換藥原則：1.無菌  2.清除壞死組織 3.促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。4.防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面

先了解各常用藥的用途：

     1.呋喃西林：抗感染，消毒粘膜。當(dāng)組織沒有化膿時(shí)用，刺激性小。

     2.3%雙氧水：化膿時(shí)用，殺滅厭氧菌。尤其深部化膿時(shí)。使用雙氧水后，要用呋喃西林/生理鹽水沖洗干凈。

     3.碘伏：消毒潰瘍周圍皮膚?；虼齻谄つw粘膜長(zhǎng)好了，不痛了，長(zhǎng)一層痂皮時(shí)，可只用碘伏，不用包扎。若糖尿病足痂皮有裂縫，久長(zhǎng)不好，也可用碘伏消毒一下邊緣。PS.是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位，如頭皮創(chuàng)口周圍效果差。酒精或碘酒能脫脂，固定細(xì)菌蛋白，但有一定的刺激性，且酒精對(duì)傷口的愈合不利，所以開放創(chuàng)口不能用。碘伏刺激性少，開放創(chuàng)口也可用，但一般也只用于皮膚，防止色素沉著（個(gè)人認(rèn)為）

     4.生理鹽水：沖洗。應(yīng)用雙氧水后，可用生理鹽水沖洗。

     5.爐甘石洗劑：收斂作用，減少滲出。滲出過多，可配合加一支地米進(jìn)去，用前一定得搖勻

     6.艾洛松（）：激素類，糖尿病足合并感染，滲出多，常規(guī)氯霉素包扎仍不起效，可使用。咱一病人，糖尿病足合并感染，滲出特別多，先用爐甘石里加地米，搖勻，涂抹。待干后涂艾洛松，然后包扎，另外肌注還是靜注？一支激素，效果特別好。

     **激素有抗過敏、抗炎等作用，對(duì)于一些過敏性和瘙癢性皮膚病，如接觸性皮炎、濕疹、神經(jīng)性皮炎等病，都有較好的療效，能減輕充血和水腫。但外用激素軟膏不是所有的皮膚病均適用，尤其對(duì)皮膚嬌嫩的患者和敏感性皮膚患者，使用時(shí)要特別注意。涂抹激素軟膏后，局部如有灼燒感、瘙癢、紅腫等，應(yīng)停止用藥，并洗凈皮膚表面的藥物。強(qiáng)效激素不應(yīng)使用在面部、頸部、陰囊等皮膚嬌嫩處。
　　此外，最好別長(zhǎng)期使用。若局部長(zhǎng)時(shí)間外用激素軟膏可引起皮膚萎縮變薄、色素斑、多毛等。另外，激素在抗過敏的同時(shí)，往往也會(huì)減弱人體的防御功能，使局部抵抗力降低，給微生物的侵入帶來可乘之機(jī)。因此，一些感染性皮膚病，包括真菌感染（癬）、病毒感染（單純皰疹、帶狀皰疹、水痘）、細(xì)菌感染（膿皰瘡、毛囊炎、癤腫、濕疹繼發(fā)感染）等都應(yīng)忌用激素。（這么說，咱們這個(gè)病人不就是禁忌？目前效果挺好的，看看后期咋樣）
     7.氯霉素：廣譜抗生素，灑在傷口上。保持創(chuàng)面干燥，吸收表面滲液，及預(yù)防感染

     8.達(dá)克寧：糖尿病足最易合并濕疹?？捎眠_(dá)克寧，抗霉菌，治療腳氣效果好。（糖尿病足濕疹后遺留色素沉著，皮膚干燥，像魚鱗樣痂皮，可用潤(rùn)膚露涂在紗布上涂抹，很干凈，若痂皮厚，可先用潤(rùn)膚膏涂，再用潤(rùn)膚露搽。一般要弄干凈足部皮膚，尤其傷口周圍一定要弄干凈，防止感染。）

