黃斑疾病

　　什么是老年性黃斑變性? 老年性黃斑變性是一種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率上升，并造成雙眼中心視力進(jìn)行性下降的疾病。
　　該病的總發(fā)病率為4.95%，且隨年齡增長(zhǎng)而增高，70歲以上者為15.33%，多發(fā)生于60歲以上老人，女性患病率較男性高。病變?yōu)槲s型者多雙眼同時(shí)發(fā)病，病程緩慢；而滲出型者常為一眼先發(fā)，逐漸累及另眼。第一種類型發(fā)病率高于第二種類型，對(duì)視力損害程度則第二種類型較第一種類型嚴(yán)重。 2.老年性黃斑變性如何分類？
　　根據(jù)病變位置不同，可分為黃斑盤狀變性和視網(wǎng)膜環(huán)狀變性；根據(jù)病理改變的不同，可分為干性和濕性。下文將按照病變部位的不同，分別介紹黃斑盤狀變性和視網(wǎng)膜環(huán)狀變性。 3.老年性黃斑變性由哪些原因引起？
　　老年性黃斑變性的發(fā)病原因與以下因素有關(guān)。黃斑疾病首先與衰老有關(guān)，認(rèn)為老年性黃斑變性是人體衰老過程在眼部的一種病變表現(xiàn)。通常在老年人眼底可見色素上皮增生，玻璃膜增厚及疣的形成等，在黃斑變性的眼底均可見到這些退行性變，而且更加嚴(yán)重。其次是光對(duì)黃斑的損傷，在衰老機(jī)體的黃斑對(duì)光損傷更加敏感，可造成黃斑變性。尤其是長(zhǎng)期戶外或高溫作業(yè)者更易發(fā)生。再次與老年病患者有關(guān)，如患老年性白內(nèi)障、動(dòng)脈硬化、高血壓等疾病者易出現(xiàn)黃斑變性。此外，還與免疫因素及炎癥有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為此病是一種慢性非特異性炎癥病變。另有人認(rèn)為黃斑變性與玻璃膜疣的形成和發(fā)展有關(guān)。黃斑疾病在黃斑變性的黃斑部外層視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、Brach膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管均存在不同程度的變性萎縮，并出現(xiàn)嗜酸性物質(zhì)沉積于視網(wǎng)膜色素上皮和Brach膜之間，形成玻璃膜疣。目前認(rèn)為這種病變是由于中央部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管硬化或阻塞所致，造成脈絡(luò)膜毛細(xì)血管長(zhǎng)期缺血、缺氧，而引起玻璃膜功能紊亂，出現(xiàn)玻璃膜增厚，玻璃膜疣形成。同時(shí)色素上皮增生及其代謝功能衰退并出現(xiàn)脂褐質(zhì)顆粒，新生血管的增多，最終發(fā)生黃斑變性。 4.黃斑盤狀變性有哪些臨床表現(xiàn)？
　　黃斑盤狀變性多見于患有高血壓、腎炎、糖尿病的老年人，由于黃斑疾病上述疾病可引起黃斑部視網(wǎng)膜下或脈絡(luò)膜出血而逐漸形成黃斑盤狀變性。 患者主要癥狀表現(xiàn)為視力下降、視物變形，有時(shí)突然發(fā)生急驟視力下降至眼前指數(shù)，正中部位有黑影擋住，從周圍可看到物體。視力下降的主要原因是黃斑部有出血和滲出，并逐漸吸收，形成瘢痕或灰白色機(jī)化物。視野檢查可見中心絕對(duì)性暗點(diǎn)。眼底鏡檢查可見在黃斑部有黃白、灰白、黑綠等色澤的不規(guī)則且隆起的盤狀團(tuán)塊，大小不一，黃斑中心光反射消失，其表面出現(xiàn)色素紊亂或少量出血，在隆起區(qū)附近出現(xiàn)斑點(diǎn)狀滲出，中心視力有不同程度的減退。嚴(yán)重時(shí)可引起黃斑部盤狀脫離，視網(wǎng)膜下血腫、出血或玻璃體出血等。
　　如何檢查黃斑盤狀變性? 采用掃描激光檢查眼底及眼底熒光素血管造影，可精確地顯示病變特性、位置與邊界，有助于診斷和治療。
