半夏瀉心湯是治療脾胃病常用經(jīng)方。是辛開苦降、寒溫并用、攻補兼施之劑,治療寒熱錯雜、虛實互見之證。但“辛開苦降”究竟指什么?什么是寒熱錯雜?如何更深入地認識其病機?
對此方病機認識以寒熱互結(jié)為多,但有違其方旨
歷代醫(yī)家雖均以“痞、嘔、利”概括該方劑的主癥,但對其方證主要病機的認識卻未能達成共識,有以寒熱互結(jié)、虛實錯雜作解者;有以正虛邪結(jié)、濕熱壅聚立論者;還有以脾胃不和、痰氣交阻立說者等等。其中,以“寒熱互結(jié)”立論者最為多見,此觀點始于清代醫(yī)家柯韻伯,他在《傷寒來蘇集》論及痞證云:“痞因寒熱之氣互結(jié)而成”,后世醫(yī)家大多沒有脫離柯氏之說。
有學者認為寒熱互結(jié)并非半夏瀉心湯的病機,原因為:⑴“寒熱互結(jié)” 顧名思義是“寒邪”與“熱邪”相互搏結(jié)在一起。寒邪與熱邪侵襲人體均會引起相應(yīng)的病理變化和癥狀,人體內(nèi)在功能失調(diào)也會產(chǎn)生寒或熱的病理改變,進而表現(xiàn)出相應(yīng)的寒熱癥狀。在人體諸多的病理變化之中,可以有寒熱并存、錯雜相見的情況,如上熱下寒、上寒下熱、表寒內(nèi)熱、表熱內(nèi)寒等。但這種寒熱并存是寒邪與熱邪分別存在于人體不同的臟腑、不同的位置以及不同的層次。寒邪與熱邪的性質(zhì)是完全相反的,各有自己相應(yīng)的病機及癥狀表現(xiàn),因而在同一臟器、同一位置、同一層次上寒邪與熱邪是不可能同時存在的。如風寒或風熱病邪均可侵襲人體肌表,形成風寒表證或風熱表證,但風寒和風熱病邪卻無法同時侵襲肌表,出現(xiàn)風寒熱表證。因此,“寒熱互結(jié)”之說不妥當,再以“寒熱互結(jié)”來表述半夏瀉心湯證的病機更是讓人難以理解。⑵人們在認識藥物治病的機理時,思維常執(zhí)著于“寒以治熱”、“熱以治寒”的用藥常規(guī),只要見到寒性藥與熱性藥并用,就著眼于寒與熱的藥性方面去理解藥物含義,故而常常歪曲經(jīng)典方劑的方旨和原理。
諸醫(yī)家從陰陽失調(diào)角度分析痞證,繼而解析本方
金代成無己在其《注解傷寒論》云:“黃連味苦寒、黃芩味苦寒?!秲?nèi)經(jīng)》云:‘苦先入心,以苦泄之?!癁a心者,必以苦為主,是以黃連為君,黃芩為臣,以降陽而升陰也,半夏味辛溫,干姜味辛熱?!秲?nèi)經(jīng)》云:‘辛走氣,辛以散之?!⑵φ撸匾孕翞橹?,故以半夏、干姜為佐,以分陰而行陽也,甘草味甘平,大棗味甘溫,人參味甘溫,陰陽不交曰痞,上下不能為滿。欲通上下,交陰陽,必和其中?!睆堝a駒在《傷寒直解》中云:“痞者,否也。天氣下降,地氣上升,上下交,水火濟謂之泰;天氣不降,地氣不升,上下不交,水火不濟謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣;黃芩黃連助天氣而下降,引水液以上升;干姜人參甘草大棗助地氣之上升,導火熱而下降,交通天地,升降水火,以之治痞,誰曰不宜?!庇仍跊茉凇督饏T要略心典》中云:“中氣既痞,升降失常,于是獨陽上逆而嘔,獨陰下走而腸鳴,是雖三焦俱病,而中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中,黃連、黃芩苦以降陽,半夏、干姜辛以升陰,陰升陽降,痞將自解;人參、甘、棗則補養(yǎng)中氣,以為交陰陽、通上下之用也?!币陨厢t(yī)家均從陰陽升降失調(diào)角度分析痞證的病機,繼而從降陽升陰解析半夏瀉心湯的組成。
何謂“痞”?“痞”通“否”,“否”在《易經(jīng)》卦象為乾天在上,坤地在下,與其相對應(yīng)的是“泰”。否、泰分別用來表示兩個截然相反的事態(tài),“否”代表壞,“泰”代表好。
《易經(jīng)》否卦卦辭曰:“否之匪人,不利君子貞,大往小來?!鄙斜妥⒃疲骸瓣柹仙?,陰下降,乃陽即在上,陰即在下。愈去余遠,故天地不交而為否。否閉也?!薄胺瘛笔翘斓夭唤?、陰陽不交。而“泰”的布局正好與“否”相反,即上坤下乾,卦辭曰:“泰,小往大來,吉,亨。”尚秉和注云:“陽性上升,陰性下降。乃陰在上陽在下,故其氣相接相交而為泰。泰通也?!薄疤笔翘斓亟煌ā㈥庩栂嘟?。
人體氣機升降是以腎水升、心火降為根本,“水性潤下”,“火性炎上”,腎水之所以能上升,動力來自于坎宮之火,腎水“坎”為兩陰之中含一陽,此陽為人身之“陽”,腎水上濟心陰,心陰充足,則心火自然斂降,心火下降以溫腎陽,此為陰陽互根之理,心火“離”為兩陽之中含一陰,此陰為人身之“陰”。肝應(yīng)東方,屬木,肺應(yīng)西方,屬金,陽明胃宜降,太陰脾宜升。腎水從東方升,心火自西方降,因此,在心腎相交過程中,肝脾助腎水以溫升,肺胃助心火以涼降。故中焦脾胃是氣機升降的樞紐。若陽明不降,太陰不升,勢必會影響人體的氣機運行,導致“痞”證。
從陰陽升降角度去解析此方,更符合中醫(yī)思維方式
