《張仲景50味藥證》筆記

桂枝

 

一、應(yīng)用：

1．治心悸、氣上沖等，認(rèn)為桂枝具有平?jīng)_降逆作用，常與甘草同用，如桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。

2．治療出汗。汗為心之液，汗多者多心悸，桂枝能溫通心陽，可治療汗多、心悸等，桂枝湯是主方。

3．藥證

桂枝舌：舌質(zhì)淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，舌苔薄白。

桂枝體質(zhì)：“林黛玉”為代表。

二、經(jīng)驗：使用桂枝，配伍極為關(guān)鍵。

1．桂枝甘草是平?jīng)_定悸的主藥。但配伍不同，主治也不同。

桂枝甘草茯苓為動悸；桂枝甘草龍骨牡蠣是驚悸；桂枝甘草人參麥冬是虛悸；桂枝甘草五味子是咳逆而悸。

2．治療自汗。

桂枝湯治脈弱自汗；桂枝加附子治身痛自汗；桂枝加黃芪湯治身腫自汗。

3．另：

桂枝甘草配伍麻黃，無大汗亡陽之憂；桂枝甘草配柴胡，則有發(fā)汗透邪之功。

4．經(jīng)驗方：桂枝10g，附子10g，細(xì)辛6g，甘草3g。用于治療以身痛、汗出、脈弱為特點的疾病，如腰腿痛、頭痛、神經(jīng)痛、腫瘤疼痛等。

 

三、用量

仲景用桂枝有三個劑量段：

大劑量（5兩）：治療心悸動、奔豚氣等；

中劑量（3－4兩）：治療腹痛或身體痛；

小劑量（2兩）：多配伍麻黃治療身體痛、無汗而喘等。

所以，桂枝用于心臟病，必須量大，可用12－15g，甚至達(dá)30g。

 

四、學(xué)術(shù)爭鳴：

有學(xué)者認(rèn)為：仲景方中的桂枝就是肉桂。

 

芍藥

 

一、應(yīng)用：

1．芍藥甘草湯主治“腳攣急”，仲景對此湯解除肌肉攣急的作用是相當(dāng)肯定的。另：腹痛也是攣急性的癥狀。

2．腹痛時，仲景必用芍藥。

3．芍藥能用于便秘者。

4．咽喉疼痛不是芍藥的應(yīng)用指征。

5．芍藥枳實主治腹痛便秘，是胃腸動力劑，相當(dāng)于西醫(yī)馬叮啉。

6．芍藥配白術(shù)茯苓，是利水劑。

二、經(jīng)驗：

1．芍藥兼治便秘。筆者經(jīng)驗，芍藥量至30g以上，就有通便作用。

2．江蘇常熟名醫(yī)陶君仁先生有柔肝飲一方，即芍藥甘草湯加生麥芽。

3．小建中湯是保肝方。P19

 

三、用量：

仲景用芍藥有2個劑量階段：

大量：4－6兩，主治以腹中急痛為主證的病癥。若配附子或黃芩，或配桂枝等則不必大量，用小量：2－3兩即可。

 

芍藥甘草湯原方用量各4兩。

后世用量比例不一，從12：1到3：1不等。

 

 

甘草

一、應(yīng)用：

1．用于瘦人。《神農(nóng)本草經(jīng)》載甘草能“長肌肉”。羸瘦可以看做使用甘草的客觀指征之一。

2．咽痛，多用甘草。

3．甘草用于口腔黏膜病?？人砸彩丘つげ?。

總之，甘草證以體形羸瘦為客觀指征，主治病癥以干枯性（羸瘦）、攣急性（肌肉痙攣、絞痛）、刺激性（咽痛、黏膜潰瘍）、躁動性（心悸、臟躁）、突發(fā)性（中毒、外科感染）為特點。

 

二、經(jīng)驗：

1．甘草6g，桔梗3g。為利咽方。

治療急性咽炎，筆者常加山梔10g，連翹20g。加制半夏12g、厚樸10g，治療慢性咽炎、梅核氣等。

2．甘草6g，桂枝12g。為定悸方。方中桂枝多改用肉桂10g。

3．甘草12g，干姜6g。用于以吐涎沫而不渴、苔滑為特點的消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。