　　黃斑盤狀變性應(yīng)如何治療? 一般多采用血管擴(kuò)張劑如葉酸、維生素類如維生索E或維生素B6、碘劑等藥物治療，但效果不肯定。近年來認(rèn)為病變與缺鋅有關(guān)，采用硫酸鋅25 mg，每日3次進(jìn)行治療，以控制病變發(fā)展。以上治療多用于病變局限于萎縮型階段。當(dāng)病變出現(xiàn)滲出時(shí)，可采用激光光凝法，使用氬離子激光封閉新生血管，減少了視網(wǎng)膜的缺血缺氧區(qū)，從而抑制血管生長(zhǎng)因子的刺激，避免再次出血，控制病變停止發(fā)展，可起到保存殘存視力的作用，但不能提高視力。但這種治療方法可造成黃斑中心凹結(jié)構(gòu)的損害，約有50%的患者在術(shù)后2年又復(fù)發(fā)，出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降。
　　近來有提出使用a-2a干擾素治療黃斑變性，其主要作用是抑制新生血管的生成，但仍需觀察治療效果。開展的外放射療法，是采用低劑量的外照射脈絡(luò)膜新生血管膜，使其失活、消退，可使視網(wǎng)膜下的漿液、血液再吸收，避免再次出血、滲出、纖維化的發(fā)生機(jī)會(huì)，以防止病變進(jìn)展，保持一定的視力。 中醫(yī)中藥治療取得了一定的效果，對(duì)老年黃斑變性有以下的認(rèn)識(shí)和治療方法：有研究認(rèn)為，黃斑部玻璃膜疣的形成屬痰濕，由脾氣虛引起，治療應(yīng)以健脾益氣，利濕化痰為主。關(guān)氏等發(fā)現(xiàn)脾氣虛是黃斑部玻璃膜疣發(fā)生的主要因素，當(dāng)病變發(fā)展進(jìn)入中后期眼底表現(xiàn)為滲出性病變，新生血管形成、出血或瘢痕形成，屬瘀血、痰濕之癥候。病變發(fā)展出現(xiàn)本虛。早期治療以健脾益氣、化痰散結(jié)為主；中后期治療以健脾益氣、活血化瘀、止血為主。經(jīng)臨床應(yīng)用療效較好。曾氏等報(bào)告，除健脾益氣，利濕化痰之外，還應(yīng)注重養(yǎng)血。在治療組方中采用黃芪、白術(shù)、山藥以健脾益氣；采用豬苓、澤瀉、滑石、扁豆、川貝母、陳皮以利濕化痰；采用首烏、阿膠、當(dāng)歸以養(yǎng)血，可達(dá)益氣利濕養(yǎng)血之功效。其結(jié)果可以改善血液流變學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，降低血液黏度，加強(qiáng)血液循環(huán)，達(dá)到治療的目的。張氏等認(rèn)為老年性黃斑變性的治療應(yīng)以補(bǔ)腎為主，輔以健脾，從而益精明目。因?yàn)槟I為先天之本，脾為后天之本。在治療組方中采用肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)陽(yáng)；旱蓮草、女貞子以補(bǔ)陰；以上四種藥合用補(bǔ)而不偏，可達(dá)補(bǔ)腎明目的功效。采用生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，蒼術(shù)燥濕健脾，健脾之藥還有加強(qiáng)補(bǔ)腎益精的作用。采用丹參、當(dāng)歸則有活血之功。對(duì)于干性者(萎縮型)，可加菖根、黨參以健脾；如為濕性者(滲出型)加用生地黃、槐花以涼血止血，三七粉祛瘀止血。槐花具有減少血管通透性而起止血作用，并有改善微循環(huán)的作用。
　　總的來講，目前尚無一種特別有效的治療措施。老年性黃斑變性仍是致盲的主要原因之一。所以老年人日常外出應(yīng)避免強(qiáng)光照射，注意配戴墨鏡和遮陽(yáng)帽，早期發(fā)現(xiàn)黃斑部出現(xiàn)玻璃膜疣后，應(yīng)采取措施以預(yù)防出血及病變發(fā)展。 7.視網(wǎng)膜環(huán)狀變性有哪些表現(xiàn)
　　視網(wǎng)膜環(huán)狀變性是一種視網(wǎng)膜中央?yún)^(qū)的囊樣退行性變，主要病變?cè)邳S斑部周圍形成環(huán)形滲出物。這種病變好發(fā)于老年人，多侵犯雙眼，但也可單眼發(fā)病，病程進(jìn)展緩慢。 患者主要癥狀表現(xiàn)為視力進(jìn)行性減退，嚴(yán)重時(shí)僅為眼前指數(shù)，視野出現(xiàn)與病變相應(yīng)的暗點(diǎn)。眼底檢查可見在視網(wǎng)膜深層及其血管的下方圍繞黃斑部出現(xiàn)白色環(huán)形滲出物，起初為小白點(diǎn)狀，顏色逐漸變?yōu)榛尹S色并增大，集合后成分葉狀，最后成環(huán)狀，滲出物主要分布于顳上、下支的分支血管之間。有時(shí)可見少量色素點(diǎn)與小的出血，并有動(dòng)脈硬化現(xiàn)象，但視神經(jīng)乳頭正常。
