【分析】一、本段描述了五臟六腑欬的癥候特點：每一臟腑欬除都有欬嗽這一癥狀外，還有能體現(xiàn)本臟本腑特征的兼見癥狀。在臨床上，這些確是伴隨著欬嗽而出現(xiàn)的常見癥狀。它是古人在長期實踐中的真實記錄，并運用藏象的概念歸納出來的所謂“氣合而有形，得藏而有名”（《靈樞·順氣一日分為四時》）。它為欬嗽的辨證論治開拓了思路。

二、從原文“五藏之久欬，乃移于六府”可以看到欬嗽久而不愈的傳變趨勢。從五臟欬和六腑欬的癥候看，五藏欬似是欬嗽劇烈的初期階段，故其兼癥多為由欬劇而引起的牽痛一類癥狀。而六腑欬則是欬嗽日久不愈，影響到其他臟腑出現(xiàn)的一些癥候，如“欬而嘔”一類氣機上逆的癥候；久欬后出現(xiàn)的諸如“欬而遺失”、“欬而遺溺”等表現(xiàn)為氣虛不攝的癥候。由此觀之，六腑欬在病程上比五臟欬長，程度也深。所以次序上是先五臟欬，欬久不愈，然后傳變?yōu)榱瓩?。這似乎與《內(nèi)經(jīng)》一般所認為的腑病淺，藏病深，腑病輕，藏病重的概念有所出入。但實際上六腑欬本身并未脫離五臟，而五臟欬的病名，事實上也就是因五臟經(jīng)脈所過部位出現(xiàn)了一些癥狀而提出來的，這是《內(nèi)經(jīng)》常用的一種思維方式。盡管如此，所有這些生動的描述，都是十分符合臨床實際的。

三、“聚于胃，關(guān)于肺”所指的是痰飲困聚脾胃，上漬于肺的病機。所以，若欬嗽劇烈，或久延不愈，又每能見到“多涕唾而面浮腫氣逆”的癥象?！督饏T要略》名之曰支飲：“欬逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲?！北酒獙ⅰ熬塾谖?，關(guān)于肺”放于最后，作一病機的概括，以示其重要。明代喻嘉言將本篇原文結(jié)合《金匱要略》進行了一番深入的分析研究后指出：“《金匱》以欬嗽敘于痰飲之下，有深意焉。蓋以欬嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲最為欬嗽根底，外邪入而合之，固嗽。無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人欬嗽不已。”（《醫(yī)門法律·卷五·咳嗽續(xù)論》）著重強調(diào)了“聚于胃，關(guān)于肺”與欬嗽之間的密切關(guān)系。再觀《金匱》治療支飲的方劑，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、厚樸大黃湯、澤瀉湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等，亦無不從肺胃著手。所以“聚于胃，關(guān)于肺”是欬嗽久久不愈的病機轉(zhuǎn)歸，是產(chǎn)生支飲的關(guān)鍵。而欬喘反復(fù)發(fā)作的誘因又在于“外內(nèi)合邪”。正如張璐所說：“岐伯雖言五藏六腑皆令人欬，其所重全在肺胃，而尤重在‘內(nèi)外合邪’四字?！保ā稄埵厢t(yī)通·卷四·咳嗽》）這些理論是本篇的精華，對后世有極為深遠的影響。

【臨證發(fā)揮】

五臟六腑咳的證與治

關(guān)于五臟六腑的證與治，熊繼柏在《河北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1995年第4期作了專題探討，主要內(nèi)容如下：

