甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療

一、甲狀腺腫與甲狀腺結(jié)節(jié)的概念

1、甲狀腺腫：凡符合以下任何一條或二條均可診斷甲狀腺腫：①捫及腫大的甲狀腺。②捫及甲狀腺結(jié)節(jié)。

2、甲狀腺結(jié)節(jié)：甲狀腺內(nèi)孤立性病變，在未明確其病理性質(zhì)之前，統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，是甲狀腺局部組織結(jié)構(gòu)異常所致。有些結(jié)節(jié)既可觸及，又有影像學(xué)異常；有些結(jié)節(jié)僅可觸及，卻無影像學(xué)異常；有些結(jié)節(jié)僅有影像學(xué)異常，卻不能觸及。不可觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。

3、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與惡性率
（1）據(jù)流行病學(xué)調(diào)查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲狀腺結(jié)節(jié)。
（2）據(jù)尸體解剖學(xué)報(bào)告：25%~50%的健康人有甲狀腺結(jié)節(jié)。
（3）據(jù)超聲波檢查：30%的健康人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中僅有5%臨床上可觸及。
（4）據(jù)手術(shù)切除后病理報(bào)告：在甲狀腺結(jié)節(jié)中5%-10%是惡性的，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)具有更高的惡變率。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法

1、B超檢查
B超檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的診斷方法。B超檢查可判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)；是囊性、實(shí)性還是混合性；有無包膜及包膜是否完整；有無血流及血流狀況。根據(jù)超聲表現(xiàn)可把甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分為五級(jí)。I級(jí)：形狀規(guī)整的圓形或橢圓形無回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部無血流信號(hào)。多見于甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊內(nèi)出血。II級(jí)：形狀規(guī)整的囊實(shí)混合性回聲結(jié)節(jié)，實(shí)性部分有血流信號(hào)。多見于濾泡型腺瘤、腺瘤性結(jié)節(jié)。III級(jí)：形狀規(guī)整的均勻?qū)嵭曰芈暯Y(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)可見到微鈣化，內(nèi)部血流豐富。多見于濾泡型腺瘤、腺瘤性結(jié)節(jié)、分化型癌。IV級(jí)：形狀不規(guī)整的實(shí)性回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)可見到微鈣化，內(nèi)部血流豐富。多見于分化型癌。V級(jí)：形狀不規(guī)整并有腺外浸潤(rùn)的實(shí)性回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)可見到微鈣化，內(nèi)部血流豐富。多見于分化型癌。超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的癌變征象包括：缺乏暈環(huán)征；實(shí)性低回聲；回聲異質(zhì)性；邊緣不規(guī)整；發(fā)現(xiàn)微鈣化；腺體外浸潤(rùn)；內(nèi)部高血流。

2、CT檢查
CT檢查可判斷結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)；是高密度、低密度還是混合密度；結(jié)節(jié)是否被強(qiáng)化。CT的診斷價(jià)值不如超聲檢查，因此不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。

3、核素檢查
核素檢查可判斷結(jié)節(jié)是熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)還是冷結(jié)節(jié)。但核素檢查不易發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)。對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性是較高，但特異性較差。主要用于高功能腺瘤和轉(zhuǎn)移癌的診斷。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）甲狀腺功能檢查：檢測(cè)T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有無甲狀腺功能改變。
（2）甲狀腺自身抗體：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持橋本甲狀腺炎的診斷。
（3）降鈣素測(cè)定：主要用于髓樣癌的診斷。
（4）Tg監(jiān)測(cè)：用于甲狀腺癌行甲狀腺全切后的隨訪。

5、針吸細(xì)胞學(xué)檢查 （FNA）
FNA是手術(shù)前唯一能確定結(jié)節(jié)病理性質(zhì)的方法，目前國(guó)外許多醫(yī)療中心將FNA作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷流程的第一項(xiàng)。超聲引導(dǎo)下FNA，可提高甲狀腺癌的診斷率。目前有不少學(xué)者將細(xì)胞DNA圖象分析及流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、電子顯微鏡檢查技術(shù)、免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、激素受體測(cè)定等現(xiàn)代細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于FNA。
FNA的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性受穿刺技術(shù)、取材部位、染色方法、診斷經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響。FNA準(zhǔn)確性在80%以上的文獻(xiàn)報(bào)告多來自較大醫(yī)療中心的著名細(xì)胞病理學(xué)家。在沒有熟練的穿刺技術(shù)和豐富的細(xì)胞病理學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的情況下，FNA的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性很難達(dá)到臨床要求，目前國(guó)內(nèi)甲狀腺FNA主要用于排除橋本甲狀腺炎。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類評(píng)估與定性診斷

