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江西省南昌市一法院審結(jié)該省首例非醫(yī)保用藥費(fèi)用理賠案，保險(xiǎn)公司被判為非醫(yī)保用藥費(fèi)用買單。為解決此類糾紛，法官建議中國(guó)保監(jiān)會(huì)廢除交通事故中醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥區(qū)別賠付的做法，建議衛(wèi)生部門調(diào)整醫(yī)保用藥范圍，逐步減少醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的區(qū)分。
《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》規(guī)定，發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)公司只支付受害人國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，對(duì)于非醫(yī)保用藥費(fèi)用，由肇事方承擔(dān)責(zé)任。這就意味著，如果肇事方?jīng)]有相應(yīng)的賠償能力，非醫(yī)保用藥費(fèi)用就得由受害人自己承擔(dān)。不久前，江西省南昌市西湖區(qū)人民法院審理了該省首例非醫(yī)保用藥理賠案，一審駁回了保險(xiǎn)公司非醫(yī)保用藥不理賠的抗辯，判令保險(xiǎn)公司全額賠償。有關(guān)人士稱，此判決意義重大，在一定條件下允許在醫(yī)保用藥范圍以外用藥，彰顯了保護(hù)弱者的理念。 ■案件回放 車禍后遇非醫(yī)保用藥費(fèi)用不賠難題 據(jù)了解，2009年3月19日6時(shí)許，江西大眾運(yùn)輸公司出租車司機(jī)武壽林駕駛出租車行駛至南昌市八一廣場(chǎng)南側(cè)時(shí)，撞上了駕駛助力車的王建文。王建文隨即被送往醫(yī)院救治，共花去醫(yī)藥費(fèi)2.14萬多元。車禍發(fā)生后，交警部門認(rèn)定武壽林負(fù)本次事故的全部責(zé)任。 武壽林與江西大眾運(yùn)輸公司是租賃合同關(guān)系，該車在中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)南昌市分公司營(yíng)業(yè)部投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)。事故處理完畢后，武壽林向上述保險(xiǎn)公司提出理賠，要求其依照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)南昌市分公司表示，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)賠償國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，對(duì)于醫(yī)保用藥以外的費(fèi)用不予賠償。 當(dāng)事三方經(jīng)過多次協(xié)商，始終沒有達(dá)成共識(shí)。于是，王建文將武壽林、江西大眾運(yùn)輸公司、中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)南昌市分公司一并訴至法院，要求法院判令被告承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 ■法院判決 判令保險(xiǎn)公司按照合同全額理賠 庭審過程中，各方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保用藥費(fèi)用應(yīng)否支付賠償金。 “我公司負(fù)責(zé)賠償國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，此范圍以外的醫(yī)療費(fèi)不予賠償。”被告之一的中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)南昌市分公司代理律師辯稱，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)出臺(tái)的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》第七條、第十九條、第二十條規(guī)定，發(fā)生事故后，保險(xiǎn)公司只支付受害人醫(yī)保用藥范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，非醫(yī)保用藥費(fèi)用，由肇事方承擔(dān)。 原告王建文對(duì)這一說法難以接受，他說：“出車禍后我昏迷不醒，情況緊急，醫(yī)生哪有時(shí)間考慮是用醫(yī)保用藥，還是非醫(yī)保用藥?” 法院審理后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提出的對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)用藥才承擔(dān)責(zé)任，其依據(jù)的是中國(guó)保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的有關(guān)規(guī)定。但此規(guī)定的效力僅對(duì)保險(xiǎn)人和投保人雙方具有約束力。依據(jù)民法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對(duì)合同之的第三人的合法利益作出限制。 據(jù)此，今年1月27日，西湖區(qū)法院對(duì)此案作出一審判決，判令中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)南昌市分公司按照保險(xiǎn)合同全額理賠，即：賠付王建文醫(yī)療費(fèi)1萬元及其他費(fèi)用，合計(jì)53317.87元，并從第三者商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)賠付王建文醫(yī)療費(fèi)11471.59元及其他費(fèi)用，合計(jì)18746.59元，扣除20%免賠率，尚須賠付14997.27元。武壽林賠償王建文醫(yī)療費(fèi) 11471.59元及其他費(fèi)用合計(jì)18746.59的20%，尚須賠付3749.32元。此判決隨即生效。 ■法官說法 非醫(yī)保用藥費(fèi)用不賠對(duì)受害者不公平 記者了解到，對(duì)于非醫(yī)保用藥費(fèi)用保險(xiǎn)公司是否要賠，一直存有爭(zhēng)議。一些法律界人士表示，非醫(yī)保用藥不在醫(yī)療報(bào)銷范圍之內(nèi)，要保險(xiǎn)公司來買單，實(shí)際上增加了保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不合理。也有專家認(rèn)為，從臨床學(xué)的角度，為緊急醫(yī)治傷員所實(shí)際開支的醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)受醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的限制。目前，一些法院的判決中多主張支持保險(xiǎn)公司的要求，即保險(xiǎn)公司對(duì)受害人醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥費(fèi)用予以理賠，多出來的非醫(yī)保部分則由投保人即肇事方承擔(dān)賠償責(zé)任。
“關(guān)于非醫(yī)保用藥費(fèi)用是否該理賠，雖然在法律界存有爭(zhēng)議，但審理案件過程中要求法官作出明確裁決。”在接受有關(guān)媒體采訪時(shí)，審理此案的西湖區(qū)法院法官涂克洪說，上述爭(zhēng)議的背后，其實(shí)是保險(xiǎn)格式條款與合同自由原則的爭(zhēng)議。在現(xiàn)實(shí)生活中，這一格式條款涉及賠付的對(duì)象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者沒有參與保險(xiǎn)合同的訂立，這對(duì)受害者有失公平。“倘若肇事方無相應(yīng)的賠償能力，則須由受害者自己承擔(dān)，這將加劇受害者的身心創(chuàng)傷。”涂克洪如是說。
為解決非醫(yī)保用藥費(fèi)用是否要理賠爭(zhēng)議，涂克洪建議，一方面，中國(guó)保監(jiān)會(huì)修改《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》相關(guān)規(guī)定，廢除交通事故中醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥區(qū)別賠付的做法，按照受害人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一進(jìn)行賠付。另一方面，衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)盡快出臺(tái)針對(duì)性措施，逐步減少醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥的區(qū)分。“這樣既讓百姓省事，同時(shí)也督促保險(xiǎn)公司認(rèn)真履行賠償義務(wù)，完善社會(huì)保障體系。”涂克洪說。 ●相關(guān)法規(guī) 《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》 ●第七條 交強(qiáng)險(xiǎn)合同中的搶救費(fèi)用是指被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故導(dǎo)致受害人受傷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會(huì)產(chǎn)生生命危險(xiǎn)，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長(zhǎng)的受害人，參照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 ●第十九條 保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。 ●第二十條 因保險(xiǎn)事故造成受害人人身傷亡的，未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)有權(quán)重新核定。因保險(xiǎn)事故損壞的受害人財(cái)產(chǎn)需要修理的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在修理前會(huì)同保險(xiǎn)人檢驗(yàn)，協(xié)商確定修理或者更換項(xiàng)目、方式和費(fèi)用。否則，保險(xiǎn)人在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)有權(quán)重新核定。 |
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