（1）五臟咳　《內(nèi)經(jīng)》認為五臟咳的病因主要在于外邪傷臟，《素問·咳論》說：“五臟各以其時受病，非其時，各傳以與之?！庇捎谠诓煌臅r令，外邪可以傷及各個主時之臟，各臟受邪又可傳與肺而發(fā)生咳嗽，故稱五臟之咳。如張志聰《素問集注》所釋：“五臟各以所主之時而受病……五臟之邪，各傳與肺而為之咳也?！边@說明，五臟咳的機理在于受邪之臟的臟氣失調(diào)，并影響于肺發(fā)生咳嗽。謂某臟之咳者，實是肺與某臟俱病而為咳也。①肺咳：肺咳是由外邪與寒邪，“外內(nèi)合邪”客肺所致，其癥狀特點為“咳而喘息有音，甚則唾血”并“煩心胸滿”。由于寒邪閉阻肺氣，肺氣不得宣降則上逆而為咳為喘，甚則肺絡(luò)損傷而見唾血。因此治療肺咳必須重視外寒內(nèi)飲這個主因，采用宣肺散寒化飲之法，張仲景之小青龍湯當(dāng)屬本證主方。當(dāng)然，肺咳而“甚則唾血”者，又應(yīng)考慮其寒邪化熱，損傷肺絡(luò)，治須降肺氣，清肺絡(luò)，可選千金葦莖湯合桑杏湯之類。②心咳：心咳是由心病及于肺，或肺咳及于心所致。其癥狀特點為“咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”。由于邪犯心肺，氣機閉阻，故咳嗽兼心中痛，喉中梗寒不利。又因心火上炎，故見咽喉腫痛，張志聰謂此為“心火刑金”。治療心咳，法當(dāng)降肺氣，清心火，《證治準(zhǔn)繩·雜病諸氣門》提出用桔梗湯；《類證治裁·咳嗽》提出用涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉。均可參照選用。③肝咳：肝咳是由肝病及于肺或肺咳及于肝所致。其癥狀特點為“咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩下滿?！鄙w肝木氣逆則可上乘肺金而為咳；又肝之經(jīng)脈布脅肋，故咳則兩脅下痛，甚則脅下脹滿。由于肺氣不利而為咳，肝氣不利而為脅痛，故治療肝咳應(yīng)當(dāng)瀉肺氣、疏肝氣?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病諸氣門》載：“肝咳，……用小柴胡湯”。朱丹溪曾說：“咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附子?！迸R床還可選用瀉白散，或瀉白散合小柴胡湯之類。后世用瀉白散合黛蛤散治療肝火犯肺之咳嗆脅痛，亦屬肝咳之類。④脾咳：脾咳為脾病及于肺或肺咳及于脾所致。其癥狀特點為“咳則右脅下痛，隱隱引肩背，甚則不可以動，動則咳劇?！鄙w“右者，肺治之部”；“背者，胸中之府”，亦肺所主也。今脾肺氣滯，故咳嗽兼見右脅下痛引肩背。動則氣逆，故其咳因動而加劇。然觀臨床上常見一種脾病及肺或肺病及脾的咳證，表現(xiàn)咳嗽氣短，痰多稀白，兼食少體倦、四肢乏力、大便溏薄等癥，系脾肺氣虛的咳證。與《咳論》所述之脾咳，當(dāng)有虛實之別。治療脾咳，法當(dāng)調(diào)理脾肺之氣，《證治準(zhǔn)繩》與《醫(yī)宗必讀》均提出用升麻湯，《類證治裁》提出用六君子湯加枳殼、桔梗?？少Y臨床選用。⑤腎咳：腎咳是由腎病影響肺或肺咳及于腎所致。其癥狀特點為“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”。以腎脈貫脊，其直者入肺中，腎受邪則循經(jīng)上襲于肺而為咳；且腰為腎之府，故咳則腰背相引而痛。又“腎者水臟，主津液”，腎病而水氣上泛，于是咳則多涎。治療腎咳，法宜溫腎散寒化飲，《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗必讀》均提出用麻黃附子細辛湯。諸如真武湯、苓甘五味姜辛湯，皆可隨證選用。

（2）六腑咳　《咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑。”六腑咳是因五臟咳久不愈，進而臟病及腑，即所謂“脾咳不已，則胃受之；肝咳不已，則膽受之；肺咳不已，則大腸受之；心咳不已，則小腸受之；腎咳不已，則膀胱受之；久咳不已，則三焦受之”。它標(biāo)志著咳病的久而生變，由輕至重。六腑的癥狀均反映了各腑功能失常的特點。如胃氣以降為和，而胃氣上逆則“咳而嘔”。膽藏膽汁，內(nèi)寄相火，若膽氣逆而火上炎則“咳嘔膽汁”。大腸乃傳導(dǎo)之官，咳久傳導(dǎo)失職，氣不能攝，乃“咳而遺矢”。小腸為受盛之官，主分別清濁，咳久則小腸氣奔，“咳而矢氣”。膀胱為州都之官，津液藏焉，咳久則氣化失司，乃“咳而遺尿”。三焦職司氣化，久咳則三焦氣機不利，故“咳而腹?jié)M，不欲食飲?！标P(guān)于六腑咳的治療，后世醫(yī)家擬出了許多方藥，如《證治準(zhǔn)繩》載：“胃咳，用烏梅丸；膽咳，用黃芩半夏生姜湯；大腸咳，用赤石脂禹余糧湯、桃花湯；小腸咳，用芍藥甘草湯；膀胱咳，用茯苓甘草湯；三焦咳，用錢氏異功散?！苯t(yī)秦伯未《內(nèi)經(jīng)類證》還提出：“咳時小便不禁，用五苓散加黨參?？葧r頻轉(zhuǎn)矢氣，且欲大便，用補中益氣湯加麥冬、五味子?！逼渌兄T方，臨床皆可隨證選用。

