同事許某遍身得頑癬，久治不愈。去年就醫(yī)于廈門某門診，吃了三個(gè)月的中藥，頑癬已基本上消失?？山衲暧制?。于是就診于我?？滔旅}細(xì)沉，舌苔白膩。我斷其濕邪盛而傷正，遂書以烏梅丸加減：去黃柏、黃連，加生地。囑其勿近豬肉，因豬肉克烏梅。七帖而癢止癬漸退。
桂枝15g 人參10g 蜀椒8g 附子8g 生地10g 干姜8g 當(dāng)歸12g 烏梅20g 細(xì)辛3g 柴胡10g 一劑7帖
2008.8.5

許某來(lái)求治。刻下，左關(guān)遲澀，舌根苔黃膩，有裂紋。前方復(fù)黃柏、黃連，去生地，進(jìn)七帖。
2008.8.12

我估計(jì)他服完那七帖該來(lái)就診時(shí)，他沒(méi)來(lái)。昨天他倒來(lái)了，捋袖一看，大部分已退，可是右手肘彎的部位又新起了。而藥也斷了三天。診其脈，右脈弦，左寸沉；觀其舌，舌胖大，苔白而燥，且有三道人字形裂痕。斷其津枯血滯，于是于前方加金銀花、丹皮、麥冬。具體如下：
桂枝10g 人參8g 蜀椒6g 黃柏8g 川黃連8g 附子10g 烏梅30g 細(xì)辛3g 干姜8g 當(dāng)歸10g 丹皮8g 麥冬10g 金銀花10g
一劑10帖囑其續(xù)服。
附：
1.患者自敘：服藥后口甚干渴。
2.患者平素沒(méi)喝水的習(xí)慣，甚不愛(ài)喝水。
3.患者常年住在云霧繚繞之山巔（因供職于雷達(dá)觀察單位）。
4.烏梅丸中，烏梅的量一定得大，一般是他藥的三倍以上。
2008-9-1

傍晚碰見(jiàn)許某，他一開(kāi)口便連稱不好了。我問(wèn)其故，他捋袖直給我看。我一看，大概在臂臑的部位又出現(xiàn)了前天那樣的水皰疹。而臂彎的那些卻有些焦枯。我囑其晚上到我那詳敘。
晚上他如約而來(lái)。
診其刻脈，左脈略顯有力，但仍不出濡的范圍。右寸略浮，如其自述，近日風(fēng)寒感冒。
脈并無(wú)太大變化，又問(wèn)他這次所起的與他以往的是否一樣，他回答說(shuō)不一樣。疑其是帶狀皰疹（長(zhǎng)在臂上的，祖父稱之為飛蛇）。問(wèn)他患處是否有針刺樣痛，答說(shuō)否。水皰疹較硬，說(shuō)明陽(yáng)邪外越而實(shí)，這是否表示邪氣仍停留在衛(wèi)分？但診脈，明顯已入血分，清營(yíng)才是硬道理？而其舌體白胖，應(yīng)是營(yíng)陰不足？還是心火不充？舌是心之苗。似乎應(yīng)從滋陰著手。可又擔(dān)心滋陰有留邪的嫌疑。事實(shí)上，我第一次給他開(kāi)的方子里，滋陰的比重會(huì)大很多，因加了熟地而去了燥濕的連、柏?？磥?lái)，前面的思路是對(duì)的。
前方十劑已服五劑，囑其續(xù)服。
新起的水皰疹，一西醫(yī)懷疑是蟲(chóng)咬的?？蓛商幍乃?，分別是兩天生出來(lái)的。若蟲(chóng)咬，應(yīng)是同一天的。
一頂紅、杠板歸、空心菜、酢漿草，足其搗爛調(diào)鹽和麻油敷患處。第二天，患處有焦枯狀。
附：此君說(shuō)每次喝完藥湯時(shí)，都入一碗綠豆湯以鎮(zhèn)苦味，而他那個(gè)單位供的綠豆湯一般都是死甜的。告訴他說(shuō)，綠豆雖解毒，但也解藥性，讓他改了這個(gè)習(xí)慣。
可見(jiàn)，醫(yī)患之間的交流是多么重要的。尤其是醫(yī)生對(duì)患者詳細(xì)生活信息的掌握。
2008-9-4

許某中午來(lái)。脈緊，舌苔黃。全身的癥狀已不明顯。擬方：
生地15g 玄參8g 麥冬10g 知母12g 黃芪15g 烏梅30g 黃連10g 黃柏10g 大黃8g 白術(shù)15g
2008年9月17日

