宣肺 宣肺通腑法治療咳喘驗案 劉某，女，53歲，2010年10月24日就診?；颊呒韧兄夤芟∈?0余年，兩日前因接觸油漆，出現(xiàn)氣緊喘息，自行吸入布地奈德和沙丁胺醇后，未見明顯緩解，遂到門診就診。刻診見患者氣促，呼吸困難，面色發(fā)紺，喉間痰鳴，訴夜間喘息不得平臥，咯白色黏稠痰，較難咯出，納眠差，小便黃，大便3日未解，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細數(shù)。查體：雙肺滿布哮鳴音。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。 辨證屬肺氣失宣，腑氣不通。當以宣肺通腑為基本治則。處方以射干麻黃湯合宣白承氣湯加減：射干15克，麻黃10克，杏仁15克，桔梗15克，黃芩15克，桃仁15克，葶藶子30克，桑白皮15克，瓜蔞殼20克，薤白15克，火麻仁15克，郁李仁15克，大黃10克，萊菔子30克，白芥子15克。上藥服3劑，諸癥皆平。后予以三拗湯加味配合吸入激素穩(wěn)定氣道炎癥因子，以防哮喘發(fā)作。 治療肺系咳喘疾患，考慮到肺與大腸的相互表里關(guān)系，宜采用宣肺通腑法。肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)，使得大腸不致燥氣過而便秘；肺主肅降，是大腸傳導功能的動力。相反，腑氣主降，腑氣不通則肺氣閉塞，降無出路，而致使肺失宣降，而出現(xiàn)咳喘胸悶、痰多難咯等癥狀。故在治療肺氣閉塞兼見腑氣不通之咳喘病患時，當雙管齊下，宣肺與通腑兼施，提壺揭蓋，釜底抽薪，可起到意想不到的治療效果。病人多是或受涼或接觸致敏物質(zhì)導致肺氣鼻塞，肺失宣降，而影響大腸傳導之功，而見咳嗽、喘息、大便秘結(jié)或發(fā)熱等。故在治療過程中，多用麻黃，杏仁，葶藶子等理通肺氣，使肺氣恢復(fù)正常的宣降功能；配合大黃、火麻仁、郁李仁、桃仁等潤腸通便的藥物，使得肺司其職，腑氣得通，一舉而兩得，則咳喘癥平，大便易解，取得良效。（胡本先） 日期：2011年10月25日 - 來自 [ 臨床驗案 ] 欄目 治療慢性咳嗽 宣肺降氣為要 華榮 廣東省中醫(yī)院 咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，演變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽。臨床常見此類慢性咳嗽，治療頗為棘手，據(jù)筆者多年臨證經(jīng)驗，此時治療當祛風宣肺降氣治標，重視“風邪”的致病因素，選用防風，荊芥穗，蟬蛻，枇杷葉，桔梗，紫蘇子等；健脾化痰治本，重視“痰濕”的因素，選用香砂六君子湯，二陳湯等。 病案舉例 胡某，女，51歲，2010年11月30日初診?；颊咂剿乇容^勞累，3個月前外感后反復(fù)咳嗽，在多家醫(yī)院治療不效。癥見：口干咽癢，咳嗽，咯白色稀痰，夜間咳甚，不能睡眠，神疲乏力，大便稀溏。舌體淡胖大，苔薄白微膩。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風邪襲肺，內(nèi)動脾濕，肺失宣降；西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治宜健脾化痰，宣肺降氣，兼以祛風。予自擬宣肺降氣湯，處方：白術(shù)10克，陳皮10克，茯苓15克，法半夏10克，桔梗10克，紫蘇子10克，砂仁5克（后下），木香10克（后下），前胡15克，蟬蛻5克，荊芥穗10克，枇杷葉15克，桑白皮15克，防風10克，甘草5克。4劑，水煎服。 2010年12月6日二診：咳嗽減輕大半，痰量減少，夜間已不咳，大便正常，但睡眠不佳。上方加夜交藤30克。5劑，水煎服。 2010年12月18日三診：咳止痰消睡眠佳，上方去蟬蛻、荊芥穗、桑白皮，繼續(xù)服3劑，健脾化痰治本，以鞏固療效。 2011年1月8日隨訪一切正常。 按：本例患者為外感咳嗽遷延導致內(nèi)傷慢性咳嗽。患者平素比較勞累，以致肺脾氣虛，表衛(wèi)不固，風邪襲肺，留戀不去，則口干咽癢；脾虛水液不歸正化，聚濕生痰則咽癢而咳，咯吐稀白痰液；脾虛失運，清濁不分，則大便稀溏。舌體淡胖大，苔薄白微膩亦為肺脾氣虛之象。正如《醫(yī)林繩墨·咳嗽》曰：“脾虛之證，嗽多，胸膈不利，大便溏泄，此脾濕動而生痰也?！碧禎駷殛幮?，得陽則化，夜間亦屬陰，故夜間咳甚。故治以健脾化痰，宣肺降氣，兼祛風。 脾為生痰之源，肺為儲痰之器；脾主升清，肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，以清肅氣暢為順，且為嬌臟，惡寒亦惡熱。風寒襲肺，肺失宣降乃咳嗽病機的關(guān)鍵。風為百病之長，風邪是咳嗽是不可忽視的因素。咽癢，咳嗽頻繁，或突發(fā)陣咳均為風痰作怪，筆者常用上方治療外感后咳嗽遷延不愈，外風引動內(nèi)濕，肺失宣降引起的咳嗽。