半夏瀉心湯所治痞、嘔、利諸癥,恰與陽氣不降,陰氣不升之“否”的格局相吻合,獨陽上逆而熱則作嘔,獨陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽升降的問題。而痞證的治療正是由“否”轉(zhuǎn)“泰”的過程,針對“獨陽上逆”,黃連、黃芩苦以降陽,寒以清熱,降陽為本,治熱為標;針對“獨陰下走”,半夏干姜辛以升陰,溫以散寒,升陰為本,治寒為標。中焦是陰陽升降的交通要道,參、草、棗為扶脾助脾之意,在該方中為通上下、交陰陽之用,就是健運中焦,使道路通暢。由此,才能達上坤下乾之“泰”的格局,從而恢復中焦正常的升降。
再看半夏瀉心湯如何化裁而來,《傷寒論》第149條云:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖以下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”簡言之,柴胡湯證誤用下法后,會出現(xiàn)三種情況,⑴邪未入里,柴胡湯證仍在,與柴胡湯;⑵若外邪入里,與體內(nèi)有形之邪如痰濁、水飲相搏結(jié),傷在形,為陷胸湯證;⑶若外邪入里,干擾正常氣機運行,傷在氣,則為上述所言陽氣不降,陰氣不升之痞證。正如《傷寒論》第151條所云:“脈浮而緊,而復下之,緊反入里,則作痞。按之自濡,但氣痞耳?!?/FONT>
小柴胡湯去柴胡、生姜,加黃連、干姜即為半夏瀉心湯。柴胡配黃芩,走表,為和解少陽之用;黃連配黃芩,走里,為苦寒降陽之用,另生姜走表,與大棗調(diào)和營衛(wèi),使邪氣由表而散;干姜走里,與半夏辛以升陰,調(diào)暢氣機。故云“辛開苦降”。因此,小柴胡湯、半夏瀉心湯均為和解之劑,前者走表,后者走里。
天地相交、陰陽相交,自然界才會有云雨,從而使萬物生生不息,人體才能維持正常的生理,正所謂:“清陽為天,濁陰為地,地氣上為云,天氣下為雨,雨出地氣,云出天氣?!币嗳纭端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧讯?,降者謂天,降已而升,升者謂地,天氣下降,氣流于地,地氣上升,氣騰于天?!惫P者認為人體發(fā)病大多緣于內(nèi)在陰陽失調(diào)、氣機紊亂,故恢復陰陽平衡,是中醫(yī)的治療理念。因此,從陰陽升降角度去認識痞證,解析半夏瀉心湯,更符合中醫(yī)的思維方式。
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半夏瀉心湯
六經(jīng)有少陽小柴胡樞機之劑,三焦則有瀉心類方樞機之劑。半夏瀉心湯則是三焦樞機之劑中的要劑。
半夏瀉心湯由半夏,二黃(黃連。黃苓)人參,干姜,灸草,大棗七味藥組成。方中半夏為君,和胃降逆止嘔。二黃苦寒泄熱,干姜半夏辛溫散寒,寒熱并用,辛開苦降,佐參草棗補益脾胃,共達到調(diào)和中焦脾胃升降之功。因其配伍精當,效專力宏,臨床上多用于各種消化系統(tǒng)等疾病的治療。
在應(yīng)用其方時重點掌握寒熱虛實四點上。
1.虛。脾氣虛,胃陽弱,見乏力,便溏,泄瀉。
2.實。氣機升降失常見胃脘痞滿,腹脹。
3.寒。胃陽不足見惡食生冷,脘腹痛冷痛。
4。熱。脾胃運納不健,食積化熱上蒸見口舌生瘡,口干口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)等。
凡見以上四點即可大膽使用半夏瀉心湯。
用藥加減情況。
1.先辨寒熱,傷寒論上以規(guī)定了劑量,在具體應(yīng)用時,不必拘泥,加臨床病例的寒熱多少是不同的。如果是熱多寒少,則苓連用量宜大,而姜夏參草用量要適當減少,反之,則后者加量,前者減量。
2.關(guān)于幽門螺旋菌。如果不是熱過重,則不要因螺桿菌而加重苓連用量。因為過用苦寒可能損傷脾胃之氣,不唯于病無益,反而可能有害。當然,苦寒之物的抑菌作用效顯著,在確有此菌的前題下,適當加重苓連,或另外加入公英,銀翹,等清熱解毒之品也有必要。但皮時在適當加重姜夏的等用量,溫而制之。
3.關(guān)于痞。
半夏瀉心湯對胃動力是雙相調(diào)節(jié)作 用。不足者,增強之,張力過高,它又可緩和之。如腹脹較重者,可適量加一點辛香行氣,醒脾胃氣的藥物,如丁香,木香,厚樸,砂仁。
4.關(guān)于甘草,大棗的作用。
甘草,大棗,般認為甘味入脾胃,能補虛和胃。有雍滯之弊,似于心下痞不宜,所以用量偏小,這是錯誤的。草棗在半夏瀉心湯中除了能發(fā)揮補脾和胃的作用,還有另一方面重要的作用。那就是“和諸藥”即調(diào)和藥劑,減弱藥湯的苦味,使胃能受藥,使患者能受藥。故草棗用量不可太小。
半夏瀉心湯是一劑作用于中焦,疏通上下兩焦之樞機之劑。消化系疾病曰久,寒熱錯雜者十之八九,雖藥味簡單,但效宏。不可小視。
劉力紅:從“否”“泰”二卦的體位性用看《傷寒論》痞證
原載于《廣西中醫(yī)藥》1995年第5期
