患者李某，男，58歲。因突發(fā)神志不清，口眼歪斜，左半身不能活動，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，CT確診腦出血（大腦內(nèi)囊出血約20ml）。入院后病情逐漸加重，在第5天突然昏迷加重，發(fā)現(xiàn)頭部發(fā)紅，頸部僵硬，面潮紅，下肢冰涼。院方通知家屬病危?？滔掳Y見：頭面、頸發(fā)紅，呼之不應(yīng)，痰濕壅盛，雙下肢涼如冰，臍周圍發(fā)涼，脈象沉細(xì)微弱，辨為戴陽癥。治以溫陽救逆，方用四逆湯加人參：附子100克，甘草50克，干姜15克，紅參30克。上藥每隔2小時煎1劑，每次取300ml，鼻飼100ml，灌腸100ml，藥氧100ml。

5劑藥后，病人睜開眼睛，呼之可應(yīng)，可以飲水。

按：本案患者為腦出血，筆者當(dāng)時考慮過是否敢用溫?zé)岱ㄖ文X出血，怕用熱藥更加重出血，但最終堅持了“有是證用是藥”的治療原則，用人參大補元氣，附子回陽救逆，取得了好的治療效果。這位患者復(fù)蘇后，用補陽還五湯加附子服15劑，半身不遂好轉(zhuǎn)，進而用具有通經(jīng)活絡(luò)，開竅醒神之功的牛黃、地鱉蟲等藥物制成的散劑鞏固3個月，患者可行動自如。

少陰病通脈四逆湯證
《傷寒論》原文︰少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
【通脈四逆湯】甘草二兩炙，附子大者一枚生用去皮破八片，干姜三兩。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即漸而出者愈（非若暴出者之自無而忽有、既有而仍無，如燈火之回焰也）。面赤色者，加蔥九莖，腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。
太陽篇四逆湯中干姜兩半，以治汗多亡陽之證。至通脈四逆湯藥味同前，惟將干姜加倍，蓋因寒盛脈閉，欲借辛熱之力開凝寒以通脈也。面赤者加蔥九莖（權(quán)用粗蔥白切上九寸即可），蓋面赤乃陰寒在下，逼陽上浮，即所謂戴陽證也。加蔥以通其上下之氣，且多用同于老陽之?dāng)?shù)，則陽可下歸其宅矣。而愚遇此等證，又恒加芍藥數(shù)錢，蓋芍藥與附子并用，最善收斂浮越之元陽下降也。
『來源』鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

陽明病四逆湯證
總計陽明篇中之病證，大抵燥而且熱也，其有不燥而轉(zhuǎn)濕者，此陽明之變證也。于治發(fā)黃諸方，曾發(fā)明之矣。更有不熱而反寒者，此亦陽明之變證也。夫病既寒矣，必須治以熱劑，方為對證之藥，是則溫?zé)嶂畡?，又宜講求矣。
《傷寒論》原文︰脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。
外感之著人，恒視人體之稟賦為轉(zhuǎn)移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而其病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人之臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒亦益甚也。明乎此則可與論四逆湯矣。
【四逆湯方】甘草二兩炙，干姜兩半，附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚、干姜三兩。
干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以濃脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，種附子者，將附子剖出，先以鹽水浸透，至藥局中又幾經(jīng)泡制，然后能用，是知方中所謂附子生用者，特未用火炮熟耳。
『來源』鹽山·張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

　　干姜為姜科多年生草本植物的干燥根莖，考其藥用價值及臨床應(yīng)用十分廣泛，張仲景可稱善用干姜之圣手，張氏在其所著《傷寒論》中收載藥方113個，其中用干姜的配方就有21張，或以為君，或用之伍于他藥當(dāng)中，或治中寒，或治亡陽，或治痰飲，處處體現(xiàn)了張仲景“顧護陽氣”的治療思想。《傷寒論》中干姜的應(yīng)用實為仲景扶陽學(xué)術(shù)思想的一個縮影。    ’

　　1．對證治療上，六經(jīng)證中，除陽明篇以胃家實為病機，清下為基本治法，未見應(yīng)用干姜條文。太陽篇、少陽篇用干姜多是溫中救陽，救誤治之逆而設(shè)。三陰篇中則多是以扶陽補正虛為主，使中焦脾氣健運，下焦腎氣充盈。

