第二節(jié) 不孕癥

女子婚后夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過(guò)，未避孕又2年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”，前者稱為“原發(fā)性不孕癥”，后者稱為“繼發(fā)性不孕癥”。古稱前者為“全不產(chǎn)”，后者為“斷緒”。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性原因引起的不孕癥，主要與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)女性先天生理缺陷和畸形的不孕總結(jié)了五種不宜——“五不女”，即螺（又作騾）、紋、鼓、角、脈五種，其中除脈之外，均非藥物治療所能奏效的，故不屬本節(jié)論述范疇。

[病因病機(jī)]

男女奴方在腎氣盛，天癸至，任通沖盛的條件下，女子月事以時(shí)下，男子精氣溢瀉，兩性相合，便可媾成胎孕，可見不孕主要與腎氣不足，沖任氣血失調(diào)有關(guān)。臨床常見有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類型。

一、腎虛

先天稟賦不足，或房事不節(jié)，損傷腎氣，沖任虛衰，胞脈失于溫煦，不能攝精成孕；或傷腎中真陽(yáng)，命門火衰，不能化氣行水，寒濕滯于沖任，濕壅胞脈，不能攝精成孕；或經(jīng)期攝生不慎，涉水感寒，寒邪傷腎，損及沖任，寒客胞中，不能攝精成孕；或房事不節(jié)，耗傷精血，腎陰虧損，以致沖任血少，不能凝精成孕，甚則陰血不足，陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，熱擾血海，以致不能凝精成孕。

二、肝郁

情志不暢，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，血?dú)獠缓?，沖任不能相資，以致不能攝精成孕。

三、痰濕

素體肥胖，或恣食膏粱厚味，痰濕內(nèi)盛，阻塞氣機(jī)，沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，或脾失健運(yùn)，飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生，濕濁流注下焦，滯于沖任，濕壅胞脈，都可導(dǎo)致不能攝精成孕。

四、血瘀

經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈之際，涉水感寒，或不禁房事，邪與血結(jié)，瘀阻胞脈，以致不能攝精成孕。

[辨證論治]

不孕癥的辨證，主要依據(jù)月經(jīng)的變化、帶下病的輕重程度，其次依據(jù)全身癥狀及舌脈，進(jìn)行綜合分析，明確臟腑、氣血、寒熱、虛實(shí)，以指導(dǎo)治療。治療重點(diǎn)是溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血，使經(jīng)調(diào)病除，則胎孕可成。此外，還須情志舒暢，房事有節(jié)，擇綱組的候而合陰陽(yáng)，以利于成孕。

一、腎虛型

（一）腎氣虛證

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，精神疲倦，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。

證候分析：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司．故月經(jīng)不調(diào)，量時(shí)多時(shí)少；腰為腎府，腎主骨生髓，腎虛則腰酸腿軟；髓海不足，則頭暈耳鳴，精神疲倦；氣化失常，則小便清長(zhǎng)。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，為腎氣不足之征。

治療法則：補(bǔ)腎益氣，填精益髓。

方藥舉例：毓麟珠（《景岳全書》）。

人參、白術(shù)、茯苓、芍藥（酒炒）、川芎、炙甘草、當(dāng)歸、熟地、菟絲子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒

共為末，煉蜜為丸。

方中菟絲子、鹿角霜、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝而益精髓，四君子以補(bǔ)氣，配四物以養(yǎng)血，佐川椒溫督脈以扶陽(yáng)。全方既養(yǎng)先天腎氣以生髓，又補(bǔ)后天脾氣以化血，并佐以調(diào)和血脈之品，使精充血足，沖任得養(yǎng)，胎孕乃成。

（二）腎陽(yáng)虛證

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力。

證候分析：腎陽(yáng)不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，故致不孕；陽(yáng)虛氣弱，不能生血行血，沖任空虛，血海不按時(shí)滿，故使月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)；腎陽(yáng)虛，氣化失常，水濕內(nèi)停，傷及任帶，故帶下量多；腎陽(yáng)不足，命門火衰，胞脈失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；腎陽(yáng)不足，氣化失常，關(guān)門不固，故小便頻數(shù)或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力，為腎陽(yáng)不足之征。

治療法則：溫腎助陽(yáng)，化濕固精。

方藥舉例：溫胞飲（《傅青主女科》）。

巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、山藥、芡實(shí)、人參

方中巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎助陽(yáng)而益精氣；杜仲補(bǔ)腎而止腰痛；肉桂、附子溫腎助陽(yáng)以化陰；人參、白術(shù)健脾益氣而除濕；山藥、芡實(shí)補(bǔ)腎澀精而止帶。全方共奏溫腎助陽(yáng)，填精助孕之效。

若寒客胞中致宮寒不孕者，癥見月經(jīng)后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脈沉緊，治宜溫經(jīng)散寒，方用艾附暖宮丸（《沈氏尊生書》）。

