十一、降壓藥

1．  降壓藥物包括哪幾類(lèi)？

高血壓病困擾著我們生活中的多數(shù)人群，尤其是中老年人，發(fā)病率很高。當(dāng)前用于降壓的藥物林林總總，歸納起來(lái)，按其作用不同可分為7類(lèi)。下面我們做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹，便于大家在日常用藥中能有個(gè)大致的了解。

（1）利尿劑。常單獨(dú)用于抗輕度高血壓，也與其他藥物合用治療中、重度高血壓，尤適于伴心衰、浮腫患者。代表藥有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。長(zhǎng)期使用此類(lèi)藥易致糖耐量降低，血糖升高，高尿酸血癥等代謝紊亂及血液中膽固醇與甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低與性欲減退等并發(fā)癥，故一般在醫(yī)生指導(dǎo)下間斷使用。

（2）β受體阻滯劑。廣泛用于輕、中度高血壓患者，尤適于年輕的高血壓患者及治療勞力型心絞痛，但不宜于伴心功能不全、支氣管哮喘、糖尿病 (因能減少胰島素分泌、干擾糖代謝)。代表藥有普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾（阿爾馬爾）、比索洛爾（康忻）、納多洛爾、拉貝洛爾、吲哚洛爾、卡維地洛（達(dá)利全、金絡(luò)）等。

（3）血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。對(duì)原發(fā)性、腎性高血壓癥有很好療效，能改善糖及脂質(zhì)代謝、防治心功能不全、逆轉(zhuǎn)心室肥大，常用于伴心室肥大、心衰、糖尿病、高血脂癥、老年中、重度高血壓。但不宜于腎功能不全，腎動(dòng)脈狹窄、妊娠等高血壓患者，代表藥有卡托普利、依那普利、培哚普利、苯那普利、福辛普利、雷米普利等。

（4）血管緊張素II受體抑制劑。適用于各型高血壓，但不宜用于妊娠中、晚期，早期妊娠一旦確診應(yīng)盡早停止使用。代表藥有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。

（5）鈣拮抗劑。適合于各型高血壓尤適于重癥高血壓伴冠心病、心絞痛、腦血管意外、腎臟病變的患者。代表藥為硝苯地平（拜心同、伲福達(dá)）、尼群地平、尼卡地平（佩爾）、氨氯地平（絡(luò)活喜、麥利平、安內(nèi)真、施慧達(dá)）、非洛地平（波依定）、拉西地平等。

（6）交感神經(jīng)抑制劑?？蓸?lè)定、利血平、甲基多巴、哌唑嗪等，此類(lèi)藥物可擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)，并可治療慢性心功能不全，降低血液中膽固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白的良好作用，最適于伴高脂血癥，前列腺肥大，心功能不全的高血壓患者。為避免首劑效應(yīng)及體位性低血壓、宜從小劑量開(kāi)始，后遞增用量。作用于血管平滑肌的藥物有肼屈嗪、米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉等，此類(lèi)藥物可直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血管，降低血管的阻力而降壓，不直接影響心臟。

（7）其他。如清腦降壓片、牛黃降壓丸、清肝降壓膠囊、羅布麻降壓片、山楂降壓片、桂附地黃丸、絞股藍(lán)總苷片等中成藥；腎素抑制藥雷米克林等；內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦。

2．  應(yīng)用降壓藥應(yīng)遵循哪些基本原則？

應(yīng)用降壓藥的目的是降低血壓，但如果任意合并用藥、胡亂用藥則后果不堪設(shè)想。一般合理用藥原則可歸納以下幾點(diǎn)。

（1）急癥急治、慢癥緩治的原則。高血壓危象、高血壓腦病時(shí)選用強(qiáng)效及速效藥物以期在短期內(nèi)達(dá)到有效劑量、控制病情緩解癥狀，可采用注射給藥的方法，病情好轉(zhuǎn)后改為口服制劑；無(wú)并發(fā)癥的緩進(jìn)型高血壓可用口服藥物逐漸加量，達(dá)滿意療效后改維持量。

（2）長(zhǎng)期治療的原則。除輕型高血壓、臨界高血壓、陣發(fā)性高血壓（嗜鉻細(xì)胞瘤所致）或其他繼發(fā)性高血壓出除病因治療外，一般有藥物治療指征者均應(yīng)終身治療，終身治療有利于減少并發(fā)癥和死亡率。血壓穩(wěn)定時(shí)用緩和、持久、副作用小的藥物維持。