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的分類評(píng)估
根據(jù)目前我國(guó)的臨床實(shí)際，作者從結(jié)節(jié)的來源、性質(zhì)和治療角度，曾提出甲狀腺結(jié)節(jié)新的分類評(píng)估方法與治療原則。即“根據(jù)病史、臨床檢查、B超、核素掃描等影象學(xué)檢查、以及FNA，進(jìn)行分析綜合，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為非腫瘤性結(jié)節(jié)和腫瘤性結(jié)節(jié)。對(duì)非腫瘤性結(jié)節(jié)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對(duì)腫瘤性結(jié)節(jié)正確選擇手術(shù)方式”。

2、非腫瘤性結(jié)節(jié)的診斷
（1）橋本病：甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，如果臨床觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺輪廓清楚，質(zhì)地韌或硬，特別是當(dāng)觸及腫大的峽部或錐狀葉時(shí)，應(yīng)首先考慮橋本病。測(cè)定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于診斷，必要時(shí)可行FNA確定診斷。如果同時(shí)伴有甲亢癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查TSH降低，則提示橋本甲亢。如果同時(shí)伴有甲減癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查TSH升高，則提示橋本甲減。如果結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大變硬，則要考慮橋本病合并甲狀腺癌。
（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，如果已有多年病史，發(fā)展緩慢。臨床觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性結(jié)節(jié)性腫大，結(jié)節(jié)大小不等、邊界不清，應(yīng)首先考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。如果同時(shí)伴有甲亢癥狀，應(yīng)考慮結(jié)甲繼發(fā)甲亢。如果結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大變硬，則要考慮結(jié)甲惡變。

3、腫瘤性結(jié)節(jié)良惡性的判斷
在初步排除非腫瘤性結(jié)節(jié)后，應(yīng)進(jìn)一步確定腫瘤性結(jié)節(jié)的良惡性。判斷結(jié)節(jié)的良惡性主要依靠病史，體格檢查，B超檢查，放射性核素掃描及FNA。
（1）病史方面
①兒童時(shí)期出現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)50%是惡性的。
②發(fā)生于青年男性的單個(gè)結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕惡性的可能。
③如果新生結(jié)節(jié)或存在多年的結(jié)節(jié)，在短期內(nèi)迅速增大，應(yīng)懷疑惡性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)惡變。
④甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有聲音嘶啞，應(yīng)考慮惡性可能。
⑤甲狀腺結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有類癌綜合征表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲狀腺髓樣癌，測(cè)定血清降鈣素有助于診斷。
⑥甲狀腺癌手術(shù)后殘留腺體的再發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕癌的可能。
⑦甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者同時(shí)伴發(fā)的“冷”結(jié)節(jié)。有學(xué)者報(bào)道甲狀腺機(jī)能正常患者的“冷”結(jié)節(jié)中，癌的發(fā)生率為12%，而甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者伴發(fā)的“冷”結(jié)節(jié)中，癌的發(fā)生率為21%。
（2）體檢方面
①多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性，甲狀腺癌多為單發(fā)結(jié)節(jié)。
②囊性結(jié)節(jié)多為良性，甲狀腺癌多為實(shí)性結(jié)節(jié)。
③形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚、表面不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)移動(dòng)度小的結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮惡性結(jié)節(jié)。
④同時(shí)可觸及頸部腫大淋巴結(jié)者，應(yīng)考慮惡性結(jié)節(jié)。
（3）影像學(xué)檢查
①超檢查：超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏暈環(huán)征；實(shí)性低回聲；回聲異質(zhì)性；邊緣不規(guī)整；發(fā)現(xiàn)微鈣化；腺體外浸潤(rùn)；內(nèi)部高血流等應(yīng)警惕惡性。
②頸部X線檢查：發(fā)現(xiàn)沙礫體樣鈣化時(shí)，應(yīng)警惕甲狀腺乳頭狀癌，微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。
③放射性核素掃描：普通核素掃描時(shí)表現(xiàn)的“冷結(jié)節(jié)”，特別是在親腫瘤核素掃描時(shí)又表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”者，甲狀腺癌的概率可達(dá)80%。
（4）針吸細(xì)胞學(xué)檢查
FNA陽性提示惡性，但陰性結(jié)果不能排除甲狀腺癌，FNA陰性結(jié)果中仍有10%為惡性。