　　如何治療視網(wǎng)膜環(huán)狀變性? 一般多采用維生素B1、維生素B12、維生素C、維生素E、煙酸及碘化鉀等藥物治療，但效果不明顯，采用中醫(yī)中藥治療有一定效果，有待今后進(jìn)一步研究。
　　斑囊樣水腫的病理特征是怎樣的? 黃斑囊樣水腫不是一種獨(dú)立的疾病，常由其他病變引起。病理特征是視網(wǎng)膜內(nèi)水腫含有蜂窩樣囊腔。熒光素血管造影顯示，水腫來自中央凹周圍通透性異常的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，呈現(xiàn)出多數(shù)小的滲漏點(diǎn)，及熒光在囊腔的積聚，由于Henle纖維的放射狀排列而形成花瓣?duì)睢?BR>　　哪些原因可引起黃斑囊樣水腫? 黃斑囊樣水腫與炎癥和血管病變有關(guān)，見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、高血壓、視網(wǎng)膜色素變性等。各種內(nèi)眼手術(shù)，如白內(nèi)障、青光眼和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、玻璃體手術(shù)、激光和冷凝后，均可導(dǎo)致黃斑囊樣水腫。白內(nèi)障書后6～10周出現(xiàn)的黃斑囊樣水腫稱為Irvine-Cass綜合征，大多數(shù)在6個(gè)月自行消退。視網(wǎng)膜下病變，如脈絡(luò)膜新生血管、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉等也可發(fā)生黃斑囊樣水腫。
　　黃斑囊樣水腫有哪些臨床表現(xiàn)? 表現(xiàn)為視力減退或視物變形，或癥狀不明顯。眼底檢查中心凹光反射消失，黃斑部視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)呈毛玻璃狀。有時(shí)檢眼鏡下很難判斷，在三面鏡下，偶見視網(wǎng)膜呈囊樣改變。熒光素血管造影檢查可確診。
　　如何治療簧斑囊樣水腫? 積極治療原發(fā)疾病。對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑囊樣水腫，可采用激光格子樣光凝黃斑區(qū)。對(duì)有炎癥者，給糖皮質(zhì)激素和前列腺素抑制劑。口服碳酸酐酶抑制劑能促進(jìn)水腫吸收。Irvine-Cass綜合征?？勺孕邢?，如半年以上不能自愈者也應(yīng)考慮激光光凝。有玻璃體粘連牽拉時(shí)可行玻璃體手術(shù)。慢性黃斑囊樣水腫可引起光感受器的損害和永久性視力障礙。
　　什么是黃斑裂孔，它由哪些原因引起? 黃斑裂孔可引起外傷、變形、長(zhǎng)期黃斑囊樣水腫、高度近視、玻璃體牽拉等。眼底表現(xiàn)為黃斑有一l／2～1／4 PD大小的、邊界清晰的暗紅色孔，孔底可有黃色顆粒。中心視力明顯下降。高度近視眼的黃斑裂孔，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)很大。對(duì)于老年人相對(duì)健康的眼，無其他病因發(fā)生的黃斑裂孔，稱為特發(fā)性黃斑裂孔。常發(fā)生于60～80歲。因玻璃體后皮質(zhì)收縮，對(duì)黃斑的缺陷或前后牽拉而形成。
　　特發(fā)性黃斑裂孔如何分期,各期特征如何？ 按Cass分期法，可將特發(fā)性黃斑裂孔分為4期。1期為形成期，發(fā)生中心凹脫離，視力輕度下降，檢眼鏡檢查，中心凹呈黃色點(diǎn)或有小的黃色環(huán)，約一半病例會(huì)自發(fā)緩解。2期黃斑裂孔形成，有中心凹或其周圍的全層裂孔，通常<400μm，視力明顯下降。3期裂孔變大，>400um，玻璃體后皮質(zhì)仍與黃斑粘連。在2期或3期，玻璃體皮質(zhì)會(huì)形成裂孔前方的蓋膜。4期玻璃體后皮質(zhì)完全脫離，伴較大的全層黃斑裂孔。雙側(cè)發(fā)生率在25％～30％。一眼發(fā)生裂孔，另眼無玻璃體后脫離時(shí)，發(fā)病危險(xiǎn)性較大。
