中醫(yī)學(xué)作為一門(mén)保留著東方古老傳統(tǒng)思維方式的應(yīng)用科學(xué)，有其內(nèi)在的本質(zhì)規(guī)律可循。因此，要掌握這門(mén)科學(xué)就必須從其本質(zhì)核心—中醫(yī)臨床思維人手。

　　1何謂臨床思維

　　臨床思維是指醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)和處理疾病的認(rèn)識(shí)活動(dòng)。臨床思維本身不屬于醫(yī)學(xué)理論范疇，而是一種基于醫(yī)學(xué)理論的思維活動(dòng)。作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的活動(dòng)過(guò)程，中醫(yī)臨床思維的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)是中醫(yī)的整體觀和恒動(dòng)觀。其講究天人相應(yīng)，五臟一體，形神合一。其臨床是一種協(xié)調(diào)的活動(dòng)及過(guò)程，并講究理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣。其思維方式和邏輯線路是一個(gè)獨(dú)特的認(rèn)知程式。

　　2中醫(yī)臨床思維的特點(diǎn)

　　臨床思維就是運(yùn)用知識(shí)的一種能力。有人曾將其形象地比作杠桿，其支點(diǎn)或基礎(chǔ)就是醫(yī)學(xué)知識(shí)。正確的臨床思維無(wú)疑是將死的知識(shí)變成活的工具的一個(gè)重要條件。中醫(yī)是以陰陽(yáng)五行為基礎(chǔ)，用陰陽(yáng)說(shuō)明事物內(nèi)部普遍存在的對(duì)立統(tǒng)一，用五行說(shuō)明事物內(nèi)部各組份間的相生相克的復(fù)雜關(guān)系，中醫(yī)又因它的自然觀與醫(yī)學(xué)觀系統(tǒng)地闡明了天人相應(yīng)、五臟一體的形神合一理論，因而可以說(shuō)中醫(yī)臨床思維是動(dòng)態(tài)的、協(xié)調(diào)的認(rèn)知程式。這也是臨床思維的特色，而中醫(yī)辨證論治則是這一特點(diǎn)的具體體現(xiàn)。

　　3如何建立中醫(yī)臨床思維

　　《內(nèi)經(jīng)》要求為醫(yī)者上及天文，下窮地理，中悉人事。這種廣博精專的知識(shí)要求是中醫(yī)臨床思維建立的基礎(chǔ)。沒(méi)有廣博的基礎(chǔ)，何談中醫(yī)臨床思維的建立?！对烂乐嗅t(yī)案》中說(shuō)：醫(yī)生達(dá)到的臨床境界按水平可分為開(kāi)方醫(yī)生、用藥醫(yī)生、辨證醫(yī)生、最上等醫(yī)生等不同層次，而最理想境界的達(dá)到又與醫(yī)生扎實(shí)的理論根基、合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)、豐富的臨床閱歷及文化素養(yǎng)、心理、思維方式分不開(kāi)。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理可見(jiàn)，臨床思維的建立必須有一定的基礎(chǔ)。一般說(shuō)來(lái)，理論越扎實(shí)，知識(shí)越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富。思維才能越開(kāi)闊，臨證之時(shí)才能舉一反三，取效桴鼓。

　　3.1重視基本理論的再認(rèn)識(shí)

　　雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使大部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘。所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，對(duì)學(xué)生的基本功進(jìn)行培訓(xùn)，包括《內(nèi)經(jīng)》、《溫病學(xué)》、《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。

　　要重視對(duì)理論知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的、無(wú)序的、混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系；二是通過(guò)讓學(xué)生明白一理、一法、一藥、一方而全面了解中醫(yī)的整體觀、恒動(dòng)觀，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論—實(shí)踐—再理論—再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，學(xué)生的基本功才能扎實(shí)，基本理論才能爛熟于心，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。

　　3.2重視多臨床實(shí)踐

　　中醫(yī)有句常話，叫“熟讀王叔和，不如臨證多。”這從一個(gè)側(cè)面反映了中醫(yī)實(shí)踐的重要性。醫(yī)學(xué)泰斗 william osler曾說(shuō)過(guò)：“醫(yī)學(xué)是在床邊學(xué)的，而不是在課堂學(xué)的”，說(shuō)的就是要臨床實(shí)踐。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求學(xué)生要多臨床、早臨床，反復(fù)臨床，盡可能多地參與病人的診治。因?yàn)橹挥薪?jīng)過(guò)耳聞、目睹、體察過(guò)的事實(shí)，才會(huì)有最深的印象，才能進(jìn)一步印證理論的正確性和指導(dǎo)意義，才能鞏固建立起的思維。

　　3.3重視在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)

　　3.3.1在臨證中細(xì)心觀察

　　病人是最生動(dòng)的教材。象其它教材一樣，要想學(xué)得多，就必須看得細(xì)。中醫(yī)講究辨證論治，疾病的不同發(fā)展階段會(huì)表現(xiàn)出不同證候，而且任何疾病都有發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。由于種種原因，病人的表現(xiàn)不可能一下子都清清楚楚地呈現(xiàn)出來(lái)，所以對(duì)病人必須仔細(xì)、反復(fù)、動(dòng)態(tài)、多方面地進(jìn)行觀察。因?yàn)槎嘤^察，多臨床，才能看到一些不典型且富于變化的臨床表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理這些資料為臨床診斷提供了更為可靠的依據(jù)，能夠加深對(duì)理論知識(shí)的理解。我們?cè)谧x醫(yī)案時(shí)常因先賢的妙手而慨嘆。這正是臨證中細(xì)心觀察的結(jié)果。