4．

 

大棗

 

一、應(yīng)用：

1．張種景使用大棗最多的是與生姜、甘草分別同用。

2．臨床所見，凡動悸者、臟躁者，多形體瘦弱、舌淡脈細(xì)，故使用大棗、甘草為主的方藥，要注意辨清舌脈。

3．大棗味甘，含糖量很大，作為能量補充，張仲景對體質(zhì)瘦弱的虛勞患者，常常大量使用大棗，最大量達(dá)30枚。

 

二、使用注意：

1．大棗一般不與麻黃配伍。

2．張仲景治療胸悶氣喘一般不用大棗，這恐怕與“甘能令人中滿”有關(guān)。

3．治療關(guān)節(jié)痛的麻黃方也很少配伍大棗，可能大棗大量服用能妨礙麻黃發(fā)汗功效的發(fā)揮。

 

麻黃

 

一、應(yīng)用：

1．麻黃多用于無汗證，而與石膏同用時，則不必拘于無汗一證。

麻黃配石膏能調(diào)節(jié)發(fā)汗的強弱。石膏量大于麻黃，則不發(fā)汗而退腫。麻黃量大于石膏則重在發(fā)汗。

2．麻黃配黃芪：主治關(guān)節(jié)疼痛、汗出身重而腫者。

3．黃腫，是仲景使用麻黃的客觀指征。黃腫者的咳喘，麻黃最為適宜。

4．仲景使用大劑量麻黃強調(diào)脈象，如大青龍湯證的脈象為浮緊。浮緊即有力，是患者心肺功能較好的一種反映。

5．麻黃體質(zhì)－P38

6．配伍桂枝的麻黃劑應(yīng)該是較為安全的，尤其是桂枝量大于麻黃的處方。麻黃湯是比較安全的發(fā)汗劑。

7．麻黃6g，附子10g，細(xì)辛6g。是溫性止痛興奮劑，治療腰痛效果最好。但以急性腰扭傷、腰椎間盤脫出為適宜。麻黃量在10g以上，芍藥量在30g以上，服用以且須避風(fēng)，服第一服時常常會周身出汗，腰痛隨之減輕，以后再服就不一定會出汗，有效才常常三五劑內(nèi)見效。筆者經(jīng)驗，本方加大姜、甘草、大棗等，使用更安全，湯液的口感也較好。

 

二、用量

1．麻黃的用量有多個階段：

2．麻黃的中毒量為30－45g。仲景用麻黃多先煎去上沫。

 

附子

一、應(yīng)用

1．麻黃湯證或桂枝湯證的惡寒，一般經(jīng)發(fā)汗以后可以，但惡寒不僅不減輕，反而比以前嚴(yán)重，這種情況多出現(xiàn)于陽虛證患者，惡寒同時，常常汗漏不止，身體濕冷，精神萎靡，是使用附子的指征。

2．大劑量附子多用于痛證。

3．附子主治脈沉微與痛證。所主治的二證之中，脈象沉微最為重要。

4．“附子脈”（少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐）

5．近代名醫(yī)惲鐵樵認(rèn)為“脈硬有汗”是應(yīng)用附子的特征之一。

6．仲景使用附子：止痛多與細(xì)辛同用；溫陽止瀉多與干姜同用；與白術(shù)茯苓白芍同用則利水；與麻黃芍藥桂枝甘草同用治療身痛；配人參治大瀉而脈微不出；配大黃治腹痛而大使不通。

7．真武湯乃溫陽利水劑，用該方以后能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀。個人的經(jīng)驗，宜在真武湯的基礎(chǔ)上加肉桂，甘草更好。

二、用量：

仲景用附子有2個劑量階段：止痛炮用3－5枚；回陽生用1－2枚。

三、使用注意：

有毒，須久煎。

附子中毒，古時侯用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之?，F(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等?？诜獠枰灿薪舛咀饔?，目的是沉淀生物堿。

