小柴胡湯始見于《傷寒論》，為張仲景所創(chuàng)，作為少陽病的主方，臨床應(yīng)用方證對(duì)應(yīng)，療效顯著，故一直沿用至今。

少陽病證，以往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不語飲食，口苦、咽干、目眩，脈弦等為主要脈證。本癥的產(chǎn)生，因邪入少陽，位居半表半里，正邪分爭，樞機(jī)不利而致。

半表半里是指病位，即邪正相搏“結(jié)于脅下”。其外可兼見太陽表證，內(nèi)可兼見陽明之里證。正邪分爭，各有偏性，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化。故表現(xiàn)為往來寒熱，邪結(jié)胸脅，影響腸胃，故有胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不語飲食。樞機(jī)不利可見口苦、咽干、目眩；弦細(xì)脈是少陽病主脈，這些都是少陽病的主要表現(xiàn)。張仲景用小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)，治療少陽病，故為少陽病癥之主方。

小柴胡湯有柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥組成。方中柴胡舒達(dá)少陽之表邪，疏解氣機(jī)的壅滯，黃芩清少陽之里熱，二藥配合，解除寒熱往來，口苦咽干，為本方中的主藥；生姜、半夏和胃降逆，主治心煩喜嘔，并助柴胡疏結(jié)胸脅郁結(jié)苦滿；黨參、甘草扶正和中，使邪氣不得復(fù)轉(zhuǎn)入里；大棗配生姜不但能助半夏和胃止嘔，更有調(diào)和營衛(wèi)，協(xié)助柴胡解表的作用。從藥物的功用來看，本方除具備清熱解表的作用外，還具有和里、疏散胸脅郁結(jié)、補(bǔ)虛的作用，故前人譽(yù)為“少陽輸機(jī)不利之劑，和解表里之總方”。下面就小柴胡湯的臨床應(yīng)用略抒己見如下：

一、            小柴胡湯是解熱劑

張仲景論傷寒指的是外感病，只要是外感風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒之邪襲表，衛(wèi)陽郁閉，營衛(wèi)不和，正邪分爭于表，即惡寒發(fā)熱。其重者為太陽傷寒，輕者為太陽中風(fēng)。傷寒用麻黃湯，中風(fēng)用桂枝湯，重在發(fā)汗解表逐邪。若失治誤治，則邪熱結(jié)于少陽，并在半表半里，寒熱往來，用小柴胡湯解表和里，重在清解邪熱。若表邪入里結(jié)于陽明則但熱不寒，在經(jīng)則用白虎湯，在腑則用承氣湯，總以退熱為要。若病邪在三陽經(jīng)不除，累及三陰，病程延長，正氣受損，則生諸變。所謂六經(jīng)傳變，即是指外感病的疾病過程。故外感病的早期治療尤為重要。早期治療的重點(diǎn)就是退熱，以防病情遷延傳變。張仲景在原序中指出“余宗祖素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十年，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。可見當(dāng)時(shí)外感病發(fā)病之多，其死亡率之高。引起張仲景的重視，著成《傷寒雜病論》。而在《傷寒論》398條中前272條在三陽病中，而太陽病篇占了178條，說明病在陽經(jīng)治療的重要性，又把重點(diǎn)放在太陽病。而太陽病的治療重點(diǎn)是退熱解表，以防傳變。小柴胡湯初見于《傷寒論》37條，主方證則見于96條。在太陽病篇條文開頭即為“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……”，101條“傷寒、中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”。說明小柴胡湯是退熱的主方。退熱是通過汗出，即發(fā)汗，可以用于外感病高熱不退。柴胡性苦辛，微寒，《本經(jīng)》謂諸“寒熱邪氣，推陳致新”?！兜崮媳静荨分^“傷寒發(fā)汗解表更著，退六經(jīng)邪熱往來……”。仲景小柴胡湯用柴胡半斤，按照每兩約合14克計(jì)算，約合今之110克左右，可見用量之大，原方曰分三次服，每服應(yīng)在30克以上，可見小柴胡湯退熱主用柴胡，而且用量宜大。柴胡作為退熱藥，已被廣泛用于臨床，其中成藥柴胡注射液一直被用于臨床發(fā)燒病人，有較好的療效。在臨床上，用小柴胡湯治療發(fā)燒病人，不必僅限于病在少陽，只要有小柴胡湯主證所見，均可用之，不必拘泥于中風(fēng)、傷寒。正如仲景所說“傷寒、中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是”。余在臨床上用小柴胡湯治療外感發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱，或肝膽經(jīng)熱，無論熱勢高低，酌情調(diào)整柴胡用量，適當(dāng)加減，均可取效。這樣就擴(kuò)大了小柴胡湯的臨床應(yīng)用，符合張仲景創(chuàng)方原意，就不限于傷寒證，而仲景本身也用小柴胡湯治療雜病，如治療“嘔而發(fā)熱”證、“熱入血室”證。只是用小柴胡湯治發(fā)熱疾病，柴胡用量一定要夠。我認(rèn)為柴胡用量不足30克，退燒無效，可供參考。