方中木香、砂仁、法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、甘草合用取香砂六君子湯之意，益氣健脾，行氣化痰；桔梗宣肺化痰；紫蘇子、前胡降氣化痰，一宣一降，則肺氣暢達；枇杷葉、桑白皮清肺化痰；荊芥穗、防風、蟬蛻祛風止癢，因此類咳嗽治療以“宣肺降氣”為要，故筆者將上方命之曰“宣肺降氣湯”。中成藥可選用蘇子降氣丸。二診加夜交藤養(yǎng)血安神。諸藥合用，風去痰消脾健，病告痊愈。 日期：2011年10月25日 - 來自 [ 臨床討論 ] 欄目 小兒咳嗽的臨床辨治 【摘要】 從臨床實際出發(fā)對小兒咳嗽的臨床辨治進行了總結(jié)，并附驗案加以說明，希望能為兒童咳嗽的治療有所幫助。 【關(guān)鍵詞】 咳嗽;臨床辨治;小兒 　咳嗽是兒科最常見的疾病，究其發(fā)病原因，外因為外感六淫邪氣，內(nèi)因為內(nèi)傷飲食生冷肥甘。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚疏薄，不耐六淫邪氣侵犯，犯則肺首當其沖，外邪襲肺，肺失宣肅而發(fā)咳嗽。若飲食不節(jié)，過食生冷，傷及肺脾，濕蘊脾困而生痰;過食厚味甜膩食物，助熱化火，灼肺傷津，煉液為痰;痰阻于肺，肺失宣肅而發(fā)咳嗽。若咳嗽日久遷延不愈，必耗氣傷陰而致氣陰兩傷或肺脾氣虛等虛證。從兒科門診臨床看，小兒咳嗽多有以下幾種，現(xiàn)舉例說明。 　1 外感咳嗽 　　小兒外感咳嗽臨床上以風熱犯肺者最為多見，嚴冬季節(jié)感受風寒，風寒束肺者亦可見到。小兒為純陽之體，寒邪極易轉(zhuǎn)溫化熱，因此臨證之時常見溫熱證候。臨床對于風寒、風熱咳嗽的治療必權(quán)衡風寒、風熱之多寡，風寒盛者清宣肅降之中佐以辛溫解表;風熱盛者清宣肅降之中佐以辛涼解表，表解則肺氣宣暢，咳嗽自安。 　　病例1 孟某，女，3歲，主因“咳嗽伴發(fā)熱 5 d”于2007年3月6日就診。5 d來咳嗽伴發(fā)熱，體溫38 ℃，有白稀痰，鼻塞流涕，體倦少汗，自訴頭痛，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。查體：T 38 ℃，咽稍充血，扁桃體紅不大，雙肺聽診無異常。辨證：風寒襲肺，肺氣失宣。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：紫蘇葉6 g、生麻黃1 g、辛夷6 g、白芷6 g、黃芩6 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、款冬花6 g、紫菀6 g。 　　服藥3劑汗出熱退，咳嗽減少，仍有鼻塞流涕，痰白而黏，舌苔薄黃，脈浮。考慮為寒邪外透，肺有化熱之象。故原方去紫蘇葉、生麻黃，易紫蘇子6 g、浙貝母6 g，再進3劑而愈。 　　按語：本例患兒咳嗽為風寒束肺，方中紫蘇葉、生麻黃、辛夷、白芷辛溫解表，杏仁、前胡宣肺止咳，黃芩、桑白皮清熱宣肺，防其化熱，款冬花、紫菀取其辛散溫補，恐肺寒傷氣之用。 　　病例2 趙某，男，6歲，主因“咳嗽伴發(fā)熱 3 d”于2008年6月9日就診。3 d來咳嗽伴發(fā)熱，體溫38 ℃，痰白而黏，鼻流濁涕，有汗惡風，咽干稍疼，納差，大便稍干，舌邊尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：T 38 ℃，咽充血，扁桃體紅不大，雙肺聽診無異常。辨證：風溫犯肺，肺失宣肅。治法：清熱解表，宣肺止咳。方藥：薄荷5 g、荊芥穗6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、前胡10 g、牛蒡子10 g、干青果10 g、枳殼6 g。服藥3劑熱退咳減，咳痰稍黃，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。原方去薄荷、荊芥穗，易桔梗6 g、天竺黃6 g宣肺化痰止咳，再進3劑而愈。 　　按語：本例患兒咳嗽為風熱犯肺，故治以辛涼解表，方中薄荷、牛蒡子辛涼解表，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮、前胡清熱宣肺止咳，荊芥穗發(fā)表散風，取其微溫不烈之性。 　2 肺熱咳嗽 　　小兒肺熱從臨床看多有以下3種原因：外邪襲肺(包括調(diào)護不當，寒暖不及),蘊郁化熱為病因之一;飲食不節(jié)，過食肥甘，蘊積化熱，火熱上乘為原因之二;情志抑郁，肝經(jīng)蘊熱，木火刑金為原因之三。肺內(nèi)郁熱，煉液為痰，痰盛生熱，肺失宣肅，故而咳嗽頻作，痰難咳出。因此，臨床治療必以清肺化痰為先，痰凈則咳止。胃腸積熱者兼以消食化積，肝郁化熱者兼以解郁疏肝。 　　病例3 劉某，男，7歲，主因“咳嗽1月”，于2008年6月23日就診。1月前開始咳嗽，曾在外院就診，于靜脈點滴頭孢類抗生素，口服阿奇霉素及祛痰止咳藥物治療，效果不明顯。