕，舌苔白膩、灰膩、甴滑者，即舌無熱象者， 均為附子或四逆湯的使用指征，為其一大特色。
李可先生曾對筆者談到：對于陽虛病癥，舌象拿準(zhǔn)了，放膽用附子，絕對沒問題。
劉渡舟教授認(rèn)為："少陰寒證……若驗(yàn)之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤，或無苔而燥， 或舌短不能伸。此證口淡而不渴，或渴不欲飲，或渴飲熱湯，反映了少陰陽虛不能化生津液，治療當(dāng)用四逆湯扶陽以勝陰。"
河南中醫(yī)學(xué)院教授李統(tǒng)華亦強(qiáng)調(diào)根據(jù)舌象辨別真假寒熱， "因?yàn)樯嘧钅芊从巢⌒灾疅?，?jù)舌以甄別寒熱，則爽而不謬。凡舌質(zhì)淡白，舌體胖潤有齒痕，舌面濕潤或津液欲滴，患者反有某些熱性癥狀時(shí)，多為真寒假熱證。若苔黃或黃膩，但舌面反而多津，且有真寒癥狀者，不可誤認(rèn)為濕熱。"他并解釋說-"可將舌質(zhì)喻為土地，舌苔喻為禾苗，比如淫雨霏霏，連月不幵，地如沼澤（舌面多津)，禾苗淹沒，則苗也黃（舌苔黃）；若久雨轉(zhuǎn)晴，陽光普照，則禾可復(fù)蘇（黃苔可退)，若視此苗為干旱所致，復(fù)灌以寒水，則禾必溺死。"由此，他得出結(jié)論： "判斷寒熱不取決于舌苔之黃、白，而取決于舌質(zhì)之紅、淡， 津液之多、寡。"
內(nèi)蒙古髙德元先生則提出，舌色深淺是附子用量大小的依據(jù)。他說："附子可治一切寒證，不論大寒證、小寒證、虛寒證、實(shí)寒證，皆可用之。具體運(yùn)用時(shí)要遵守的兩條標(biāo)準(zhǔn)：第―，一切寒證；第二，客觀依據(jù)是舌色。"凡瘀血而致舌色為淡紫、紫色、暗紫、深紫等，皆是運(yùn)用附子客觀指征。舌色深淺是用量大小的關(guān)鍵。舌色深用量大，色淺用量小。若為紅舌斷不可用。用量在9-90g之間。超過15g即應(yīng)先煎1小時(shí)。生姜、干姜、甘草有解毒作用，用量至15g左右。
例：某女，35歲，尿頻尿急年余，情緒緊張時(shí)加重，舌淡紫，判為腎陽虛，用真武湯加鹿角霜30g，附子45g，生姜15g，余為常規(guī)量，1劑好轉(zhuǎn)，3劑后如常（《中醫(yī)雜定》1992年5期
9. 黃煌教授提出臨床難以辨認(rèn)附子證時(shí)，考察一下病人體質(zhì)是有價(jià)值的。據(jù)此，作者從神色形態(tài)及平素感覺5個(gè)方面入手，歸納了判斷陰寒體質(zhì)與陽熱體質(zhì)的綱領(lǐng)：
陰寒體質(zhì)：神——精神萎靡，目光無神，面帶倦容。色——面色晦暗或暗黃，無光澤。形——形體偏胖，肌肉偏松，或有浮腫。態(tài)——喜靜厭動，容易疲倦，但欲寐。平素感覺——畏寒喜溫，四肢發(fā)涼，或腰以下涼冷。大便偏溏，小便清長?？诤突蛳矡犸嫛?br>陽熱體質(zhì)：神——亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢。色——面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。形——偏瘦，體格較強(qiáng)健。態(tài)——亢奮、好動。平素感覺——口干口苦，喜涼惡熱，喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干，小便短赤。
比較一下，這與鄭欽安先生的"陰陽辨塊"基本上是一致的。
10. 惲鐵樵先生對傷寒論有許多獨(dú)特見解，尤對少陰寒化證運(yùn)用附子積累了很多經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為少陰寒化證急用附子的關(guān)鍵在于掌握辨證要點(diǎn)和時(shí)機(jī)，對附子的應(yīng)用提出了三條辨證依據(jù)。
辨脈：以"脈硬有汗"為特征。少陰寒化證是心腎陽虛， 寒邪偏盛，通常以"脈微細(xì)"或"脈沉而微細(xì)"為主要脈象。
而"脈硬"是指脈緊，與太陽病寒邪在表，脈緊無汗相反，脈氣緊有汗，多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等癥。仲景《云："病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。"因此"脈硬有汗"是少陰亡陽危證，較"脈微細(xì)"為甚，應(yīng)急用附子回陽救逆。