研究易醫(yī),宜結(jié)合到具體的象上來討論。為此筆者選擇了《易經(jīng)》的否泰二卦及《傷寒論》中的痞證為討論對象,通過對其體位性用關(guān)系的探討來揭示醫(yī)中有易、易中有醫(yī)這樣一個基本的事實。
按照傳統(tǒng)的觀點,雖然《周易》這個以六十四卦為主體的陰陽系統(tǒng),是由代表陽的經(jīng)卦乾,及代表陰的經(jīng)卦坤所演化派生出來的,但是,真正由完整的乾坤兩個經(jīng)卦所構(gòu)成的卦象則只有兩個,即“否”、“泰”二卦。否泰二卦雖然在其組成的基本卦象上是完全一致的,但由于乾坤二卦卦體的位置不同,便構(gòu)成了這樣兩個性用截然相反的卦象。否泰二卦在體位性用上的這一密切關(guān)系深刻地揭示了傳統(tǒng)文化的精神實質(zhì)?!兑?系辭傳》曰:“一陰一陽之謂道”,就是說,天地、萬物、人都是一陰一陽的事情。由于陰陽體位的變化,便反映出了天地有寒暑燥濕風火,生長化收藏的不同性用,萬物有榮枯的變化,人有生老病死的不同階段。因此,認真研究陰陽體位變化與其性用的關(guān)系,對于我們把握傳統(tǒng)文化的精神實質(zhì),進而確定中醫(yī)理論的真實內(nèi)涵是有很大意義的。而在這一研究過程中,否泰二卦無疑為我們提供了一個非常好的模型。
否泰二卦出自《周易》的上經(jīng),被認為是《易》系統(tǒng)的樞機卦象,其中泰卦的體位為上坤下乾,乾為陽為天,坤為陰為地。按照《易》系統(tǒng)的卦位結(jié)構(gòu)來分,上卦屬天屬陽,下卦屬地屬陰,而乾坤二卦正好處于其相反的位置,乾處地位,坤處天位,《周易》將這種乾坤倒置的卦象稱之為“泰”,并云其為“吉”、為“亨”。其家曰:“泰,小往大來吉亨,則是天地交而萬物通也”[1]。
否卦的卦位結(jié)構(gòu)正好與泰卦相反,即乾處天位,坤處地位?!吨芤住穼⑦@種乾坤各置其位的卦象反而稱之為“否”,并云:“否之匪人,不利君子貞。大往小來,則是天地不變,而萬物不通也”[2]。
為什么乾坤異位而有否泰之分呢?《老子?四十二章》云:“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和。”《老子》的話描述了體位與性用的關(guān)系,從而為上述否泰二卦的含義作了注釋。其中“萬物負陰而抱陽”乃言其體位,“沖氣以為和”乃言其性用。馬其旭注曰:“抱負,猶向背也”[3]。若以人而言,則為背負陰而懷(腹)抱陽也。《素問?金匱真言論》云:“言人身之陰陽,則背為陽,腹為陰?!北潮緸殛柖撽?,腹本為陰而抱陽,正為陰陽的交通提供了條件,故高亨注此句云:“《說文》:“沖,涌搖也”。《廣雅?釋詁》:‘為,成也’。沖氣以為和者,言陰陽二氣涌搖交蕩以成和氣也”[3]。
從易卦之體位而言,上卦為天為陽亦為背,下卦為地為陰亦為腹。負陰而抱陽者,猶上陰而下陽也,上陰下陽正為泰卦之體,故能“沖氣以為和?!庇?,沖者,交通也。此亦有若能負陰而抱陽,則陰陽二氣得以交通,萬物遂成通泰之勢。
天地陰陽本在升降之中循環(huán)不已,故曰:“升已而降,降已而升。然陽升陰降則為不易之理,故曰:清陽上天,濁陰歸地。既然陽升陰降,天陽地陰尊卑已定,又何得以交通呢?《素問?天元紀大論》云:天有陰陽,地亦有陰陽。王冰注曰:“天有陰故能下降,地有陽故能上騰,是以各有陰陽也。陰陽交泰,故化變由之成也”[4],這便是坤上乾下而為泰的道理所在。
若天無陰而不降,地無陽而不升,則如高秉和注否卦所云:“陽上升,陰下降。乃陽即在上,陰即在下,愈去愈遠,故天地不交而為否。否閉也”[2]。
《周易》的否泰二卦及《老子》的負陽抱陽之說深刻地反映出了古代先哲對我們這個宇宙的認識,大而天地萬物,小而每個人身都遵循著這樣的原則。
在混沌初開,陰陽初判之時,雖然天地已分,所謂積陽為天,積陰為地。但由于天地尚處于“否”的未交狀態(tài),故尚未有萬物的化成。就如光有男女,但未交媾而不能生育后代一樣,這亦為《系辭》所述的二儀演化時期。只有待四象發(fā)生以后,由于陰中有陽,地氣得以上騰;陽中有陰,天氣能夠下降。天地交通,萬物化生。在人則如《素問?上古天真論》所云:“陰陽和,故能有子。”這便是“泰”的狀態(tài)。
以人身的臟腑體位及經(jīng)絡(luò)走向而言,似更能說明上述這個問題。人身是一個陰陽的復合體,亦是一個小天地。在人身這個小天地中,怎樣來達到天氣下降,地氣上升,陰陽交通的沖和之態(tài)呢?《素問?金匱真言論》曰:“言人身藏府中陰陽,則藏者為陰,府者為陽。肝心脾肺腎五藏皆為陰,膽胃大腸小腸膀胱三焦六府皆為陽?!比纭端貑枴匪?,心肝脾肺腎五臟為陰,膽胃大腸小腸三焦膀胱六腑為陽。在五臟六腑陰陽屬性確定之后,它們還有表里配屬關(guān)系。其中,心與小腸、肝與膽、脾與胃、肺與大腸、腎與膀胱互為表里關(guān)系。在上述五對陰陽表里關(guān)系中,其體位關(guān)系除脾胃以膜相連,基本處于水平位置外,其余的各對表里,均為臟在上腑在下,如心在上,小腸在下;肺在上,大腸在下;肝在上,膽在下;腎在上,膀胱在下。這種陰臟位上,陽腑位下的位量關(guān)系,正好與泰卦所標示的體位關(guān)系一致,亦是一種負陰抱陽的關(guān)系。這樣的一種臟腑體位結(jié)構(gòu)無疑非常有利于人身這個小天地的交通,從而為人體的氣血陰陽常處沖和之態(tài)提供了必要的條件。