來診時主癥：咳嗽，痰多黃黏，難以咳出，夜間及活動后為主，時有氣喘及咽喉不利，夜臥不安，食欲尚可，大便調(diào)和，舌紅苔白略黃厚，脈數(shù)。查體：體溫正常，咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診可聞及痰鳴音。辨證：痰熱蘊肺。治法：清肺化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、百部6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、葶藶子6g、天竺黃6 g、炙枇杷葉10 g。服藥5劑，咳嗽減輕，咳痰減少，呼吸平和，夜間仍咳嗽。原方去葶藶子、生牡蠣，易白茅根15 g、沙參15 g以涼絡(luò)潤肺，再進5劑而愈。 　　按語：本例患兒咳嗽為肺熱，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，痰去則咳止，百部、炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰。二診時夜間咳嗽，多為肺熱傷陰或肺絡(luò)血熱，用沙參、白茅根意在涼血潤肺。 　　病例4 楊某，男，6歲，主因“咳嗽5 d”于2008年7月4日就診。5 d前因食肉過量出現(xiàn)嘔吐，后又著涼而咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，咳聲重濁，痰多黃黏，夜間咳重，咳嗽時時有嘔吐，手足心熱，食欲差，尿黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃厚，脈數(shù)。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。辨證：肺胃蘊熱。治法：清瀉肺胃、化痰止咳。方藥：紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、知母6 g、生大黃3 g、萊菔子10 g、枳殼6 g、葶藶子6 g、炙枇杷葉10 g、生牡蠣15g、冬瓜仁15 g。服藥3劑，咳嗽轉(zhuǎn)好，痰少，未有嘔吐，大便稍稀，每日1～2次，納食漸增，舌有裂紋，舌紅苔薄白，脈滑。原方去紫蘇子、知母、生大黃、葶藶子，易蘇梗10 g、白茅根15 g、沙參15 g涼絡(luò)養(yǎng)陰潤肺，再進4劑而愈。 　　按語：本例患兒咳嗽為肺胃之熱所致，方中紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，知母、生大黃、萊菔子、枳殼瀉熱導滯，葶藶子、生牡蠣、冬瓜仁清熱化痰，炙枇杷葉意在潤肺以防傷陰，兼以止嘔。 　　病例5 馮某，女，12歲，主因“咳嗽1月余”于2008年3月22日就診。1月前曾與同學吵架，心情不暢，又感風寒而發(fā)咳嗽，經(jīng)多方治療，療效不明顯，近日稍有加重。來診時主癥：陣發(fā)性咳嗽，白天為主，痰黃黏難以咳出，咳時伴胸脅刺痛，自覺胸悶，善嘆息，煩躁易怒，納少便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。查體：咽稍充血，扁桃體不大，雙肺聽診正常。X線胸片：雙肺紋理增粗，余未見異常。辨證：木火刑金，痰熱蘊肺。治法：疏肝清熱，化痰止咳。方藥：白芍10 g、郁金6 g、旋覆花10 g、醋香附10 g、知母6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁10 g、桑白皮10 g、瓜蔞10 g、葶藶子6 g、生牡蠣15 g、冬瓜仁15 g、天竺黃6g。服藥5劑，咳嗽胸悶、納食好轉(zhuǎn)，大便正常，未見胸痛，仍有咳痰，黃白相間，夜間咳嗽，原方去知母，易白茅根15 g，再進6劑而愈。 　　按語：木火刑金之咳，臨床多見于年長患兒，臨床不多見，因此，臨床病史采集很重要。方中白芍、郁金、旋覆花、醋香附疏肝解郁，紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮清熱宣肺止咳，瓜蔞、生牡蠣、冬瓜仁、葶藶子、天竺黃清肺化痰，瓜蔞、知母意在瀉熱通便，使熱邪自大便而出。 　3 內(nèi)傷咳嗽 　　小兒內(nèi)傷咳嗽多因脾胃失調(diào)所致，中醫(yī)認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。小兒因多種原因，如夜臥胸腹受涼，或過食冰涼之物，或先天脾虛等，致脾氣虛弱，脾失健運，水濕不化，聚而成痰，上貯于肺而發(fā)咳嗽。故《素問》有“聚于胃，關(guān)于肺”之說，內(nèi)傷患兒咳嗽常常以痰多為特點，治療以健脾燥濕化痰為主法，以斷其生痰之源，故《醫(yī)宗必讀》強調(diào)“治痰不理脾，非其治也”。方藥以經(jīng)典方二陳湯為主治療。 　　病例6 王某，女，2歲，主因“咳嗽3周”于2008年8月13日就診。