試析心陽在水氣病中的作用
作者：謝茂源 指導(dǎo)：郝萬山*
【摘要】 心在水液代謝中起著重要作用，痰飲、水氣病的形成與心陽不足有著密切的關(guān)系。心陽不足所致水氣病，其治療以“溫藥和之”為總的治則，溫通心陽及“治水必先治氣”的理論為后世水氣病的治療奠定了基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】 水氣?。?span id="kykmsyk" class=t_tag oncg=tagshow(event) href="tag.php?name=%d6%d0%d2%bd">中醫(yī)病機；脾(中醫(yī))／病理生理學(xué)；心陽虛
水氣病是指臟腑功能失調(diào)，津液運行障礙，致使水濕停聚，泛溢人體各部而形成以水腫為主要癥狀的疾病。但水氣所致的病變不僅僅局限于水腫，還指水氣隱于內(nèi)所致的其他各種病變［1］。痰飲、水氣同源異流，痰飲是水停局部，水腫是水溢全身，兩者可轉(zhuǎn)化，當(dāng)痰飲病發(fā)展到某一階段時，也可并發(fā)水腫，如《金匱要略·痰飲病》的溢飲證［2］。在《痰飲咳嗽病脈證并治》中所論的“夫飲有四，有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲”，比較集中地論述了水飲邪氣所致的其他病變。
“水氣”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，早在《素問·湯液醪醴論》中就提出了“去宛陳芕”“開鬼門，潔凈腑”的治療原則。仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新，在《金匱要略》曾設(shè)水氣病專篇進行論述。此外，水氣病辨證也是《傷寒論》中的重要部分，仲景在《傷寒論》中雖沒有系統(tǒng)地進行討論，但是可散見于六經(jīng)病各個篇節(jié)。故仲景所述之水氣病是由于體內(nèi)水液代謝紊亂而致水氣停留的病變。水氣病的含義有二，既指有形之水腫，如“腰以下有水氣者”，又指無形之水氣，如“心下有水氣”。
在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到與水液代謝有關(guān)的臟腑主要涉及到肺、脾、腎、膀胱及三焦。肺不能通調(diào)水道，脾不能運化水濕，腎不能化氣利水，膀胱不利而致水濕內(nèi)停外溢，三焦不能疏通水道、運行水液，都可引起肢體浮腫、脘腹脹大、小便不利等水氣病。但對于心陽不足在水氣病發(fā)病中的重要作用卻未有提及。仲景《傷寒雜病論》中部分內(nèi)容涉及到心陽不足在水氣病發(fā)病中的作用機理，對臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。本文就此問題展開探討，旨在闡明心陽在正常水液代謝中的作用，以彰仲景之深意，補《內(nèi)經(jīng)》之未備。
1 心陽在水液代謝中的作用
1.1 心陽的生理功能 心位上焦，性屬陽臟，有溫?zé)?、向上的特性?！鹅`樞·陰陽系日月》曰：“心為陽中之太陽。”前一個陽指心處于陽位，即位于上焦；后一個陽指心具有“陽主動”的屬性和功能特點，即強調(diào)心的推動功能在人體生命活動中的重要性。心為陽中之太陽，以陽氣為用，陽氣有溫煦、推動、激發(fā)、振奮之功，推動血脈運行，維持整體生命活力，心的特性實際上是指心陽的特性。若心陽虧虛，則導(dǎo)致陰寒內(nèi)生，心陽不足，不能溫養(yǎng)心神，則心悸怔忡，不能溫通血脈，則心區(qū)疼痛、手足不溫或厥冷、面色蒼白、唇甲發(fā)紺，陽氣虧損、陰寒內(nèi)生則水濕內(nèi)停、下肢浮腫、溺少而清。就心與其他臟腑的關(guān)系而言，心陽充沛則心與其他臟腑聯(lián)系之道通暢，他臟可維持正常的生理功能；若心陽不振，則心與其他臟腑聯(lián)系之道失暢，勢必導(dǎo)致各臟腑生理功能紊亂。誠如《素問·靈蘭秘典論》所說：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃”。
從臨床來看，由心陽虧虛所致病證極為廣泛。如屬于“胸痹”“心痛”范疇的冠心病，其發(fā)病基礎(chǔ)是心陽虛。上焦心陽虛而不振，導(dǎo)致下焦陰邪乘而上犯，痹阻不通而致胸痹心痛?！督饏T要略·胸痹心痛短氣》篇指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。
所以說，心為五臟六腑之大主，是人體生命活動的中樞。心之用，全在于本臟所蘊藏的陽氣。只有心陽充裕、君火溫達，方可須臾不停地鼓舞心脈，化赤運血，使心血盈滿，循環(huán)往復(fù)，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外滋百骸，維持心神清明、百脈通達、肌膚溫和的生理常態(tài)。