辨舌：以"舌色干枯"為特征。少陰寒化證津液不傷，表現(xiàn)為"口中和"。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽虛衰，津不上承所致。正如《傷寒本旨》所云："（舌)干燥者，陽虛不能化津上潤也。"而非陽證熱盛，津液受劫而致舌色干絳，故可用附子溫陽化津。
辨汗：以"肌膚津潤"為特征，少陰寒化證，肌膚津潤汗出，是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發(fā)潤膚涼是陽氣將脫之危候，不易挽回。只有在汗出津潤而頭發(fā)不濕的情況下，急下附子回陽固脫，方有生機(jī)。
惲氏認(rèn)為少陰證，附子固然可以挽回，然限于脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發(fā)之際。四癥見其一者，即屬難治，有其二則預(yù)后不良。他將亡陽過程分為四個(gè)階段：第一、腕背與手背先冷，此為亡陽之征兆；第二、手腕膚涼，全手皆涼，此為亡陽之證，用附子最有效；第三、四肢逆冷，冷過肘膝，此為亡陽危候，急進(jìn)附子，猶可轉(zhuǎn)機(jī)；第四，體溫外散，肌膚冷，渙汗出，此時(shí)陽氣巳絕，再用附子難以挽回。筆者認(rèn)為， 這些經(jīng)驗(yàn)十分寶貴。
以上各家各有見地，綜合一下，筆者覺得還是從神色、形態(tài)、口嗜、二便、舌脈等方面歸納更有條理，其中，舌象、脈診的辨證價(jià)值尤其重要。
第三節(jié) 劑量和煎法
一、劑量
張仲景用附子，生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、散寒除濕?？贾倬案阶佑昧?，一般用一枚，中等量二枚，最多則用三枚。按-枚20-25g計(jì)箅，也不過80g左右。
火神派諸家用附子多為大劑量，吳佩衡、范中林、李可、盧鑄之、盧崇漢等一般都在30g以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至100g、 200g、 300g，最多用至500g，筆者上面作過介紹。四川王渭川先生認(rèn)為："熟附片必用至608方有療效。"
云南楚雄州中醫(yī)院王慕尼先生介紹："目前云南習(xí)用附子往往是大劑量（)，且煎煮時(shí)間達(dá)四、五小時(shí)。"但王慕尼本人卻"與此相反"，行醫(yī)迄今近五十年，每用附子都基本上是小劑量（10-20g）,冷水快速煨，臨床證明有省藥、省時(shí)間、高效、速效、安全之諸多好處。
當(dāng)然，一般醫(yī)家對附子的用量多持審慎態(tài)度，用量在10g 左右，不超過15g。
二、煎法
附子有毒，故各家多主張先煎久煎，大劑量投用時(shí)尤其如此。必須先煎1-3小時(shí)以上，再人他藥同煎，這已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)家共識。吳佩衡用附子必久煎3小時(shí)后試嘗，半小時(shí)后不麻口，才與他藥同煎服之。他用附子特點(diǎn)有三：一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大劑量煎三小時(shí)以上）。
四川龔志賢："附子重在煮透，煮至入口不麻，就無毒性反應(yīng)了。余用制附片30g以上者，必須先先煮一小時(shí)，用量在60g者必須先煮2小時(shí)，以入口不麻為度。"
劉民叔："炮用附子，先煎一時(shí)；生用附子，先煎三時(shí)， 必依時(shí)煎足，否則發(fā)麻，令人不安。"
實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的1/200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞(呂蘭薰等《常用中藥藥理》)。
但也有人提出異議，四川萬縣地區(qū)楊德全稱：歷代本草都認(rèn)為附子有毒，內(nèi)服需制后久煎，否則容易中毒。余遵前賢所言，凡用附子，必先煎一小時(shí)以上，"但所獲效果極差"，如曾治一少陰陰盛陽衰證，急投四逆湯，癥情依然如故。余苦苦暝思，《傷寒論》四逆湯方后注云："上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。"仲景明示水由三升熬至一升二合， 表明時(shí)間不長，并未先煎。遂以原方2劑，諸藥同煎半小時(shí)， 藥后效如桴鼓。因此，使用制附子小劑量（15-20g)，不需先煎久煎，與他藥同煎30分鐘即可，經(jīng)過臨床應(yīng)用，"未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象，而且療效較好。"當(dāng)然大劑量使用時(shí)，仍以先煎久煎為好（《中醫(yī)雜志》1987年12期）。
