白    喉
    [概述]
    概念  白喉是由白喉疫毒引起，  以咽喉疼痛，吞咽困難，咽喉肌膜出現(xiàn)白點、白膜
為特征的急性烈性傳染病。白喉又稱白纏喉、白喉嚨、溫毒喉痹等。
    本病屬時行疫癥，四季均可發(fā)病，以秋冬兩季為多見。小兒臟腑柔弱，形氣未充，
抗病力低，故易得病，且表現(xiàn)較重．甚至呼吸困難．出現(xiàn)窒息而死亡。
    歷史源流  白喉一病，在清代以前未見系統(tǒng)記載，及至乾隆十二到三十八年間始有

    [病因病機]
    本病的外因為感受時行疫毒，或兼感風熱之邪，  內(nèi)因多為肺腎陰虛，或肪胃素有積
熱。
    一、疫毒侵襲．兼感風熱  由于秋冬季節(jié)久晴不雨．氣候亢燥，溫疫癘氣從口鼻而
入，兼感風熱之邪，邪毒蘊結(jié)肺胃，搏結(jié)于咽喉而為病。
    二、肺腎陰虛，邪毒上炎  由于病人素體陰虛，時行溫疫之邪從口鼻而入，疫毒熱
邪灼于肺金，又腎水不足，未能灌溉肺金．肺金無水浥注，則致咽喉干枯潰爛而為病。
    三、肺胃熱盛，邪毒熏蒸  由于病者素體強盛，或多食辛熱之品，  胃中積熱上升肺
中，若感受時行溫疫之邪，則內(nèi)外邪熱夾攻，熏蒸咽喉而為病。
    [臨床診斷]
    癥狀：病之初起，覺咽微痛不適，，吞咽不利，頭痛無力，食欲不振，發(fā)熱約38℃左
右。部分患者發(fā)病較急，全身癥狀較重，則咽喉腫痛加?。沙霈F(xiàn)高熱。若邪毒向喉部
蔓延，則出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，聲嘶或失音，甚則喘鳴或呼吸困難，高熱煩躁，雙頜下核
疼痛．口氣穢臭等癥狀。    ．
    檢查：咽部檢查可見白膜，  白膜開始常發(fā)生于雙側(cè)喉核表面，漸蔓延至軟腭、懸雍
垂、咽腭弓或咽后壁等處。白膜呈灰白色，表面光滑，邊界分明，與粘膜附著較緊，不
易剝?nèi)ィ魪娦袆內(nèi)?，則造成出血傷面，短期內(nèi)不被新的白膜蓋住。若白膜發(fā)展至喉部．
可見喉部粘膜亦為白膜覆蓋。頸部及頜下核腫大壓痛。白膜涂片檢查或培養(yǎng)可找到白
喉桿菌。
    鑒別診斷：本病應與風熱乳蛾、胃熱喉疳、陰虛喉癬及疫喉痧相鑒別。風熱乳蛾，
發(fā)病較急，發(fā)熱惡寒較顯著。咽痛較劇，．喉核紅腫顯著，  白腐物局限于喉核表面，而不
擴展及喉關內(nèi)外，而且易于拭去，不出血。涂片或培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌。胃熱喉疳，
本病相當于潰瘍膜性咽峽炎。起病較緩，口發(fā)臭味，咽痛常一側(cè)較劇，初起可見寒熱。

咽部粘膜潰瘍，常在一側(cè)喉核上，覆有灰白色或黃色腐穢物．涂片可找到奮森氏螺旋體
及梭形桿菌。陰虛喉癬，本病相當于咽喉結(jié)核。起病緩慢．咽喉干燥而癢．  曰漸腐爛．
形如苔癬，但白膜較薄，疼痛亦輕。全身可有咳嗽，咯痰不爽．痰中帶血或潮熱，盜汗，
手足心熱，舌質(zhì)紅嫩，脈細數(shù)等陰虛勞損的表現(xiàn)。疫喉痧．高熱、咽痛較劇，遍身發(fā)疹，