再從人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的走向來看,將人的兩手上舉,使成自然舒展之勢。其走向情況如《靈樞?逆順肥瘦》篇所說:“手之三陰從臟走手,手之三陽從手走頭,足之三陽從頭走足,足之三陰從足走腹?!笔秩帍呐K走手,足三陰從足走腹,均示陰之上升。手三陽從手走頭,足三陽從頭走足,皆示陽之下降。陰升上位,陽降下位,即成顯然之泰勢,這又為陰陽之交通提供了另一方面的必要條件。
由此可見,天地、萬物、人身雖各有不同,然其陰陽之理是一致的。古人強調(diào)治人身必須法則天地。就是要通曉陰陽之理。故《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?!边@個“本”就是陰陽。
天地的陰陽之所以能夠保持升已而降,降已而升的循環(huán)往復,是由于天地日月的不停運行所致。而人身這個小天地是如何保證其陰陽氣血的升降循環(huán)呢?其關(guān)鍵便在于脾胃的特殊體位及相關(guān)作用了。
脾胃本都屬土,但若以天地陰陽來分之,則脾為太陰屬地,在卦為坤;胃為陽明屬天,在卦為乾。那么,脾胃這個樞紐是如何調(diào)節(jié)人體的升降,使其常處通泰之勢呢?其關(guān)鍵便在于脾陽胃陰的作用。誠如葉天士所云:“脾為陰土得陽始運,胃為陽土得陰自安?!倍ǔKf的“脾以升為和,胃以降為安”便很好地揭示了脾胃與泰卦所具有的相同體位性用關(guān)系。一旦脾胃的這一調(diào)節(jié)升降的作用失常,陽自升之,陰自降之,如否所示,則人體的陰陽氣機必將否塞,從而導致病證的產(chǎn)生。因此,痞證實際上就是人體陰陽的升降有異,失于交通沖和之性,而產(chǎn)生的一種閉塞之證。由于這一閉塞是因為調(diào)節(jié)升降過程的樞紐――脾胃的功能異常所致,因此,其痞塞的癥結(jié)就在于脾胃。若以部位而言,即為脾胃所處之“心下”,故《傷寒論》在論述病證時,往往以“心下痞”來概括。
否的卦位結(jié)構(gòu)是上乾下坤,陽處陽位,陰處陰位,陰陽不得交通,故有痞證之患。而泰的結(jié)構(gòu)是上坤下乾,陰處陽位,則陽得以降,陽處陰位,則陰得以升,如是則陰陽交通,沖氣以為和而無痞塞之患。因此,痞證的治療,實際上就是要通過調(diào)理陰陽的升降反否為泰。由否泰的上述體位性用關(guān)系可以看到,造成陰陽的否塞可能會有三種情況,其一,是陽位少陰,則陽難以降,結(jié)合人體當貴之于胃,而陽位少陰致陽難以降的情況又有兩種可能,一為胃陰本不足,一為胃熱氣盛致陰不足;其二,是陰位少陽,則陰難以升,結(jié)合人體當責之于脾,這種情況亦有兩種可能,一為脾陽本不足,一為脾寒濕盛致陽不足;其三,是上述兩種情況兼而有之。上面三種情況,或陽位少陰造成陽降困難,或陰位少陽造成陰升不易,或陽位少陰,陰位少陽同時伴有,皆可致陰陽交通障礙,從而導致《傷寒論》中痞證的產(chǎn)生。
治痞之方,是指用以消除以心下痞為主證的代表方劑。在《傷寒論》中,這樣的方劑一共有六首,除傳統(tǒng)認為的五個瀉心湯外,筆者認為太陽篇163條的桂枝人參湯亦屬治痞的重要方劑。細析治痞六方,無不顯示了其對上述三種致痞因素的調(diào)節(jié)作用,是用藥物實現(xiàn)卦位轉(zhuǎn)換的典型代表,試分述如下:
《傷寒論》154條大黃黃連瀉心湯,155條附子瀉心湯。154條所述之痞證,屬陽位少陰,陽難以降,致陰陽否塞的情況,由胃熱氣盛所致。何以知其胃熱氣盛?從“其脈關(guān)上浮者”可知。故用大黃黃連瀉心湯主之。方中大黃、黃連、黃芩乃苦寒之品,具瀉熱和胃之功,且煎法特殊,以麻沸湯漬須臾即得,正好可以矯正陽位少陰的情況,使陽得以降,陰陽復得交通,遂能反否為泰,使痞證得以消除。
155條所述之痞證,其致病機理與154條所述的基本一致。故仍用大黃黃連瀉心湯,且用相同之煎法以去胃中浮盛之熱,矯正陽位少陰的情況。不同之處在于發(fā)生痞證以后,由于用藥不當或其它因素,使衛(wèi)陽之源受到損傷,而表現(xiàn)出惡寒汗出,故用附子煎汁兌入大黃黃連瀉心湯中,以各行其道,消除痞證的同時溫復衛(wèi)陽之源。
163條桂技人參湯。所述之痞證,屬陰位少陽,陰難以升,致陰陽否塞的情況。由脾陽不足,寒濕困阻所致,故用桂枝人參湯主之。其方由理中湯加桂枝而成,其中理中湯為溫脾陽、除寒濕的專劑,治療由陰位乏陽,陰不易升所致的否塞之證,堪稱專方專藥,另加桂枝后下,為去表熱兼證及助脾上升而已。
149條半夏瀉心湯,157條生姜瀉心瀝,158甘草瀉心湯。
