—仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量

中藥藥物劑量應(yīng)返璞歸真 —仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量 $ r8 ^2 Y- t( m. A) W6 {* j# F
——仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量
□ 馮 磊 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
　　《傷寒論》大多數(shù)方劑至今仍被廣泛應(yīng)用。由于歷代度量衡的演變，后世有《傷寒論》一兩為今1.6g、3g、6～9g、13.92g、15.625g等等之說。為此，記者采訪了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林教授。仝小林教授認(rèn)為，《傷寒論》藥少而精、效專力宏，經(jīng)過反復(fù)考證，《傷寒論》一兩應(yīng)該為現(xiàn)在15.625g。: X' [" f# V4 @/ s, B, y5 I
　　追本溯源 實(shí)物文獻(xiàn)證明古今用藥差異
仝小林說，《傷寒論》使用的計(jì)量單位包括銖、兩、斤，合、斗，尺，個(gè)、枚等，在考證其所應(yīng)用藥物劑量應(yīng)以漢代度量衡標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。東漢前，商用度量衡與醫(yī)用度量衡一致，不存在大小兩制之分，當(dāng)時(shí)重量單位包括銖、兩、斤、鈞、石，《漢書·律歷志》云：“千二百黍重十二銖，二十四銖為兩，十六兩為斤”。如今，國(guó)家計(jì)量總局編的《中國(guó)古代度量衡圖集》中“漢光和大司農(nóng)銅權(quán)”（中國(guó)歷史博物館藏）被認(rèn)為是推算漢制的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。此權(quán)鑄于光和二年閏二月二十三日(公元179年，與張仲景同為東漢)，上刻銘文，示其為當(dāng)時(shí)政府為統(tǒng)一全國(guó)衡器而頒布的標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)該權(quán)的考證過程中，實(shí)測(cè)該權(quán)容重量2996g，約等于3000g，認(rèn)定此權(quán)為12斤權(quán)，據(jù)此可知，東漢1斤合今250g，1兩合今15.625g。
如今教科書應(yīng)用的劑量主要受李時(shí)珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》的影響。認(rèn)為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”、“大約古用一兩，今用一錢足矣。”因李時(shí)珍、汪昂的著作影響深遠(yuǎn)，這種認(rèn)識(shí)廣為流傳，而事實(shí)上，該藥量是《傷寒論》經(jīng)方藥量的1/5?！秱撝v義》認(rèn)為“關(guān)于劑量之標(biāo)準(zhǔn)，古今不一，漢時(shí)以六銖為一分，四分為一兩，即二十四銖為一兩。處方應(yīng)用時(shí)，一方面根據(jù)前人考證的量制折算，更重要的是依據(jù)臨床實(shí)踐。凡論中云一兩者，折今約一錢；云一升者，按重量折今六錢至一兩不等，按容量可折60至80ml。”據(jù)此一兩折合今一錢約3g。此后的教材均采用了此說。 " D% V, e# P' R8 F  N5 z8 |
　　漢代的容量單位包括龠、合、升、斗、斛，《漢書·律歷志》載：“十合為升，十升為斗”?，F(xiàn)藏上海博物館的東漢“光和大司農(nóng)銅斛”容量為20400ml；現(xiàn)藏南京博物院的東漢“永平大司農(nóng)銅合”容量為20ml；吳承洛《中國(guó)度量衡史》認(rèn)為東漢1升合今198.1ml，約合200ml。
藥物劑量是取得臨床良好療效的關(guān)鍵2 m, B# X0 H. |8 Y! z4 g1 X. @
　　仝小林說，《傷寒論》藥少而精，全書共載方113首，藥味數(shù)分布于1至14味之間，平均每方4.18味，藥味數(shù)以4味最多，共24首方，占總方的21%；其次為3味、5味和7味藥組成的方劑；2至8味藥組成的方劑共占總方數(shù)的90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于現(xiàn)代臨床處方的藥味數(shù)。從藥量上看，仲景經(jīng)方單劑總藥量不及現(xiàn)代處方。以桂枝湯為例，藥僅5味，總重量（不包括大棗）合今165g；麻黃湯藥僅4味，總重量合今111g。后世某些解表方劑單味藥用量雖小，但藥味多，其總重量亦不少于經(jīng)方，甚至超過經(jīng)方。如九味羌活湯藥物總量為150g，清瘟敗毒飲為485.8g。