 

干姜

一、應(yīng)用

1．干姜主治多涎唾而不渴者。

2．“干姜舌”：舌苔必白厚或膩，或白滑，舌面若罩一層黏液，可稱“干姜舌”。

3．干姜主治與附子相似，其區(qū)別在于：附子多用于心血管系統(tǒng)，脈沉微；干姜多用于消化系統(tǒng)，舌苔白膩。此外，附子能止痛；干姜除腹脹滿，二者有內(nèi)外之別。

4．干姜6g，甘草12g。為甘草干姜湯，本方為溫中的祖方。

5．著者經(jīng)驗方：干姜10g，細(xì)辛6g，五味子10g，肉桂6g，甘草5g，茯苓20g，大棗12枚。主治：過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管炎、肺氣腫、肺心病等見咳喘心悸、痰清稀量多起泡沫者?；颊唧w形以瘦弱為宜。

6．與生姜的區(qū)別：生姜偏于止嘔；干姜偏于止瀉，二者有上下的不同。

 

細(xì)辛

一、應(yīng)用

1．治“咳”，配干姜、五味子；治“寒”，配當(dāng)歸、桂枝、芍藥、甘草。

2．細(xì)辛主治“口不渴”一證尤為重要。

3．細(xì)辛配附子、烏頭等可用于劇痛。

4．“細(xì)辛舌”：其舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑，上罩一層稀滑黏液，筆者稱為“細(xì)辛舌”。

5．細(xì)辛主治咳逆上氣，多配干姜、五味子，其痰必清?。恢嗡闹誓?，多配桂枝、當(dāng)歸，其舌必淡紅；治疼痛，多配附子、烏頭、肉桂、干姜等，其疼痛必劇。

6．細(xì)辛與附子主治相似：但細(xì)辛主治必有水，附子主治必有寒。

7．細(xì)辛與干姜均用于不渴而苔滑者，但細(xì)辛能止痛，干姜能止吐利，前者偏于神經(jīng)系統(tǒng)，后者偏于消化系統(tǒng)。

二、用量

仲景用細(xì)辛，入湯劑宜量大，2－3兩。

 

吳茱萸

 

一、應(yīng)用：

1．仲景書中寒都有痛義，用于“寒”病的方藥大多有止痛作用。

2．吳茱萸量越大，大棗用量就越大。

 

柴胡

一、應(yīng)用

1．小柴胡湯中加減唯柴胡、甘草不可減，故可視為小柴胡湯的核心。

2．所謂往來寒熱，主要指患者的自我感覺，即一種寒熱交替感。或忽而惡風(fēng)怕冷，肌膚栗起，忽而身熱而煩；或心胸?zé)岫闹?，或上部熱而下體寒，或半身寒半身熱。這種寒熱沖鋒槍感還包括對溫度變化的自我感覺過敏，如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之，對濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過敏乃至心理的過敏可以認(rèn)為是往來寒熱的延伸。

3．筆者將胸脅部、身體的側(cè)面、腹股溝等部位稱之為“柴胡帶”。

4．“柴胡體質(zhì)”P81

5．筆者經(jīng)驗用于治療病毒性感冒發(fā)熱以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，柴胡用量在20g以上方能顯效。

6．四逆散是止痛升壓劑。

7．柴胡桂枝干姜湯是精神疲勞恢復(fù)劑。

8．筆者經(jīng)驗，使用逍遙散，除有腹痛等癥狀外，還要看舌，舌體要胖，邊有齒痕，大使不成形，患者常有浮腫，尤其是晨起臉腫。

 

二、用量

柴胡用于發(fā)熱，用量宜大；用于慢性肝炎，用量宜小。

 

半夏

 

一、應(yīng)用

1．大劑量半夏用于治療嘔吐以及咽喉部癥狀。

2．半夏主治“嘔而不渴，兼治咽痛、失音、咽喉異物感、咳喘、心下悸等證”。

3．不渴：指口腔無明顯干燥感，也沒有明顯的口渴感，甚至經(jīng)常泛吐的清稀的唾液或胃內(nèi)水液，其舌面也可見濕潤的黏膩的舌苔。

4．“半夏體質(zhì)”