五、甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則

（1）多發(fā)結(jié)節(jié)的處理
　　多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性，如甲狀腺功能正常，可先試行甲狀腺片治療3~6個(gè)月。如結(jié)節(jié)證實(shí)或懷疑為惡性，或伴發(fā)甲亢，或核素掃描為熱結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)壓迫癥狀，或甲狀腺片治療無效，結(jié)節(jié)增大，影響美觀或生活，同時(shí)甲狀腺自身抗體陽性者，需手術(shù)治療，手術(shù)中盡量保留正常甲狀腺組織。術(shù)后服甲狀腺片至少半年，維持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。
（2） 單發(fā)結(jié)節(jié)處理
　　單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)如診斷為良性，可先服用甲狀腺素片治療3~6個(gè)月，若有縮小可繼續(xù)服藥，如不變或增大則應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)疑為惡性或自主性高功能結(jié)節(jié)均須手術(shù)治療。術(shù)中須將結(jié)節(jié)連同包膜外1cm甲狀腺組織一并切除。對(duì)于單發(fā)囊性結(jié)節(jié)，直徑<3.0cm者多為良性，可行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸。直徑＞3.0cm者惡性機(jī)會(huì)增加，可考慮手術(shù)切除。
（3） 隱匿性結(jié)節(jié)的處理
　　對(duì)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而體檢不能觸及的隱匿性結(jié)節(jié)，處理關(guān)鍵在于定性診斷。主要方法是B超隨診復(fù)查，必要時(shí)可行CT、MRI檢查。復(fù)查期間結(jié)節(jié)明顯增大或結(jié)節(jié)超過1.5cm者可行B超引導(dǎo)下FNA，懷疑惡性或伴甲亢者須手術(shù)治療。

六、甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

對(duì)未明確病理性質(zhì)的甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)選擇何種手術(shù)方式？一直以來是甲狀腺外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。作者在國(guó)內(nèi)較早提出“對(duì)甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)施行規(guī)范的患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)”。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)是治療甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)的最佳手術(shù)方式。臨床實(shí)踐證明：（1）患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，對(duì)沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌已達(dá)根治要求，無須再次手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。對(duì)少數(shù)須再次手術(shù)的患者，因無需清除殘留腺體，從而降低了損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。（2）患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，可徹底切除臨床上認(rèn)為是單發(fā)而實(shí)際上是多發(fā)的腺瘤，從而避免因腺瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。（3）甲狀腺腺瘤施行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)后不會(huì)發(fā)生永久性甲狀腺功能低下。

附：解讀新版甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南
1996年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌治療指南。經(jīng)過十年的臨床實(shí)踐與臨床研究，獲得了大量有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治方面的最新證據(jù)。為此，2006年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指定工作組，重新斟酌了當(dāng)前這兩種疾病的臨床診療策略，并按循證醫(yī)學(xué)原則制定了新版臨床診治指南[Thyroid 2006, 16(2)]。
新版指南認(rèn)為高敏促甲狀腺素(TSH)測(cè)定、細(xì)針抽吸活檢(FNA)及高分辨率超聲(US) 是最近10年的主要進(jìn)展。新版指南確認(rèn)了超聲檢查在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)及在隨訪中的價(jià)值，推薦FNA作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確最有效的方法。新版指南規(guī)定：通常情況下，僅需對(duì)直徑＞1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑，或患者有惡性高危因素時(shí)，也應(yīng)對(duì)直徑＜1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。新版指南建議：當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑＞1cm 時(shí)，應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下，則行放射性核素掃描，若為功能性結(jié)節(jié)，則無需作細(xì)胞學(xué)評(píng)估。如TSH未被抑制或TSH升高（因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似），則均需行診斷性超聲檢查和FNA，FNA無法確診時(shí)需在超聲引導(dǎo)下再行FNA。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均會(huì)升高，這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌既不敏感，也不特異。血清降鈣素是一項(xiàng)有意義的指標(biāo)，常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌，從而改善這類患者的總體生存率。在未經(jīng)刺激的情況下，血清降鈣素＞100 pg/ml，則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。新版指南建議，對(duì)FNA診斷的良性結(jié)節(jié)應(yīng)定期隨訪，因?yàn)?/span>FNA的假陰性率可達(dá)5%，不可忽視。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)不是惡性病變的指征，但卻是再行FNA的適應(yīng)證。不主張常規(guī)進(jìn)行抑制治療。新版指南認(rèn)為，甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)與孤立結(jié)節(jié)相同。如僅對(duì)“優(yōu)勢(shì)”結(jié)節(jié)或最大的結(jié)節(jié)做FNA，則可能漏診甲狀腺癌。應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài)，如超聲顯示實(shí)性結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲和結(jié)節(jié)的血供豐富，則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。