3周前曾發(fā)熱，后開始咳嗽，口服抗生素及化痰藥物治療，未見好轉(zhuǎn)。來診時主癥：間斷咳嗽，癥狀不重，喉中痰聲明顯，偶有憋氣，納食少，大便偏稀，汗出偏多，脾氣偏大，舌淡，苔白滑，指紋紅滯。查體：精神尚好，面色淡白，毛發(fā)稀黃，肋骨稍外翻，咽不充血，扁桃體不大，雙肺聽診有少許痰鳴音，余未見異常。患兒平素飲食不佳，1歲時有肺炎病史。辨證：脾虛濕盛， 痰濁阻肺。治法：健脾除濕，化痰止咳。方藥：茯苓10 g、法半夏3 g、陳皮6 g、蒼術(shù)6 g、紫蘇梗6 g、黃芩3 g、杏仁3 g、桑白皮3 g、訶子肉6 g、五味子6 g、炒白術(shù)3 g、蓮子肉6 g、炒白扁豆10 g。服用5劑，咳嗽消失，偶有痰聲，汗出減少，大便見干，但飲食仍欠佳。治則易為健脾和胃，調(diào)理善其后。方藥：太子參15 g、茯苓10 g、陳皮6 g、荷葉6 g、砂仁3g、訶子肉6 g、五味子6 g、蓮子肉6 g、炒麥芽10 g、焦山楂6 g。 　　按語：本例患兒為內(nèi)傷痰濕咳嗽，故治以二陳健脾燥濕，因患兒大便偏稀，故應(yīng)用紫蘇梗而不用紫蘇子，訶子肉、五味子、蓮子肉意在健脾斂汗。 　4 肺虛咳嗽 　　小兒肺虛咳嗽臨床多見肺氣虛為主和肺陰虛為主兩類，多因素體虛弱，反復(fù)外感，反復(fù)咳嗽，日久傷氣，肺氣不足及熱病傷陰，肺陰不足所致。臨床治療宗“虛則補之”之治則，即治療以補為先，肺氣虛者，當以太子參、黃芪等以益肺;肺陰虛者，當以沙參、麥冬、百合等以育陰。 　　病例7 楊某，女，9歲，主因“咳嗽2月”于2009年2月10日就診。2月前因肺炎在某醫(yī)院住院治療15 d，出院后仍有低熱、咳嗽。來診時主癥：干咳少痰，夜間為主，咽干低熱，午后為主，體溫37.2～37.5 ℃，夜間盜汗，夜眠欠佳，納食差，大便偏干，舌紅絳少津，舌苔少，脈細。查體：精神尚好，咽稍充血，扁桃體不大，左肺聽診有少許濕啰音，余未見異常。辨證：肺熱傷陰。治法：清肺育陰，涼血退熱。方藥：沙參15 g、麥冬10 g、百合10 g、五味子6 g、紫蘇子10 g、黃芩10 g、杏仁6 g、桑白皮6 g、青蒿10 g、白薇10 g、地骨皮10 g、銀柴胡10 g。服藥5劑，熱退咳減，食欲轉(zhuǎn)好，夜眠改善，仍有盜汗，原方去青蒿、白薇、銀柴胡，加訶子肉10 g、烏梅10 g、生牡蠣15 g、黃精10 g，再進5劑，患兒咳平，盜汗好轉(zhuǎn)。再診時方藥去紫蘇子、黃芩、杏仁、桑白皮以善其后。 　　按語：本例患兒屬陰虛咳嗽，為熱病傷陰、余熱未盡所致，方中之藥以養(yǎng)陰清熱、宣肺止咳為主，而青蒿、白薇、地骨皮、銀柴胡意在清營分之熱。該患兒在一診時同時在我院進行超短波理療，以促進肺部啰音的吸收，2周后左肺濕啰音消失。 　5 結(jié)語 　　咳嗽在西醫(yī)學中為一個癥狀，在中醫(yī)學中為一個病名，臨床中咳嗽雖為輕證，但往往難以速愈，病久必耗氣傷陰。小兒形氣未充，證易速變，故病初貴當早治。依據(jù)肺之宣發(fā)肅降功能及小兒純陽之體、易于化熱的特點，并結(jié)合先輩之經(jīng)驗，臨床時選用紫蘇子降逆，黃芩清肺，桑白皮瀉熱，杏仁宣降，4味中藥為主方治療咳嗽，共奏清宣肅降之功效。臨床應(yīng)用中在本方藥基礎(chǔ)上辨證治療，隨證佐藥，肺寒者佐以紫菀、款冬花，取其辛散溫補以防傷氣;肺熱者佐以百部、炙枇杷葉，取其潤肺以防傷陰;夜咳或陣咳者佐以沙參、白茅根、百合，取其涼血潤肺;咳初鼻塞流涕者佐以前胡、桔梗、浙貝母以宣肺止咳;痰黏難以咳出者佐以海浮石、生蛤殼以軟化黏痰;痰盛者佐以葶藶子、川貝母瀉熱化痰;痙咳者佐以地龍、百部、鉤藤、生牡蠣熄風解痙鎮(zhèn)咳;晨間咳痰重者佐以法半 日期：2011年6月30日 - 來自 [ 2010年第6卷第4期 ] 欄目 宣肺降氣法治療慢性咳嗽 咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，演變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽。臨床常見此類慢性咳嗽，治療頗為棘手，據(jù)筆者多年臨證經(jīng)驗，此時治療當祛風宣肺降氣治標，重視“風邪”的致病因素，選用防風，荊芥穗，蟬蛻，枇杷葉，桔梗，紫蘇子等；健脾化痰治本，重視“痰濕”的因素，選用香砂六君子湯，二陳湯等。 病案舉例 胡某，女，51歲，2010年11月30日初診。患者平素比較勞累，3個月前外感后反復(fù)咳嗽，在多家醫(yī)院治療不效。癥見：口干咽癢，咳嗽，咯白色稀痰，夜間咳甚，不能睡眠，神疲乏力，大便稀溏。舌體淡胖大，苔薄白微膩。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬風邪襲肺，內(nèi)動脾濕，肺失宣降；西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治宜健脾化痰，宣肺降氣，兼以祛風。