20世紀(jì)80年代以前，肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome）被稱為撞擊綜合征（impingement syndrome）。早在19世紀(jì)，一些學(xué)者已經(jīng)注意到肩峰下間隙內(nèi)的病變與肩部疼痛有著密切的關(guān)系。1909年，Goldthwait首先使用了“撞擊”一詞，但此后很長時(shí)間，人們認(rèn)為撞擊發(fā)生在肩峰外端甚至整個(gè)肩峰。直到1972年，Neer才對(duì)肩峰下撞擊進(jìn)行了正確而詳盡的描述，并沿用至今。
【解剖】
肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。
肩峰下間隙的寬度因人而異。根據(jù)Petersson等人的X線研究，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。
【病因及損傷機(jī)制】
1．原發(fā)性撞擊 Neer于1972年指出，肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內(nèi)旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛，活動(dòng)障礙。他特別指出，肱骨頭并非與整個(gè)肩峰發(fā)生撞擊，而是與肩峰前外緣發(fā)生撞擊。
2．繼發(fā)性撞擊 Morrison認(rèn)為隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時(shí)，肩袖對(duì)肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊，
3．肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) 一些學(xué)者認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致肩峰下撞擊，他們認(rèn)為，關(guān)節(jié)過度松弛會(huì)導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員，如游泳，棒壘球的投手等。
【分類】
根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)撕裂。
依據(jù)核磁共振及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分期，Ⅰ期MR檢查未見異常，鏡下見肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。
【癥狀及診斷】
大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過度活動(dòng)的病史。部分患者有肩部外傷史。
肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動(dòng)作，休息時(shí)無疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛?；颊卟荒芟蚧紓?cè)臥，睡眠翻身時(shí)經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動(dòng)范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動(dòng)活動(dòng)受限，而被動(dòng)活動(dòng)往往是正常的。由于疼痛，部分患者會(huì)感覺力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活動(dòng)時(shí)，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導(dǎo)致。
診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，不能通過某一個(gè)體征或試驗(yàn)結(jié)果確立診斷。首先應(yīng)檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。除非急性損傷，一般無局部紅腫等。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時(shí)，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點(diǎn)部。病程較長者會(huì)出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)無受限。當(dāng)然，應(yīng)對(duì)肩袖，二頭肌腱及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行詳細(xì)檢查。
1．痛弧征：敏感度很高
2．牽拉外展試驗(yàn)： X線研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。
3．撞擊誘發(fā)試驗(yàn) 包括Neer撞擊征(impingement sign)和撞擊試驗(yàn)(impingement test) 及 Hawkins撞擊征。
此外，應(yīng)常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評(píng)價(jià)肩峰的形狀和厚度。Bigliani將肩峰形狀分為三型，Ⅰ型為平直形肩峰，Ⅱ型為弧型肩峰，Ⅲ型為鉤狀肩峰。Snyder根據(jù)肩峰厚度將肩峰分為三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分類對(duì)于決定術(shù)中切除肩峰骨質(zhì)的數(shù)量有重要意義。B超及MR則主要對(duì)肩袖，二頭肌腱，盂唇等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。
Nikolaus等提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。
1．肩峰前外緣壓痛。
2．上肢外展時(shí)痛弧征陽性。
3．與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。
4．Neer撞擊試驗(yàn)陽性。
5．肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。
【治療】包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。
所有患者應(yīng)先采用保守治療，保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍；通過力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過三次，有研究表明，激素會(huì)干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。
如果經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。
在上世紀(jì)70年代以前，由于認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除術(shù)。盡管緩解疼痛效果明顯，但術(shù)后三角肌力量明顯減弱，影響正常功能。Neer研究30例肩峰大部切除病例，所有患者術(shù)后主動(dòng)外展均小于90度。1972年，Neer提出肩峰下撞擊理論，他認(rèn)為撞擊主要發(fā)生在肩峰前三分之一的下表面及喙肩韌帶，并以此為基礎(chǔ)提出前肩峰成形術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征。此后，前肩峰成形術(shù)成為了治療肩峰下撞擊綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。1987年，Ellman首先報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)（ASD），此后，ASD逐漸取代了切開肩峰成形術(shù)。
切開手術(shù)操作相對(duì)簡單，容易掌握。我們采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。
關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)，我們的手術(shù)方法如下：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)下表面，明確肩峰內(nèi)緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂。②射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶。③肩峰外側(cè)入路入磨鉆，磨平肩峰前緣。④肩峰外側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，后入路入磨鉆，將已切除部與未切除部之間的嵴磨平。
術(shù)后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢，1～2d拔除引流管后開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增加角度，2至3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練，通常2～3個(gè)月活動(dòng)范圍達(dá)到正常，3～4個(gè)月基本恢復(fù)日常生活。根據(jù)我們的隨訪結(jié)果，完全恢復(fù)正?；顒?dòng)乃至運(yùn)動(dòng)通常需要6～9個(gè)月。
與切開手術(shù)比較，ASD具有很多優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。②可同時(shí)檢查盂肱關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，并給予相應(yīng)治療。③可準(zhǔn)確評(píng)估肩峰下間隙和肩袖損傷的程度。④三角肌損傷輕微。文獻(xiàn)表明，ASD療效可靠，優(yōu)良率超過80%。有學(xué)者將其與切開手術(shù)比較，證明兩者效果相當(dāng)。我們對(duì)12例患者進(jìn)行了平均26個(gè)月的隨訪，優(yōu)良率100%，所有患者均對(duì)手術(shù)效果表示滿意，恢復(fù)日常生活及運(yùn)動(dòng)。