（3）逐漸上、逐漸下的原則。逐漸上包括開(kāi)始用較緩和的藥，根據(jù)需要逐漸改用降壓作用較強(qiáng)的藥，即“階梯療法”；逐漸增加劑量，對(duì)緩進(jìn)型高血壓開(kāi)始用小劑量，再依據(jù)血壓情況逐漸增量，直至達(dá)到最小的劑量維持理想的降壓效果。逐漸下是指需要停藥時(shí)不能突然停，應(yīng)采取逐漸減量的方法，以免發(fā)生反跳。

（4）合理聯(lián)合用藥。臨床上常聯(lián)合應(yīng)用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點(diǎn)是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的聯(lián)合是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強(qiáng)多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平和肼屈嗪，β受體阻滯劑和米諾地爾合用時(shí)，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。

（5）個(gè)體化原則。選藥和用量要針對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制、年齡、體質(zhì)、對(duì)藥物的敏感性、有無(wú)其他并發(fā)癥和伴發(fā)癥，以求進(jìn)行高效安全治療。降壓藥必須長(zhǎng)期應(yīng)用，各人的維持有效劑量相差很大，療程也因人而異，應(yīng)用降壓藥必須堅(jiān)持個(gè)體化治療的原則。

（6）按時(shí)辰規(guī)律用藥。一般來(lái)講高血壓的人，血壓在一天當(dāng)中有兩個(gè)高峰，醫(yī)學(xué)上叫雙峰狀改變，就是清晨到上午血壓高、下午3～4點(diǎn)鐘到晚上血壓高，尤其早晨醒來(lái)的時(shí)候血壓最容易升高，這是一般規(guī)律，每個(gè)人由于個(gè)體差異和環(huán)境影響，可能在一天當(dāng)中，血壓出現(xiàn)高峰的時(shí)間并不一樣。因此應(yīng)根據(jù)血壓晝夜變化規(guī)律選擇藥物和用藥方法，科學(xué)地服用降壓藥。

3．  短、中、長(zhǎng)效降壓藥的特點(diǎn)是什么？

按照藥物在血液中維持有效的作用時(shí)間，我們將降壓藥分為短效、中效、長(zhǎng)效三個(gè)類(lèi)別。在服用降壓藥的時(shí)候，可以參照它們的作用時(shí)間來(lái)正確選擇服藥時(shí)間，以達(dá)到“藥半功倍”的效果。

短效降壓藥：一般維持有效的作用時(shí)間在5～8小時(shí)左右。常用的硝苯地平約5小時(shí)，卡托普利約6小時(shí)。所以，一天必須服用3次，否則就不能保證有效的降壓效果。這類(lèi)藥的維持作用時(shí)間不長(zhǎng)，但起效作用時(shí)間卻很快，如硝苯地平僅需3～15分鐘、卡托普利需15～30分鐘。所以，在遇到血壓突然升高時(shí)，常用這些藥作為急救藥。常用的短效降壓藥有硝苯地平（心痛定）、卡托普利、維拉帕米（異搏定）等。

中效降壓藥：在血液中維持有效的作用時(shí)間在10～12小時(shí)左右。如硝苯地平控釋片，服用后能維持最低的有效血液中藥物濃度在12小時(shí)以上，尼群地平也可以維持6～15小時(shí)，依那普利則可達(dá)11小時(shí)左右。服用這類(lèi)藥，一天可以兩次。常用的中效降壓藥有依那普利（怡那林）、非洛地平（波依定）、美托洛爾（倍他樂(lè)克）、尼群地平等

長(zhǎng)效藥：要求能維持降壓療效在24小時(shí)以上。作用時(shí)間最長(zhǎng)的是氨氯地平（絡(luò)活喜、麥利平、安內(nèi)真、施慧達(dá)）、培哚普利（雅施達(dá)），但這些藥達(dá)到穩(wěn)定的降壓作用時(shí)間也較長(zhǎng)，一般需4～7天。所以，患者服用這些藥后不要著急，起效慢一些，并不是沒(méi)有效果。長(zhǎng)效藥一天只需服用1次。為了達(dá)到有效的地控制24小時(shí)的血壓，一般情況下藥還是放在早餐前后1小時(shí)服用為好。常用的長(zhǎng)效降壓藥有氨氯地平（絡(luò)活喜）、培哚普利、氯沙坦（科素亞）、福辛普利（瑞泰、瑞素坦）、貝那普利（洛汀新）等。

4．  怎樣通過(guò)降壓藥的聯(lián)用來(lái)達(dá)到增加療效、減少不良反應(yīng)的目的？

臨床上為了增加療效，減少不良反應(yīng)通常采用聯(lián)合藥物療法來(lái)治療高血壓。常用藥物聯(lián)用方案如下。

（1）利尿劑＋β受體阻斷劑或α受體阻斷劑。如阿替洛爾、普萘洛爾、美托洛爾等與利尿劑氫氯噻嗪、氯噻酮等合用。一方面利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗；另一方面利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用，增加降壓療效。由于這兩類(lèi)藥物對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。