     9.胰島素紗布：4～8 U 噴灑于生理鹽水浸潤(rùn)的無菌紗布/凡士林紗布上，清創(chuàng)后將紗布濕敷潰瘍面，再用無菌紗布包扎（濕敷可以造成壞死創(chuàng)面局部缺氧,刺激上皮毛細(xì)血管的生長(zhǎng)和再生,有利于形成健康的肉芽組織,促進(jìn)上皮再生成。而應(yīng)用胰島素紗布濕敷治療糖尿病足部潰瘍主要作用在于胰島素可抗局部高血糖。加速局部組織對(duì)葡萄糖的利用,改善局部組織的高滲狀態(tài),破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境,有利于肉芽組織的形成及創(chuàng)面愈合, 促使脂肪分解,促進(jìn)鉀離子及氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),加速膠原蛋白的合成促進(jìn)潰瘍愈合,同時(shí)胰島素能改善白細(xì)胞化學(xué)趨附性、吞噬作用、細(xì)胞內(nèi)殺傷等功能）

     10.維生素C：0.5g，一支。均勻地滴于無菌敷料上,以濕透敷料不滴水為宜,面上加無菌干敷料復(fù)蓋包扎。包扎不宜過緊,以免藥水被過早壓干影響藥療。維生素C參與膠原蛋白和組織細(xì)胞間質(zhì)的合成,改善毛細(xì)血管壁的通透性,可促進(jìn)新鮮組織生成、減少滲出。

     11.葡萄糖+胰島素：多用在創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)不良生長(zhǎng)較慢時(shí)用。有刺激肉芽生長(zhǎng)的作用。
     12.高滲鹽水：用于創(chuàng)口局部腫脹嚴(yán)重時(shí)，能達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。

        高滲葡萄糖：脫水。對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

     13.酶：如糜蛋白酶濕敷

     14.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。

     15.紅外線，紫外線：距創(chuàng)面35～45 cm照射30分鐘，至創(chuàng)面略微干燥，然后用氯霉素粉均勻外敷于創(chuàng)面上。（紅外線照射后可以使組織溫度增高，改善局部微循環(huán)，增加局部供血供氧及營(yíng)養(yǎng)量，可促進(jìn)組織細(xì)胞的修復(fù)再生及水分滲出的吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的排泄。注意照射時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免造成創(chuàng)面過于干燥，表面結(jié)痂，而膿液繼續(xù)在創(chuàng)面內(nèi)造成感染，氯霉素粉在局部無法起到殺菌作用，使褥瘡不宜愈合。）

     16.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

     17.肉芽生長(zhǎng)過旺高出皮面則要用硝酸銀之類的腐蝕

    紗布：

   1.在開始幾天，傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。（紗布痕或油性傷口，可用松節(jié)油洗去油漬）

   2.濕敷：表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），在細(xì)菌還沒進(jìn)入增殖期，就換藥，把細(xì)菌清除掉。

     1）油劑紗布：肉芽長(zhǎng)得很好時(shí)，可用凡士林紗布
    創(chuàng)面分泌物少者，可2～3天更換一次。常用有：①凡士林紗布：讓創(chuàng)面盡量長(zhǎng)時(shí)間保持濕潤(rùn)，既符合肉芽組織生長(zhǎng)環(huán)境, 又可軟化結(jié)癡, 有利藥物滲透，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?nbsp;②魚肝油紗布：具有營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長(zhǎng)等作用，用于愈合緩慢的傷口。 

     2）濕生理鹽水紗布：只起濕敷的作用。很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好，但長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。

換藥注意：

  程序：先用碘伏消毒皮膚---生理鹽水/呋喃西林沖洗傷口，有膿或傷口深則用雙氧水---清理壞死組織及死皮，可適當(dāng)刮除陳舊性肉芽創(chuàng)面（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌，周圍組織不易愈合）以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的），并清潔足部皮膚。有裂隙，也不能放過，長(zhǎng)期不愈合的裂隙，可用碘伏消毒防止細(xì)菌進(jìn)入，用胰島素+葡萄糖/糜蛋白酶濕敷，可促進(jìn)愈合。腳趾縫要注意有無感染，包扎時(shí)最好隔開腳趾縫，吹氧時(shí)也是用棉簽隔開腳趾縫，充分吹氧。---用呋喃西林/生理鹽水沖洗---擦干，很重要，傷口最重要保持干燥。---包扎（第二天換藥前，可以給創(chuàng)面吹氧）