樓主的甲狀腺結(jié)節(jié)寫的很好

這是自己以前所看得一篇不錯(cuò)的文章
稍作修改后，拿出來希望對(duì)大家有幫助。同樣希望斑竹高抬貴手，給鄙人加分，以便欣賞更高分?jǐn)?shù)的大作

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，常無癥狀，任何甲狀腺疾病都可能以結(jié)節(jié)的形式存在，臨床上分類比較困難。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)性疾病，數(shù)為良性病變 ，普通人群的發(fā)病率約10%，它的發(fā)病率決定于受檢人群，與年齡、性別、是否接受放射及檢測(cè)方法的敏感性有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增高，每增長(zhǎng)1歲，其發(fā)生率至少要升高0.1%，成年普通人群的發(fā)生率多超過10% 。在美國(guó)，臨床中成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為4%～7%，女性為男性的4倍，隨年齡比例在增加 。近年來，用高分辨超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在女性人群中發(fā)生率高達(dá)20%～30%，男性17%～25%。尸檢資料中曾顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為50%。在接受過電離輻射的人群的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率均增高。19歲之前接受頸部放射治療的兒童，10年后40%發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)病變，良、惡性發(fā)病率與普通人群無大的差異 。

甲狀腺結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性良性或惡性病變，且惡性病變罕見。隨著近年來實(shí)驗(yàn)室檢查確診率的大大提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療方式也較前提高，早期診斷率的提高為發(fā)現(xiàn)有惡性病變的微小病灶提供了良好的基礎(chǔ)。同時(shí)細(xì)針穿刺（FNA）可提供準(zhǔn)確有效的病理學(xué)診斷依據(jù)，依甲狀腺細(xì)針穿刺檢查結(jié)果選擇手術(shù)或 121 I抑制治療的新程序，提高了臨床治愈率 。

1 病因

1.1 常見病因 膠樣結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（惡性或慢性），良性甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌，自主性高功能性結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤。

1.2 少見病因 網(wǎng)、囊腫性甲狀腺炎，感染，惡性病變，淋巴瘤。

2 分類及臨床特征

2.1 地方性甲狀腺腫 地方流行，發(fā)生在高原地區(qū)，女性發(fā)病高于男性。地方性甲狀腺腫的病人，抗半乳糖基抗體滴度越高（可能anti-cal高于正常人），且甲狀腺越大，抗體anti-cal滴度與內(nèi)源性促甲狀腺素（TSH）及其他生長(zhǎng)因子協(xié)同作用越強(qiáng)，刺激甲狀腺細(xì)胞生長(zhǎng)。長(zhǎng)期甲狀腺?gòu)浡阅[大，以后由于甲狀腺腫大明顯，可有壓迫癥狀，多見于Ⅰ～Ⅱ度甲狀腺腫大，無雜音和震顫，很少有結(jié)節(jié)，部分病人可有甲減癥狀或粘液性水腫 。

2.2 甲狀腺腺瘤 是單發(fā)結(jié)節(jié)最常見的原因，起源于濾泡細(xì)胞，可濾泡型和乳頭型兩種。腺瘤通常為單，呈圓形，質(zhì)結(jié)實(shí)，無粘連及壓痛。部分腺瘤自主分泌T 3 、T 4 ，臨床上甲狀腺功能可正常，也可亢進(jìn)，稱高功能腺瘤，瘤體性質(zhì)與一般腺瘤無甚區(qū)別，此種腺瘤罕有惡性。