以上三條所述,屬于第三種情況的痞證。即脾寒陽不足致陰位少陽與胃熱致陽位少陰的情況同時存在,共同造成陰無以升,陽無以降的陰陽否塞證候。故用上述三個瀉心湯主治。這三者瀉心湯的組成方義基本一致,均由共同的三組藥構(gòu)成。其一,為干姜、人參、炙草、大棗,目的在于溫陽、除寒、助脾,用于脾寒陽不足的陰位乏陽;其二,為黃芩、黃連,這組藥苦寒瀉熱和胃,用于胃熱致陽位乏陰;其三,是半夏,《內(nèi)經(jīng)》記載其藥性辛平,后世醫(yī)家將其作為開結(jié)之圣品。由于第三種情況的痞證較為復雜,胃熱、脾寒,陽位少陰,陰位少陽,樞機絞結(jié),互不升降。故加上一味善于開結(jié)的半夏,以挫其銳,解其紛,使樞機盡快恢復運轉(zhuǎn)。如此則陰升陽降如常,痞塞之證得解。
從否泰二卦的體位性用,到《傷寒論》中痞證的治療,無不說明了易以道陰陽、醫(yī)以道陰陽這樣一個基本事實。由于陰陽的異位,產(chǎn)生了由否而泰,由泰而否的變化,從而影響著萬物的發(fā)生。聯(lián)系到上述的升降樞紐,使我們更加清楚地認識到古人為什么如此重視脾胃的道理。
參考文獻
1 尚秉和.周易尚氏學.北京:中華書局,1980.75
2 尚秉和.周易尚氏學.北京:中華書局,1980.79
3 盧育三.老子釋義.天津:天津古籍出版社,1987.193
4 王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京:人民衛(wèi)生出版社,1983.366
半夏瀉心湯病機初探(2008-12-05 10:09:41)
半夏瀉心湯,均知道是治療寒熱錯雜之痞證。然究其方證病機,很多解釋也是語焉不詳,模棱兩可。茲于此發(fā)表一下本人學習中一點體會。
原文:傷寒五六日,嘔而發(fā)熱,柴胡湯證具,而以他藥下之,若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但慢而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。綜合金匱要略,半夏瀉心湯主要癥狀為:上---嘔吐 中---心下痞 下---腸鳴泄瀉。
病機:少陽病當以小柴胡湯和解之,但醫(yī)家卻未能申明病機,反用下法,下后傷及太陰脾之陽氣,且使半表半里之少陽熱邪傳于陽明胃腑。脾虛則不能升清,胃實則不能通降,且脾胃為全身氣機之樞紐,今升降失司,氣機失于調(diào)暢,故見心下痞。經(jīng)云:諸嘔吐酸,皆屬于熱,陽明有熱,故見嘔吐。脾虛無力升清,故見腸鳴泄瀉。因此綜合本方病機,當為太陰陽明合病,通俗所講,為脾弱胃強。弱者:脾陽氣耗傷,失于升清;胃強者,陽明里熱已成,失于通降。本病病位在胃,關(guān)乎于脾。病性屬寒熱虛實錯雜。
藥物分析:
1.半夏:降逆止嘔,消痞散結(jié)
2.人參 干姜 炙甘草 大棗:暖太陰,使脾能升清
3.黃連 黃芩 :清陽明,使胃能通降
脾喜燥而惡濕,故以黃連黃芩清陽明,二藥味苦性燥,助太陰之用;石膏、知母無此特性,故不用。
胃喜潤惡燥,故以人參干姜大棗炙甘草辛溫而潤,溫脾而不傷陽明胃陰;為仲景治療太陰之常用組合,如理中丸。
半夏為君,可降逆,可消痞,且生于夏中,能溝通陰陽,協(xié)調(diào)上下,使氣機得暢,奏標本兼顧之功。
病案:
1.04年隨師學習記一病例,一女,60歲,心下痞硬無痛1年余,納差,泛酸,時有干嘔欲吐,舌質(zhì)偏紅,苔白膩,脈細滑,投半夏瀉心湯原方加青皮6g 炒卜子10g 烏賊骨15g 5天后其女代訴,諸癥大減,后調(diào)理而愈。
2.筆者年輕時常易上火,面部痤瘡,便秘,常服黃連上清片之類,一次服用過多,致胃脘痞悶不適,不欲納食,投半夏瀉心湯原方加枳實10g ,煎法同仲景之法,煮后去渣重煎5分鐘,2付諸癥若無。
學習中醫(yī)之臨床(二)
上一章為了給大家鼓勁,列舉了兩個例子,通過這兩個例子的發(fā)散思維,讓我們搞清楚了一系列問題,我覺得學習中醫(yī)就當如此,解決一個問題,就得圍繞這個問題進行發(fā)揮,從正反兩個方面深入思考,讓思考不要停留在某一個點,思考應(yīng)該由點成面,這樣一通百通,雖然人類對身體的認識還比較膚淺,但我們通過取象類比,通過天人相應(yīng),形成自己完整的世界觀、認知觀,并不斷完善,這樣我們才不會被別人的思維所左右。
中醫(yī)臨床是檢驗你有沒有真本事的尺子,理論談得天花亂墜,遇到疾病,不能解決問題,那也只能算是紙上談兵,這樣的醫(yī)生算不上是真正的醫(yī)家。
疾病有很多種,為了方便學習中醫(yī),我們先從常見病來談,“十人九胃”,我們先來看看胃病。
在治療上,有很多見解,常見分型有:食滯胃脘型、暑濕犯胃型、)寒邪犯胃型、胃熱熾盛型、肝郁氣滯型、胃陰不足型、氣滯血瘀型……
如果我們這樣來分析胃病,我們就進入了三的層面,也就是萬物的層面,這樣分析就會“公說公有理,婆說婆有理 ”,你說這個患者是胃陰不足;他說患者是脾胃虛弱;還有的說是肝郁氣滯。誰能說得清楚,道得明白?