1.2 心陽與水氣病的關(guān)系 心陽在水液的代謝過程中起著重要的作用。正常的血液運行是水液代謝的關(guān)鍵，津液乃血液之重要組成部分，生理狀態(tài)下津血同行脈中。如果血行不利，每每發(fā)生清津乏布，蓄積為患，水液停聚，終成痰飲、水病，仲景謂之“血不利則為水”。而心主血脈，心氣是推動血液循環(huán)的動力之源。因此，心主血脈的功能異常與痰飲、水病的形成也有密切關(guān)系。
心陽具有溫煦、推動作用，可化氣行水，鎮(zhèn)降寒水。心陽不足則溫運失職，推動無權(quán)，致使水寒之氣上逆而乘犯陽位，由此而致的病變，臨床上將其稱為“水氣上沖”。水氣上沖，雖與脾不能為胃行津液而水氣內(nèi)生有關(guān)，但究其根本是在于心陽虛弱而致水寒之氣上犯。若濁水內(nèi)停，外溢肌膚，則成為“心水”?！督饏T要略·五臟水》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”心陽虧虛則不能溫煦推動以化氣行水，且腎陽不能得心陽之助，火不治水，故寒水外泛。治當(dāng)溫通心陽，化氣利水。本證起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，腫勢自下而上，漸至顏面上肢，按之沒指，凹陷不起，面色晦滯，心悸氣短，神倦乏力，小便短少，苔白滑膩，脈沉細澀或沉弱而結(jié)代等。若心陽復(fù)常，溫運有權(quán)，則三焦通調(diào)，水道自利，身腫悉退。
2 心與其他與水液代謝相關(guān)臟腑的關(guān)系
《素問·經(jīng)脈別論》篇：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”除了心陽本身對水液代謝有很重要的影響外，心還通過對腎、肺、脾三臟功能的影響而參與水液代謝，進而形成水氣病。
2.1 心與腎 腎主水液，而心陽、腎陽為君相二火，相火則以君火為根基，只有二者相互溫化，腎方可主水。藏象學(xué)說將心腎關(guān)系概括為“心腎相交，水火既濟”。這一概念的內(nèi)涵是：心火必須下降于腎，以溫腎陽，使腎水不寒；腎水必須上濟心陰，使心火不亢，這樣才能維持心腎兩臟之間的陰陽協(xié)調(diào)平衡，而這對協(xié)調(diào)平衡關(guān)系對全身的陰陽協(xié)調(diào)平衡又是至關(guān)重要的。在心和腎的關(guān)系中實際強調(diào)的是心的“君火”對腎的“相火”的作用，也就是君火為統(tǒng)帥，相火為根基。心火必須下降于腎，說明心陽對腎陽具有振奮作用而使腎陽保持充沛，從而使人體陽氣之根的腎陽能充分發(fā)揮其生理效應(yīng)。若心陽虛衰則不能下溫腎陽，勢必導(dǎo)致腎陽不足，氣化不利，出現(xiàn)陰寒內(nèi)盛、水液代謝失常之證。臨床上多種虛寒證候的產(chǎn)生，常源于心陽不足，進而波及腎陽。溫補心陽，尤其當(dāng)注重溫補腎陽［3］。劉渡舟教授說：“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖。”就是說心陽不虛，對水液代謝能起到一種鎮(zhèn)懾的作用，下焦的水邪就不能夠上沖。而一旦心陽虛，鎮(zhèn)懾?zé)o力，下焦就會有水邪上沖。
2.2 心與肺 心肺同居上焦，肺陽賴于心陽之溫煦，心陽不足，則必致肺陽衰微而不能通調(diào)水道?！端貑?#183;氣厥論》言之為“心移寒于肺”。景岳釋曰：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺不溫則不能化行津液”。
2.3 心與脾 心之于脾的關(guān)系，五行學(xué)說認(rèn)為乃“火生土”、“母與子”的關(guān)系。心陽旺盛，氣血充足，則脾陽得助，中焦水液得運，反之則水液不化而為痰飲。臨床上許多心衰病人多有胃腸機能減退就是證明。又如臨床常見的心脾兩虛證，就是因為思慮過度，損傷心陽，耗傷心之氣血，從而影響到脾的運化功能而致［4］。
3 心陽不足導(dǎo)致水氣病的治則治法
3.1 “以溫藥和之”為總的治療原則 水飲既是臟腑功能失調(diào)、代謝障礙的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素導(dǎo)致新的病證?！督饏T要略》為水氣病設(shè)立的治療大法是“當(dāng)以溫藥和之”。從臟腑來講，水飲為病，多由臟腑陽氣衰弱，化水不利，以致陰水反凝為病。溫藥除有溫化水飲的作用外，尚能振奮臟腑陽氣。因此，《傷寒論》中關(guān)于水氣病的治則，雖然另外還有育陰利水、散結(jié)利水諸法，但始終以“溫陽利水”為其宗。