予自擬宣肺降氣湯，處方：白術(shù)10克，陳皮10克，茯苓15克，法半夏10克，桔梗10克，紫蘇子10克，砂仁5克（后下），木香10克（后下），前胡15克，蟬蛻5克，荊芥穗10克，枇杷葉15克，桑白皮15克，防風10克，甘草5克。4劑，水煎服。 2010年12月6日二診：咳嗽減輕大半，痰量減少，夜間已不咳，大便正常，但睡眠不佳。上方加夜交藤30克。5劑，水煎服。 2010年12月18日三診：咳止痰消睡眠佳，上方去蟬蛻、荊芥穗、桑白皮，繼續(xù)服3劑，健脾化痰治本，以鞏固療效。 2011年1月8日隨訪一切正常。 按：本例患者為外感咳嗽遷延導致內(nèi)傷慢性咳嗽?；颊咂剿乇容^勞累，以致肺脾氣虛，表衛(wèi)不固，風邪襲肺，留戀不去，則口干咽癢；脾虛水液不歸正化，聚濕生痰則咽癢而咳，咯吐稀白痰液；脾虛失運，清濁不分，則大便稀溏。舌體淡胖大，苔薄白微膩亦為肺脾氣虛之象。正如《醫(yī)林繩墨·咳嗽》曰：“脾虛之證，嗽多，胸膈不利，大便溏泄，此脾濕動而生痰也?！碧禎駷殛幮?，得陽則化，夜間亦屬陰，故夜間咳甚。故治以健脾化痰，宣肺降氣，兼祛風。 脾為生痰之源，肺為儲痰之器；脾主升清，肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，以清肅氣暢為順，且為嬌臟，惡寒亦惡熱。風寒襲肺，肺失宣降乃咳嗽病機的關(guān)鍵。風為百病之長，風邪是咳嗽是不可忽視的因素。咽癢，咳嗽頻繁，或突發(fā)陣咳均為風痰作怪，筆者常用上方治療外感后咳嗽遷延不愈，外風引動內(nèi)濕，肺失宣降引起的咳嗽。方中木香、砂仁、法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、甘草合用取香砂六君子湯之意，益氣健脾，行氣化痰；桔梗宣肺化痰；紫蘇子、前胡降氣化痰，一宣一降，則肺氣暢達；枇杷葉、桑白皮清肺化痰；荊芥穗、防風、蟬蛻祛風止癢，因此類咳嗽治療以“宣肺降氣”為要，故筆者將上方命之曰“宣肺降氣湯”。中成藥可選用蘇子降氣丸。二診加夜交藤養(yǎng)血安神。諸藥合用，風去痰消脾健，病告痊愈。 日期：2011年1月29日 - 來自 [ 臨床驗案 ] 欄目 辛涼宣肺治療乳蛾驗案 徐某，女，22歲。慢性扁桃體炎、咽炎反復(fù)發(fā)作3~4年，現(xiàn)咽干、咽痛、頭痛一天，舌淡暗，苔白，脈細緩。咽部檢查：雙扁桃體暗紅腫大Ⅰ度，咽后壁淋巴濾泡散在性增生，咽黏膜暗紅。處方：藿香12克，荊芥3克，桔梗12克，僵蠶12克，蟬衣9克，射干15克，連翹15克，生甘草3克。兩劑后諸癥皆失，遂應(yīng)要求開了平時泡水喝的中藥預(yù)防。隨訪3年，發(fā)作亦明顯減少，發(fā)作時即用該方2劑，屢試不爽。 按：此案是筆者跟隨山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院高建忠老師臨床時所見的門診病例。用藥是從《喉科密旨》之喉科六味湯加減而來，用此方是考慮到咽喉病“風、火、痰”患病特點，治宜祛風清熱，化痰利咽，但病情偏于表，藥用辛涼宣肺法。 筆者也曾學習曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中治乳蛾的病案：王某，乳蛾雙發(fā)，紅腫疼痛，妨于咽飲，身熱，微微惡風，二便尚自可，脈微弱，舌微絳，宜辛涼甘潤法。薄荷一錢后下，杏仁三錢，連翹二錢，象貝三錢，桑葉二錢，生草錢半，赤芍二錢，蟬衣一錢，僵蠶三錢炙，桔梗一錢，馬勃八分，牛蒡二錢，活蘆根一尺去節(jié)，另用玉鑰匙吹喉中。按上方隨意加減，可以一劑知，二劑已。蛾退之后，悉如常態(tài)。至若乳娥漸由紅腫而化為白腐，或生白點，可加玄參一味以治之，其效如神。若更由白腐而化膿，乃可用刺法，使膿出亦愈。然若早用辛涼甘潤，必不至如此地步，此辛涼甘潤法之所以可貴也。 其門人姜佐景按語說，此方脫胎于麻杏甘石湯，麻黃與二倍之石膏相配，取石膏之性及麻黃之用，不失為辛涼之劑，“溫熱學家用此方是師經(jīng)方之法，用時方之藥”。一語道破天機。兩個醫(yī)案雖然處方風格不同，但都不失辛涼之旨，都可以認為是從麻杏甘石湯化裁而來?？梢姡?jīng)典為“源”，后世的理論都是從經(jīng)典發(fā)展而來的，知其源方能入其流。 日期：2010年5月7日 - 來自 [ 臨床驗案 ] 欄目 治感冒當表里兼顧 　　感冒之疾雖小，但不可輕視。感冒雖屬輕淺之疾，但因每人體質(zhì)有別，感邪不一，病程階段不同，治療方法也不同，臨證宜詳辨寒熱、虛實、主證、兼證，結(jié)合四時變化而隨機應(yīng)變用藥。同時，諸多疾病初發(fā)癥似感冒，如果失治誤治，常會釀成大病。筆者跟隨國醫(yī)大師路志正學習，受益頗多。路老認為，新感當先治，然而對于多數(shù)內(nèi)傷外感兼證者，則不可單純解表而當表里兼顧。茲舉路老3例驗案說明。 　　案一：張某，女，17歲?；颊?