四逆湯類是以四逆湯為代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯，通脈四逆湯，通脈四逆加豬膽汁湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，干姜附子湯，茯苓四逆腸，附子湯八個方劑而言。

一、四逆湯

四逆湯是治少陰病陽虛寒化證的。少陰病的陽氣為一身陽氣之總司。陽氣有腐熟水谷，蒸化輸布水液的作用。少陰陽虛，不能腐熟水谷，不能氣化津液，因而或見下利清谷，或致寒飲停聚于膈上，使人干嘔欲吐而又無物吐出，陽虛不達(dá)四末，故手足發(fā)涼，甚則出現(xiàn)四肢厥逆等證。《傷寒論》第281條說：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。所以，少陰病人往往出現(xiàn)精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之證。夫六經(jīng)為病，惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細(xì)，但欲寐，小便數(shù)而白，背惡寒．四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所準(zhǔn)者是，雖有惡寒，甚者反不覺寒，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實(shí)即“但欲寐”之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意。
     四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽，干姜溫中以散寒，炙甘草和中補(bǔ)虛，三藥配伍，共奏回陽救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆湯。四肢厥逆，乃因真陽衰微，陰邪勢盛，陽氣不充于四肢，陰陽不相順接而致。
    羅××，男，50歲。夏日天熱，汗出頗多，自覺躁熱而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢飲涼水甚多。未幾，覺小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發(fā)涼。自覺病情嚴(yán)重，乃邀余診。切其脈沉而弱，視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽虛而復(fù)受陰寒之重證。
   處方：附子12克干姜1O克  炙甘草10克  小荷香6克 草澄茄6克
   服一劑則痛止而病安。

二、四逆加人參湯

1962年，我曾就《傷寒論》中的理論和實(shí)踐的有關(guān)問題，拜訪過山西省中醫(yī)研究所所長李漢卿先生，李老認(rèn)為在臨床用四逆湯時，不論是否“亡血”，都應(yīng)以加人參為好。因人參大補(bǔ)元?dú)舛芗訌?qiáng)四逆湯的治療功效，所以，比單純用四逆湯為優(yōu)。謹(jǐn)錄其說以供參考。

三、通脈四逆湯
通脈四逆湯，治少陰病陽虛寒證，不利清谷，手足厥逆，脈微欲絕等證。由于陰寒內(nèi)盛，而拒陽于外，又可出現(xiàn)里寒外熱的身反不惡寒，面色赤的“格陽”、“戴陽”證。凡少陰陰證，人皆可識，及至反常，則易混淆診斷?！秱鶗氛f：“如身不發(fā)熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，泄利腹痛，脈沉細(xì)，人共知為陰證矣。至于發(fā)熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識，認(rèn)為陽證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥至為切當(dāng)，不問浮沉大小，但指下無力，按至筋骨全無者，必有伏陰，不可與涼藥，脈雖洪大，按之無力者，重按全無，便是陰證”。以脈辨陰陽證之真?zhèn)?，其說大可借鑒。
    通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，干姜的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法，如“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”。從其加減之法，可見本證之“面色赤”，則應(yīng)加蔥白，而“脈微欲絕”，則又應(yīng)加人參。方中雖未涉及，據(jù)理而推，亦所必然矣。
    徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖大啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服。余診其脈洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露。豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣懊熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。
                                                      引自《寓意草》

四、通脈四逆加豬膽汁湯
通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽兩虛之證。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最后反體液大傷，而至吐無可吐而自止，下無可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然。故單用通脈四逆湯，則達(dá)不到既扶陽而又滋液之目的。仲景于此時巧妙地在原方加上豬膽汁半合，于扶陽之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補(bǔ)人之體液，故能藥后即效，而遠(yuǎn)非草木之藥所能及。吳人駒說：“汗出而厥，陽微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪也”。吳氏之說，不但說出了“亡血，之治，又說出了“將絕之陰，不致為陽藥所劫奪”的兩層意義。
     據(jù)友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救。如一時無膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來，豬膽汁這味藥是決不能缺少的。如果沒有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替使用。

五、白通湯
白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽，以致陽氣既不能固其內(nèi)，又不能通于脈，而處于既虛且抑的狀態(tài)，而比一般寒證為甚。故以白通湯扶陽破陰。
    白通湯由蔥白、生附子、干姜組成。方中干姜、附子溫經(jīng)回陽以散寒，蔥白辛滑性熱，能通陽氣破陰寒，用于溫陽劑中，可疏通被郁之陽氣，故名曰“白通湯”。
    錢璜說：“蓋白通湯，即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附，面調(diào)護(hù)中州。蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也”。

林×× , 60歲。因食冷物病瀉，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。先給四逆湯方，服后腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想正為此證而設(shè)。