肌紅疹癢。咽腫，咽峽部出現(xiàn)紅色小痧點，并可有淡黃色分泌物，但易剝?nèi)ィ嗝婀饣?BR>呈肉紅色，上有楊梅樣小顆粒突起。
    [辨證施治]
    一、辨證   
    1。疫毒侵襲，兼感風熱
    證侯：喉核微紅微腫，喉間有白點、白塊或白條，但數(shù)量不多。或見肌膜輕度潰爛。
多兼有頭痛，惡寒發(fā)熱，面赤唇紅，舌質(zhì)紅，苔少，脈浮數(shù)。指紋浮或紫而鮮。
    病機分析：初起邪尚在表，邪毒蘊結(jié)肺胃，上灼咽喉，故咽喉微紅微腫，有白腐物
和表淺潰爛。因兼感風熱之邪，經(jīng)脈受邪，故頭痛。衛(wèi)陽被遏，衛(wèi)氣不得泄越，加上熱
毒內(nèi)蘊．故有發(fā)熱惡寒。正氣抗邪向外．脈應之而浮。舌質(zhì)紅．苔少．指紋浮或色紫而
鮮，均為外感風熱及白喉熱毒的表現(xiàn)。
    2．肺腎陰虛，邪毒上炎   
    證候：咽喉微痛，起有白塊、白條或白點，潰爛時則痛楚較甚，口舌干燥，面色淡
暗或蒼白，唇色紅而不鮮，微發(fā)熱，手足心熱，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，脈數(shù)無力。
    病機分析：陰虛體質(zhì)為時疫毒氣所犯．因為患者以正虛為主要方面，故喉中微痛，
身微熱。又肺陰不足．虛火熏灼，邪毒聚于咽喉，致喉間起有白塊．白條或白點，潰爛
時痛楚較甚。陰虛內(nèi)熱，故手足心熱。邪毒傷正，故出現(xiàn)面色淡暗或蒼白色．脈數(shù)無力
等虛象。舌質(zhì)紅絳，指紋青紫是內(nèi)熱的表現(xiàn)。
    3．肺胃熱盛，邪熱熏蒸
    證侯：咽喉疼痛較劇，咽喉肌膜、喉核紅腫潰爛，白膜滿布，白腐物多而厚，顏色
灰白。全身癥狀見聲音嘶啞，咳嗽如犬吠樣，面赤唇裂，牙肉腐爛，口臭舌焦．發(fā)熱口
渴，手足背熱于手足心，大便干燥或秘結(jié)．小便黃赤，舌質(zhì)紅赤，舌苔黃厚，脈洪大而
數(shù)。
    病機分析：病者素體強壯，兼感溫疫濕癘之邪，以致胃中熱毒壅盛，熱毒上壅搏結(jié)
咽喉．故咽喉肌膜及喉核紅腫潰爛．疼痛較劇。疫毒深重，故白腐物多而厚，顏色灰白。
白膜壅塞喉間，阻遏肺氣，故聲音嘶啞，咳嗽如犬吠樣。胃熱上蒸，則唇裂齦潰，口臭
舌焦，發(fā)熱口渴，  胃腑熱盛，故大便秘結(jié)，小便黃赤。頭面為諸陽之會，又陽氣充實于四
肢，故面色紅赤．手足背熱于手足心。舌質(zhì)紅赤，舌苔黃厚，脈洪大而數(shù)均為火熱熾盛之象。
    二、治療
    (一)內(nèi)治法
    1．疫毒侵襲．兼感風熱
    治則：疏風清肺祛痰。
    方藥：除瘟化毒湯加土牛膝根。本方以桑葉、葛根、薄荷微散風邪而解表；銀花、
生地、川貝、枇杷葉清肺而解熱毒；竹葉、木通清熱利水引熱下行；甘草和中而清熱，
加土牛膝根以解白喉之熱毒。若大便秘結(jié)者，加郁李仁、火麻仁等潤腸通便；胸下脹滿

者，，加枳實、炒麥芽導滯行氣；小便短赤者，加車前子、燈芯草清,bN尿。服藥后巳無