我們只有站在道的角度,也就是胃的生理之道的角度來理解問題,大家才有可能達成共識。
胃的功能是腐熟水谷,腐熟水谷需要熱量,需要動力。有了熱量,有了動力胃的功能就強健了。若果沒有熱量,患者就會朝食暮吐,完谷不化,如果沒有力量蠕動,就會胃脹,這一點西醫(yī)研究還是很有深度的。胃動力不足會出現(xiàn)胃排空延遲,食物在胃中滯留時間延長,胃酸分泌增加,進而造成黏膜損害,久而久之,容易產(chǎn)生胃炎。胃炎會進一步促使胃動力減緩,由此造成惡性循環(huán)。
在中醫(yī)的角度,“胃以降為和”,胃氣只要能順利的下降,所謂的胃排空就不會延遲,如果胃氣不降反升,出現(xiàn)嗝逆、噯氣、返酸的癥狀,就是病理的反應(yīng),就是違背了最基本的“道”。
“降”與“升”是相對的,“寒”與“熱”也是相對的,胃中熱多則過饑,寒多則不欲食,治療胃病其實就是“降”與“升”、“寒”與“熱”這兩對關(guān)系的處理。
許多醫(yī)家將半夏瀉心湯作為治療慢性胃炎的經(jīng)典方,是很有價值的,通過降胃氣、升脾氣、清胃熱、散胃寒,就能治療胃病了。
本人將黃連、黃芩、干姜、金果欖、代赭石、海螵蛸、白芨、白術(shù)、浙貝母、延胡索、砂仁(萎縮應(yīng)胃炎加人參)等研成細粉沖服,治療慢性胃炎無數(shù),均取得較好的療效。
典型病例:
患者,張某,女,52歲,湖北十堰人
胃痛五年余,加重一周。
患者五年來,胃脘部疼痛,時重時輕,吃酸、辣刺激物后立即加重,伴返酸,惡心。曾3次做胃鏡檢查,報告為胃食管返流 病 慢性淺表性胃炎伴糜爛。住院系統(tǒng)治療半月后,癥狀控制,不出一月又復發(fā),由于家庭經(jīng)濟拮據(jù),常吃法莫替丁和阿莫西林控制,最近一周疼痛加重,影響夜晚休息,故來就診;就診時身體消瘦,慢性病容,口中氣味較重,不時嗝逆,舌質(zhì)暗,苔黃,舌根白;切脈:右寸關(guān)浮滑,左關(guān)郁澀。
診斷:胃脘痛(肝胃不和,胃失和降,寒熱錯雜)
分析:“胃以降為和”,胃失和降,胃氣上逆,則伴泛酸嗝逆。修復胃的“降”之功能,才能根本上解決胃??;然,見胃治胃,當屬下工。土之健運,靠木來疏通。此病當調(diào)節(jié)肝膽疏泄功能和胃之降氣功能,方能徹底治愈。
治法:疏肝和胃,調(diào)和寒熱
方藥:自制胃炎散
柴胡50 枳實50 赭石30 黃連50黃芩50干姜50延胡索50海硝50白及50浙貝50 共為細分,每次8克,每日三次。七天一療程。
療效:病人服用一療程后,過來取第二療程的藥,胃已不痛,無返酸,大便每日兩次,矢氣較多。服用兩療程后,病若失,飲食增加。半年后碰面,身體微胖,判若兩人。
在胃病中比較難治療的當屬西醫(yī)所說的萎縮性胃炎(簡稱CAG),當伴有腸上皮化生和不典型增生時,病情更重了,現(xiàn)代醫(yī)學稱為胃癌癌前病變,其向癌癥轉(zhuǎn)化的幾率比較高。此類病人的臨床表現(xiàn)是以胃痛、胃脹、納呆為主,嚴重時吃什么東西都覺得胃脹,平時經(jīng)常胃疼,而且很難緩解,西醫(yī)對此毫無策略!
本人曾經(jīng)有幸參與了一項治療慢性萎縮性胃炎課題的研究,觀察了670余例患者,這些患者有重度的,也有輕度的,通過治療前后對萎縮腺體及不典型增生進行病理切片對比觀察,中藥還是很有優(yōu)勢的,在這幾百例患者中有一半的患者徹底治愈了,這里的徹底治愈是臨床癥狀消失,病理切片恢復正常;達到臨床治愈(癥狀消失)的占90%以上。因為本人參與過觀察和統(tǒng)計,所以結(jié)果是絕對可靠的。
大家可能會問,是什么藥有如此神效,其實說穿了很簡單,就是半夏瀉心湯化裁出來的,由半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、延胡索組成。我前面談到胃病的治療要處理好“寒”與“熱”的關(guān)系,這里的胃病,不僅僅指一般的淺表性胃炎,對于重度萎縮性胃炎也是如此,對于胃癌也是如此,因為從道的角度,從最高的層面上來看就是如此,如果你相信這些話,并實踐了,有心得了,你治療胃病就會丄一個臺階。
20090000根塵不偶老師講藥象體會:半夏
半夏是天南星科植物半夏的塊莖。
野生的半夏,每年陰歷5月份,半夏開花之后,根莖就長成了,就可以采挖了。陰歷5月份正當夏之半,半夏這個名字就是這么來的,主要是根據(jù)半夏長成的時間來說的。
半夏喜歡生長在比較潮濕陰暗的地方。凡是生長半夏的地方,你去看一下,那地都是有點潮濕甚至板結(jié),土都是非常得粘。所以半夏很不好挖,挖出來后,半夏根莖上的泥土,粘在上面半天也弄不干凈。所以半夏還有一個名字叫守田,守在地里不想出來呀。
挖出來的半夏,把它洗凈了,是非常漂亮的。如果刮去皮,白白的,圓圓的,有點晶瑩剔透的感覺,大小就跟我們的指頭肚那么大,就像一粒一粒的珠子。所以《神農(nóng)本草經(jīng)》把半夏叫水玉,這個比喻是很形象的。
長在地里的半夏很好認,它的葉子是三出復葉,長長的葉柄上,長著三片卵圓形的綠油油的葉子,因此半夏的學名也叫三葉半夏。半夏的花長得也很有特色,長得像細長的管子,外面是綠色的佛焰苞,里面的穗狀花序長出來,最后演變成一條長長的綠尾巴,翹在上面。所以民間也有把半夏叫做蝎子草的,就是因為它的花長了一條長長的尾巴。