（2）利尿劑＋血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。如卡托普利、依那普利、賴諾普利、莫西普利等與利尿劑合用，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。利尿劑一般選用的是氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）。

（3）利尿劑+血管緊張素II受體抑制劑。如氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、依貝沙坦等與氫氯噻嗪合用。這兩類(lèi)藥物互為補(bǔ)充，在降壓療效和不良反應(yīng)的減少上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀、升高尿酸水平，而血管緊張素II受體抑制劑能防止血鉀流失、降低尿酸水平，小劑量利尿劑與血管緊張素II受體抑制劑合用是很好的配伍方法。

（4）利尿劑+鈣拮抗劑。鈣拮抗劑與利尿劑在藥理上雖無(wú)顯著的協(xié)同降壓作用，但利尿劑可減輕鈣拮抗劑引起的水鈉潴留而造成水腫的現(xiàn)象。如氨氯地平、尼群地平等與利尿劑氫氯噻嗪配方，相得益彰。

（5）鈣拮抗劑+血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑。這兩類(lèi)藥盡管作用機(jī)制不同，但都能降低心血管細(xì)胞內(nèi)的鈣水平，除了降壓作用以外，具有保護(hù)靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、不影響糖和脂質(zhì)代謝的特點(diǎn)，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用非常廣泛。

（6）鈣拮抗劑+血管緊張素II受體抑制劑。近年來(lái)，血管緊張素II受體抑制劑的發(fā)展很快，新型的制劑不斷出現(xiàn)，大大增加了臨床應(yīng)用的選擇，鈣拮抗劑與血管緊張素II受體抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用也得到了更多的機(jī)會(huì)。

（7）鈣拮抗劑+β-受體阻滯劑。雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑擴(kuò)血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對(duì)降低血壓有直接的效果，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時(shí)β-受體阻滯劑減慢心率的作用對(duì)某些鈣拮抗劑引起的心率加快有良好的拮抗作用。

（8）α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴(kuò)張血管作用加強(qiáng)，是臨床上常用的一組搭配。

（9）其他。鈣拮抗劑＋α受體阻斷劑；二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑＋非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；鈣拮抗劑＋血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑＋利尿劑；血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑＋鈣拮抗劑＋利尿劑＋α受體阻斷劑；血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑+利尿劑+β受體阻滯劑等。

5．  用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)哪些副作用？

合理應(yīng)用抗高血壓藥物能有效地控制高血壓，可以改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。但有些降壓西藥在有效降低血壓的同時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，不同的降壓藥物有不同的副作用。

長(zhǎng)期服用噻嗪類(lèi)利尿劑（雙氫氯噻嗪）可出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、紫癜、低鎂血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、體位性低血壓、氮質(zhì)血癥、葡萄糖耐量降低、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、高鈣血癥并能增加心肌梗死的病死率等副作用。服用β-受體阻滯劑可出現(xiàn)乏力、嗜睡、頭暈、頭痛、失眠、惡心、皮疹、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、暈厥、血管平滑肌痙攣，還可以加重胰島素抵抗和高脂血癥等副作用。服用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑最常見(jiàn)的副作用是咳嗽，其次可能出現(xiàn)高血鉀，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、眩暈、味覺(jué)減退、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、蛋白尿、粒細(xì)胞缺乏癥、肝功能異常等反應(yīng)。血管緊張素II受體抑制劑的不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等，干咳比服用血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑明顯減少。硝苯地平等鈣拮抗劑可引起頭痛、頭暈、潮紅、乏力、嘔吐、踝部水腫等，可反射性地興奮交感神經(jīng)，使心跳加快，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血壓下降過(guò)快而誘發(fā)心率加快與心絞痛；維拉帕米、地爾硫卓等鈣拮抗劑有負(fù)性心率、負(fù)性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)作用，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全者不宜服用。

可樂(lè)定的副作用主要是鈉水排出不暢，嗜睡，頭痛，便秘，也可能有心悸、出汗、血壓突然升高等現(xiàn)象，通常呈一過(guò)性，停藥即會(huì)消失。甲基多巴有口干、嗜睡、眩暈、腹脹、過(guò)敏反應(yīng)（藥物熱）、肝臟損害、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血等不良反應(yīng)。利血平有縮瞳、鼻塞、乏力、嗜睡、腹瀉、胃酸分泌量過(guò)多、誘發(fā)潰瘍病、震顫麻痹、憂郁甚至精神錯(cuò)亂等及妊娠期間可增加胎兒呼吸合并癥不良反應(yīng)。哌唑嗪可有“首劑現(xiàn)象”（癥狀為直立性低血壓、惡心、眩暈、心悸、暈厥等）及口干、皮疹、尿頻、發(fā)熱性多關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)。