上午還在睡覺(jué)時(shí)，被許某的敲門聲叫醒，我囑其中午來(lái)，可是他卻沒(méi)走的意思，便起床讓進(jìn)。很困。昨晚加班到四點(diǎn)鐘呢。他訴說(shuō)，脖子和上身部位到了晚上很癢。我問(wèn)從什么時(shí)候開(kāi)始，他說(shuō)是從服了最近那五帖藥。診其脈，明顯是邪氣仍盛，正氣未復(fù)。右脈弦實(shí)，左脈濡虛。舌苔黃，且裂紋仍然，舌體胖大仍然。此癥狀應(yīng)是本虛標(biāo)實(shí)。因?yàn)殛?yáng)氣虛，所以近晚（時(shí)氣陰盛陽(yáng)衰）膚癢，深夜尤甚。且時(shí)過(guò)中秋，陰虛且流邪過(guò)盛之體，易患秋燥之蔽。我問(wèn)他上藥服了幾帖，服藥后是否有泄瀉?；卣f(shuō)還有三帖，關(guān)于泄瀉，他說(shuō)只是在服第一次藥時(shí)有，后面的沒(méi)有。便擬加附子60g，大黃30g。這么看來(lái)，每帖藥的大黃用量已達(dá)20g。不用這么大的量，他體內(nèi)的血毒清不了。（血毒即是他體內(nèi)的陰邪。從何而來(lái)？）
他同事透露，他單位的一個(gè)蜀籍技師曾對(duì)他說(shuō)，患他這種病的在他們當(dāng)?shù)厥衅湟?，不算什么，并說(shuō)當(dāng)?shù)氐闹畏ㄐЧ?。技師熱心，不久回家探親便帶了藥來(lái)。據(jù)說(shuō)里面有紅花一味藥，且紅花用了二兩之多。技師辛辛苦苦將二兩紅花磨成粉，然后與他藥一并入酒?？墒窃S某用了沒(méi)兩天便說(shuō)沒(méi)什么效果，將藥扔掉。我問(wèn)，這全身病如何外用？他同事說(shuō)，據(jù)說(shuō)只擦手腕部的血管。
昨晚上的夢(mèng)讓我吃驚，竟然夢(mèng)見(jiàn)許某來(lái)訴說(shuō)服了我的藥后其身上癢。唉，夢(mèng)??！是誰(shuí)的先見(jiàn)之明??！可是為何又只是在夢(mèng)中！靈臺(tái)一點(diǎn)清明之光，為何就不能在青天白日閃現(xiàn)呢？難道是青天白日隱沒(méi)了那一點(diǎn)清光？
2008-9-20

晚上許某來(lái)，說(shuō)是全身感覺(jué)好多了。診其脈，尚遲而濡，仍是正氣不復(fù)之象。思其此病，當(dāng)是憂思傷脾（戀愛(ài)和工作皆不順心），致使脾失健運(yùn)，濕客中焦，加之常年生活在云霧滿山飄之地，素體常受濕邪之氣侵襲。只要中氣不足，邪便能傷正。其病情雖已得到控制，但病根仍在（素體氣虛）。便擬四君子湯加生脈散，一劑十五帖予之。具體如下：
人參20g 茯苓20g 白術(shù)50g 甘草10g 麥冬10g 五味子30g
上方君白術(shù)，俾其燥濕建運(yùn)之功卓著故爾。
2008-9-25

【按語(yǔ)】
1.許某的遍身頑癬已完全康復(fù)。思之前后，用藥都不離溫陽(yáng)燥濕一旨，用方皆守長(zhǎng)沙之烏梅丸（改丸為湯）。有醫(yī)者說(shuō)，本方如無(wú)寒證者，可去桂、附。以我觀之，用烏梅丸定不能去烏梅、附子和人參三味。君藥烏梅不必說(shuō)，除此尤其不能去附子?；鹕衽傻摹皾駝儆跓岜卮笥酶阶印敝畻l，是見(jiàn)地深刻的。
2.烏梅丸中，烏梅的量一定得大，一般是他藥的三倍以上。
3.大黃的苦寒燥濕祛邪之功值得重視。

【參考】
《傷寒論》第338條云：“……厥者，烏梅丸主之，又主久利。”厥之病機(jī)為上熱下寒，故用烏梅丸主要在于清上溫下。
[組成與用法]
烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，當(dāng)歸四兩，附子六兩（炮，去皮），蜀椒四兩（出汗），桂枝六兩（去皮），人參六兩，黃柏六兩。
上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，納臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食，飲服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。
傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭者出。又主久利。

[名醫(yī)方論]
趙以德：烏梅味酸入肝，梅得先春之氣，主助生陽(yáng)而殺陰類；細(xì)辛發(fā)少陽(yáng)之初陽(yáng)，以助厥陰之化；當(dāng)歸啟少陰之血液，以資肝臟所藏之榮；黃連配蜀椒，助心火以殺蛔，益子氣也；附子配黃柏，資腎氣以回厥，助母氣也；干姜佐人參，補(bǔ)中焦而止嘔；桂枝制風(fēng)木，疏肝郁。陰陽(yáng)和而厥逆回，風(fēng)邪散而氣血足，治蛔厥之法備矣。（《金匱玉函經(jīng)二注》）