表證，但仍見喉痛潰爛者，宜轉(zhuǎn)服養(yǎng)陰清肺湯加土牛膝根主之，以養(yǎng)陰清肺，解毒利咽。
    2．肺腎陰虛，邪毒上炎
    治則：養(yǎng)陰清熱解毒。    ．
    方藥：養(yǎng)陰清肺湯加土牛膝根。本方以生地、玄參滋水清胃熱；麥冬、川貝母清肺
熱而化痰；白芍、丹皮平肝熱而瀉火；甘草和中清熱；薄荷引諸藥上行以利咽喉；土牛
膝根最能解白喉之熱毒，而且能利水，引熱下行。此方雖著重于滋陰，但稍佐清熱的藥
物則滋而不膩，散而不傷陰，是治療本病的主方。若脅下脹滿，加神曲、山楂消積導滯，
咽燥干渴加天冬、馬兜鈴清潤肺金；面赤發(fā)熱，舌苔黃，加連翹、銀花清熱解毒；大便
燥結(jié)，加玄明粉、大黃瀉實通便；小便短赤，加木通、澤瀉清心利尿；大便溏泄，加砂
仁、藿香醒脾化濕；若泄瀉過度，生地、玄參、麥冬、土牛膝根可考慮酌減。
    3．肺胃熱盛，邪熱熏蒸
．  治則：苦寒泄熱解毒。    ．
    方藥  神仙活命湯或龍虎二仙湯。神仙活命湯以石膏清胃中實熱；山梔子祛三焦實
熱；龍膽草、白芍平肝泄熱；黃柏、生地滋腎水而祛熱救肺金；馬兜鈴、瓜蔞皮、板藍根清
肺化痰；甘草和中清熱；土牛膝根解白喉之熱毒，并引諸經(jīng)之熱毒下行而利水。若舌上
芒刺，神昏譫語者，加犀角涼血解毒，安神定驚；大便閉結(jié)者，加大黃、川樸行氣瀉下；
胸下滿悶者，加川樸、枳殼寬胸行氣；小便短赤者，加知母，澤瀉、車前子清熱利尿而
且滋養(yǎng)腎水；口渴甚者，加天門冬清肺潤燥；若發(fā)熱甚者．加銀花，連翹增強清熱解毒
之力。龍虎二仙湯由清熱生津的白虎湯、解毒涼血的犀角地黃湯，以及清熱解毒、疏泄
散邪的普濟消毒飲等方加減而成，具有清熱解毒．涼血救陰的功效。熱毒充斥．癥狀嚴
重者．宜用本方，可日服3-4劑。因本方功猛力強，氣血兩清，過用會傷伐正氣，故
臨證時須仔細斟酌，切忌亂投。服藥后病勢轉(zhuǎn)緩，脈細數(shù)者，宜轉(zhuǎn)服養(yǎng)陰清肺湯加土牛
膝根。       
    以上各型患者．均可同時兼服啜藥散，慢慢啜服，使藥散經(jīng)過喉嚨爛處，以粘附于
創(chuàng)面上。若牙齦與唇部均有潰瘍，囑病人用舌舔啜藥散，轉(zhuǎn)搽唇齦潰爛處。啜藥散為治
療白喉的有效藥物。方內(nèi)土牛膝根專解白喉疫毒；人中自、黃瓜霜、川貝母，竹蜂消痰
散結(jié)，潤燥利喉；黃柏堅陰瀉火．甘草潤肺利咽喉。
    除按上述辨證分型治療外，還應密切觀察病情變化，靈活選方用藥。若白膜蔓延侵
及氣管，癥見聲音嘶啞，咳嗽如犬吠聲，痰涎壅盛，為痰涎壅閉喉間之危癥，急服雄黃
解毒丸或利喉散。雄黃解毒丸中，雄黃能解毒破結(jié)氣，郁金能散惡血，巴豆能下稠涎。
利喉散中巴豆霜、皂角刺祛痰開竅，黃連清熱解毒．服藥后若得吐下，癥狀可以緩解。
但方藥峻猛，虛人宜慎用，若湯藥無效，病情反而加重．患者面色發(fā)疳．處于窒息狀態(tài)
時，應立即進行氣管切開，待呼吸平緩后繼續(xù)服藥。    ．
    若疫邪內(nèi)陷心包，耗爍真陰，精氣被奪，時時欲脫，癥見心悸怔仲，汗出如珠，神