6．  高血壓病家庭用藥中易出現(xiàn)哪些問(wèn)題？

高血壓病大多數(shù)采取家庭治療的方法。這種方法雖然方便，但實(shí)際治療過(guò)程中常出現(xiàn)不少問(wèn)題，包括如下幾個(gè)方面。

（1）用藥不規(guī)范。①?zèng)]有按規(guī)定的方法用藥。高血壓用藥絕大部分采取口服方法，而且規(guī)定了用藥次數(shù)和用藥時(shí)間，一般不能改變用藥方法。②服用藥物太多?！笆撬幘陀腥侄尽?，任何藥，能治病，也能致病，關(guān)鍵看你怎樣使用。服藥劑量不能不夠，卻也不能過(guò)多。最后，無(wú)癥狀不服藥。無(wú)癥狀高血壓一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持用藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平。

（2）不求醫(yī),自行亂用藥物。降壓藥有許多種，作用也不完全一樣。高血壓患者的藥物治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)按病情輕重和個(gè)體差異，分級(jí)治療，遵循個(gè)體化治療的原則。每個(gè)人用藥要因人而異。決不可搬用別人的經(jīng)驗(yàn)，用別人的藥方服藥。

（3）估計(jì)血壓。有些患者以自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓的高低。血壓高了就服用降壓藥，這種做法是不正確的。正確的做法是定期測(cè)量血壓，依據(jù)血壓的變化，咨詢醫(yī)生，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锛胺幏椒ā?SPAN lang=EN-US>

（4）不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達(dá)到正常水平。60歲以上的老年人，均有不同程度的動(dòng)脈硬化，為此偏高些的血壓，有利于心、腦、腎等臟器的血液供應(yīng)。如果不顧年齡及患者的具體情況，而一味要求降壓到“正?！彼?，勢(shì)必影響上述臟器的功能，反而得不償失。正確的做法是根據(jù)患者的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到適當(dāng)?shù)乃?，特別是老年人，不可過(guò)度降低血壓。

（5）血壓一降，立即停藥?；颊邞?yīng)用降血壓藥物治療后，血壓降至正常，即自行停藥；結(jié)果在不長(zhǎng)時(shí)間后血壓又升高，還要再使用藥物降壓，這樣不僅達(dá)不到治療效果，而且由于血壓較大幅度的波動(dòng)，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血。正確的方法是服藥后出現(xiàn)血壓下降，可采用維持量，繼續(xù)服藥；或者在醫(yī)生的指導(dǎo)下將藥物進(jìn)行調(diào)整，而不應(yīng)斷然停藥。

（6）降壓過(guò)快過(guò)低。血壓很高或多年高血壓的患者，血壓降得過(guò)快或過(guò)低會(huì)使患者感到不舒服，同時(shí)對(duì)腦血管和心血管都很不利，甚至發(fā)生血栓等問(wèn)題。因此，高血壓患者在積極治療的過(guò)程中，降壓必須平穩(wěn)，不宜過(guò)快。

（7）單純依賴降壓藥，不做綜合性的治療。高血壓的病因多屬諸多因素造成的，因此，治療也需要采取綜合性的措施，否則就不可能取得理想的治療效果。正確的做法是：除服用適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結(jié)合，飲食宜少鹽，適當(dāng)參加文體活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保證充足睡眠，肥胖者應(yīng)減輕體重等。

7．  最合適的血壓水平在什么范圍內(nèi)？

世界衛(wèi)生組織規(guī)定，人體正常血壓為：收縮壓小于130毫米汞柱；舒張壓小于85毫米汞柱。高血壓病一經(jīng)確診，則血壓應(yīng)盡量控制在正常范圍內(nèi)。降壓治療不僅僅是使血壓降低，更重要的是高血壓預(yù)防和控制對(duì)人體臟器的危害，提高生活質(zhì)量。高血壓患者藥物降壓治療的目的，是為了減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