新鮮的半夏切開后,會有一些滑滑的粘液,這些粘液的刺激性非常大,辛辣刺喉,可以引起咽喉部的水腫疼痛,嚴重的會導致呼吸窒息。所以古人在用生半夏時,都要切開,用開水燙洗很多遍,洗去粘滑,直到洗得水清了才能用。
鮮半夏曬干之后,我們把它打碎,里面是白色的,粉性的,稍微嘗一點,非常的麻辣而刺喉。如果這種粉末不小心飄到眼睛里,刺激性也是非常大的。但是半夏聞起來基本上沒有什么氣味,看似平和,實際上暗藏殺機。
半夏的這股辛烈之性,就具有很好的溫化痰濁的作用。半夏長成的季節(jié),正好是濕熱之氣比較盛的時候,半夏的生長環(huán)境,也是濕氣郁結(jié)比較重的地方,半夏的形狀圓圓的,也是入中土的特性。半夏都長不大,小小的,長得很結(jié)實,說明半夏對中土的濕氣粘濁,天然地就有很好的固攝作用。而半夏的辛烈之性,則有很好的溫化效果。所以,半夏化痰濕,是把濕濁先聚在一塊,然后再加以溫化。
這和生姜的效果正好相反。生姜長得比半夏大多了,雖然也是專入中土的藥物,但生姜里面都是平行橫貫的姜絲,疏通之氣非常盛,所以生姜的辛辣之性,主要表現(xiàn)為辛散,這與半夏偏于收聚的作用正好相反。
因此,半夏和生姜就是一對很好的搭檔,正好可以互補,從而達到很好的化痰的效果。痰濁都是濕氣凝聚而成,濕氣的特性就粘滯不行,所以痰濁大都很難除去。用半夏把中土的痰濁濕氣收集起來,然后跟生姜一起,將濕濁溫化疏散,達到祛除痰濕的目的。
小半夏湯,用的就是半夏生姜這兩味藥,用于治療中焦痰濕之證。凡是中土濕盛,嘔吐不欲飲水的,單純小半夏湯,就有很好的效果。
正因為半夏與生姜的這種互補相反的特性,所以生半夏中毒,就是用大量的生姜來解救。一人誤食半夏中毒,有醫(yī)教以食生姜一斤而愈。
中焦屬土,中焦的邪氣主要就是濕氣。半夏通過運化痰濕,就可以達到很好的運轉(zhuǎn)中焦的效果。所以不僅惡心嘔吐可以用半夏,凡是中焦?jié)駳馐⒌牟∽C,比如中焦痞滿,甚至腹瀉拉肚子,半夏都可以治療。
傷寒論的三個瀉心湯,治療心下痞,用今天的話說就是胃蠕動差了,胃脹胃堵的意思。瀉心湯里面都用到了半夏和姜,就是用半夏和姜互相配合來溫化中焦的痰濕。當然,瀉心湯證里面,無形的濕氣更多一些,所以還用了黃連來收攝濕氣,相比黃連,半夏更偏于斂固有形的濕氣。
《本草衍義》里面還記載了一個半夏治療腹瀉的案例。一個男子濕氣盛引起了拉肚子,晚上要不停地上廁所,有人就教他用生姜一兩切碎,生半夏30枚,熱湯洗去粘液,再加上大棗30枚,都放在一個瓷鍋里,加水一升,慢火熬熟,就喝這個熬的湯,一會兒喝一口,一會兒喝一口,他這個拉肚子幾天就好了。這就是濕氣去,土氣自運,腹瀉自止。
半夏色白堅實,具有沉降之性,所以可以從中焦通降右路之氣。但是半夏本身往下降的作用并不是很明顯,主要還是斂聚濕氣而溫化之。右路之氣本自下降,中焦?jié)駶岬没缆吠〞?,自然下降。所以半夏的通降作用,更多的是因為半夏化去痰濁從而疏通了一氣通降的右路?/FONT>
《內(nèi)經(jīng)》用半夏秫米湯來治療不寐,余國俊老師用大量半夏來治療失眠,可謂善用半夏者。大量半夏不僅疏通了中焦的道路,半夏自身的通降之力也明顯增加,一氣因此得以順利斂降,神氣得以隨之入藏歸根,自然安眠矣。
由于生半夏藥性峻烈,現(xiàn)在的人幾乎都不敢用了,所以臨床上半夏多炮制后入藥。根據(jù)炮制的方法不同,有清半夏、姜半夏、法半夏等。其實這些不同半夏的炮制方法大同小異,都是用白礬為主來炮制。半夏用白礬炮制之后,那股峻烈之氣就幾乎沒有了,所以就比較平和了,當然療效也就跟生半夏完全不同了。所以相對生半夏而言,不同的炮制過的半夏,實際上沒有什么根本上的區(qū)別,都只是剩下了一點溫燥化痰的效果而已。
炮制后的半夏,對中焦?jié)駳獠皇呛苤氐那闆r,用的量稍微大一些,用到十幾克以上,也有一些化痰的效果。但是如果中焦痰濕很重,痰濁比較粘滯的時候,炮制過的半夏幾乎沒有效果,必須用生半夏。
比如夏天吃了涼東西,中焦痰濕壅盛,惡心想吐,嘴里不停地流清水,這時如果用生半夏和鮮生姜煎服,惡心嘔吐立刻就可以緩解。如果用制半夏,往往見不到效果。再比如,食道腫瘤患者,大多中焦痰濁粘滯,用生半夏和鮮生姜,可以化通痰涎,改善飲食。如果用制半夏,根本沒有效果。
所以對藥物的炮制,我們除了考慮到安全性,也要考慮藥效。對藥物而言,我們用的就是它的偏性,如果把藥物炮制得一點偏性都沒有了,那也就不叫藥物了。古人用半夏都不用白礬炮制,只是用開水多次漂洗,洗凈粘滑。這樣使用,即避免了半夏辛烈刺喉的弊端,又保留了半夏應(yīng)有的藥效,可謂一舉兩得。
李可老先生的經(jīng)驗,生半夏只要與等量的鮮生姜同用,就沒有問題。余國俊老師的經(jīng)驗,生半夏重用時只要先煎1小時,就比較安全了。我在臨床上常常是少量生半夏(10克以內(nèi))與大量鮮生姜(30克以上)同用,不用先煎,對于中焦?jié)袷⒌那闆r,效果很好。
中藥十八反里面,半夏反烏頭,所以臨床上一般半夏不能與烏頭附子之類的藥同用。這種使用禁忌,對生半夏、生烏頭而言,是非常必要的。生半夏偏于斂聚,生烏頭偏于通破,兩者藥性都很峻猛,或者說都很倔強,一旦同用,誰也不讓誰,人體的一氣是散也不行,聚也不行,就被這兩個藥拉扯在那里動不了了。一氣一旦不能正常地周流,危險隨即而來。所以中藥十八反是有它的道理在其中的。
但是現(xiàn)在臨床上,我們也常常可以見到,半夏與附子或烏頭同用沒有問題的報道。這是因為,現(xiàn)在的半夏與附子,都炮制得幾乎沒有藥性了,藥性都沒了,哪里還有什么反不反呢?