許宏：蛔厥者，乃多死也。其人陽(yáng)氣虛微，正氣衰敗，則飲食之物，不化精氣，反化而為蛔蟲(chóng)也?；诪殛幭x(chóng)，故知陽(yáng)微而陰勝，陰勝則四肢多厥也。若病者時(shí)煩時(shí)靜，得食而嘔，或口常吐清水，時(shí)又吐蛔者，乃蛔病也。又，腹痛脈反浮大者，亦蛔癥也。在此，當(dāng)急治，不治殺人。故用烏梅為君，其味酸能勝蛔，以川椒、細(xì)辛為臣，辛以殺蟲(chóng)；以干姜、桂枝、附子為佐，以勝寒氣，而溫其中；以黃連、黃柏之苦以安蛔，以人參、當(dāng)歸之甘而補(bǔ)緩其中，各為使。以其蛔蟲(chóng)為患，為難比寸白蟲(chóng)等劇用下殺之劑，故用勝制之方也。（《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》）

張璐：烏梅丸主胃氣虛而寒熱錯(cuò)雜之邪積于胸中，所以蛔不安而時(shí)時(shí)上攻。故仍用寒熱錯(cuò)雜之味治之。方中烏梅之酸以開(kāi)胃，蜀椒之辛以泄滯，連、柏之苦以降氣，蓋蛔聞酸則定，見(jiàn)辛則伏，遇苦則下也。其他參、歸以補(bǔ)中氣之虛寒，姜、附以溫胸中之寒飲。若無(wú)飲，則不嘔逆，蛔亦不上矣。辛、桂以祛陷內(nèi)之熱邪，若無(wú)熱邪，雖有寒飲，亦不致于嘔逆。若不嘔逆，則胃氣縱虛，亦不致于蛔厥矣。（《傷寒纘論》）

柯韻伯：六經(jīng)惟厥陰為難治。其本陰，其標(biāo)熱，其體木，其用火。必伏其所主而先其所因，或收、或散、或逆、或從，隨所利而行之，調(diào)其中氣，使之和平，是治厥陰法也。厥陰當(dāng)兩陰交盡，又名陰中絕陽(yáng)，宜無(wú)熱矣。第其具合晦朔之理，陰之初盡，即陽(yáng)之初生，所以一陽(yáng)為紀(jì)，一陰為獨(dú)使，則厥陰病熱，是少陽(yáng)使然也。火旺則水虧，故消渴，氣上撞心，心中疼熱，氣有余便是火也；木盛則克土，故饑不能食；蟲(chóng)為風(fēng)化，饑則胃中空虛，蛔聞食臭出，故吐蛔。仲景立方，皆以辛甘苦味為君，不用酸收之品，而此用之者，以厥陰主風(fēng)木耳?！逗榉丁吩唬耗驹磺弊魉??！秲?nèi)經(jīng)》曰：木生酸，酸入肝。君烏梅之大酸，是伏其所主也；配黃連瀉心而除疼，佐黃柏滋腎以除渴，先其所因也；腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得所養(yǎng)，是固其本；肝欲散，細(xì)辛、干姜辛以散之；肝藏血，桂枝、當(dāng)歸引血?dú)w經(jīng)也；寒熱雜用，則氣味不和，佐以人參，調(diào)其中氣；以苦酒漬烏梅，同氣相求；蒸之米下，資其谷氣；加蜜為丸，少與而漸加也，緩則治其本也?；祝ハx(chóng)也，生冷之物與濕熱之氣相成，故藥亦寒熱互用，且胸中煩而吐蛔，則連、柏是寒因熱用也。蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，信為化蟲(chóng)佳劑。久利則虛，調(diào)其寒熱，酸以收之，下利自止。（《古今名醫(yī)方論》）

吳謙：傷寒脈微而厥，厥陰脈證也。至七八日不回，手足厥冷而更通身膚冷，躁無(wú)暫安之時(shí)者，此為厥陰陽(yáng)虛陰盛之臟厥，非陰陽(yáng)錯(cuò)雜之蛔厥也。若蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩，不似臟厥之躁無(wú)暫安時(shí)，知蛔上膈之上也，故其煩須臾復(fù)止也。得食而嘔又煩者，是蛔聞食臭而出，故又煩也。得食，蛔動(dòng)而嘔，蛔因嘔吐而出，故曰其人當(dāng)自吐蛔也?；棕手饕詾趺吠?，又主久利者，以此藥性味酸苦辛溫寒熱并用，能解陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆之邪也。（《醫(yī)宗金鑒》）