血壓降到何種水平合適？目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。WHO/ISH 1999年發(fā)布的高血壓治療原則，建議將血壓降至130/85毫米汞柱以下，這樣發(fā)生腦卒中及心力衰竭并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將大為減少。有的高血壓患者一味追求血壓達(dá)到正常水平，甚至認(rèn)為降壓應(yīng)該是越快越好、越低越好。其實(shí)不然 ，一般來(lái)講除高血壓急癥 (如高血壓危象、高血壓腦病等 )外 ，其余高血壓病患者均宜平穩(wěn)而逐步降壓。因?yàn)?，血壓下降過(guò)快、過(guò)低，不但會(huì)使患者出現(xiàn)頭暈、乏力等體位性低血壓的不適癥狀(也稱(chēng)“腦貧血”)，極易發(fā)生缺血性腦中風(fēng)，甚至誘發(fā)腦出血，這種情況尤其在老年人為甚。因?yàn)槔夏耆司胁煌潭鹊膭?dòng)脈硬化，此時(shí)偏高的血壓有利于心腦腎的血液供應(yīng)，如果一味要求降到正常水平，勢(shì)必影響上述臟器的功能，反而得不償失。老年高血壓患者血壓降至140/90毫米汞柱為宜，單純收縮壓升高者也應(yīng)將收縮壓控制在140毫米汞柱以下。年輕的、輕度的患者以血壓控制在120/80毫米汞柱為宜。有心、腦、腎并發(fā)癥的高血壓患者，在降壓的同時(shí)，還必須考慮到組織的血液供應(yīng)能否滿足靶器官的需要。對(duì)已發(fā)生過(guò)心肌梗死和中風(fēng)的患者，最佳的血壓是140/（80～88）毫米汞柱左右；有糖尿病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/85毫米汞柱；有腎功能損害的患者，血壓應(yīng)控制在（125～130）/75毫米汞柱以下。

高血壓的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，降壓幅度不能太大，也不宜過(guò)快。血壓控制在適宜的水平，以減少和防止心、腦、腎等疾病并發(fā)癥的發(fā)生。

8．  為什么降壓藥經(jīng)常與小劑量阿司匹林同服？

阿司匹林應(yīng)用于臨床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世紀(jì)60年代后期才逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病預(yù)防中具有重要意義。高血壓是最為常見(jiàn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。如何在高血壓患者中充分、合理使用阿司匹林，對(duì)于我國(guó)心血管疾病尤其是冠心病的預(yù)防有著十分重要而現(xiàn)實(shí)的意義。

由于阿司匹林和高血壓都有可能導(dǎo)致腦出血的危險(xiǎn)增加，因此，一直以來(lái)高血壓被認(rèn)為是阿司匹林應(yīng)用的禁忌證。但是，近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)為阿司匹林在高血壓患者中的應(yīng)用提供了充足的證據(jù)。小劑量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血壓患者。在抗高血壓治療中聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林可使主要的心血管事件減少，心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)降低，而腦出血的發(fā)生率并未增加。阿司匹林對(duì)于血壓控制良好的患者有益，高?；颊邞?yīng)用阿司匹林獲益更多。目前，阿司匹林已在眾多高血壓指南中被重點(diǎn)推薦，如1999年WHO/ISH高血壓指南及中國(guó)高血壓指南，2003年美國(guó)JNC7及歐洲ESH/ESC高血壓指南，以及2004年英國(guó)高血壓指南等。1999年中國(guó)高血壓防治指南指出，如果血壓已得到嚴(yán)格的控制或者患者是冠心病高危的高血壓患者，且沒(méi)有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)，可推薦較小劑量的阿司匹林治療。盡管目前阿司匹林的最佳有效劑量尚不能確定，但一、二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示，每日75毫克或100毫克及隔日325毫克均有效果。每日75毫克和更高劑量如100～325毫克效果相當(dāng)，更小劑量的效果則不確定。糖衣或緩釋劑型并未顯著減少胃腸道副作用。

綜上所述，高血壓患者中應(yīng)用阿司匹林應(yīng)遵循的原則是，對(duì)于血壓控制良好的高血壓患者，尤其是伴有靶器官損害、糖尿病或10年心血管疾病危險(xiǎn)大于20％者，若無(wú)阿司匹林禁忌證，應(yīng)考慮每日應(yīng)用阿司匹林75毫克，同時(shí)應(yīng)注意胃腸道和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

9．  降壓藥物需要經(jīng)常更換嗎？

有些高血壓患者，服用降壓藥物后血壓長(zhǎng)年穩(wěn)定，未見(jiàn)不良反應(yīng)，但顧慮長(zhǎng)期用一種藥物是否會(huì)有副作用？是否會(huì)出現(xiàn)“耐藥”？或聽(tīng)說(shuō)×××藥效果特別好，于是更換藥物。其實(shí)這是一大誤區(qū)。每個(gè)人對(duì)藥物的適應(yīng)性各不同，對(duì)別人效果好的藥不一定對(duì)你合適。用了一種降壓藥，療效滿意，沒(méi)有不良反應(yīng)，就不應(yīng)該調(diào)換。只有在用了該藥后，療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生才會(huì)給你換藥。如果是降壓療效不夠，血壓未降到正常，但是沒(méi)有不良反應(yīng)，可能是劑量不足，就適當(dāng)增加劑量。如果劑量已達(dá)足量，不能再增加，就要加另一種降壓藥，二藥合用。如果有不良反應(yīng)，且無(wú)法耐受，那就必須停用，改用其他類(lèi)降壓藥。所以，降壓藥物不宜頻繁更換。