2.3 囊性結(jié)節(jié) 囊性結(jié)節(jié)占甲狀腺結(jié)節(jié)的15%～20%，直徑很少有<3cm的，一般無壓痛，觸之光滑，有波動(dòng)感，可相當(dāng)堅(jiān)硬。大部分由正常甲狀腺組織的出血或退行性病變形成，少數(shù)病人系先天性舌骨囊腫及皮樣囊腫。癌的壞死液很少見，囊腫內(nèi)含棕黃色或清亮液體。另外，還可以在甲狀腺部位觸及甲狀旁腺囊腫，囊腫特點(diǎn)為純凈水樣，含高洗度PiH 。

2.4 膠質(zhì)結(jié)節(jié) 膠質(zhì)結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，女性多于男性，病史一般較長(zhǎng)。鏡下可見濾泡擴(kuò)大，含大量膠質(zhì)，上皮細(xì)胞扁平，腺體增大可出現(xiàn)壓迫癥狀，但甲狀腺功能往往正常，此型膠質(zhì)結(jié)節(jié)多年后可發(fā)展成毒性結(jié)節(jié)，引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥，有癌變的可能 。

2.5 癌性結(jié)節(jié) 占甲狀腺結(jié)節(jié)病的4%左右，可見于任何年齡，高峰出現(xiàn)于49～69歲的年齡階段，女性比男性發(fā)病率高，年齡>40歲的甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)生、轉(zhuǎn)移及死亡的比例增高 。分類:（1）乳頭狀癌:見于各種年齡，為低度惡性癌，生長(zhǎng)緩慢。（2）濾泡細(xì)胞癌:多見于中、老年者，趨向于經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見，其惡性程度低的，持續(xù)10～20年而不發(fā)生轉(zhuǎn)移。（3）未分化癌:主要見于老年人，惡性程度高，生長(zhǎng)快，常浸潤(rùn)至鄰近頸部結(jié)構(gòu)，并向頸淋巴結(jié)、肺、骨等處轉(zhuǎn)移。（4）髓樣癌:起源于甲狀腺組織內(nèi)的C細(xì)胞，見于各種年齡，好發(fā)生鈣化，以濃密和不均勻分布為特征。血清降鈣素水平上升。

2.6 其它 包括感染性及非感染性甲狀腺炎引起的結(jié)節(jié)，亞甲炎、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等可在甲狀腺內(nèi)形成肉芽腫樣結(jié)節(jié)。甲狀腺單葉發(fā)育不全，畸胎瘤均可以結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn) 。

3 輔助檢查

3.1 血清學(xué)檢查 血清T 3 、T 4 、TSH、TGA、TMA及TG均不能區(qū)分良性和惡性結(jié)節(jié)，測(cè)定降鈣素水平有助于對(duì)MIC的早期診斷 。

3.2 放射性核素檢查 進(jìn)行選擇掃描檢查，根據(jù)特征，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱、溫、涼、冷4種。同位素掃描最常用的是 131 I和 99m TC，甲狀腺結(jié)節(jié)80%是冷結(jié)節(jié)，10%是溫結(jié)節(jié)，5%為熱結(jié)節(jié)。由于同位素掃描的特異性和敏感性較差，已不作為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的常規(guī)和首選手段。放射性核素的甲狀腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB等腫瘤藥物，顯像的假陰性太多，與傳統(tǒng)掃描比較并未顯示明顯的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)已經(jīng)明確診斷的無功能結(jié)節(jié)亦不必再做核素掃描 。

3.3 高分辨超聲檢查 具有無創(chuàng)傷、無放射線接觸和可任意重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。目前主要用于:（1）鑒別毒性甲狀腺腺瘤與甲狀腺發(fā)育不全Graves病;（2）甲狀腺激素治療前后結(jié)節(jié)大小的變化觀測(cè);（3）判定其性質(zhì)及選擇手術(shù)方式;（4）活檢定位。

3.4 甲狀腺細(xì)針抽吸活檢法（FNA） 可提供病理組織學(xué)的診斷依據(jù)，被廣泛推薦應(yīng)用，特異度72%～100%，近年來主張先做細(xì)針抽吸活檢，再依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，選擇手術(shù)或 121 I抑制治療的新程序。是目前鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的最佳方法 。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷原則