對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2007年9月至10月病房處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨機(jī)抽取9個(gè)不同科室（以內(nèi)科、腫瘤科為主）的處方共100首，平均藥味數(shù)為18.28味，單劑藥總重量為282.6g；藥味多集中于16至22味，單劑總重量多集中于200克至352g。據(jù)張志勝等對(duì)38496張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用藥最多達(dá)30味，10味藥以下的處方有3642張，占9.5%，11～16味藥的處方有27879張，占72.4%，17～20味的處方有6031張，占10.5%。張小平統(tǒng)計(jì)4500張?zhí)幏胶蟮贸鏊幬稊?shù)偏多，平均每張?zhí)幏?span lang=EN-US>15.6味藥，最多一張?zhí)幏竭_(dá)33味藥，10～20味藥的處方占89.6%，同時(shí)處方中藥量亦大，平均單劑藥總重量223g，最重一劑達(dá)527g?？梢姡?dāng)今中藥單張?zhí)幏剿幬稊?shù)約為經(jīng)方藥味數(shù)3倍以上的處方超過半數(shù)，且處方總用藥量亦大，這與東漢時(shí)代有所不同。9 r- c3 X# R7 j) N' n* s0 c$ q1 y- G2 ^
　　藥專力宏，《傷寒論》用藥的一大特點(diǎn)  G! J& M9 t0 t" P7 G/ y
　　“藥專力宏是《傷寒論》用藥的又一特點(diǎn)”，仝小林說，經(jīng)方的組方與現(xiàn)在的處方有些區(qū)別，經(jīng)方具有藥味少、藥量大、效力專的特點(diǎn)。在抵擋湯中，用水蛭30個(gè)，約合現(xiàn)在108g；桂枝附子湯用附子3枚約合現(xiàn)在36g；小柴胡湯半夏半升約合現(xiàn)在67g，這些藥物的劑量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)代《藥典》的最大用量。而大劑量的應(yīng)用藥物，在后世也是屢見不鮮，如薛己治療色欲過度，真陰耗竭者，“以八味丸料一斤，肉桂一兩，以水頓煎六碗，冰冷與飲，半餉已用大半”，按一斤為596.8g計(jì)算，其中桂枝22.10g、炮附子22.10g、肉桂37.3g。桂枝與肉桂總量近60g。當(dāng)代醫(yī)家張琪1994年曾治療1例極危重肺結(jié)核并發(fā)感染，重用石膏200g，連續(xù)用之使病人轉(zhuǎn)危為安。仝小林治療血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味藥黃連30g～60g，降糖效果顯著，未見明顯不良反應(yīng)。《傷寒論》經(jīng)方中的每味藥即代表一種作用，與現(xiàn)代常見臨床處方藥味多、劑量小的特點(diǎn)有所不同。& R7 I0 g3 ?' C( W$ e& ]
　　炮制煎煮確保了用藥安全
《傷寒論》中共27味藥物標(biāo)明了炮制方法。以附子為例，其為有毒之品，《傷寒論》在使用附子時(shí)對(duì)附子進(jìn)行“炮，去皮，破八片”的降低毒性處理?，F(xiàn)代藥理學(xué)理論認(rèn)為該炮制法可以增加附子中有毒成分的水解，減少藥物毒副作用。此外，半夏，洗，杏仁湯浸、去皮尖，水蛭熬，厚樸炙、去皮，大黃清酒洗，枳實(shí)水浸，炙令黃等，都意在減少藥物不良反應(yīng)?！秱摗方?jīng)方用量雖大，但同時(shí)也注意了用藥安全。
1 c6 j6 C% H8 V+ I9 A　　從煎煮時(shí)間來看，在大承氣湯中，按1兩折合15g量煎煮，結(jié)果枳實(shí)、厚樸總煎煮時(shí)間為52分鐘，二者均含揮發(fā)油，性亦峻烈。延長(zhǎng)煎煮時(shí)間可減少揮發(fā)油含量，從而達(dá)到緩和其峻烈之性，免損正氣的效果。5 m" o% [0 c) c# j$ N- f
　　從藥物配伍角度分析，《傷寒論》經(jīng)方注重藥物配伍。以附子為例，共20首方劑使用附子，其中附子與甘草、干姜配伍有6方，與甘草配伍4方，與干姜配伍有7方，與細(xì)辛配伍1方?，F(xiàn)代藥理研究表明甘草、干姜、細(xì)辛能降低附子毒性，在對(duì)小鼠的急性毒性實(shí)驗(yàn)表明，在小白鼠半數(shù)致死量方面，干姜配伍附子遠(yuǎn)大于單味熟附子。同時(shí)，《傷寒論》也通過個(gè)性化的服藥方法確保了用藥安全。
“臨床療效是評(píng)判藥物劑量的重要標(biāo)準(zhǔn)”，仝小林強(qiáng)調(diào)，“針對(duì)糖尿病病人，降糖是中醫(yī)的難題，但是，在我們的病歷庫數(shù)千份病歷中，凡是初診病人都是依靠中藥降糖的。這很大部分得益于我們對(duì)張仲景《傷寒論》藥物劑量的研究。我希望可以通過臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步闡明中藥單味及復(fù)方的用量、臨床療效及毒副作用的關(guān)系，使仲景精髓在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中發(fā)揮更重要的作用”。