所以生半夏與生烏頭或生附子,還是盡量不要一起用。如果一定要同用,那就要學習一下張仲景的做法。張仲景在《金匱要略》的赤丸中,半夏與烏頭是同用的。原文如下:
寒氣厥逆,赤丸主之。
赤丸方
茯苓四兩,烏頭二兩(炮),半夏四兩(洗),細辛一兩
上四味,末之,內(nèi)真朱為色,煉蜜丸如麻子大,先食酒飲下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知為度。
張仲景在半夏與烏頭同用的時候,半夏是生的,但烏頭是炮過的,就是用火烤到裂開的制烏頭,與今天的制法不一樣。烏頭炮制后,藥性就比較溫和,不再那么霸道了,再加上還有細辛從中疏通,所以就不至于跟半夏糾結(jié)在一起。而且整個藥方是做丸藥服用,每次只服用麻子那么大3小丸。麻子還沒有半個麥粒大,所以這個藥物的用量是限制得很嚴格的,不能多。
這說明張仲景對半夏與烏頭之間的相互牽制還是很清楚的,但他巧妙地搭配二者的比例,并輔以他藥,使一山難容之二虎,都能聽候他的調(diào)遣來治病愈疾,用很少的藥量物,就能把寒氣厥逆這樣的重證治好。這對我們臨床如何正確認識十八反理論,以及如何合理利用十八反理論,起到了很好的示范作用。
有人可能會問,半夏跟生姜的作用幾乎也是相對的,為什么不僅可以同用,而且還要用生姜來解半夏中毒呢?
如果我們嘗一點生半夏或生烏頭,都會有明顯口麻的感覺,而我們吃生姜只會感到辣得出汗,不會覺得麻。麻是一種什么感覺呢?麻就是局部氣血不通的癥狀,是一氣在局部的郁滯。生半夏與生烏頭的藥性都很峻烈,它們一旦入口,就完全控制了局部的一氣周流。人體正常的一氣周流在它們的控制范圍內(nèi)幾乎沒有了自由的流通,就好比跟大本營脫節(jié)了一樣,所以人就會感覺到麻木。在生烏頭的控制下,一氣偏于破結(jié)而疏通,在生半夏的控制下,一氣偏于凝聚而溫化。所以烏頭中毒時要用黑小豆這類收斂的藥物來解毒,而半夏中毒時要用生姜這種通散的藥物來解毒。
最后我們來看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》對半夏的描述:
半夏,味辛,平。主治傷寒寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛,頭眩,胸脹,咳逆,腸鳴,止汗。
這些主治或癥狀,都與痰濕有關(guān)。傷寒寒熱大多伴有中焦不運,中焦痰濕壅滯較重時就可以加上半夏。張仲景在《傷寒論》里面有現(xiàn)成的示范。太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。
心下堅就是痰飲停聚于中焦,相當于《傷寒論》里面小陷胸湯的癥狀,小陷胸湯用的是黃連、半夏、瓜蔞。
中焦痰化氣行,右路自降,自然可以下氣。
治療喉咽腫痛,是半夏斂聚溫化局部痰濕之功。生半夏汁可以用來治療外科腫痛,也是一樣的道理。
頭眩,胸脹,咳逆,這都是痰濁壅滯,上焦氣逆之證,半夏化痰降氣,釜底抽薪,其癥自愈。
腸鳴是濕盛而鳴,嚴重的會引起腹瀉,半夏治腹瀉的案例我們前面已經(jīng)講過了。
中焦痰濕壅盛時,一氣不得潛降,很多人就會失眠或多汗?!侗窘?jīng)》言半夏止汗,則半夏治療失眠之功可以類推。
我們這里討論的半夏,也叫旱半夏。臨床上還有一種水半夏,功效跟半夏是類似的。為什么一個叫旱半夏,一個叫水半夏呢?這個我也不是很清楚。水半夏主要生長在南方低洼的濕地,也就是水比較多的地方,廣西的產(chǎn)量比較大。旱半夏全國各地都有,四川產(chǎn)量最大。
這兩種半夏有什么區(qū)別呢?從塊莖外形上來分,半夏是比較圓的,類球形,水半夏長得比較長一些,是橢圓形或者圓錐形。塊莖的頂部中央都有莖痕,半夏的莖痕是凹陷的,水半夏的莖痕是凸出的。這是兩者比較明顯的區(qū)別。
由于半夏比較貴,而水半夏很便宜,所以就有人用水半夏來冒充半夏入藥。如果是整個的半夏,我們還比較好區(qū)分,如果是切片又炮制過的半夏飲片,肉眼就比較難分辨了。
那么這兩種半夏有什么區(qū)別呢?單純從性味上來講,生水半夏與生旱半夏的口感是近似的,都是辛辣刺喉,水半夏甚至更沖一些。但是從其塊莖形態(tài)來看,旱半夏更偏于斂降,而水半夏更偏于通散。所以化痰的效果,水半夏更強一些,而止嘔的效果,旱半夏更好。
目前臨床上用的半夏大多都是制半夏,用白礬炮制過后,不管是旱半夏還是水半夏,原先的功效幾乎都蕩然無存,都是只剩下了一點溫燥化痰之力,臨床上實際用起來并沒有太大的區(qū)別。所以只要是炮制過的半夏,旱半夏與水半夏實際上可以通用,效果也差不多。
這篇是根塵不偶老師自己寫的。