 

【原文】 709

【題解】舉，有四說：一作“列舉”解。如《素問注證發(fā)微·卷五》云：“首篇悉舉諸痛以為問，故名篇?！倍鳌氨孀h”解。如孫詒讓《札迻》云：“此篇辨議諸痛，故以舉痛為名?！比J為“舉痛”乃“卒痛”之誤。如新校正云：“按本篇乃黃帝問五藏卒痛之疾，疑‘舉’乃‘卒’字之誤也?！比槐酒源蟀氲钠鶎ｉT論述了疼痛的診斷、病因、病機和鑒別，如作“卒痛”，亦與經(jīng)文“卒然而痛”相協(xié)。四是“舉”解作“問”或“言”。如《禮記·曲禮上》：“主人不問，客不先舉?！比绱藙t“舉痛”可釋為“問痛”或“言痛”，亦通。

《素問集注·卷五》云：“氣傷痛，蓋痛在有形之身形，而傷于無形之氣分”。本篇除論述了十四種因寒邪傷氣，阻滯氣機所發(fā)生的疼痛外，還討論了怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思等九氣阻滯氣機的病變，提出了“百病皆生于氣”的論點，因篇首先論疼痛，故以“舉痛”名篇，正如《素問直解·卷四》云：“人身經(jīng)脈流行，氣機環(huán)轉(zhuǎn)，上下內(nèi)外，無有已時。寒氣客之，稽遲不行則痛，諸痛各不同形，百病皆生于氣，帝舉以問，伯以對，是為舉痛論”?！端貑?· 舉痛論 》

【提示】論述痛癥的病因病機和診斷

【 校注 】 

(1）客于脈外則血少，客于脈中則氣不通：兩句為互文，即客于脈外、脈中則血氣少，或客于脈外、脈中則血氣不通。前者氣血不榮則痛，后者氣血不通則痛，此為虛實疼痛機理之總綱。

 【 分析】 

1.診斷： 內(nèi)經(jīng) 》提出“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”的觀點，這是研究世界萬物的重要思維方法，研究中醫(yī)學(xué)概莫能外。人與自然息息相關(guān)，欲探究人的生命活動，必須聯(lián)系自然環(huán)境對人體的影響；鑒古可以知今，故研究古代歷史必須聯(lián)系現(xiàn)代；以人為鏡可以明得失，故談?wù)撊吮芈?lián)系自己。經(jīng)文強調(diào)理論須與實踐相結(jié)合，在疾病的診斷中，要求醫(yī)生既要精通望、聞、問、切四診的理論，又要有臨證運用的實際經(jīng)驗，才能作出正確的診斷。

2.疼痛的病因病機：由于寒邪客于經(jīng)脈內(nèi)外，使氣血留滯不行，脈澀不通而痛，此為實痛；或由于血脈凝澀，運行的氣血虛少，使組織失養(yǎng)，不榮則痛，此為虛痛。引起疼痛的因素雖多，然以寒邪為主因；其病機亦有“不通則痛”和“不榮則痛”的虛實之分。原文“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通”，則概括了虛痛與實痛的病機。

本節(jié)關(guān)于疼痛病因病機的認識，對痛證的辨證仍對今天的臨床具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。 

【原文】 710 

【提示】十四種痛癥的癥狀特點和病機

【校注】 

( l ）喘動應(yīng)手：即血脈搏動按之急促應(yīng)手。喘與動同義。 

 (2 ）炅：音義皆同炯，熱也。王冰注：“靈，熱也?！?/div>