　　太陽篇就有11張方劑應(yīng)用了干姜。小青龍湯證(40、41)、梔子于姜湯證(80)、桂枝人參湯證(163)、干姜附子湯證(61)、茯苓四逆湯證(69)、甘草干姜湯證(29)、半夏瀉心湯證(149)、甘草瀉心湯證(158)、生姜瀉心湯證(157)、四逆湯證(91、92)、黃連湯證(173)。本篇中除小青龍湯證為水飲泛溢，干犯肺胃大腸，治以解表蠲飲，黃連湯證為上熱下寒，治以清上溫下外，其他各方均為太陽病誤治變證而設(shè)，多為汗不如法或誤下，傷脾腎之陽，用干姜為君或伍他藥以溫中回陽救逆。

　　少陽篇有1張方劑應(yīng)用了干姜。柴胡桂枝干姜湯證(147)。柴胡桂枝干姜湯為少陽兼水飲內(nèi)結(jié)而設(shè)，方中桂枝、干姜合用振奮陽氣，溫肺化飲。

　　太陰篇提及“四逆輩”。太陰本證病機為脾陽虛，清氣不升，太陰虛寒，治療原則“當(dāng)溫之”，只提出“四逆輩”，卻未出方，這就意味著應(yīng)靈活選用四逆湯、理中湯一類方劑，以溫中散寒，補火伏土。

　　少陰篇中有5張方劑應(yīng)用了干姜。四逆湯證(323、324)、通脈四逆湯證(317)、白通湯證(314)、白通加豬膽汁湯證(315)、桃花湯證(306、307)。四逆湯證是少陰本證，陽氣大虛，陰寒極盛，故當(dāng)急溫之，方用四逆湯回陽救逆，以防遲則亡陽之變。通脈四逆湯治陰盛格陽證。白通湯及白通加豬膽汁湯治療陰虛格陽于上的戴陽證。桃花湯治虛寒下利。

　　厥陰篇中有3張方劑應(yīng)用了干姜。烏梅丸證(338)、干姜黃芩黃連人參湯證(359)、四逆湯證(353、354、372、377)。烏梅丸治上熱下寒的寒熱夾雜證。干姜黃芩黃連人參湯治胃熱脾寒，誤吐傷胃，誤下傷脾，寒熱相格證。四逆湯治厥陰病大汗傷陽，陽虛陰盛寒厥證。

　　除六經(jīng)病外，在霍亂病篇也有4張方劑應(yīng)用了干姜。四逆加人參湯證(385)、理中湯證(386)、四逆湯證(388、389)、通脈四逆加豬膽汁湯證(390)。四逆加人參湯治療霍亂吐利，氣隨津泄，陽虛不能溫化水谷的泄利不止證。理中丸治邪在陰分，中焦虛寒，寒濕內(nèi)盛證，治以溫中散寒，調(diào)理陰陽，復(fù)其升降。四逆湯治吐利亡陽，里寒證。通脈四逆加豬膽汁湯治療汗法攻表，燒針劫汗，傷少陰陽氣，出現(xiàn)少陰陽虛證，治以回陽救逆。

　　2．配伍上也體現(xiàn)出仲景靈活應(yīng)用的特點。干姜、附子配伍8次，大辛大熱，復(fù)脾腎之陽，助陽散寒，回陽救逆；干姜、細(xì)辛配伍2次，溫中散寒化飲；干姜、梔子配伍1次，清上溫下；干姜、炙甘草配伍2次，健脾益氣溫中；干姜、半夏、黃芩、黃連配伍4次，辛開苦降，以消寒熱痞塞之結(jié)滯；干姜、赤石脂配伍1次，溫中澀腸；干姜、黃連、黃芩配伍1次，辛開苦降，升降陰陽之氣；干姜、人參、白術(shù)、炙甘草配伍2次，溫中健腱以理中焦。

　　3．用量上仲景也非常適度，其中干姜3兩者9例，2兩者3例，1兩者5例1兩半者3例，10兩者(烏梅丸)1例，強人用4兩者2例，強人用3兩者1例。仲景對干姜的應(yīng)用量應(yīng)結(jié)合方劑下的煎服法來判定輕重，文中有頓服、分溫再服、日三服、日三夜二服等，綜合分析輕用多是用于三陰病的治療中，溫中散寒，補火助陽，量輕取其欲迅速發(fā)揮通陽的作用；重用多是各經(jīng)病誤治，汗不如法或誤下傷陽后，用重量以收復(fù)散失的脾腎陽氣，以防遲則生變。