二、            小柴胡湯是和解劑

小柴胡湯作為和解劑，應(yīng)從廣義和法去認(rèn)識(shí)。廣義的和法，是指和解的治療作用，祛除寒熱，調(diào)其偏勝，扶其不足的治療原則。即包括治則和治法。仲景用小柴胡湯原意應(yīng)該是退熱劑，前已論述，原因之一是小柴胡湯作為太陽病篇之主方，意在退熱；其二是仲景用大量柴胡不在和解；其三仲景用小柴胡湯無論在傷寒病，還是在雜病都言明發(fā)熱一證。后世醫(yī)家在注解小柴胡湯時(shí)多以和解劑論之，目前也被作為和法方劑而廣泛用于臨床。我認(rèn)為這是對(duì)小柴胡湯臨床應(yīng)用的發(fā)揮。和法是八法之一，是指通過和解的治法，如和解樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和脾胃，調(diào)和升降，調(diào)和內(nèi)外等達(dá)到治療的目的。小柴胡湯為少陽病之主方，少陽主樞，樞者樞紐之意，為氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之要機(jī)，正邪分爭之地，故治少陽病以和解法，使樞機(jī)和暢，三焦通利，病邪得除，正氣得復(fù)，臟腑安和，疾病可愈。外感病用和法是指和解法，重在祛邪以和，如《傷寒論》230條曰“……可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。”此應(yīng)為和解法之原意。內(nèi)傷雜病用和法是指調(diào)和法，調(diào)的是肝膽、脾胃之不和。如肝脾不調(diào)，脾胃不和，膽胃不和等證。內(nèi)傷雜病用小柴胡湯適應(yīng)以下病證：其一，用于肝膽郁熱證，如胸脅苦滿或痛，口苦咽干，嘔惡食少，或有低熱等證，重在疏肝利膽，用小柴胡湯去人參，合用金鈴子散或二金散（郁金、內(nèi)金）等；發(fā)熱者重用柴胡以清熱，大便干者加生大黃以通腑。其二，用于肝（膽）胃不和證，如胸脅脹滿，噯氣吞酸，嘔吐口苦等證，重在涼肝（膽）和胃，用小柴胡湯去人參和二陳湯等。嘔吐者重用半夏、生姜和胃降逆；口苦者加小量龍膽草以利膽。其三，用于肝脾不調(diào)之證，如脅腹脹滿，食則脹加，納谷不香，情志抑郁，大便不爽等證，用小柴胡湯去黃芩。肝郁重者加香附、川芎以疏肝；脾虛重者加白術(shù)、茯苓以健脾；中陽不振者加干姜、桂枝以通陽。其四，用于內(nèi)傷發(fā)熱證，見于多種低熱證，或不明原因低熱病人有柴胡證者。仲景在《傷寒論》265條中講“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！惫蕦?duì)于少陽郁熱病人，用小柴胡湯可取得顯著療效。

小柴胡湯作為和解劑被廣泛用于臨床，治療內(nèi)傷雜病，疏利肝膽，調(diào)和肝脾有顯著療效。只是在用小柴胡湯時(shí)應(yīng)注意柴胡用量，仲景用柴胡量大，意在退熱，若用和法應(yīng)減量，和法用柴胡意在疏肝。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)柴胡用量15克以內(nèi)意在疏肝，15克以上意在清解，30克以上意在退熱，可作參考。