周前開始出現(xiàn)頭痛、咽痛，伴乏力，伴少量黃痰，周身酸痛，食納尚佳，夜眠可，大便偏干，小便色黃，舌紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。 　　診為余邪未盡，肺衛(wèi)熱盛。治以輕清宣肺，養(yǎng)陰降逆。方藥：荊芥穗10克，蟬衣10克，桑葉10克，枇杷葉12克，沙參12克，川貝10克，炒杏仁9克，薄荷（后下）6克，桔梗9克，黃芩10克，魚腥草15克，紫苑10克，炒枳殼10克，蘆根15克，甘草6克。 　　此案為病人受邪后已7日，屬余熱未盡，肺衛(wèi)熱盛，且有傷陰之象，治療仿桑杏湯意，輕清宣肺，養(yǎng)陰降逆。方中荊芥穗、紫苑宣肺止咳，桑葉、枇杷葉既輕清宣肺又和胃降逆，黃芩、魚腥草清肺熱，沙參、川貝、蘆根甘涼養(yǎng)陰生津，薄荷、桔梗、甘草利咽，炒枳殼、杏仁肅肺以降大腸穢濁之氣，寓有釜底抽薪之意。 　　案二：王某，女，20歲?；颊哂?日前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，咽痛，無發(fā)熱，自服圣濟感冒片后癥狀略減輕，現(xiàn)仍有咽部不適，伴頭痛、胸痛，食納可，但飲啤酒后覺胃痛，腹瀉，最多時1日6次，平素便軟、不成形，眠差夢多。既往有慢性胃病，胃脘痛時有發(fā)作，舌暗紅，苔薄滑，左脈細弦、右脈弦小數(shù)。 　　辨為風寒外襲，入里化熱。治以清熱肅肺、和胃利咽。處方：牛蒡子10克，蟬衣10克，荊芥穗（后下）10克，浙貝10克，玉蝴蝶8克，桔梗10克，薄荷（后下）10克，預(yù)知子12克，紫苑10克，枇杷葉12克，桑皮9克，炒杏仁10克，陳皮10克，旋覆花（包）9克，甘草6克，生谷麥芽各20克。 　　此為有慢性胃病的感冒患者，脾胃之病雖為宿疾，不可僅治新病而置之不顧。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，患者外受風寒，入里化熱，脾胃固虛，當慎防苦寒傷胃。治以清熱肅肺、和胃利咽，藥用輕清之品，加陳皮、旋覆花和胃，生谷麥芽具升發(fā)之性，既助解外邪，又消食和中，全方清熱而不傷胃，和中而不留邪。 　　案三：孫某，女，64歲。2周前出現(xiàn)低熱，伴惡心，不欲進食，鼻塞，心煩，近幾日腹痛，大便干，夜寐不安，多夢。平素食欲差，食量少，喜冷食，聞及異味后即惡心，有時頭痛，舌紅，苔黃厚膩，脈細滑。 　　辨為風寒化熱，余邪未盡。治以輕清宣肺、和胃降濁方藥：荊芥穗(后下)6克，蟬衣8克，菊花9克，桔梗10克，柴胡10克，浙貝10克，前胡8克，生谷麥芽各10克，佛手8克，蘆根20克，蒲公英10克，炒枳實12克，甘草4克。 　　此患者感冒兩周而仍有發(fā)熱，屬邪客少陽纏綿不解、入里化熱，患者平素有脾虛胃腸積熱之候，仿表里雙解法，荊芥穗宣肺，防寒涼留邪，柴胡、蟬衣、菊花辛涼解表，浙貝、佛手散結(jié)理氣消積，谷麥芽消積和中，蒲公英清胃腸積熱，前胡、枳實降肺氣以通大腸，桔梗宣肺，與枳實一升一降，具提壺揭蓋之意，全方共奏輕清宣肺，和胃降濁之效。 　　上述驗案二、驗案三治療均為表里兼顧，路老謂“有是證則用是藥”。我在臨床中常見感冒伴有便秘的患者，常有疑惑，若不兼顧二者，恐辛溫助熱、便秘益彰，而用大黃、番瀉葉等通下則有引邪入里之憂。請教于路老，答曰：可予牛蒡子、胖大海透表兼具通便者，或杏仁、前胡、枳實等肅肺降氣之品，這樣就可獲通里之效，而無此慮。 日期：2010年3月24日 - 來自 [ 名家醫(yī)案 ] 欄目 宣肺清痰治肺炎 　　肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。能致肺炎的病因很多，臨床所見主要由病原微生物感染所致，目前西醫(yī)對肺炎的治療，主要是針對所感染的病原體進行分類治療，如細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎等等。 　　辨治方藥 　　中醫(yī)辨治肺炎主要針對的不是病原體，而是其病機。肺炎的病位在肺部，按現(xiàn)代解剖學，可進一步細分為支氣管、肺泡、肺間質(zhì)等；而各類肺炎的主要臨床證候多為咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱等；初期尚伴有頭痛、身痛、惡寒，或寒熱往來等表證。臨床病機雖并不單純，但痰熱壅肺或外寒內(nèi)飲而致肺失宣降為其基本病機。筆者針對此病機，自擬“宣肺清痰飲”作為治療肺炎的基本方，在臨床中辨證加減運用，確能執(zhí)簡馭繁，療效滿意。 　　方藥組成：麻黃、甘草各6克，杏仁、陳皮、法夏各10克，桑白皮、茯苓各15克，蒲公英30克，水煎，每日服1劑，分3次服，重癥可每日服2劑。以上為成人量，小兒酌減。 　　本方由《和劑局方》華蓋散加減而成，原方具有宣肺化痰、止咳平喘的功效，本方在原方中去蘇子，更突顯其宣肺之功，加法半夏、蒲公英，以增強其清熱化痰之效。 　　