倦，脈數(shù)無力，或脈結(jié)代者，為心經(jīng)受邪，心氣耗傷，血脈不榮之脫證，宜服三甲復脈
湯或大定風珠。重加人參、北芪、當歸、熟棗仁等雙補氣血，養(yǎng)陰扶正，以救危殆。汗
出肢冷者，可考慮加用熟附片以回陽固脫。大定風珠中雞子黃、阿膠、干地黃、麥冬，
白芍、胡麻仁滋養(yǎng)陰液，強心健腎；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽；炙甘草，五味子酸甘

化陰，且安中土，以資化源。三甲復脈湯比大定風珠少五味子、雞子黃，其養(yǎng)心安神，，
回護真元之力稍差。此證預后較差，凡脈不整，沉細無力，應時刻警惕，及早進行搶救。
若稍疏忽，出現(xiàn)吐逆、痰鳴、神昏，則更難施治。若邪毒損害中土，胃土虛衰，筋脈失
養(yǎng)，證見飲食即嗆，不能下咽，呼吸困難，下肢痿軟，宜用養(yǎng)正湯。方中熟地、首烏、
女貞子、白芍大補陰血；麥冬、生地、玉竹、花粉滋養(yǎng)陰液，潤肺生津；山藥、茯苓周
補脾胃?？杉拥佚垺⑻I蛇、沙參、龜板、五味子，黨參等補益氣血，強筋通絡。
    在治療上還應注意，服藥后如見遍體斑疹，乃服藥見效，客邪外出之征．不可誤作
尋常斑疹，不敢滋陰，轉(zhuǎn)服表藥，反致貽誤。
    (二)外治法  以清熱解毒，祛腐定痛為主。
    1．清涼散  吹喉，每日10多次，有瀉火解毒，去腐生新的作用。
    2．  白喉散  吹喉，每日10多次，有消積去腐，清熱解毒的作用。    ．
    3．砂牛粉  吹入患處，每日7~8次。此藥擅能化腐去積，對假膜的消除有一定的
作用。
    4．巴豆朱砂膏  取少許藥末放在膏藥上，敷貼在大椎或印堂、天突穴，8小時后．．
局部大多起紅紫色小水泡，用針挑破，涂1％龍膽紫。此方能解毒退膜。
    5．赤豆芙蓉散  以藥散適量，用蔥汁、陳茶水及蜜糖調(diào)成糊狀，敷于頸項腫痛處．
能拔毒外出，消腫止痛。
    (三)針灸治療
    1．針刺療法  少商、合谷，尺澤、足三里等穴為主，配用天突、人中等穴。重刺
激每日1次．有宣肺泄熱作用，可緩解喉痛及呼吸困難。
    2．放血療法  常于舌下紫筋處，以消毒三棱針刺之，須令病者舌伸出外．流出黑
血少許，再于兩手少商、中沖、合谷及耳上紫筋各處放血適量以宣泄熱毒。
    (四)民間療法
    1。內(nèi)服中草藥    ．
    (t)七葉一枝花15克、夏枯草20克，煲水飲服，每日2劑，本方著重于清熱解毒。．
適用于肺胃熱盛的白喉。
    (2)馬齒莧30克，煎服，每曰1劑。本方有清熱祛濕滑腸作用，大便不通者尤方
適用。
    (3)馬鞭草30",-,50克，煎水，分2次服，每日1劑。本方有清熱解毒，涼血活血．
的作用，風熱白喉及陽熱白喉適用，并發(fā)心肌炎的患者也可以考慮使用。
    (4)榕樹須30克，煎水服，每日1劑。本方有清熱瀉火解痙作用，適用于治療小
兒白喉并發(fā)急喉風者。
    (5)鹵地菊45克，冰糖15克，每Et 1劑．功能清熱解毒，化痰止咳。