對(duì)任何年齡出現(xiàn)的甲狀腺腫塊，無論單發(fā)或多發(fā)，包塊質(zhì)地光滑度如何，均應(yīng)提高警惕。青年或兒童近期出現(xiàn)的孤立單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬而不規(guī)則，有癥狀或頸部淋巴結(jié)腫大，或靜止性腫塊近期增大，尤其兒童期頸部有X線照射史，均提示惡性腫瘤。單純的囊性病灶與實(shí)質(zhì)性病灶相比惡性的可能性小。良性結(jié)節(jié)在女性比男性常見。X線檢查中如有氣管移位或甲狀腺腫塊上細(xì)小點(diǎn)狀鈣化，提示乳頭癌內(nèi)存在沙樣瘤片，較稠密的鈣化可能表示髓樣癌，而帶狀或環(huán)狀鈣化提示良性瘤。

臨床上區(qū)別良、惡性結(jié)節(jié)時(shí)，可參考以下幾點(diǎn) :（1）年齡和性別，甲狀腺癌多見于年齡大的人，女性發(fā)病率高于男性;（2）甲狀腺癌單結(jié)節(jié)遠(yuǎn)比多發(fā)性發(fā)病數(shù)量多;（3）一個(gè)質(zhì)地較軟、光滑、可活動(dòng)的結(jié)節(jié)，大多良性，但部分未分化癌如有壞死或出血，可相當(dāng)軟。堅(jiān)硬、固定、不痛的結(jié)節(jié)，惡化的機(jī)會(huì)大（有例外）;（4）鈣化的結(jié)節(jié)癌的可能性小，但髓樣癌好發(fā)生鈣化;（5）生長(zhǎng)快的結(jié)節(jié)提示癌腫，但急驟長(zhǎng)大伴疼痛的甲狀腺腫，系腫瘤出血或急性甲狀腺炎而非癌性結(jié)節(jié);（6）如有鄰近頸淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮為癌;（7）經(jīng)足量甲狀腺干制劑抑制治療到4個(gè)月，結(jié)節(jié)無明顯變小或反而增大者，應(yīng)考慮為癌;（8）甲狀腺結(jié)節(jié)引起顯著的壓迫癥狀或聲音嘶啞，應(yīng)手術(shù)治療;（9）甲狀腺掃描提示單個(gè)熱結(jié)節(jié)，常為良性伴功能亢進(jìn)，溫結(jié)節(jié)多見于良性腫瘤。單個(gè)冷結(jié)節(jié)有癌的可能 ;（10）血清降鈣素升高者，常見髓樣癌。TGA和TMA者為橋本氏甲狀腺炎，TG升高具有診斷癌的參考價(jià)值;（11）FNA具有指導(dǎo)性。

5 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

5.1 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

5.1.1 甲狀腺激素抑制治療 絕經(jīng)期婦女或男性可服用甲狀腺激素治療1年，使服藥期間TSH<0.1mμ/L，結(jié)節(jié)縮小可減量，使TSH維持在正常值最低限，并可長(zhǎng)期維持治療，也可停藥觀察，或結(jié)節(jié)增大則可選擇手術(shù)治療或者重新穿刺，并隨診。絕經(jīng)后婦女觀察至少半年，結(jié)節(jié)增大服用L-T 4 使TSH維持在0.1～0.5mμ/L，治療至少1年后停藥觀察，若結(jié)節(jié)再次增大，可再次L-T 4 治療，如無變化或縮小，可隨診。L-T 4 治療期間結(jié)節(jié)增大，則手術(shù)治療或重新甲狀腺細(xì)針穿刺。治療中應(yīng)注意到甲狀腺激素是一種非常強(qiáng)的骨質(zhì)疏松劑及對(duì)心臟的副作用，對(duì)老年及有心臟病者慎用 。

5.1.2 放射性同位素治療 適用于自主性高功能性結(jié)節(jié)或甲狀腺腺癌，常用 131 I治療，尤其是患有其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的老年，為了解除氣管壓迫癥狀和解決吞咽困難，可采用一次性大劑量 131 I治療以達(dá)到治療目的，緩解癥狀 。

5.1.3 硬化治療 適用于良性結(jié)節(jié)，尤其是自主性結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤。在結(jié)節(jié)中注射95%的無水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者結(jié)節(jié)消失，臨床癥狀改善，此治療可引起暫時(shí)的真性聲帶麻痹。

5.1.4 囊性病變的治療 最好進(jìn)行手術(shù)治療