   化膿創(chuàng)口：有些表面上看長(zhǎng)好了，但里面會(huì)疼，要掏開，看里面是否感染，若感染要徹底清創(chuàng)。創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開引流，千萬不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。用雙氧水消毒后，用呋喃西林沖洗。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填塞過緊影響血供且不利引流。也可以用生理鹽水紗條。外敷抗生素，如青霉素，慶大等。 

   或者：用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口，直接沖洗并回抽沖洗液。可不放紗布引流條，一般兩三次就可去除感染、封口。

  注意：懷疑感染到里面的時(shí)候，拍個(gè)X片，看骨頭有無空洞，防止骨髓炎。

        注意患者體溫。和有無瘺道。

   傷口脂肪化：脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,當(dāng)然一般不見于糖尿病足。經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥.這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間,在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素,向切口中放置葡萄糖粉.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后，油紗幫助肉芽生長(zhǎng).新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.

  注意：

     1.滲出多：包扎的紗布可減少，因?yàn)榧啿际钱愇?，?huì)刺激分泌增多。讓病人一旦紗布浸濕了，就自己換。滲出特別多，換藥可一天2次。

     2.糖尿病足最易合并濕疹,濕疹一般是過敏引起的，與胃腸道有關(guān)，所以不要過分依賴外用藥，是要多方面找原因，通過注意飲食、科學(xué)護(hù)理以及中藥等方法緩解濕疹。濕疹用激素軟膏別超3天，可用達(dá)克寧，不含激素。

 治療糖尿病足時(shí)，血象高，有感染，可配合靜脈用抗生素?；蛱悄虿∽愀腥緷B出重時(shí)，可評(píng)估靜脈注射/肌注一到兩支激素。當(dāng)然最好在局部用激素控制不佳時(shí)才考慮。

糖尿病足護(hù)理：

 1.避免赤腳,避免穿涼鞋。有的病人腳碰了一下，因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變，導(dǎo)致末梢神經(jīng)麻木沒感覺，待發(fā)現(xiàn)時(shí)，腳已潰爛，感染。

2.鞋襪輕柔、寬松適宜

3.溫水泡腳,保持足部清潔干燥。勤剪指、趾甲，但不能剪太深，可用磨刀磨。

4.對(duì)血管原因引起的糖尿病足: ①躺在床上雙腿上舉,與床面呈60°～90°,停留至腳尖發(fā)白或局部缺血時(shí),約0. 5～ 2 min ,再將腿放下; ②將腳垂直床沿下,直到腳底發(fā)熱或充血2～5 min ,然后腳踝部分向上下左右活動(dòng)約3 min ,至腳部顏色紅潤(rùn); ③患者平躺于床上,用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min 。 （有一種康復(fù)方法：用氣壓包裹肢體，收縮放松交替，并聯(lián)合使用改善循環(huán)藥物，物理性擴(kuò)張收縮血管，改善肢體末梢循環(huán).可用于腳麻木。）

糖尿病足多發(fā)，病理生理：

   1.長(zhǎng)期高血糖使小血管平滑肌增生、毛細(xì)血管基膜增厚,致動(dòng)脈硬化,管腔變窄易形成血栓,使微循環(huán)發(fā)生障礙,局部組織缺血和抵抗力下降,微小的創(chuàng)傷均可引起感染而形成潰瘍加大。

  2.體內(nèi)組織含糖高,利于細(xì)菌生長(zhǎng),加上血糖升高時(shí),白細(xì)胞吞噬能力降低,殺菌能力減退,使感染率增高,且感染傷口難以愈合。