    2．飲食療法    ．
    (1)宜食麥粥充饑，或用綠豆煲水飲．可按患者需要酌情服用，以清熱養(yǎng)胃氣。
    (2)燕窩適量煲粥佐膳，對病后體弱聲嘶者有補益肺陰，利喉開音的作用。
    (3)蜜棗10枚，白菜干30克，煲湯作飲料，宜于口燥咽干者。
    [轉(zhuǎn)歸及預后]
，  本病為急性、烈性傳染病，若不及時積極搶救治療．預后險惡。一般來說，咽白喉

或鼻白喉之預后較佳，喉白喉及各種混合性白喉則較嚴重。患者體質(zhì)強盛者，病死率較
低，5歲以下兒童病死率較高。
    由于邪毒壅盛，  白膜侵延氣道，阻塞呼吸，則致窒息死亡。若邪陷心包，心陰受損，
心氣耗傷，可致血脈不榮之脫癥。由于邪毒侵襲，亦可導致筋脈痿軟諸癥，如吞咽困難．
一視蒙，  口眼喁斜，四肢痿軟無力等癥，如經(jīng)治療，可漸漸恢復正常．但也有經(jīng)久不愈者．
由于邪毒亢盛．又素體腎虛，則可導致水腫之重癥，甚則危及生命。
    [預防及護理]
    一、預防
    1。隔離患者  發(fā)現(xiàn)病人須及時隔離治療，直致白膜全部脫落，癥狀消失后2周．
或鼻、咽分泌物培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性為止。病人臥室要徹底掃除，空氣要流通，衣被在直
接陽光下曝曬半天。用具須煮沸15分鐘或用596來蘇爾浸泡1小時。
    2。接觸者的處理  一般不檢疫，集體兒童及保育人員留查7天或至鼻、咽拭子培
養(yǎng)陰性。兒童接觸者作白喉感受性試驗，陽性者注射白喉類毒素，體弱多病者，肌注白
喉抗毒素1000~2000單位。亦可集體服用下列煎劑：①土牛膝根，一般15~150克(1
歲以內(nèi)者用15克，  1-5歲用30克，5歲以上用45克)．煎水飲服，連服4~5天。②青
果(鮮橄欖)  白萊菔各60克，煎湯代茶飲，每周服2~3次，與此同時，用196~29b
黃連累溶液或0．02％呋喃西林溶液噴咽部。
    3．預防注射  6個月以上的小兒都應進行預防接種，可使并發(fā)率顯著降低。目前所
使用者為百日咳菌苗、白喉類毒素混合制劑或百日咳菌苗、白喉類毒素、破傷風類毒素
棍合制劑等。
    二、護理
    1。居處光線宜柔和．空氣宜流通。
    2。臥床休息  輕癥臥床2周，重癥4周，心動悸，脈結(jié)代者延長至8周，即使病情．
巳明顯好轉(zhuǎn)，仍需特別注意休息，以防止心跳驟停，突然死亡。證候危重者仍需休息臥
床8周，筋脈遲緩者需10~12周，注意清潔口腔及鼻部，保持呼吸道氣息通暢。
    3．飲食  根據(jù)具體情況給予流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯?？捎镁G豆煎水作飲料，以助藥
力。并禁忌辛辣香燥食品，宜食麥粥充饑。白喉患兒血糖偏低，應多給新鮮而又富于營
養(yǎng)的食物。進食反嗆者，可予鼻飼。心動悸．脈結(jié)代者，宜少食多餐，并可用西洋參10
克、麥冬15克，炙甘草12克、大棗3枚煎水代茶飲。