云南楚雄州王慕尼先生也認(rèn)為：凡是大劑量用附子者都是垂危至極的病人，在這緊急情況下，再煮四五小時(shí)又怎能救急？王氏經(jīng)驗(yàn)是，附子的劑量以年齡分四個(gè)等級，2-5歲用5g， 6-9歲用10g， 10-15歲（及60歲以上）用15g， 16歲以上成人用20g。凡用附子的方劑，附子均與其他藥同時(shí)下鍋，加冷水用中火煎煮15-20分鐘后，即可服第一次，以后二、三、四次的煎服法依然同上，為了急救方便，可先服粉劑，繼服湯劑加粉劑。具體步驟：將附片用細(xì)砂炒炮，研細(xì)粉備用。凡遇身涼脈絕的垂危病人，急將附片粉58開水沖服， 與此同時(shí)另用復(fù)方煎劑回陽固脫，益氣救急，這是治療急證的有效方法(《長江醫(yī)話》"附子煎藥方法談")。
黑龍江省陳國恒先生亦認(rèn)為，小劑量附子（15g)不必先煎久煎，與他藥同煎即可，經(jīng)過臨床應(yīng)用，"未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象， 而且療效較好。"（《中醫(yī)雜志》1992年12期）
第四節(jié) 毒性問題
附子治病救逆有奇效，許多醫(yī)家譽(yù)為中藥之良將，視為"百藥之長"，擅長廣泛用之，這是一方面。另一方面，歷代本草都說明附子有大毒，加之后世臨床對附子的適應(yīng)證辨認(rèn)不清，病初當(dāng)用附子之時(shí)猶豫不決，直至陰極陽竭時(shí)才用，已救不及，間或因服烏、附中毒死亡的報(bào)道，導(dǎo)致遲投或不投而失誤，甚或?qū)Σ∪吮в胁回?fù)責(zé)任的態(tài)度，誠為不能普遍應(yīng)用之原因。
一、古人早有認(rèn)識
《淮南子》已經(jīng)提到："天下之物，莫兇于雞毒（烏頭)，然而良醫(yī)棄而藏之有所用也，良醫(yī)以活人。"但《本草崇原》\所稱"附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火， 《而癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)。"未免言之過甚，聳人聽聞。
現(xiàn)代研究已知，附子、川烏、草烏的主要化學(xué)成分都有烏頭堿、次烏頭減、中烏頭堿，其他化學(xué)成分各有所異。在藥理作用方面，小鼠作實(shí)驗(yàn)表明，川烏、草烏鎮(zhèn)痛作用較附子明顯。川烏與草烏比較，川^為烏頭的干燥母根，草烏為北烏頭的干燥塊根，實(shí)驗(yàn)證明，烏頭與北烏頭在等毒劑量口服時(shí)，均有明顯鎮(zhèn)痛作用，北烏頭略強(qiáng)于烏頭。附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經(jīng)與心臟的損害。中毒時(shí)間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)，長者1-2小時(shí)左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐， 煩躁不安，進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。
口服烏頭堿0.2mg即可發(fā)生中毒反應(yīng)，3-5mg即能致死。故口服生附子是非常危險(xiǎn)的。據(jù)說印第安人常用烏頭的藥汁涂抹箭頭，野獸中箭以后很快倒地。附子中毒的癥狀為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，頭昏眼花，四肢及周身發(fā)麻，畏寒， 繼而瞳孔放大，視覺模糊，呼吸困難，亍足抽搐，血壓及體溫下降。烏頭堿可直接毒害心肌細(xì)胞，中毒可導(dǎo)致心室纖顫。有人曾報(bào)道，大劑量（30g以上）應(yīng)用附子，中毒反應(yīng)為11.3%，其中鼻衄2%，舌、指、全身發(fā)麻9.3&，主張先煎30分鐘以上。如能掌握好辨證、適量、久煎三原則，不會中毒。
趙金鐸曾見一痹癥患者，因其寒濕之證明顯，屢次服用大劑附子，病情雖見好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了口唇及舌體麻木的癥狀，停服附子3年不愈，屢經(jīng)治療無效。趙氏詳詢病情，疑與附子中毒有關(guān)，因處黃連、黑豆、甘草小方與服，不數(shù)劑而愈。