艾葉、香附、當(dāng)歸、續(xù)斷、吳茱萸、川芎、白芍、黃芪、生地黃、肉桂

方中肉桂、吳茱萸、艾葉溫經(jīng)散寒而暖宮；香附理氣行血，祛胞中之瘀滯；地、芍、歸、芎養(yǎng)血和血以調(diào)經(jīng)；黃芪、續(xù)斷補(bǔ)氣固腎而養(yǎng)沖任。全方可收溫經(jīng)散寒，暖宮調(diào)經(jīng)之功，經(jīng)調(diào)則胎孕可成。，

（三）腎陰虛證

主要證候：婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤(rùn)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。

證候分析：腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕，則月經(jīng)后期，量少色淡，婚久不孕；精血虧少，血虛不能上榮清竅，則頭暈、耳鳴、眼花，內(nèi)不榮臟腑，則心悸，腰酸腿軟，外不榮肌膚，則皮膚不潤(rùn)，面色萎黃。舌淡，苔少，脈沉細(xì)，為精血虧虛之征。

治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。

方藥舉例：養(yǎng)精種玉湯（《傅青主女科》）。

大熟地（酒蒸）、當(dāng)歸（酒洗）、白芍（酒炒）、山萸肉（蒸熟）

方中熟地、山萸肉滋腎而益精血，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。全方共奏滋腎養(yǎng)血調(diào)-經(jīng)之效，精血充足，沖任得滋，自能受孕。

若血虛甚者，酌加鹿角膠、紫河車等血肉之品填精養(yǎng)血，大補(bǔ)奇經(jīng)。

若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱者，癥見月經(jīng)先期，量少，色紅，腰酸腿軟，手足心熱，甚則潮熱盜汗，口燥咽干，顴赤唇紅，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，方用清血養(yǎng)陰湯。

若兼有潮熱者，酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。

二、肝郁型

主要證候：多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。

證候分析：情志不舒，則肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故多年不孕；肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛；肝郁疏泄失常，血海失司，則月經(jīng)愆期，量多少不定。舌紅，苔薄，脈弦，為肝郁之征。

治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：百靈調(diào)肝湯（《百靈婦科》）。

當(dāng)歸、赤芍、牛膝、通草、川楝子、瓜蔞、皂刺、枳實(shí)、青皮、甘草、王不留行

方中當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)肝；枳實(shí)、青皮、川楝子疏肝解郁理氣；瓜蔞寬胸利氣化痰；通草、王不留行行水活血以通肝經(jīng)之滯；皂刺、牛膝活血通經(jīng)以行少腹之瘀。全方共奏疏肝解郁，調(diào)經(jīng)助孕之效。

若肝氣犯脾，肝郁脾虛者，兼見不思飲食，倦怠嗜臥等，治宜疏肝理脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，方用開郁種玉湯（（傅青主女科））。

當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、花粉、丹皮、香附

方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；香附理氣行滯，以解肝郁；丹皮涼血活血；白術(shù)、茯苓健脾胃以資化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。

三、痰濕型

主要證候：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色觥白，苔白膩，脈滑。

證候分析：肥胖之人，痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯，脂膜壅塞于胞而致不孕；沖任阻滯，則經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)；痰濕中阻，清陽(yáng)不升，則面色觥白，頭暈；痰濕停于心下，則心悸，胸悶泛惡；濕濁下注，故帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭。苔白膩，脈滑，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。

治療法則：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。

方藥舉例：?jiǎn)m丸（經(jīng)驗(yàn)方）。

制半夏、蒼術(shù)、香附（童便浸炒）、茯苓、神曲（炒）、陳皮、川芎

共為細(xì)末，蒸餅為丸。；

方中蒼術(shù)、茯苓、神曲健脾祛濕消積；半夏、陳皮燥濕化痰理氣；香附、川芎理氣行滯調(diào)經(jīng)。

若痰濕內(nèi)盛，胸悶氣短者，酌加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕；經(jīng)量過(guò)多者，去川芎，酌加黃芪、續(xù)斷補(bǔ)氣益腎以固沖任；心悸者，酌加遠(yuǎn)志以祛痰寧心；月經(jīng)后期或閉經(jīng)者，酌加鹿角膠、仙靈脾、巴戟天。

四、血瘀型

主要證候：多年不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，經(jīng)前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

證候分析：瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通，則致多年不孕；瘀血阻滯，故使經(jīng)行后期，量少，色紫黑，有血塊及少腹疼痛；血不歸經(jīng)，或致漏下不止。舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。

治療法則：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥舉例：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。

小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂

方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀；沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛。

若血瘀日久化熱者，癥見小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。

若兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐，治宜養(yǎng)血活血，方用調(diào)經(jīng)種玉湯（《萬(wàn)氏婦人科》）。

當(dāng)歸身、川芎、熟地、香附、白芍、茯苓、陳皮、吳茱萸、丹皮、延胡索

方中四物養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；茯苓、陳皮健脾和胃；香附、丹皮、延胡索理氣化瘀止痛；吳茱萸溫通血脈。全方共奏養(yǎng)血活血之效，使其經(jīng)調(diào)而胎孕可成。