處方：附子15克  干姜1克  蔥白5莖
服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病愈。

徐水縣某女，患“雷諾氏病”，十指青紫，冷痛如冰，前醫(yī)用當(dāng)歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質(zhì)亦淡。

處方：附子10克，干姜6克，蔥白4莖。
服一劑而手指冷痛見緩，又服一劑而痛見止。然咽喉因之腫疼，因此不敢再用白通湯以治指端冷痛。因而停藥。對該方遠(yuǎn)期療效，尚待觀察。

六、白通加豬膽汁湯
白通加豬膽汁湯治療服白通湯后，不但未奏效，反見下利不止，厥逆無脈，干嘔而煩等證。這種現(xiàn)象一方面說明陰寒太盛，對大熱之藥拒而不受，并更加激發(fā)寒邪而變本加厲，另一方面也說明下利之后，不僅陽氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽不能育陰，陰不復(fù)則脈不出，陰不斂陽，虛熱浮于上，故干嘔而煩?；谏鲜鰞蓚€原因，本證的治療就不是單純的溫?zé)峄仃杽┧軇偃?，而?yīng)于白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽中且育陰，用苦咸寒反佐，使同氣相求，引陽藥直入陰中。
    白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品，既能續(xù)已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽不發(fā)生格拒，這就是 “甚者從之”治法的具休運(yùn)用。
    必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以后，若脈從無到有，從弱到強(qiáng)，說明正氣逐漸恢復(fù)，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續(xù)者生”；若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無根，則是無根之陽暴脫的征象，預(yù)后多不良，因而仲景說：“脈暴出者死”。
     喻嘉言曾說：“寒中少陰，行其嚴(yán)令，埋沒真陽，肌膚凍裂無汗，而喪神守，急用附子、干姜，加蔥白以散寒，加豬膽汁，引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內(nèi)協(xié)攻，乃足破其堅凝，少緩須臾，必?zé)o及矣，此一難也。若其人真陽素擾，腠理素疏，陰盛于內(nèi)。必逼其陽亡于外，魄汗淋滴，脊項強(qiáng)硬，用附子、干姜、豬膽汁，即不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內(nèi)返也。宜撲止其汗，陡進(jìn)前藥，隨加固護(hù)腠理，不爾，恐其陽復(fù)越，此二難也。用附子、干姜以勝陰復(fù)陽者，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽望而爭趨頃之復(fù)合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也”。喻氏“溫補(bǔ)不可少緩”之說，頗能道出治陰寒病的關(guān)鍵，實(shí)有參考價值。

七、干姜附子湯
干姜附子湯，治療太陽病，下之后，復(fù)發(fā)汗，而使表里陽氣受傷，陽氣傷則陰氣盛。陽主晝，陰主夜，也就是白天陽氣旺盛，夜晚陰氣旺盛。此證在自晝陽旺之時，因陽能與陰邪相爭，故“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?；入夜陰盛，陽虛無力與陰邪交爭，故“夜而安靜”。陽虛陰盛，病入三陰，故不見少陽病的喜嘔，陽明病的口渴，以及太陽病的頭痛、脈浮等表證。脈見沉微：脈沉主里，微主陽虛。此證是“脈沉微，身無大熱”而見微熱，反映了陽虛陰盛，格陽于外。證情危重，當(dāng)急救回陽，用干姜附子湯。
    干姜附子湯用干姜、附子大辛大熱之劑，以復(fù)脾腎之陽。附子生用，取其力更猛。與四逆湯比較，本方不用甘草之戀緩，有利于使姜附迅速發(fā)揮消陰回陽的作用。此方要求煎湯一次頓服，使藥力集中，收效更快。
    本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證，每見手足厥冷、脈沉微，坐立不安，而四膠躁動為甚。此證如不急溫，則有亡陽的危險。然煩為陽，躁為陰，如見但躁不煩，則為有陰無陽的反映，有陰無陽，人豈能生耶？此證為“晝?nèi)諢┰瓴坏明耄苟察o”，是煩、躁同時并在，陽尚能與陰爭，故病雖重但不主死。

八、茯苓四逆湯
    茯苓四逆湯，治療由于汗、下誤施，而使陰陽俱虛，水火陰陽不能互相交濟(jì)，以致陽不得陰則煩，陰不得陽則躁。本證的煩躁不分晝夜，故與陽虛陰盛的干姜附子湯證有別，也不同于陰虛陽亢的煩躁證。治療用獲等四逆湯，扶陽兼以救陰，凡陽虛而陰液不繼者，多取此法。
    茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草，干姜組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽，用人參、獲荃以扶手少陰之陰，陰陽雙補(bǔ)，則水火既濟(jì)，陰陽相交，而病可愈矣。

段××，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下：茯苓一兩，高麗參一兩，炮附子一兩，炮干姜一兩，甘草一兩。急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈．
                                引自《 中醫(yī)雜志》 1965 年第1 期