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柴胡桂枝湯的臨床應(yīng)用及其辯證方法 郝萬(wàn)山 柴胡桂枝湯見于《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”用于治療太陽(yáng)與少陽(yáng)同病者，本方在臨床中應(yīng)用非常廣泛，近年 主藥用于外感病，笑話系統(tǒng)疾病，傳染病，內(nèi)分泌系統(tǒng)，神經(jīng)精神疾病的治療。筆者根據(jù)臨床中的應(yīng)用情況，試從其辯證思路予以分類歸納，希翼窺見經(jīng)方在臨床應(yīng)用的一些基本規(guī)律。 1.六經(jīng)辯證應(yīng)用 《傷寒論》146條證屬于太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，太陽(yáng)表證當(dāng)愈，如果不愈，則有向里傳變之機(jī)，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，肢節(jié)劇痛，是太陽(yáng)表證未除，風(fēng)寒仍留于肌表的表現(xiàn)；微嘔與心下支結(jié)并見，是少陽(yáng)半表半里的表現(xiàn)，從具體癥候而言，惡寒微，可知發(fā)熱也微，僅兼肢體煩痛而無(wú)頭項(xiàng)強(qiáng)痛及周身疼痛，則太陽(yáng)表證已輕，微嘔與心煩喜嘔同一，但較之為輕，心下支結(jié)即胸脅苦滿之輕者，則少陽(yáng)之邪尚淺，故見太,少之證具輕。在治療上，太陽(yáng)證未解，自當(dāng)解表，猶恐犯少陽(yáng)禁汗之例，邪入少陽(yáng)，則虛和解，又考慮表邪留戀難去，故用小柴胡湯與桂枝湯合半而投。 臨床中，柴胡桂枝湯長(zhǎng)用于外感病，或?yàn)樘撊送飧校蚴峭飧泻筮^(guò)用寒涼而成壞病，日久不愈。證見身熱微惡風(fēng)寒，全身關(guān)節(jié)酸楚不適，嘔惡納呆，胸脅滿悶，舌苔膩微黃或白膩。對(duì)照六經(jīng)辯證的提綱證，是太陽(yáng)經(jīng)表證與少陽(yáng)證同見，故使用本方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌疏風(fēng)，和解少陽(yáng)，疏散邪熱。即桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以解未盡之表，小柴胡湯和解樞機(jī)，而祛少陽(yáng)之邪，令太陽(yáng)與少陽(yáng)之邪同時(shí)而解，另有內(nèi)傷發(fā)熱，由氣血虛弱而致營(yíng)衛(wèi)失和，且中焦升降失宜而出現(xiàn)少陽(yáng)膽腑郁火，使用本方可取效。因此，由內(nèi)傷而致的太少證侯，應(yīng)用柴胡桂枝湯效果亦佳。 在六經(jīng)辯證中，柴胡桂枝湯治療的是太陽(yáng)與少陽(yáng)同病的證侯，或因外感，或因內(nèi)傷而生，不論西醫(yī)診斷如何，總以146條為歸屬。此種應(yīng)用屬于經(jīng)方應(yīng)用之常，臨證者只要認(rèn)真通讀仲景之書，體會(huì)本方的應(yīng)用要點(diǎn)，配伍比例，正確應(yīng)用之尚屬不難，但于內(nèi)傷外感致病之機(jī)固當(dāng)細(xì)辨。 另有根據(jù)六經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位出現(xiàn)病癥來(lái)使用柴胡桂枝湯，有報(bào)道使用柴胡桂枝湯治療頸椎病，肩周炎合并膽囊炎，胃炎的病例。其辯證思路是依據(jù)太陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)循行的部位出現(xiàn)的強(qiáng)痛拘急與喜嘔，胸脅滿悶的少陽(yáng)見證。辯證為太少合病，選用本方。并加入葛根，姜黃等藥。效果顯著。這也是六經(jīng)辯證實(shí)質(zhì)不離經(jīng)絡(luò)的輔證。 2.臟腑辯證應(yīng)用 膽腑屬木，胃腑屬土，在病理狀態(tài)下，膽氣郁結(jié)過(guò)盛，可進(jìn)而克犯胃土?！鹅`樞，四時(shí)氣篇》有“邪在膽，逆在胃”之論，是言其相克關(guān)系，亦有胃氣不和，進(jìn)而侮其膽木者，是言反侮關(guān)系。一般常二者具病，難分其相克相侮。柴胡桂枝湯雖在《傷寒論》為外感立法，但從其病機(jī)，治則與方藥上加以引申，可知本方也可用于肝膽脾胃同病之證。其中，小柴胡湯是和法之祖方，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施。在外重在和解少陽(yáng)，在內(nèi)調(diào)和氣血之用。特點(diǎn)是調(diào)和中焦脾胃陰陽(yáng)為主。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效當(dāng)為二者之總括。柴胡桂枝湯證中也有“微嘔，心下支結(jié)”的描述。故本方也是一首治療消化系統(tǒng)疾病的方劑。臨床中，慢性膽囊炎或膽石癥患者過(guò)用寒涼利膽排石之品，咳出現(xiàn)脾陽(yáng)受損之證，見胸脅支滿，膽區(qū)疼痛，口苦惡心，納呆便溏，舌苔白膩而滑等。證屬肝膽氣郁，脾陽(yáng)不足，可用柴胡桂枝湯加減。慢性肝炎，慢性胰腺炎和消化系統(tǒng)的潰瘍等引起的胃痛，腹痛屬于膽胃同病者，或肝脾同病者，皆可用之疏理肝膽，調(diào)和脾胃。辯證要點(diǎn)在于：肝膽氣郁，脾胃虛弱，無(wú)明顯的熱象和陰虛見證。 3.