臨床加減：初起惡寒、鼻塞、頭身痛、苔白、脈浮緊者，加蘇葉、防風；咽痛紅腫、口渴、舌苔黃、脈浮數(shù)者，加連翹、桔梗、蘆根；煩熱，口渴，或身熱汗出者，加石膏、知母；惡寒、背冷，咯吐清稀痰飲者，加干姜、細辛、五味子；素患“老慢支”者，多咳喘加劇，咯吐白色泡沫痰，加蘇子、白芥子、萊菔子；口渴，干咳痰少者，加麥冬、貝母；氣短、乏力、心悸者，加太子參、五味子；咳喘伴有胸悶或胸痛，下午及夜間發(fā)熱，口唇發(fā)紫，舌質(zhì)暗紅者，于本方去陳皮，選加柴胡、炒枳殼、桃仁、丹參、虎杖等?？却瓪獯?，甚至鼻翼煽動，肺部干、濕羅音明顯者，多見于支氣管肺炎，加白僵蠶、炒蘇子、前胡、虎杖；咯吐黃色濃痰，加黃芩、冬瓜仁、蘆根；咳吐腥臭痰或膿血痰者，多見于大葉性肺炎，減杏仁，加魚腥草、薏苡仁、浙貝母、桃仁；氣促胸痛不得平臥者，加葶藶子；咳嗽纏綿難愈、咯痰不爽、咽癢、氣促、胸悶者，多見于間質(zhì)性病變，基本方去陳皮，選加柴胡、前胡、黃芩、枳殼、桔梗、貝母、全栝樓等。 　　此外，對證候較重，特別是白細胞計數(shù)及中性顯著升高者，配合西藥抗生素及中西醫(yī)結(jié)合治療，可以提高療效，縮短療程。 　　驗案舉隅 　　病案一 　　陳某，女，80歲，因左股骨頸骨折于2008年4月7日收湖南中醫(yī)藥大學二附院骨科住院治療，4月15日做左股骨頭置換術(shù)。術(shù)后當晚出現(xiàn)脈搏增快，呼吸急促。先后邀請院內(nèi)外的中、西醫(yī)專家會診3次，均診斷為：肺部感染，心衰，電解質(zhì)紊亂，經(jīng)中西藥物治療，病情未見緩解。4月28日，骨科主任邀余會診，刻診：喘嗽頻促不得平臥，喉間有痰鳴音，咯吐淡黃色黏痰，口渴，神志時清時糊，乏力，食欲差，下肢浮腫過膝，面額溫，手腳涼，腹部脹大按之軟，兩肺均可聞及干濕羅音，心率112次/分鐘。舌紅少苔而潤，脈細數(shù)。辨屬痰熱內(nèi)阻，肺氣不得宣降，三焦水氣停滯不通，兼氣陰兩虛。予“宣肺清痰飲”加味：麻黃4克，杏仁、陳皮、黃芩、法半夏、炒蘇子、全栝樓各10克，桑皮、麥冬、太子參、炒葶藶子15克，蒲公英、石膏各30克，甘草6克，3劑。4月30日2診，喘嗽及下肢浮腫均顯著減輕，已能平臥，神志清楚，但疲乏，汗多，口渴，痰黃，舌紅無苔，脈細數(shù)。續(xù)予前方去麻黃、栝樓、石膏，葶藶子減為12克，加蘆根、薏苡仁、山茱萸、西洋參（另煎對服）。患者先后服上方加減6劑后，即喘嗽止，浮腫消，食納、精神均有顯著好轉(zhuǎn)，并于5月8日痊愈出院。 　　病案二 　　李利云，女，43歲，長沙望城格塘鄉(xiāng)人，2008年12月19日由某西醫(yī)教學醫(yī)院治療20余天后轉(zhuǎn)來就診：患咳嗽，咯吐白色泡沫痰17年。1月前因受涼后咳嗽加劇，咯吐白色泡沫痰涎，以晨起為甚，伴胸悶微痛、畏寒、微喘、納差、乏力，身體消瘦，舌淡苔白膩，脈沉細。X線片提示：兩肺間質(zhì)病變并感染，左肺感染較重，雙側(cè)胸膜增厚。處方：麻黃6克，杏仁、柴胡、黃芩、枳殼、法半夏各10克，茯苓、桑白皮各15克，蒲公英30克，干姜、北細辛、北五味子、甘草各5克。上方服7劑后，咳嗽、咯痰諸癥均有所好轉(zhuǎn)，于前方中加丹參15克，續(xù)服7劑。2009年1月9日3診，咳嗽明顯緩解，胸悶痛消失，咯痰顯著減少但色轉(zhuǎn)淡黃，口微渴，舌苔薄黃。首診方去柴胡、法夏，加蘆根、冬瓜仁、魚腥草、浙貝。此方前后共服14劑，患者于2月22來診時，咳嗽、咯痰已基本痊愈，食欲好，體重增，面色紅潤，照胸片檢查：肺部感染病灶消失。 日期：2010年1月14日 - 來自 [ 臨床驗案 ] 欄目 咳嗽的辯證論治 　　咳嗽是多種肺系疾病的一個重要癥狀，又是具有獨立性的一種病證，引起咳嗽的原因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為風、寒、暑、濕、燥、火等外邪所致，其中以風寒、風熱、燥邪為多見，內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或它臟病變及肺所致，尤與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，故臨床以肝火犯肺，或脾虛生痰蘊肺，或腎臟虧虛，肺失宣降致咳者較為多見?？人缘牟∥恢饕诜危p證當分清外感與內(nèi)傷，虛實與寒熱。外感咳嗽，多是新病，常突然發(fā)生，病程短，初起多兼有寒熱，頭痛鼻塞等表證，屬于邪實。治以宣肺散邪為主，根據(jù)感邪性質(zhì)不同而分別論治。內(nèi)傷咳嗽，多是宿病，常反復(fù)發(fā)作，遷延不已，常兼他臟病證，多屬邪實正虛。治當扶正祛邪，分別主次，標本兼顧，還應(yīng)重視治肝、治脾、治腎等?？人噪m有外感、內(nèi)傷之分，但二者關(guān)系密切，常相互影響致證情復(fù)雜或加重，治療常寒熱并用，虛實兼顧。 　　1外感風寒的辯證論治 　　1．1風寒襲肺，肺衛(wèi)失宣 常表現(xiàn)為惡寒無汗，鼻塞聲重，咳嗽上氣，咯痰清稀，苔薄白，脈浮緊，治宜疏風散寒，宣肺止咳，偏在表者，常用華蓋散加減，偏在肺者，常用杏蘇散加減。