有的患者急性子，希望藥到病除，服藥一兩天后，如果血壓未降至正常，便要求換藥，使得血壓不斷起伏，不能有效控制。實(shí)際上，醫(yī)生考慮到個(gè)人體質(zhì)差異，藥物敏感度不一樣，一般要求患者服藥時(shí)從小劑量開(kāi)始、從單藥開(kāi)始，所以，血中的藥物濃度要達(dá)到有效維持降壓時(shí)需要 1～3周。臨床服藥 4周后 ,如果無(wú)效才可考慮加量或換藥。

調(diào)換降壓藥還有一個(gè)缺點(diǎn)，就是原來(lái)你服用一種降壓藥，是經(jīng)過(guò)幾次門(mén)診，醫(yī)生已摸索出你的合適劑量，取得很好療效，如果經(jīng)常更換，那就要經(jīng)常摸索劑量，不斷調(diào)整。是否患者對(duì)任何一種降壓藥都能取得同樣的良好療效，而又沒(méi)有不良反應(yīng)，也只能在實(shí)踐中來(lái)顯示，無(wú)法預(yù)測(cè)。這種不斷調(diào)換，不斷摸索劑量，有沒(méi)有意義的。

10． 哪些藥物不宜與降壓藥同時(shí)服用？

降壓藥不宜合用的藥物主要如下。①利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿降壓藥與消炎痛合用能降低降壓藥的作用、與磷霉素合用可損傷腎臟、與鏈霉素合用可加重鏈霉素耳毒作用；速尿利尿降壓藥與口服降糖藥合用可影響后者療效、與苯妥英納合用可使速尿作用下降50％、與甘露醇合用可引起急性腎衰；安體舒通利尿降壓藥與華法令合用，可使后者抗凝血作用下降；與生胃酮合用可使后者失效。②β—受體阻斷藥（心得安、心得平等）。與戊脈胺合用，血壓迅速下降，可引起急性心衰或房室傳導(dǎo)阻滯；與甲腈咪胺合用可使前者在血中濃度升高，出現(xiàn)副作用；與丙咪嗪、多慮平合用可抑制前者的作用；與抗糖尿病藥物合用可引起致死性低血糖；與華法令合用可誘發(fā)自發(fā)性貧血。③鈣拮抗劑（如硝苯地平、尼群地平、維拉帕米、地爾硫卓等）。鈣拮抗劑與地高辛等洋地黃類(lèi)藥物合用，有可能引起洋地黃中毒，尤其對(duì)有腎功能受損害者不利，同時(shí)尼群地平與洋地黃制劑合用時(shí)，其相互作用還會(huì)影響前者的降壓效果；與苯妥英、茶堿等合用時(shí)，可使后2種藥在血中濃度升高，出現(xiàn)相應(yīng)不良反應(yīng)；與利福平合用影響前者降壓作用。地爾硫卓與β-受體阻滯劑合用，可能引發(fā)對(duì)心率、心房—心室的傳導(dǎo)及左心室功能的不利影響；維拉帕米與抗心律失常藥奎尼丁合用時(shí)，不僅引起低血壓，同時(shí)使奎尼丁血液濃度上升，造成不良后果；另外，鈣拮抗劑與治療胃病的藥物西米替丁合用也會(huì)產(chǎn)生對(duì)人體不利的相互作用，所以患胃病的病友要注意。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如巰甲丙脯酸、依那普利等）。與丙磺舒合用，可影響前者排出從而出現(xiàn)不良反應(yīng)；與別嘌呤醇合用能引起發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛；與吲哚美辛合用可使本品降壓作用減弱；與利福平合用可影響前者的降壓作用；與保鉀利尿藥、含鉀藥物合用可引起血鉀過(guò)高。⑤其他?？蓸?lè)定忌與β—受體阻斷藥合用；甲基多巴忌與三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥、氟哌啶醇合用；利血平忌與洋地黃或奎尼丁、左旋多巴、麻黃堿、苯丙胺、三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥、單胺氧化酶抑制劑合用；肼屈嗪忌與異煙肼、神經(jīng)節(jié)阻滯劑合用。

因此，為了避免各種藥物間不良的相互作用，高血壓患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選用藥物。

11． 老年高血壓患者怎樣選擇降壓藥？

老年高血壓是指60歲以上人群中血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140毫米汞柱及（或）舒張壓≥90毫米汞柱，老年人單純收縮性高血壓≥140毫米汞柱，而舒張壓﹤90毫米汞柱。老年高血壓患者有血壓波動(dòng)大、收縮期高血壓增多、容易產(chǎn)生體位性低血壓、容易合并存在心、腦、腎等其他疾病、對(duì)鹽敏感（如攝鹽過(guò)量，較易發(fā)生高血壓）等特點(diǎn)。對(duì)于老年高血壓患者，降低血壓不是治療高血壓的唯一目標(biāo)，要同時(shí)考慮對(duì)心臟、腎臟和血管的保護(hù)，重視生活質(zhì)量。