 

黃芪

 

一、應(yīng)用：

1．黃芪主治汗出而腫者。

2．黃芪用于體形偏胖、肌肉松軟無力者。

3．黃芪可與麻黃同用，治療關(guān)節(jié)疼痛。

4．黃芪主治的腫，主要為全身性的浮腫，但以下肢為明顯。

5．“黃芪體質(zhì)”、“黃芪肚”－腹部松軟，腹肌萎縮而脂肪堆積，肚臍深陷，按之無抵抗感以及痛脹感。

6．麻黃證與黃芪證均治腫，但麻黃為無汗而腫，黃芪為有汗而腫。

7．《傷寒論》不用黃芪，《金匱》罕見四逆。

8．筆者經(jīng)驗，治療高血壓浮腫，可重用黃芪30g以上，并配相同劑量的葛根。

9．大量使用黃芪的時候必須看體型，有無黃芪體質(zhì)的存在。

二、用量：

現(xiàn)代用量：治療浮腫，大量60－120g；治療半身遂、骨質(zhì)增生疼痛等，可用30－60g；治療上消化道潰瘍，可用15－30g。

 

白術(shù)

 

一、應(yīng)用

1．白術(shù)茯苓配伍可治小便不利及口渴。小便不利指小便量少及排泄不暢。

2．白術(shù)、黃芪均能利水。但黃芪主治在表之水，故浮腫、汗出比較明顯，而白術(shù)主治在里之水，故以口渴、眩暈、身重、大便性狀改變?yōu)槊黠@。

3．使用白術(shù)不論體形胖瘦，但患者多呈黃腫貌，肌肉松軟，容易浮腫，特別是尤為明顯，如眼瞼浮腫。另外，必見舌體胖大而淡，或有齒痕，或舌面白苔，或舌面水滑。

4．白術(shù)18g，茯苓18g，豬苓18g，澤瀉30g，桂枝12g。五苓散的客觀應(yīng)用征，是患者大多舌體胖大而有明顯的齒痕。

 

 

茯苓

 

一、應(yīng)用：

1．悸、小便不利是使用茯苓主要指征。

2．茯苓主治“眩悸、口渴而小便不利者。”

3．茯苓主治口渴及小便不利。其渴感并不嚴(yán)重，惟口內(nèi)少津而思飲，雖飲而不多。

4．茯苓舌：舌體多胖大，邊有齒痕，舌面較濕潤。胖人舌體大，固然多茯苓證，瘦人見舌體胖大者，茯苓證更多見。

5．舌體胖大而有齒痕，多為五苓散證、苓桂術(shù)甘湯證；舌體瘦小而有齒痕，多為半夏厚樸湯證。

6．茯苓證與白術(shù)頗多相似之處，故仲景使用茯苓多與白術(shù)同用。所不同之處，白術(shù)重在治渴，而茯苓重在治悸。故前人稱白術(shù)能健脾生津，而茯苓則能安神利水。

 

豬苓

 

一、應(yīng)用：

1．豬苓與茯苓均主治口渴而小便不利，其區(qū)別在于：茯苓治眩性，豬苓治熱淋。

2．仲景豬苓方僅三方，三方均有豬苓、茯苓，主治小便不利。

 

 

澤瀉

 

一、應(yīng)用

1．澤瀉主治“冒眩而口渴、小便不利者。”

2．仲景用澤瀉，多與白術(shù)、茯苓、豬苓合用，主治小便不利。四藥的區(qū)別在于：澤瀉主冒眩，白術(shù)主渴，茯苓主悸，豬苓主淋。

 

 

滑石

 

主治小便不利而赤者。

 

防己

 

一、應(yīng)用

防己與澤瀉都可治療浮腫、小便不利，但澤瀉治眩冒，防己治關(guān)節(jié)疼痛，主治有上下之別。

 

葛根

 