　　總之，《傷寒論》的精髓在于辨證論治，仲景在干姜的應(yīng)用上也體現(xiàn)了這一思想，仲景制方不在雜，而求精專，其論證言變多于言常，論治靈活多樣，從干姜的配伍應(yīng)用即可窺見一斑，也為后世“扶陽”一派的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】  桑歸四逆湯 雷諾病

雷諾病又稱肢端動脈痙攣病，是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病。以陣發(fā)性肢端（主要是手指）對稱性間歇性發(fā)白、紫紺或潮紅為臨床特點，常因情緒激動或受寒冷所誘發(fā)，發(fā)作時手指膚色發(fā)白繼而紫紺，常從指間開始，爾后波及整個手指，甚至手掌伴有局部冷麻，針刺樣疼痛，感覺異常而腕部脈搏正常，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，皮膚轉(zhuǎn)為潮紅而伴有燒灼、刺痛感，最后轉(zhuǎn)為正常色澤，往往小指和無名指常首先受累，然后波及其他手指，拇指因血供較豐富多不受累，發(fā)作間歇期除手足有寒冷感外無其他癥狀。

　　1  資料與方法

    1.1  一般資料  筆者自1990年以來收治雷諾病患者3例，均為家庭婦女，年齡30～35歲，并且均接受過中西醫(yī)等多種治療，仍然遇冬觸冷復(fù)發(fā)。

    1.2  治療方法  方藥：當(dāng)歸15g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛6g，桑枝15g，木通10g，甘草6g，大棗5枚。用法：加水450ml浸泡15min后，武火煮沸后再用文火煎15min，其中細(xì)辛后下煎5min即取藥液150ml，并入黃酒15ml，每劑煎熬2次分早晚溫服，療程可根據(jù)病情增減，最長者30天，最短者15天。

　　2  治療結(jié)果

    3例均經(jīng)連續(xù)服用上方后，諸證大減至最后消除。

    3  病案舉例

    患者，女，35歲，家住郴州市永興縣。患雷諾病2年余，每當(dāng)寒冷季節(jié)觸冷水或發(fā)怒后，雙手指尖端發(fā)白，繼而青紫、發(fā)麻、厥冷、抽搐、針刺樣脹痛，經(jīng)多次服用中西藥治療無效，來求治。體查：面色青，少華，四肢冰冷，舌淡紅、兩側(cè)苔厚白，脈細(xì)弱。冷水試驗：將雙手指浸于4℃左右的冷水中，1min后便出現(xiàn)雙手指端發(fā)白、青紫、麻木、厥冷、刺痛等癥狀。乃投仲景當(dāng)歸四逆湯加桑枝，連服5劑后，諸證大減，舌兩側(cè)白苔稍退，脈以漸實而有力，令其繼續(xù)服用10劑，諸證已除。隨訪3年，照常做家務(wù)，入冬觸冷未發(fā)，病者大喜。

　　4  體會

    中醫(yī)認(rèn)為雷諾病屬“厥陰寒證”范疇，為血虛受寒，寒邪凝滯筋脈，氣血運行不暢，四肢失于溫養(yǎng)所致。肝屬陰，主筋，其華在爪，肝不調(diào)，氣不順或寒滯肝脈則指端失榮，面色青而少華，舌兩側(cè)苔白，脈細(xì)弱。投仲景當(dāng)歸四逆湯加桑枝通陽和營祛寒通絡(luò)。方中當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒；甘草、大棗補益中氣；木通通行血脈；桑枝入肝祛風(fēng)活絡(luò)（尤宜通利上肢），全方共奏和厥陰散寒邪之功、調(diào)營衛(wèi)通陽氣之效。此方出自張仲景之手，萬變不離其宗，此病脈證與當(dāng)歸四逆湯證相符，故借方新用，乃收奇效。

作者單位：

【關(guān)鍵詞】  四逆湯 石淋

近年來筆者采用溫腎扶陽之法，方以四逆湯加味治療石淋一證，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組8例，男5例，女3例。全部患者臨床表現(xiàn)有：腰部疼痛，痛如刀絞，延及腰腹，下引宗筋，痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹脹痛，小便短澀。飲食欠佳，睡眠欠佳，大便尚可或干結(jié)。舌苔白滑而厚膩，脈沉遲無力或沉緩。X線檢查診斷為“腎結(jié)石”；B超：腎結(jié)石，腎盂積水；尿常規(guī)顯示潛血（++++）。