《金匱要略·水氣病脈證治第十四》第31條曰：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”本條論述心腎陽虛的氣分病證治，本方是“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的具體運用。因其病本是寒飲乘陽虛而積結(jié)氣分，故不直接用破氣藥，而用辛甘發(fā)散、溫陽化氣之藥根治，實乃治療脹病的關(guān)鍵，可謂“審因論治”之范例。心陽不足，腎陽微弱，陽虛不能溫化，易致心陽不能下，腎陽不能升，陰寒水飲凝聚，積留胃中，故胃脘痞結(jié)堅硬，以手觸之則大如盤，邊如旋杯之狀。治以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，溫陽散寒，通利氣機。方中桂枝溫通心陽、溫化水濕，附子溫暖腎陽、蒸化水氣。諸藥共奏溫陽化氣、利水散結(jié)之效。其治法制方都切合陽虛飲停之病機。
從標(biāo)本的角度來說，“溫藥和之”是一種標(biāo)本兼治的方法。這是因為水氣病癥狀一般不甚明顯，不需先治其標(biāo)。臟腑功能失調(diào)是飲邪產(chǎn)生的根本因素，單純祛邪的方法不能從根本上糾治此病，故該病治療應(yīng)從調(diào)整臟腑功能和祛除水氣同時施治，使舊飲既去，新飲不生，從而根絕飲病。“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。
3.2 溫通心陽法 仲景在《金匱要略》中首先提出上焦陽虛、心陽不振，導(dǎo)致痰飲阻痹心脈而為“胸痹”，以化痰通陽治之。心陽不足，痰飲聚于心下?！秱摗分杏嘘P(guān)心陽虛證治的論述主要有桂枝甘草湯證的64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”《傷寒論》中，桂枝甘草湯是溫補心陽的基本方劑，所以治療水氣上沖必以桂枝、甘草為基礎(chǔ)。此外，燒針迫劫發(fā)汗，重傷心陽，水寒之氣乘虛上犯心胸，已發(fā)奔豚者，當(dāng)以灸法溫陽散寒，同時內(nèi)服桂枝加桂湯以溫通心陽，平?jīng)_降逆。
《傷寒論》65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”此為發(fā)汗后心陽受損，心陽不振以致腎水上泛而發(fā)為奔豚。此時當(dāng)溫通心陽，化氣行水，治療以茯苓利水寧心，用桂枝通心陽而降逆，佐以甘草、大棗扶中健脾而利水，其意皆在于使心陽能溫煦于上則水氣不復(fù)上沖。
3.3 心陽虛從脾論治 《傷寒論》中論述心陽虛證脾，脾藏肌肉之氣也”，“臟真下于腎，腎藏骨髓之氣治的條文頗多，但其療法卻非單純著眼于溫補心陽一法。仲景在運用溫補心陽藥物治療心陽虛的同時，還更多地運用了補脾益氣藥物［5］。如桂枝甘草龍骨牡蠣湯證的118條心陽虛較重，不僅有“心下悸，欲得按”等桂枝甘草湯證的共同表現(xiàn)，且見心神浮越之煩躁。因其陽虛更重，按照慣常的思維，桂枝甘草龍骨牡蠣湯中溫補心陽之桂枝用量當(dāng)增加，然而該方中桂枝用量反而減少，補脾之甘草份量卻明顯加大，桂甘藥量之比由治療輕證的4∶2變?yōu)?∶2。在《傷寒論》心陽虛證治中，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證的112條，該證情不僅有痰擾心神，且心陽虛亦更明顯，病人出現(xiàn)了心神失守的驚狂、臥起不安等癥，方中用藥亦非在桂甘龍牡湯基礎(chǔ)上增用桂枝，而是用桂枝去芍藥湯加減，用補脾健中之甘草、生姜、大棗合用。炙甘草湯證的177條乃心之氣血陰陽俱虛之證，以“心動悸，脈結(jié)代”為證候特征，方中運用大量補脾之品，其中甘草竟用至四兩，大棗用至三十枚，且伍以人參，亦旨在奠安中氣為先。
由此可見，心陽虛從脾論治是仲景治療學(xué)思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，心失所養(yǎng)，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時還會產(chǎn)生諸多病理變化。故欲實心陽，當(dāng)先調(diào)脾胃，可從根本上起到益心之效。此外，由于心與肺、腎在水液代謝方面的關(guān)系，所以除了以上治療原則以外，還可以采用溫腎利水、溫肺化飲等治則。
綜上所述，心在水液代謝中起著重要的作用，痰飲、水病的形成與心有著密切關(guān)系，歷代治療痰飲、水病的方藥中多數(shù)藥物對心有選擇性作用。仲景對于水氣病的治療，充分體現(xiàn)了其獨特的辨證特色。在具體治療過程中，可謂有常有變，用藥精煉，配方嚴(yán)謹(jǐn)。其中，在利水劑中配伍使用行氣或益氣的藥物，確為發(fā)前人所未發(fā)，形成了其獨特的“治水必治氣”的理論，為后世治療水氣病奠定了基礎(chǔ)，揭示其機理對豐富痰飲、水病的治療學(xué)內(nèi)容有重要意義。
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