一、應(yīng)用

1．仲景使用葛根必配甘草，主治頭項腰背強痛拘攣。

2．葛根主治“項背強痛、下利而渴者。”

3．項背強痛一證，非葛根證所獨有。然而下利而項背強痛者，為葛根證所獨有。下利的程度越嚴(yán)重，葛根的用量越大，所以葛根證識別必須看下利的有無。

4．葛根還是治療口渴的重要藥物。口渴，是無汗而渴，多為口干而不能多飲。

5．葛根30g，黃芪30g，川芎12g，桂枝10g，赤芍20g，生姜3片，紅棗12枚。（筆者經(jīng)驗方）主治中老年患者的心腦血管疾病。

6．葛根黃芩黃連湯多用于治療糖尿病腹瀉以及急性腸炎、痢疾等。

 

 

瓜蔞根

 

應(yīng)用

1．瓜蔞根主治渴者。其渴感明顯而難愈，喝水有解渴。

2．瓜蔞根證的渴與石膏證的渴相似，但石膏證是煩渴，且有自汗出；瓜蔞根證是苦渴，飲水不解渴。

3．瓜蔞根證與半夏證正相反，仲景常常用瓜藥根即去半夏。半夏證是口不干渴而嘔，瓜蔞根證是口干渴而不嘔。所以，兩者不能同用。

 

黃連

 

一、應(yīng)用

1．黃連配黃芩是黃連最主要的配伍，也是諸瀉心湯之祖方。

2．黃連主治“心中煩，兼治心下痞、下利。”

3．“黃連舌”：舌質(zhì)堅老，舌色紅或黯紅，舌苔黃膩而厚。

4．瀉心湯（黃連3g，黃芩3g，大黃6g），是經(jīng)典的止血劑、抗炎劑、解毒劑、健腦劑以及通補性的保健劑。

 

二、用量

1．仲景使用黃連有2個劑量階段：大劑量除煩（4兩），小劑量（1兩）除痞。

2．筆者使用黃連，用于除煩在6g，用于除痞以及止利，則在2－3g。

 

黃芩

 

一、應(yīng)用

1．黃芩與白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎同用可用于妊娠保胎。

2．黃芩主治“煩熱而出血者，兼治熱利、熱痞與熱痹等。”

3．黃芩證中煩熱最為重要。

4．黃芩本是止血良藥，后世則用單味黃芩治療出血。

5．筆者經(jīng)驗，黃芩所主的出血，有吐血、衄血、崩漏、便血等，適應(yīng)面較寬。不過，其血色多黯紅，質(zhì)或有血塊，應(yīng)是黃芩證的特點。

6．《傷寒論》黃芩湯是治療熱痢的祖方。

7．目前臨床上瀉心湯可用于治療各種出血，其中，黃芩是必不可少的。

8．筆者經(jīng)驗，凡適用于黃芩者，其人亦必肌肉堅緊，面紅唇黯紅，舌質(zhì)堅老，脈象滑數(shù)。

 

黃柏

 

一、應(yīng)用

1．黃柏主治“身黃、發(fā)熱而小便不利且赤者，兼治熱利。”

2．筆者治療膽道感染，多配大柴胡湯，治療尿踟感染、盆腔炎等，多配豬苓湯，再加連翹；治療急性黃疸性肝炎，多配茵陳蒿湯；治療痛風(fēng)，多配五苓散；治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎，多配小柴胡湯等。

 

梔子

 

一、應(yīng)用

1．梔子主治“煩熱而胸中窒者”。

2．梔子、黃連、連翹均可治煩，但黃連之煩是煩悸，梔子之煩是煩悶，連翹之煩是煩而汗。黃連煩悸而心下痞，梔子煩悶而胸中窒，連翹煩汗而咽中痛。不過，臨床三藥常常合用。

 

大黃

 

一、應(yīng)用

1．大黃證的客觀指征為“口燥舌黃”，其舌質(zhì)堅老，舌苔黃厚干糙，或如干焦鍋巴狀，筆者稱之為“大黃舌”。

2．大黃體質(zhì)：體格健壯，肌肉豐滿，食欲旺盛，容易腹脹，或大便秘結(jié)，口唇黯紅，皮膚易生瘡痘。血壓偏高，或血脂偏高。

 