老年高血壓患者服用降壓藥：①對(duì)于輕、中度高血壓，一般采用一種降壓藥；對(duì)于重度高血壓或有嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓應(yīng)采用聯(lián)合用藥，盡快控制血壓；同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的情況選擇最合適的藥物和劑量 ,取得最佳療效 。②服用降壓藥，一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，這樣才能更好地發(fā)揮藥物的治療作用，達(dá)到既有效地控制血壓穩(wěn)定又減少并發(fā)癥的目的，老年人使用降壓藥的劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3～1/2左右,以免造成藥物蓄積和引起毒副作用，擅自調(diào)整劑量或更換用藥不可取。③堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，即使血壓已降至正常，也應(yīng)每天堅(jiān)持用藥。有些老年人患高血壓后，不按醫(yī)囑服藥，而是按照別人治療高血壓的用藥處方用藥，或者偏信廣告的宣傳，這樣就勢(shì)必出現(xiàn)治不對(duì)癥、藥不對(duì)病的情況，往往會(huì)延誤疾病的治療。④講究服藥時(shí)間，如果每天只服一次藥，以早晨7時(shí)為最佳服藥時(shí)間；如每天需2次，則以早晨7時(shí)和下午3時(shí)為好，一般降壓藥不宜在夜晚服用。⑤）服用藥物時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)自己的血壓水平，一般以每星期測(cè)量2次為宜，如血壓波動(dòng)很大，應(yīng)在每次服藥前測(cè)量一次血壓。許多老年高血壓患者平時(shí)不測(cè)血壓，僅憑自我感覺(jué)服藥，無(wú)不適感覺(jué)時(shí)少服甚至不服藥。不測(cè)血壓，盲目服藥，不僅不能控制血壓穩(wěn)定，還可使病情惡化，誘發(fā)心腦血管疾患。⑥平穩(wěn)降壓，忌降壓過(guò)快過(guò)低，降壓水平以達(dá)到140～150/90～100毫米汞柱即可，老年人舒張壓不宜低于70毫米汞柱，老年高血壓患者降壓周期以在數(shù)日、數(shù)周或更長(zhǎng)的時(shí)間逐漸減低為好。⑦正在服用降壓藥者，應(yīng)在有其他疾病就診時(shí)告訴醫(yī)生，避免用藥不當(dāng)而產(chǎn)生相互作用。⑧在服用降壓藥治療時(shí)，要高度重視非藥物治療。如控制體重、合理膳食（低鹽低脂、適當(dāng)增加蛋白質(zhì)）、同時(shí)注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、戒煙等。

12． 兒童高血壓患者如何服用降壓藥？

高血壓病患者中大多是中老年人，但在少年兒童中血壓偏高的也不在少數(shù)。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，血壓隨年齡遞增而升高。由于肥胖、膳食熱量攝入過(guò)多、久坐少動(dòng)以及遺傳因素、家族史、種族差別等，可能引起兒童發(fā)生高血壓。青少年兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：世界衛(wèi)生組織確定為13歲以上為 140/90毫米汞柱，13歲以下為135/85毫米汞柱。我國(guó)擬定的標(biāo)準(zhǔn)為 2～5歲大于130/80毫米汞柱，6～11歲大于135/85毫米汞柱，年長(zhǎng)兒大于140/90毫米汞柱。兒童高血壓可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、抽風(fēng)、嘔吐、呼吸困難等。但在臨床中，也將近有 1/3的患兒并無(wú)任何癥狀，以致常被家長(zhǎng)和醫(yī)生所忽視。醫(yī)學(xué)專(zhuān)家指出：對(duì)于有肥胖、遺傳和家族因素的兒童要加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，至少每半年測(cè)一次血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童高血壓。對(duì)有遺傳史的患兒，父母也大多是高血壓老病號(hào)，但切莫自以為“久病成良醫(yī)”而隨便給患兒用藥，應(yīng)定期帶患兒去醫(yī)院隨訪。