氣血辯證應(yīng)用 氣血是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。宜充足協(xié)調(diào)，運(yùn)行正常。若因某些原因，可致“氣血不和，百病乃變化而生”，柴胡桂枝湯由小柴胡湯與桂枝湯合方而成。小柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，而少陽(yáng)多郁，郁則氣機(jī)升降出入之機(jī)失于活潑。氣機(jī)失暢則血脈運(yùn)行不暢，甚則瘀血凝聚，百病叢生。反之血脈不調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行也受阻，桂枝湯為太陽(yáng)中風(fēng)的主方，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血，燮理陰陽(yáng)之功。營(yíng)衛(wèi)和諧則經(jīng)脈氣血通暢，且桂枝又有溫補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，通行血脈之功，故柴胡桂枝湯可兩調(diào)氣血，使氣機(jī)調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)氣血得和，臨床中可此方應(yīng)用于氣血同病的證侯。如治療早期肝硬化，肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，可出現(xiàn)腹脹，脅疼如刺，面色黧黑，脈沉弦，舌質(zhì)紫暗等。治宜疏肝行氣，通絡(luò)活血，方用柴胡桂枝湯減人參，大棗之補(bǔ)，加鱉甲，牡蠣，紅花，茜草，土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯，軟堅(jiān)消痞之藥，可取得較好療效。 部分神經(jīng)官能癥患者出現(xiàn)周身上下氣流的竄痛，痛無(wú)定處，用手拍打痛處，則伴有噯氣，打嗝，隨之證減，以中老年婦女多見，俗稱“肝氣竄”，此證單獨(dú)使用行氣藥效果不好，采用柴胡桂枝湯一則疏達(dá)被郁之氣機(jī)，助三焦通利，一則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢通經(jīng)脈，即疏肝理氣合養(yǎng)血通絡(luò)并用，果有佳效。 4.根據(jù)主證應(yīng)用 當(dāng)代大家劉渡舟曾說(shuō)；“主證是辯證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本變化，是最可靠的臨床依據(jù)?！弊プ×酥髯C，就能更深入理解湯證的病機(jī)，抓住主證，利用經(jīng)方治療好疾病，從而擴(kuò)展經(jīng)方的應(yīng)用范圍。因此，熟背條文，將條文爛熟于心，這樣在臨證時(shí)，才可能舉一反三，見是證而用是方，抓主證用經(jīng)方是經(jīng)方應(yīng)用的重要辯證思路。 146條柴胡桂枝湯的主證是：發(fā)熱，微惡寒，支結(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)。 “支結(jié)煩痛”：煩，猶劇也。是四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，乃風(fēng)寒之邪侵犯四肢關(guān)節(jié)而致。臨床風(fēng)濕，類風(fēng)濕引起的肢體關(guān)節(jié)疼痛和末梢神經(jīng)炎，中風(fēng)后遺癥等引起的手足麻木兼見肝氣郁結(jié)者，可根據(jù)柴胡桂枝湯原文主證有“支結(jié)煩痛”的論述，應(yīng)用該方治療，取得一定療效。應(yīng)用時(shí)當(dāng)加入藤類活血通絡(luò)之品，如雞血藤，絡(luò)石藤則效果更好。同時(shí)肝膽疾病若伴有四肢疼痛者，更合機(jī)宜。 “心下支結(jié)”：支結(jié)解釋有二。其一，支者撐也，指心下支撐痞滿；其二，支者，邊也，指其痞結(jié)在心下兩邊的部位，即脅肋少陽(yáng)部位。臨床中大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌痙攣同時(shí)并存的腹證，采取柴胡桂枝湯加重芍藥用量治療，效果滿意。日本學(xué)者認(rèn)為“休作有時(shí)”是小柴胡湯的辯證特點(diǎn)，癲癇的反復(fù)發(fā)作與之相符，其痙攣性的腹痛又是芍藥的適應(yīng)癥，故將柴胡桂枝湯用于癲癇的治療，且心下支結(jié)也是治療消化道潰瘍及慢性胃腸炎的辯證指證。 5.結(jié)語(yǔ) 柴胡桂枝湯依據(jù)不同的辯證方法而用于臨床，推而廣之，從不同的辯證思路來(lái)應(yīng)用經(jīng)方，既是宗經(jīng)典條文之后，又有利于擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用領(lǐng)域。筆者認(rèn)為，中醫(yī)作為一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，學(xué)術(shù)繼承是醫(yī)術(shù)和學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，進(jìn)至師長(zhǎng)的臨證經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)至岐黃仲景的珠璣之言，皆需心領(lǐng)神會(huì)。 |
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