高血壓病的診斷與藥物治療進(jìn)展

高血壓病是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)91年對(duì)15歲以上94萬(wàn)人群抽樣普查，高血壓標(biāo)化患病率為11.26%，與1979－1980年相比，10年間患病率增加了25%。至2020年預(yù)測(cè)非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。

　　為了遏制這一心血管病高峰的到來(lái)，保證人民健康，在全國(guó)范圍內(nèi)大力開展高血壓病的防治，積極治療高血壓病患者，是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。

高血壓定義和分類
　　根據(jù)1999年10月公布的中國(guó)高血壓防治指南的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表（1）

表1 血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類，患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。

按病人的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層
　　高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)以下方面：（1）其他危險(xiǎn)因素的存在情況，（2）靶器官損害；（3）并存的臨床情況。將危險(xiǎn)量化，以決定治療的時(shí)機(jī)與治療方案。

　　表3按危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四檔。每一檔既反映疾病的絕對(duì)危險(xiǎn)。各檔內(nèi)又因患者的危險(xiǎn)因素的數(shù)量與嚴(yán)重性還有程度的不同。
　　● 低危組：年齡男性＜55歲，女性＜65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素者，治療以改善生活方式，監(jiān)測(cè)血壓6－12個(gè)月，如果血壓≥150/90，開始藥物治療。
　　● 中危組：高血壓2級(jí)或1－2級(jí)同時(shí)有1－2個(gè)危險(xiǎn)因素。病人應(yīng)否給于藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3－6個(gè)月，若血壓＜140/90繼續(xù)監(jiān)測(cè)，若血壓≥140/90則開始藥物治療。
　　● 高危組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素，兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素患者，以藥物治療為主。
　　●很高危組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或并存臨床相關(guān)疾病，應(yīng)迅速開始最積極的治療。

高血壓的藥物治療
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　　主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)，同時(shí)干預(yù)患者的一些危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的危險(xiǎn)度來(lái)決定治療決策。
　　降壓目標(biāo)：● 青年、中年或糖尿病患者，宜將血壓降至130/85mmHg以下的理想或正常血壓范圍，
　　　　　　　● 對(duì)老年患者應(yīng)隆至140/90mmHg以下。

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　　● 從低劑量開始。任何一種藥物都應(yīng)采用最小的有效劑量開始，以獲得有效的療效，使藥物不良反應(yīng)減至最小，如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。
　　● 使用一天一次具有24小時(shí)降壓的長(zhǎng)效藥物，要求24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死，腦卒中和心臟病發(fā)作。谷峰比值應(yīng)＞50%，還可以增加治療的依從性。
　　● 如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可以換用另一類藥物，而非加大第一個(gè)藥物的劑量或加用第二個(gè)藥物。
　　● 合理的聯(lián)合用藥，使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)。通常可以采用兩種或兩種以上不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用。現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE1）與利尿劑；
　　鈣拮抗劑與利尿劑
　　ACE1與鈣拮抗劑；
　　利尿劑與β－阻滯劑
　　α－阻滯劑與β－阻滯劑

　?。ㄈ┛诜祲核?SPAN lang=EN-US>如圖

　　(四) 用于高血壓急癥的注射用降壓藥

　?。ㄎ澹└黝愔饕祲核庍x用的臨床參考

特殊人群的降壓治療
　　（一）老年高血壓
　　我國(guó)指＞60歲的人群。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段〈＜80y〉的高血壓病人可用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI和β－阻滯劑。應(yīng)注意老年人易出現(xiàn)位置性低血壓，由于RAS系統(tǒng)反應(yīng)較低，肝腎功能均有不同程度減低，因此用藥劑量宜減少。