對(duì)兒童原發(fā)性高血壓是否應(yīng)藥物治療仍有爭(zhēng)議，若為輕癥者一般首先考慮非藥物觀察治療，如適當(dāng)休息、肥胖者減肥，通過(guò)限制膳食總熱量和鹽的攝入，增加含鈣、鉀豐富的食物(如牛奶、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、谷類(lèi)等)以及積極開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)(慢跑、騎自行車(chē)、游泳等)來(lái)調(diào)整血壓。如果非藥物觀察治療能做到長(zhǎng)期堅(jiān)持，形成規(guī)律和養(yǎng)成良好生活方式，在兒童高血壓中占絕大多數(shù)的輕癥者中，不但能使升高的血壓降下來(lái)，還可避免成人后發(fā)生高血壓。若有明顯舒張期高血壓、靶器官受損征象、癥狀性高血壓，應(yīng)考慮藥物治療。用藥原則與成人相同，但劑量較小，并需仔細(xì)調(diào)整，且要嚴(yán)密觀察各種藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理。值得提醒的是：不論使用降壓藥與否，強(qiáng)調(diào)“優(yōu)化生活方式”應(yīng)干預(yù)于治療的始終。

13． 哪些降壓藥適合孕婦服用？

當(dāng)高血壓婦女伴妊娠時(shí)，如果血壓超過(guò)160/105毫米汞柱，無(wú)論有無(wú)癥狀均需采用藥物治療。懷孕期間服用降壓藥很有講究，宜選用藥物如下。

（1）α、β受體阻滯藥。主要包括拉貝洛爾（柳胺芐心定）、酚妥拉明（立其?。⒚劳新鍫枺ū端麡?lè)克）、普萘洛爾（心得安）等。在妊娠中、晚期應(yīng)用拉貝洛爾治療重癥妊高征是安全有效的。酚妥拉明適用于妊高征患者出現(xiàn)血壓急劇升高或合并左心衰竭的治療。美托洛爾用于治療妊娠期高血壓，對(duì)胎兒尚屬安全。普萘洛爾有促子宮收縮作用，故對(duì)于存在早產(chǎn)誘因和出現(xiàn)先兆早產(chǎn)征兆的孕婦不宜應(yīng)用本品。長(zhǎng)期應(yīng)用可對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。

（2）血管擴(kuò)張藥。包括肼屈嗪、二氮嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。肼屈嗪對(duì)胎兒較安全，較普遍用于治療妊娠期高血壓。二氮嗪曾用于妊娠合并嚴(yán)重高血壓的患者，但可致血壓過(guò)低并引起子宮－胎盤(pán)血流灌注不足，且能使胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，故應(yīng)慎用。滴注硝酸甘油治療重度妊高征除能有效地降低患者的血壓外，還可明顯降低臍－胎盤(pán)血管阻力，有助于改善胎兒的宮內(nèi)環(huán)境。硝普鈉有導(dǎo)致胎兒氰化物中毒，僅少數(shù)重度妊高征患者因分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高，其他降壓藥物應(yīng)用無(wú)效時(shí)才考慮使用。

（3）鈣通道阻滯藥。包括硝苯地平（心痛定）、地爾硫卓（合貝爽、合心爽）等。硝苯地平目前較廣泛用于治療妊娠期及產(chǎn)后高血壓，其降壓效果比較溫和，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。在孕早期須慎用本品。臨產(chǎn)前半個(gè)月不宜使用，因?yàn)檫@類(lèi)藥物可抑制子宮平滑肌的收縮力，影響產(chǎn)程進(jìn)行。地爾硫卓不適用于妊娠早期 ,因其可能有致畸作用，但在妊娠中晚期可用，心動(dòng)過(guò)緩者慎用。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。其中較具代表性的藥物為卡托普利?？ㄍ衅绽山档妥訉m－胎盤(pán)血流灌注，致胎仔宮內(nèi)缺氧。孕婦在妊娠中、晚期不宜應(yīng)用本品，如確屬需要，則盡可能應(yīng)用最小劑量，并對(duì)羊水量和胎兒發(fā)育情況進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)。

（5）中樞性降壓藥。目前較常用的為甲基多巴和可樂(lè)定。甲基多巴適用于妊娠期高血壓，對(duì)胎兒無(wú)不利影響?？蓸?lè)定曾用于妊娠各期，早期妊娠應(yīng)用較少。神經(jīng)節(jié)阻斷藥（如胍乙啶、利血平等）能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，應(yīng)避免使用。

（6）利尿藥。在懷孕期間不用或慎用利尿藥（如氫氯噻嗪、呋塞米等），尤其是子癇前期病例。因?yàn)檫@些藥物會(huì)減少母體血容量和子宮胎盤(pán)的血液。利尿劑僅適用于合并有左心衰竭或水鈉潴留的患者以及少數(shù)血容量增多的妊娠高血壓患者。

總之，在醫(yī)生指導(dǎo)下，選藥恰當(dāng) ，劑量適當(dāng)，可使血壓穩(wěn)定，大部分高血壓伴妊娠者都能安全地度過(guò)妊娠期順利分娩 ，保證母嬰生命安全。