　　3.3.2總結(jié)失治經(jīng)驗(yàn)

　　臨證之時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)判斷上的失誤和偏差，為此，要讓學(xué)生重視這一點(diǎn)，善于從錯(cuò)誤和失敗中學(xué)習(xí)。從某種意義上講，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與醫(yī)生的成長(zhǎng)大都是從總結(jié)錯(cuò)誤和失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得來(lái)的。重視從錯(cuò)誤和失敗中汲取教訓(xùn)，找出原因所在，對(duì)于提高認(rèn)識(shí)，理清思路，進(jìn)行正確的辨證施治大有裨益。尤其是在臨證后療效不好時(shí)，更要反省其判斷的失誤所在和選方用藥的不合理之處。這樣才能逐漸形成良好的臨床思維。

　　3.3.3重視對(duì)病人隨訪

　　學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)大都在病房進(jìn)行。其好處在于能夠系統(tǒng)、完整地觀察每一個(gè)病人的全部治療過(guò)程。其臨床療效一目了然。但筆者認(rèn)為，病人住院期間的治療只是全部病程的一半。因?yàn)榛颊叱鲈汉蟪?huì)因一些外在的因素而使病情發(fā)生變化，導(dǎo)致治療效果、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不同。因此，要重視隨訪，重視對(duì)病人進(jìn)行全病程觀察。這樣既能驗(yàn)證其辨證施治思路的正確與否，又利于經(jīng)驗(yàn)的積累。

　　3.3.4多讀前人醫(yī)案

　　吸取他人的經(jīng)驗(yàn)很重要，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理可以縮短成才的時(shí)間，但對(duì)于他人的經(jīng)驗(yàn)不可囫圇吞棗，要逐步消化成為自己的東西。醫(yī)案是中醫(yī)臨床的實(shí)錄，能最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，是不可多得的教科書(shū)。多讀醫(yī)案，對(duì)于學(xué)生盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。

　　4臨床思維示范系統(tǒng)

　　學(xué)習(xí)中醫(yī)的人都知道，現(xiàn)行中醫(yī)教材的編寫(xiě)體制大都是概述—病因病機(jī)—臨床辨證—治療用藥這一固定模式。但臨床實(shí)際卻是臨床表現(xiàn)—病因病機(jī)—治療用藥這一程序。那么，如何在臨床實(shí)習(xí)時(shí)就建立臨床思維呢？筆者以一具體病例的診治思路加以說(shuō)明。

　　4.1病例

　　陳某，男，36歲，工人。2002年10月8日就診，患者1990年患急性腎炎，經(jīng)住院治療，臨床癥狀痊愈。但近 10年來(lái)浮腫常反復(fù)發(fā)作，尿蛋白+～ ++++，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，尿蛋白頑固不消。近日因勞累復(fù)感風(fēng)邪，癥見(jiàn)：咽癢疼痛、咳痰粘黃、惡風(fēng)怕冷、面目浮腫、腰膝酸軟、形神倦怠、納呆便溏、小便短赤、頭暈眼花、舌淡紅、苔薄膩、脈濡。查體及化驗(yàn)：血壓20／ 14Kpa，尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞2+.

　　4.2臨床思維程序

　　4.2.1第一步：明確何病證從病例介紹看，屬中醫(yī)水腫病范疇。

　　4.2.2第二步：醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理根據(jù)水腫病的特點(diǎn)區(qū)分是陰水還是陽(yáng)水患者病程10余年，且反復(fù)發(fā)作，久治不愈，顯然病屬陰水。雖然本病發(fā)病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、惡風(fēng)等肺衛(wèi)之證，但也說(shuō)明本病是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，從而導(dǎo)致肺失宣降，水道不利。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

　　4.2.3第三步：根據(jù)病屬陰水明確具體病位以何臟為主病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，伴有蛋白尿頑固不消，同時(shí)，證見(jiàn)腰膝酸軟、納呆便溏，且正虛為本，故而本例患者病位在脾、腎兩臟。雖近日因外感風(fēng)邪出現(xiàn)咽痛、咳嗽等肺失宣降之證，故與肺亦相關(guān)，但非主要之臟。

　　4.2.4第四步：根據(jù)病情要做哪些相關(guān)檢查

　?。?）化驗(yàn)血常規(guī)，胸透，進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，以了解此次感染情況。

　?。?）檢查腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿蛋白、血脂等情況，以明確腎臟病變程度。

　?。?）腎臟超聲或腎組織活檢，以明確病理類(lèi)型。

　　4.2.5第五步：得出初步結(jié)論有待于相關(guān)檢查的驗(yàn)證。

　　4.2.6第六步：辨證論治本例患者為陰水基礎(chǔ)上復(fù)感外邪的虛實(shí)夾雜證。實(shí)者為風(fēng)熱犯肺，濕熱內(nèi)盛：虛者為脾腎兩虛，水液內(nèi)停，故而治療大法確定為疏風(fēng)宣肺，清熱利濕，佐以健脾補(bǔ)腎，利水消腫。具體方藥選用麻黃連翹赤小豆湯合真武湯或?qū)嵠嫾訙p。

　　醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用方。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納。同時(shí)，也點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即辨識(shí)證候——建立法則——選方用藥。筆者認(rèn)為，只有建立起中醫(yī)臨床思維，才能真正保證人才培養(yǎng)的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理