二、用量

仲景用大黃有三個劑量段：大量（6兩，18g以上），攻下。中量（3－4兩，10－12g），活血通經(jīng)。小量（1－2兩，3－6g），除痞退黃。

 

厚樸

 

一、應(yīng)用

1．厚樸主治“腹?jié)M、胸滿，兼治咳喘、便秘”。

 

二、用量

厚樸大量用于治療腹潢。張仲景常用至半斤。如厚樸生姜半夏甘草人參湯中人參與厚樸的比例為1：8，如以1兩為3g計算，則厚樸的劑量應(yīng)達(dá)到24g為宜。而小劑量則用于治療咳逆胸滿、咽喉不利，量僅2－4兩。

 

枳實

 

一、應(yīng)用

1．枳實主治“胸腹痞滿而痛且大便不通”者。

2．枳實與厚樸經(jīng)常遇用，兩者均能治胸腹?jié)M，但厚樸除滿，是除脹滿；枳實除滿，是除堅滿。厚樸除滿不治痛，枳實除滿且治痛。

3．按照目前用法，大便秘結(jié)者用枳實，腹脹滿者用枳殼。

二、考證

古今枳實同名而異物，仲景所用枳實，即今之枳殼。對此，宋代沈括《夢溪筆談》已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這個問題，他說：“六朝以前醫(yī)方，惟有枳實，無枳殼，故本草亦只有枳實，后人用枳之小嫩者惟枳實，大者惟枳殼，主療各有所宜，遂別出枳殼一條……，古人言枳實者，便是枳殼。”

 

薤白

 

仲景薤白方共四，薤白與瓜蔞同用者三，與枳實同用者二。

 

石膏

 

一、應(yīng)用

1．石膏主治“身熱汗出而煩渴、脈數(shù)或浮大、洪大者”。

2．黃芪、石膏均治汗出：黃芪主治汗出而腫，不煩；石膏主治汗出而渴，必?zé)?/span>

3．石膏與桂枝均治汗：桂枝主治汗出而悸，其脈緩而遲；石膏主治汗出而煩渴，其脈滑數(shù)。

4．石膏、白術(shù)茯苓均治渴：石膏治渴而大飲熱水，舌苔干燥或焦；白術(shù)茯苓治渴而不欲飲，舌苔薄白而潤，舌體胖大，邊有齒痕。

5．張仲景石膏多配粳米。張錫純先生有石膏粳米湯。筆者則多配山藥。

6．糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病中出現(xiàn)嚴(yán)重渴感、出汗等癥狀時，白湯可配伍人參同用，方如白加人參湯。

 

 

龍骨

 

龍骨脈：作為客觀指征的脈芤動，脈浮大而中空，輕按即得，重按則無。一些體形羸瘦的患者也可見此脈象。

 

人參：總的看來，人參多用于消瘦或枯瘦之人。

 

麥門冬：主治“羸瘦而氣逆、咽喉不利者”。

 

阿膠

 

一、應(yīng)用：

1．阿膠主治“血證，又以便血、子宮出血、尿血”為主。

2．仲景使用阿膠，必見血證。臨床上，患者有以出血為主訴者，也有不以出血為主訴者，可以詢問其有無出血傾向。

3．又其人多面色萎黃或蒼白，皮膚枯焦，爪甲無血色是其客觀指征。

4．阿膠為“衄家”之專藥。

 

 

當(dāng)歸：合用當(dāng)歸，其人多羸瘦狀，皮膚多干枯，或如魚鱗狀。所謂的肌膚甲錯，甚至有脫屑，其脈多細(xì)。

 

五味子

五味子與澤瀉均治冒：五味子治冒兼見咳，澤瀉治冒兼治小便不利。

 

桔梗

桔梗專治咽痛。

 

桃仁

 

一、應(yīng)用

1．桃仁主治“肌膚甲錯”者。

2．小便自利與否，是鑒別桃仁證的指征之一。