    1.2  治療方法  本組病例，均采用四逆湯加味來治療。方藥為：附子15g，杜仲20g，桂枝20g，干姜40g，茯苓30g，細(xì)辛5g，寸云15g，甘草20g，紅參15g，白芍20g，狗脊20g。每日1劑，取汁300ml，分2次服。用藥30天為1個療程。

    1.3  療效標(biāo)準(zhǔn)  顯效：結(jié)石隨尿液排出體外，X線檢查結(jié)石消失，尿常規(guī)無明顯異常。有效：有結(jié)石隨尿液排出體外，X線檢查結(jié)石減小或減少，尿常規(guī)無明顯異常。無效：治療前后無明顯變化。

    1.4  治療結(jié)果  顯效5例，有效2例，無效1例。

    2  病案舉例

    患者，男，36歲。以腰痛數(shù)年伴小便短澀而住院治療，經(jīng)X線檢查，右腎腎盂有10粒結(jié)石影像，小如花椒，大如蠶豆。診斷為“腎結(jié)石”。因身體虛弱不能耐受外科手術(shù)而尋求中藥治療。癥見：腰痛已久，時有所發(fā)，發(fā)時痛如刀絞，延及腰腹，下引宗筋，痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹墜脹，小便短澀，飲食欠佳，睡眠欠安，精神萎靡，時有呻吟，大便干結(jié)，舌苔白滑而厚膩，邊有齒痕，脈沉遲無力。B超：右腎腎盂結(jié)石，腎盂積水。尿常規(guī)：潛血（++++）。辨為腎臟寒極，腎氣虛則寒濕不化，繼而內(nèi)結(jié)成石，治療當(dāng)以溫腎扶陽為主，方藥以四逆湯加味：附子15g，杜仲20g，干姜40g，寸云15g，紅參15g，白芍20g，茯苓30g，桂枝20g，細(xì)辛5g，甘草20g，狗脊20g。每日1劑，煎后取汁300ml，分2次服。

    服藥8劑后，相繼經(jīng)尿道排出5粒結(jié)石。X線檢查，尚余5粒結(jié)石較前減小，原大如蠶豆者已不復(fù)見。但該患因腎氣不足，虛寒日久，腰尚冷痛，小腹仍感下墜疼痛，故上方去桂枝加肉桂15g，巴戟天15g，以加強扶陽溫化之功。該患因服藥有效，信心不移，而連服不斷，病情大減，食增神健，繼服上方20劑后，已無明顯癥狀，X線檢查腎臟結(jié)石消失；B超：腎、膀胱未見異常；尿常規(guī)：無異常。

    3  討論

    石淋的治療，一般都不離海金沙、金錢草、雞內(nèi)金之類利水通淋化石之品，平心而論，效果平平。見石不治石，而能成功排石。本案專從陰寒濕盛著眼，治以溫腎扶陽之法，方以四逆湯加味來治療。不治石，而治人，竟能愈此結(jié)石重癥，成功排出結(jié)石，實乃四逆湯溫腎扶陽之功。

作者單位：遼寧瓦房店，瓦房店市中心醫(yī)院中醫(yī)科

五淋散
山梔子 (三錢)、車前子 (三錢)、當(dāng)歸尾 (三錢)、甘草 (一錢)
心遺熱于小腸, 結(jié)而為淋, 以此清心平肝利水。

四逆湯
干姜 (三錢)、附子 (三錢)、甘草 (一錢)
膽腎陽虛, 四肢逆冷, 下利不止, 以此溫之。

小溫經(jīng)湯
當(dāng)歸 (三錢)、白芍 (二錢)、阿膠 (三錢)、川芎 (一錢)、人參 (三錢)、 丹皮 (三錢)、麥冬 (三錢)、半夏 (二錢)、吳萸 (一錢)、生姜 (一錢)、 桂枝 (二錢)、甘草 (一錢)
此為調(diào)經(jīng)第一方, 行血消瘀散寒降痰, 溫利而不燥烈, 為去瘀之妙藥。