　?。S斑裂孔應(yīng)與哪些疾病相鑒別?。 (1)黃斑皺褶合并假性裂孔：假性黃斑裂孔是黃斑視網(wǎng)膜前膜由于膜較厚并形成環(huán)形。
　　日蝕性視網(wǎng)膜病變：因凝視太陽(yáng)而引發(fā)，中心凹中央有小圓形紅色或黃色損害，周圍有清晰的灰色色素包裹。 16.黃斑裂孔應(yīng)如何治療
　　新近發(fā)生的．特別是孔周有暈輪的黃斑孔，如果患者的全身情況允許，建議行玻璃體切除術(shù)。絕大多數(shù)的特發(fā)性黃斑裂孔很少繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，并可長(zhǎng)期維持視力穩(wěn)定，因此可長(zhǎng)期隨訪。合并高度近視的患者每6個(gè)月檢查1次，其他患者可以每年檢查1次，注意視力和眼底的改變。另外，患眼一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的癥狀要盡快檢查，由于特發(fā)性黃斑裂孔的患者對(duì)側(cè)眼也存在發(fā)生類似情況的危險(xiǎn)性，應(yīng)使用Amsler方格表在家進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。繼發(fā)性黃斑裂孔及有高度近視和視網(wǎng)膜脫離病史的特發(fā)性黃斑裂孔者，如無手術(shù)和隨訪的條件，應(yīng)行激光光凝封閉黃斑孔。 17.什么是黃斑視網(wǎng)膜前膜
　　黃斑視網(wǎng)膜前膜發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)表面上，是由于視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮的移行、增生而形成的纖維化膜。 18.哪些疾病會(huì)引起黃斑視網(wǎng)膜前膜，病理變化是怎樣的
　　黃斑視網(wǎng)膜前膜可發(fā)生于多種病變。在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后形成的越斑視網(wǎng)膜前膜較厚，呈灰白色，影響視力。還可見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、慢性黃斑囊樣水腫、眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜色素變性等眼底疾病、眼外傷和光凝、冷凝術(shù)后。膜的收縮可使黃斑發(fā)生皺褶、變形，黃斑水腫，引起視力下降和視物變形。 19.什么是特發(fā)性黃斑視網(wǎng)膜前膜，表現(xiàn)如何
　　黃斑視網(wǎng)膜前膜發(fā)生在無任何眼科疾病的老年人，就稱為特發(fā)性黃斑視網(wǎng)膜前膜。常見于50歲以上的中老年人，男女均可發(fā)病，20%為雙側(cè)，大多存在后玻璃體的分離，但可能留下少量后皮質(zhì)與黃斑粘連，引起內(nèi)界膜裂開，膠質(zhì)細(xì)胞由裂口從視網(wǎng)膜長(zhǎng)出，沿視網(wǎng)膜表面或殘留的玻璃體后皮質(zhì)增生。視網(wǎng)膜前膜收縮使視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶，出現(xiàn)放射狀條紋，小血管被牽拉而伸直、扭曲和變形，嚴(yán)重時(shí)可致黃斑水腫或淺脫離。多數(shù)前膜薄且透明，稱為“玻璃紙”膜，在檢眼鏡下看不到明顯的膜，僅可見視網(wǎng)膜反光異常，有不規(guī)則的或放射狀皺紋及小血管改變。在熒光素血管造影時(shí)，這種改變較為明顯?？梢鹨曃镒冃?，視力有不同程度的影響；但75%可保持0.5以上，7l%視力不變。如果視力低于0.3以下，可采用玻璃體手術(shù)剝除。