　　85歲以上老年高血壓是否應(yīng)降壓尚無(wú)定論，缺乏直接資料說(shuō)明降低血壓對(duì)高齡老人的影響，是否同樣受益都有待研究。

　　（二）同時(shí)患腦血管病或心臟病
　　（1）腦血管?。河醒芯勘砻靼l(fā)生過腦卒中或TLA的病人，腦血管事件復(fù)發(fā)率為每年4%，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)也高，與血壓水平直接相關(guān)，故降壓治療絕對(duì)受益?？筛鶕?jù)年齡、血壓選用降壓藥，注意心、腦、腎功能反應(yīng)。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）冠心?。含F(xiàn)有關(guān)于降壓治療對(duì)伴有冠心病或心力衰竭的高血壓病人的作用方面資料尚不足。有些臨床試驗(yàn)，雖非用于降低血壓，但反映β－阻滯劑可使心肌梗塞、再梗塞和心血管性死亡發(fā)生率降低約1/4，ACEI用于心衰或左室功能不全、心肌梗死或猝死減少約1/5。反映它們對(duì)冠心病事件的減少不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護(hù)作用。
　　鈣拮抗劑能否減少?gòu)?fù)發(fā)性冠心病事件，尚未明確。均有待于一些臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，如HOPE研究。但CCB有較強(qiáng)的心血管選擇性，適用于高血壓合并冠心病穩(wěn)定型和變異型心絞痛，可以與ACEI、ACEI、β阻滯劑合用，對(duì)預(yù)防心臟、腎、靶器官損害是十分重要的。

　?。ㄈ└哐獕汉喜⑿牧λソ?SPAN lang=EN-US>
　　● 長(zhǎng)期高血壓使左室負(fù)荷過重，左室肥厚，導(dǎo)致左室衰竭，終致全心衰竭。在早期，出現(xiàn)舒張期左心衰時(shí)，UCG可見E/A比值降低，ECG可見左室肥厚（LVH），病人可無(wú)明顯癥狀。治療措施應(yīng)積極降低血壓。逆轉(zhuǎn)LVH改善舒張功能，ACEI最佳，CCB、β阻滯劑均可選用。
　　● 當(dāng)發(fā)展至收縮功能障礙，致收縮期排空能力減弱引起收縮性心力衰竭，心功能按NYHA分級(jí)評(píng)定。
　　● 無(wú)癥狀性心力衰竭指LVEF＜50%，應(yīng)積極控制血壓，改善心肌缺血外，應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI。
　　● 充血性心力衰竭，治療宜合并使用利尿劑及ACEI。在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中已被證明ACEI和β－阻滯劑能降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。
　　● ACEI能延緩心室重塑，阻止心室擴(kuò)大的發(fā)展，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，應(yīng)終生應(yīng)用。從小劑量開始逐步遞增至最大耐受量。
　　● 在常規(guī)心衰治療的基礎(chǔ)上，加用β－阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達(dá)到治療劑量。臨床試驗(yàn)反映，鈣拮抗劑對(duì)心衰病人無(wú)益。如必須用可用氨氯地平或非洛地平，其效果尚有待進(jìn)一步評(píng)定。

　　（四）合并糖尿病
　　及早發(fā)現(xiàn)和控制病人的血糖和血壓有利于防治或延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

　　控制血糖的目標(biāo)：
　　空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110mg/dl）；
　　餐后血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/dl）；
　　糖化血紅蛋白（HbAic）：6.0-7.0%。
　　降壓目標(biāo)：BP＜130/85mmHg，最低水平DBP＜80mmHg。

　　首先是減輕體重，加強(qiáng)體力活動(dòng)，低鹽飲食，戒煙限酒。如血壓控制不滿則可首選ACEI、鈣拮抗劑，必要時(shí)可輔助加用小劑量利尿劑和α－受體阻滯劑。

　?。ㄎ澹┠I臟損害
　　尿常規(guī)檢查尿中蛋白尿的出現(xiàn)能早期顯示腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測(cè)定可檢查出更早期的腎臟損害。高血壓是加重和最終引起腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。ACEI對(duì)蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進(jìn)展有利。

　　當(dāng)腎功能不全時(shí)，應(yīng)警惕高鉀血壓發(fā)生。而且當(dāng)血清肌酐升高到354354μmol/L（4mg/dl）時(shí)，應(yīng)停用ACEI。此外還可以選用CCB和β－受體阻滯劑、袢類利尿劑、α－阻滯劑，應(yīng)注意并有糖尿病高脂血癥或高尿酸血癥的治療，還應(yīng)注意降壓藥對(duì)這些并發(fā)癥的影響。