問題的另一方面在于，藥之本性在毒，無毒則不成藥。良醫(yī)正是利用附子的毒性來治病救人。近代醫(yī)家楊華亭指出： "烏頭雖毒極，而人藥主治之功能，則為諸藥所莫及。""惟能用毒藥，方為良醫(yī)。"李可先生亦稱：心衰病人應(yīng)用附子須急煎頻服，"附子為強(qiáng)心主將，其毒性正是起死回生藥效之所在"。"此時(shí)附子的毒性，正是心衰病人的救命仙丹，不必多慮"。他"常以數(shù)百克附子，挽救病人于無何有之鄉(xiāng)，使劇毒之品變成救命仙丹"。盧崇漢謂："盧氏祖宗三代這么多年使用了這么多的辛溫藥物，沒有發(fā)生一例由于大劑量使用辛溫扶陽的藥物而導(dǎo)致中毒的病人。"唐步祺則曰："數(shù)十年之經(jīng)驗(yàn)， 對治陽虛諸種病癥，用姜附少則30g，多達(dá)250g，從未發(fā)生任何副作用，真是藥到病除。不敢自秘，愿與同人共用之，以救世之陽虛患者，功莫大焉。" ，
何紹奇先生曾經(jīng)指出：服附子不會蓄積中毒，沈陽有位強(qiáng)直性脊柱炎患者，服藥400付以上，每方皆重用附子至30g， 共用附子數(shù)十斤，從初診起到現(xiàn)在一直堅(jiān)持上班工作，已基本痊愈。浙江桐廬縣的金雪明先生為了體會附子的毒性，親自品嘗附子。開始用6g，無絲毫感覺。第2天用10g，第3天用15g，亦無反應(yīng)。第4天用30g，煎1小時(shí)服，仍安然無恙。為了加深體會，又每天煎服30g，連服4天，不但沒有出現(xiàn)毒副反應(yīng)，精神反而較前充沛。他說："屬于熱體的我，8天共服181g，無多大反應(yīng)，如用于虛寒之體，則更何足慮哉！"認(rèn)為凡久病體弱，一切機(jī)能減退所致之病癥，均有良效。
可見，附子有毒是客觀事實(shí)，附子治病救人也是客觀事實(shí)，關(guān)鍵是能善于運(yùn)用，"能用毒藥，方為良醫(yī)。"變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長，醫(yī)之能事畢矣"（祝味菊語）。清代柯韻伯："今之畏事者，用烏、附數(shù)分，必制熟而后敢用， 更以芩、連制之，焉能挽回危癥哉。"
二、怎樣避免附子中毒
火神派各家均有自己的一套附子應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，尤其是避免附子中毒的辦法，已見于相關(guān)章節(jié)中。歸納其基本經(jīng)驗(yàn)，有如下—些：
1.必須用炮制附子，禁用生品。
2.嚴(yán)格辨證，掌握適應(yīng)證。
3．寬水久煎。大劑量附子，必須先煎1-3小時(shí)以上，再入他藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的1/200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞(呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陜西科技出版社）。
4.講究配伍。附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（《古今葯方縱橫》》。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱張仲景附子配伍法。
5．李可先生經(jīng)驗(yàn)：凡用烏頭劑，必加兩倍量之炙甘草， 蜂蜜150g，黑小豆、防風(fēng)各30g；凡用附子超過30g時(shí)，不論原方有無，皆加炙甘草60g，即可有效監(jiān)制?？贾烁什荨⒎?， 蜜、黑小豆、防風(fēng)均有解毒作用。
6.當(dāng)代何紹奇先生用附子時(shí)，多加生姜30g，蜂蜜30g， 可以減低毒性。
7.現(xiàn)已研究出附子無毒的加工方法，即用高壓鍋加溫至120度蒸兩小時(shí)即已無毒。
三、附子“五禁”和藥后“三問”
由潘青海先生提出，以便準(zhǔn)確掌握附子的使用。
五禁——面赤；舌紅苔黃燥；譫狂心煩亂；尿短赤；脈數(shù)實(shí)。這5種臨床表現(xiàn)為陽熱實(shí)證，絕對不能用附子。但臨床上要與假熱證區(qū)別，如面紅如妝，語言重復(fù)而低微，脈浮大無根等，這些是虛陽上越證，亦即戴陽證，可以用附子引火歸原。