汪昂：此足陽(yáng)明，厥陰藥也蛔得酸則伏，故以烏梅之酸伏之；蛔得苦則安，故以連、柏之苦安之；蛔因寒而動(dòng)，故以桂、附、姜、椒溫其中臟，而以細(xì)辛、當(dāng)歸調(diào)其肝腎；人參用以助脾，烏梅兼以斂肺。（《醫(yī)方集解》）

王子接：烏梅漬醋，益其酸，急瀉厥陰，不欲其緩也。桂、椒、辛、附、姜，重用辛熱，升達(dá)諸陽(yáng)，以辛勝酸，又不欲其收斂陰邪也。桂枝、蜀椒通上焦君火之陽(yáng)，細(xì)辛、附子啟下焦腎中生陽(yáng)，人參、干姜、當(dāng)歸溫中焦脾胃之陽(yáng)，則連、柏瀉心滋腎，更無(wú)亡陽(yáng)之患，而得厥陰之治法矣。合為丸服者，又欲其藥性逗留胃中，以治蛔厥，俾酸以縮蛔，辛以伏蛔，苦以安蛔也。至于臟厥，亦由中土不得陽(yáng)和之氣，一任厥陰肆逆也。以酸瀉肝，以辛散肝，以人參補(bǔ)土緩肝，以連、柏監(jiān)制五者之辛熱，過(guò)于中焦而后分行于足三陰，臟厥雖危，或得溫之散之，補(bǔ)之瀉之，使之陰陽(yáng)和平，焉有厥不止耶？《絳雪園古方今注》

黃元御：烏梅丸，烏梅、姜、辛殺蛔止嘔而降氣沖，人參、桂、歸補(bǔ)中疏木而潤(rùn)風(fēng)燥，椒、附暖水而溫下寒，連、柏泄火而清上熱也。（《傷寒懸解》）

呂震：此方主治蛔厥，其妙處全在米飯和蜜，先誘蛔喜，及蛔得之，而烏梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及細(xì)辛之辛，黃柏、黃連之苦，則蛔不堪而伏矣。但厥后氣血不眠擾亂，故加人參、當(dāng)歸奠定氣血。此方雖寒熱錯(cuò)雜，但溫臟之力居多，又得烏梅之酸澀以固脫，故又主久利。（《傷寒尋源》）

章楠：烏梅丸為厥陰正治之主方也。木邪肆橫，中土必困，故以辛熱甘溫助脾之陽(yáng)，而重用酸以平肝，佐苦寒瀉火，因肝木中有相火故也。（《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》）

王邈達(dá)：用酸溫之烏梅丸為君，是從其性，而欲其入肝可知。病本臟寒，故以辛熱之姜、附溫之。又本臟虛，故以甘溫之人參補(bǔ)之。夫厥為陰陽(yáng)相格，故以辛溫細(xì)利之細(xì)辛以疏通之。又恐其過(guò)泄也，故更以辛熱善閉之蜀椒以封固之。用當(dāng)歸、桂枝者，所以養(yǎng)其營(yíng)，調(diào)其衛(wèi)也。用黃連、黃柏者，蓋有二義：因臟寒，而遽投以辛熱，恐據(jù)而不納，故借以為反佐，猶白通湯之加人尿、膽汁者一也；且少、厥二陰，本為子母，又陽(yáng)根于陰，茲厥陰陽(yáng)微，由于少陰陰虛，次黃連于烏梅而重于眾品，更以黃柏副之，是滋少陰之陰，即以生厥陰之陽(yáng)者二也。漬梅以苦酒，為丸以蜜者，因蛔性畏苦辛而喜酸甜，即投其所好，此入苦辛以殺之也。又主久利者，因利起自本寒，成于化熱，始即傷氣，久則傷血。故辛熱以治寒，苦寒以清熱；蜀椒固氣，而以細(xì)辛通之；當(dāng)歸補(bǔ)血，而以桂枝行之。用人參以合補(bǔ)氣血，而總交于酸溫之烏梅，所以斂止其下滑之機(jī)耳。（《漢方簡(jiǎn)義》）

吳昆：胃虛臟寒，得食而嘔，蛔從上出者，此方主之。烏梅味酸，蛔得之而軟；連、柏味苦，蛔得之而伏，椒、細(xì)味辛，蛔得之而死；干姜、附、桂，溫臟寒也；人參、當(dāng)歸，補(bǔ)胃虛也。（《醫(yī)方考》）

張秉成：夫厥陰為兩陰交盡之處，然有相火內(nèi)寄，故又為陰中之陽(yáng)，雖傷于寒，其木火剛暴之氣，仍不免上承土位，而見(jiàn)煩躁吐蛔等癥。