宣肺散邪則鼻竅暢通，皮毛膝理調(diào)適，外邪隨呼吸汗液排體外。惡寒甚無汗，輕者加荊芥、防風；甚者宜重用麻黃、前胡，鼻塞聲重、頭痛加蒼耳子、白芷、辛夷花；咳甚、痰多者常加用金沸草、佛耳草；咽癢加蟬衣、僵蠶。痰濁素盛者，亦可用藿樸夏苓湯加減，宿有痰飲伏肺、外邪引發(fā)，見惡寒發(fā)熱，咳喘痰多清稀如泡沫樣，又當解表化飲，止咳平喘，方選小青龍湯加減。 　　1．2風熱閉肺，肺失清肅常表現(xiàn)為咳嗽咯痰色白成塊，或痰黃粘稠，不易咯出，或伴見頭痛、惡風、身熱、鼻流黃涕，口干咽痛，或聲音嘶啞，全身酸楚，舌質(zhì)邊尖紅苔薄黃，治宜疏風清熱，宣肺止咳。常用桑菊飲，該方宣肺。利咽力量較薄，如咳甚可加蟬衣、僵蠶、前胡、牛子以增加疏風清熱宣肺，咽痛聲啞加射干、赤芍、掛金燈、玉蝴蝶，身熱較甚可加柴胡、黃芩；咽燥口干甚舌質(zhì)紅的加南沙參、天花粉、玄參、知母，此為常法，對一般風熱咳嗽皆能應(yīng)手取效。子湯或參苓白術(shù)散以杜其生痰之源。 　　1．3風燥傷肺，肺氣受郁發(fā)于久旱無雨天氣 常表現(xiàn)為夜間咽癢而干咳不止，口唇、鼻腔干燥，咽喉干痛，咯痰粘稠難出，舌邊尖紅，苔薄黃干燥。偏于溫燥者，常伴見頭痛，身熱，微惡風寒。擬用清潤法，方選桑杏湯，加減法參見風熱證治。偏于涼燥常伴見惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗，治當溫潤，方選杏蘇散，加減法參照風寒證治。 　　2內(nèi)傷咳嗽的辯治 　　內(nèi)傷咳嗽先別陰陽，重在調(diào)節(jié)肺脾腎膀胱大腸諸臟的平衡，治標又治本。 　　2．1肺陰虛咳嗽癥見干咳，多汗，痰少或無痰，下午低熱，咽干口燥，或有喉痛，唇舌均偏紅，脈細數(shù)或細滑數(shù)。治宜宣肺養(yǎng)陰潤肺，用沙參杏蘇散，組成：沙參、麻根、知母、貝母、杏仁、桑葉、桔梗、紫菀、芝麻、枇杷葉、小棗、甘草。 　　2．2肺氣陰兩虛咳嗽多見于久病及老人，多年久咳，心累氣少，脈象虛數(shù)，舌紅少苔、多為肺氣虛而兼見肺腎陰虛及心氣虛證。治宜補肺氣，養(yǎng)肺腎之陰進補心氣，用加味生脈飲，組成：人參、麥冬、五昧子、黃芪、桔梗、蘇梗、杏仁、蓮肉、芝麻、紫菀、陳皮、茯苓、法半夏、甘草。 　　2．3肝火犯肺咳嗽 由肝郁氣滯，木郁生火，或肝熱素重而來。癥見咳則兩脅下痛，引及少腹，目赤，眼睛干澀，眵多，口苦口干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜瀉肝清肺為主，用柴芩枳桔湯，組成：柴胡、炒黃芩、枳殼、桔梗、杏仁、蘇梗、前胡、青皮、白芍、薄荷、桑白皮、甘草。 　　2．4傷食咳嗽多見于兒童。小兒腸胃稚嫩，脾氣不足，食停中焦，脾氣受傷，則運化失職。癥見咳嗽痰多為主，且夜半五更咳甚，手足心熱，大便稀溏或完谷不化，唇舌紅，苔白膩，脈多沉滑。治宜消谷導滯，祛痰除濕。方用楂曲二陳湯加杏仁、蘇梗、枳殼、桔梗、竹茹、枇杷葉。 　　2．5 脾濕犯肺咳嗽 由于脾虛生痰或脾濕生痰，痰濕犯肺而咳。其特征為因痰而咳，多喉間有痰，痰為透明狀或帶灰黑。脾濕生痰：多由長年久飲茶酒而致水津化為痰濕，此證偏實，宜燥濕祛痰。用菖樸二陳湯加味，組成：菖蒲、厚樸、蘇梗、杏仁、桔殼、桔梗、陳皮、法半夏、茯苓、冬瓜仁、遠志、甘草。若痰濕化熱加竹茹、瓜蔞、炒黃芩、馬兜鈴。脾虛生痰：脾陽索弱，水濕不化，食少胸悶，大便稀溏，脈滑，苔白厚膩，治宜健脾祛痰。香砂六君子湯加杏仁、蘇梗、枳殼、桔梗、炒谷芽、炒麥芽。 　　2．6氣郁咳嗽癥見兩脅脹悶，咳嗽不爽，且兼木郁乘土，以致腹脹，惡心欲嘔，舌淡或微紅，苔白或厚，脈弦。方用四逆散加味，組成：柴胡、枳殼、白芍、蘇梗、杏仁、桔梗、陳皮、法半夏、枇杷葉、神曲。甘草。 　　2．7膀胱咳指咳即遺尿，小便失禁。見于中年之女性，此咳多屬寒熱兼夾，每咳即流尿，有膀胱不約之癥，苔白或黃，脈弦滑。治用麻根杏蘇飲，組成：麻根、蘇梗、杏仁、白果、益智仁、五味子、炒黃芩、桑白皮、甘草。 　　2．8腎陽虛咳喘 腎主納氣，腎虧則不能納氣，使肺氣上逆作咳，腎陽不足即陰寒盛。癥見畏寒，喘咳，氣短，氣少，四肢不溫，舌淡苔白滑，脈大無力或脈沉細乏力。治宜溫補腎陽，納腎氣。方用加味桂附八味湯，組成：附子、熟地、棗皮、山藥、茯苓、法半夏、款冬花、杏仁等化瘓平喘治咳。張氏又指出另有一種肺腎陽氣均虛，以致水氣不行，浮腫，咳喘或不渴，尿少者，宜溫陽補氣行水，方用麻附五皮飲，組成：麻黃、附子、桑自皮、大腹皮、白術(shù)、桂枝、茯苓皮、豬苓、澤瀉、陳皮、法半夏、五味子、生姜皮、甘草。 　　3結(jié)論 　 咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但二者關(guān)系密切，常相互影響致證情復(fù)雜或加重，治療常寒熱并用，虛實兼顧?？傊诳人缘霓q證治療中，要分清外感、內(nèi)傷兼陰陽與新久、虛實，掌握病因病癥，做到對因治療，辯證論治。