三問——服后睡眠、小便、動靜三方面的變化，如三癥亢進(jìn)，則附子減量或停用。即病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活動6如而無躁動不安狀，為正常反應(yīng)。反之，則應(yīng)考慮為附子的慎用病證。這"五禁"和藥后"三問"確實(shí)具有參考價(jià)值。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，服用附子引起的諸多反應(yīng)中，許多屬于正常的"排病反應(yīng)"，亦即鄭鈦安所謂的"陽藥運(yùn)行，陰邪化去"的正常反應(yīng)，乃是藥效，不可疑為藥誤或藥傷。弄清服用附子的反應(yīng)，判認(rèn)其是正常還是異常反應(yīng)，藥誤還是藥效，病進(jìn)還是病退，無疑是十分重要的問題?；鹕衽扇玎崥J安、吳佩衡等人對服用姜附等熱藥后的反應(yīng)積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，本書曾有專節(jié)介紹，不再贅述。
四、附子中毒解救方法
附子中毒的處理：附子中毒，古時(shí)候用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之?，F(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等，并用1%-2%鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等。口服濃茶也有解毒作用，目的是沉淀生物堿。附子中毒解救方法為：
1.用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃。
2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者（心動過緩、傳導(dǎo)阻滯)用阿托品；對異位心律失常(室早、室速）明顯者，則應(yīng)用利多卡因，如兩者皆有，可同用之。
3．電擊轉(zhuǎn)復(fù)。
4.相應(yīng)對癥治療。
5．中藥解救方為：金銀花30g，綠豆100g，生甘草60g， 水煎內(nèi)服；或蜂蜜內(nèi)服，每次120g，必要時(shí)可服至500g。
6.李可先生研制出烏附中毒解救法：方用生廿草60g，防風(fēng)、黑豆各30g，加水1500m1，蜂蜜15m1，分次沖服綠豆粉30g， 10分鐘即解。1965年曾參與川烏中毒瀕危2例的搶救， 以生大黃、防風(fēng)、黑小豆、甘草各30g，蜂蜜150g，煎湯送服生綠豆粉30g，均在40分鐘內(nèi)救活。
7.李治方報(bào)道用鮮續(xù)斷葉搗汁兌開水內(nèi)服解救烏、附中毒療效理想。半小時(shí)內(nèi)中毒癥狀消失，一小時(shí)后恢復(fù)正常，無仟何不良反應(yīng)及后遺癥，本藥對半夏及毒蕈中毒亦佳。
五、半夏、附子同用的問題
半夏、附子同用的機(jī)會很多，但歷來有不同意見。近代習(xí)慣及當(dāng)今教材，多認(rèn)為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。蓋其源起于"半蔞貝蘞及攻烏"之說，為古代"十八反"之一，是說烏頭與半夏、瓜蔞等相反，但并沒說半夏、瓜蔞等反附子。川烏系附子的母頭，但這是兩味藥，說附子也反半夏、瓜蔞等， 便是"株連"了。何紹奇曾說："半夏、附子同用的機(jī)會很多，如果要我證明，我可以舉出古今100個(gè)以上的醫(yī)案醫(yī)方來作證。"
而且烏頭半夏同用在仲景已開先例?！督饏T要略》治虛寒腹痛的附子粳米湯，由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成。當(dāng)代醫(yī)家葉橘泉先生評附子粳米湯，謂半夏"去胃之積水"， 該方之妙就在"附子半夏相伍"，"二者缺一，效即不佳"。半夏附子配伍早有記載，如《備急千金要方》之半夏湯、附子五積散；《證治準(zhǔn)繩》之小半夏湯；《張氏醫(yī)通》之附子散等等， 均是半、附同用。當(dāng)代名醫(yī)姜春華、朱良春、顏德馨諸先生都曾鄭重地撰文駁斥半夏反附子之說。另據(jù)陳馥馨統(tǒng)計(jì)，在《普濟(jì)方》和《全國中藥成藥處方集》中含I八反組對的共411 方，以半夏配附子方數(shù)最多，達(dá)163方，可見其配伍應(yīng)用的普遍性了。

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