三、            小柴胡湯類方

小柴胡湯證有七個(gè)或然證，方后注有七個(gè)加減法，在于提示后學(xué)，若用成方應(yīng)當(dāng)隨證加減用之，不可拘泥于原方原量，故原文中經(jīng)常出現(xiàn)“隨證治之”、“以法治之”等提示語。張仲景用小柴胡湯加減有五方：即大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。大柴胡湯見于《傷寒論》103條、165條和《金匱要略》腹?jié)M痛病中，由小柴胡湯去人參、甘草加芍藥三兩、枳實(shí)四枚、大黃二兩組成，具有和解少陽，兼通里實(shí)之功，治少陽郁熱，胸脅苦滿，心下急迫，郁郁微煩，頻頻嘔吐，大便秘結(jié)，脈沉弦有力，舌苔黃膩，或傷寒發(fā)汗，汗出熱邪不解，內(nèi)結(jié)陽明，上逆而嘔，下迫而利等少陽郁熱而兼陽明里實(shí)的病證。臨床上大柴胡湯被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的治療中，尤其是在肝膽系疾病中，如急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作或急性膽系感染、肝膽結(jié)石發(fā)作等疾病，以脅痛、發(fā)熱、黃疸、大便干結(jié)、舌苔黃膩表現(xiàn)為特征者療效顯著。在急性胰腺炎或慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作而具有大柴胡湯主證者用之皆效，特別是對(duì)于急性胰腺炎禁食病人用本方后達(dá)到通腑泄熱，清肝和胃，緩解消化道癥狀，降低血淀粉酶等有顯效。大柴胡湯的特點(diǎn)是解少陽經(jīng)郁熱，清泄肝膽；通陽明腑實(shí)，和解胃腸。退熱重用柴胡，通腑重用大黃。柴胡桂枝湯是用小柴胡湯與桂枝湯各用半量合劑而成，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪，以治太陽之表證，以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī)，以治少陽半表半里證，為太陽少陽并病雙解之輕劑，主治太陽病表證未解，邪已入少陽，證見發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼等太陽證，又見微嘔，心下支結(jié)等少陽證，臨床用于外感或肝膽胃腸疾病表現(xiàn)為內(nèi)熱不重，又有微惡風(fēng)寒見證者。柴胡加芒硝湯為小柴胡湯取其三分之一量加芒硝二兩組成。小柴胡湯用小劑量說明少陽郁熱較輕，加芒硝在泄陽明里熱，軟堅(jiān)通便，適用于少陽郁熱，正氣已虛而里實(shí)為甚之證，較之大柴胡湯，不取大黃、枳實(shí)之蕩滌破滯，而留人參、甘草以益氣補(bǔ)中，且藥量較輕，為和解樞機(jī)兼通里實(shí)之輕劑。柴胡桂枝干姜湯是少陽郁熱而兼中陽不振，水飲內(nèi)停證而設(shè)。傷寒發(fā)汗而熱不解，又用下法傷中陽，熱邪入少陽見胸脅滿，往來寒熱，心煩等證，中陽不展則水飲內(nèi)停見有小便不利，頭汗出，口渴等證，治療應(yīng)清解少陽郁熱，溫中散寒化飲。本方用柴胡、黃芩清解少陽之邪，桂枝、干姜、甘草振奮中陽，溫化寒飲；栝蔞根、牡蠣逐飲開結(jié)，因不吐，故去半夏、生姜；水飲內(nèi)結(jié)，故去人參、大棗之滯補(bǔ)。柴胡桂枝干姜湯為溫清并用之代表方，辛涼清熱，溫通化飲，服后使陽氣通，表里和，“汗出便愈”。以上四方之用藥用量變化，在于提示后學(xué)者，在臨床用方時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情輕重，體質(zhì)強(qiáng)弱，病邪性質(zhì)不同，而適當(dāng)增減藥量，調(diào)換藥味，靈活辨治。同為少陽郁熱證，又有熱郁輕重之分，熱郁重者用重劑，即柴胡、黃芩用原量，熱郁輕者用輕劑，即柴胡、黃芩用半量或用三分之一量。同為陽明熱結(jié)，有燥熱結(jié)聚輕重之分，重者加大黃、枳實(shí)蕩滌熱結(jié)，輕者用芒硝咸寒軟堅(jiān)清熱潤下。同為少陽郁熱而兼胃腸病變，其熱結(jié)兼用通下法，用大黃、芒硝；其寒飲內(nèi)停兼用溫化寒飲法，用桂枝、干姜。雖然加減舉例數(shù)方，足以看到仲景辨證論治之精細(xì)處，實(shí)為后世方劑加減變化之典范。柴胡加龍骨牡蠣湯為治療傷寒病病入少陽，而反用下法出現(xiàn)驚悸譫語，即仲景《傷寒論》264條所說“少陽中風(fēng)，……，不可吐下，吐下則悸而驚?！鄙訇栍魺幔蠑_胸膈，心神受擾，則煩亂不安，驚惕譫語，樞機(jī)不利，則一身盡重，小便不利，用小柴胡湯半量以疏解少陽郁熱，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，除驚悸，桂枝、茯苓寧心安神而通陽利小便，加大黃通下祛瘀，“安和五臟”。本方后來多用于精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只是鉛丹有毒，目前已不用。

總之，小柴胡湯臨床應(yīng)用廣泛，方書多以和解劑論述，重溫仲景《傷寒雜病論》，悟仲景組方用量原意，結(jié)合臨床多年實(shí)踐，認(rèn)為小柴胡湯應(yīng)以解熱劑為主旨，臨床用大劑柴胡退燒有效。作為和解劑在于調(diào)和肝膽脾胃之不和，用于內(nèi)傷雜病的治療，用柴胡在于疏肝，故用量宜小。對(duì)于小柴胡湯的臨床加減，劑量變化應(yīng)用等，仲景已舉例詳述，談經(jīng)典應(yīng)談其原意，研其用藥用量，了解其方后注解，方能活用古方，隨證施治，不為后世方書所誤。