活用經(jīng)方辨治咳嗽

中國中醫(yī)藥報(bào)　　2009年12月24日

□ 毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

入冬以來，流感、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病增多，這些病的主要癥狀多表現(xiàn)為咳嗽，如治之不當(dāng)，常遷延不愈。咳嗽不僅是呼吸系統(tǒng)疾病的重要癥狀，也是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)病，張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中有不少條文辨治咳嗽，如果辨證準(zhǔn)確，用活經(jīng)方，不僅見效快，而且療效非常好。

病案一：唐某，男，80歲?？人?、咳痰、喘息伴大汗1月余，加重1周。2009年11月19日初診。有慢阻肺，肺心病史，寒冷季節(jié)時(shí)經(jīng)常犯病。1月前，因受感冒發(fā)病，頻頻咳嗽、咳痰，伴胸悶喘息，去某醫(yī)院診為慢阻肺，肺部感染，心力衰竭，住院輸液12天，用過甲強(qiáng)龍針劑，出院后不久，又發(fā)咳、痰、喘，動(dòng)輒加重。1周前，天氣驟寒，諸癥加重，咳劇時(shí)伴全身大汗，非常痛苦，求治。診見：精神萎頓，不時(shí)劇咳、咳白色黏痰伴喘息，陣發(fā)性胸悶心慌，疲倦乏力，畏風(fēng)怕冷，咳時(shí)大汗，口干渴而不欲飲，無口苦，雙踝部輕度凹陷性水腫，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，舌體胖大、苔白膩，脈沉細(xì)弱。四診合參，乃太陽、少陰、太陰合病，陽虛寒盛，陰陽不和，痰凝飲阻。治宜溫陽祛寒，調(diào)和陰陽，祛痰蠲飲。方予桂枝加附子湯、桂枝加厚樸杏子湯、半夏厚樸湯合方化裁：炮附子（先煎1h）18g，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各20g，厚樸、杏仁、蘇子各18g，清半夏、茯苓各30g，肉桂10g，紅棗7枚（掰開），4服，日1服，水煎分2次服。二診：咳嗽、咳痰、喘息、胸悶心慌減輕，出汗明顯減少，仍困倦乏力，服第3服藥后夜間兩次流鼻血，第4服藥減半量服用。筆者告訴患者這是陽回陰化的祛邪反應(yīng)，不要怕，可繼續(xù)服用，原方炮附子加至25g（先煎1.5小時(shí)），加干姜30g，繼服4服。三診：精神漸好，諸癥明顯減輕，夜間已可安睡，沒有再流鼻血，上方炮附子加至30g（先煎1.5小時(shí)），又服8服，諸癥消失。

按：患者年高久病，素體虛弱，復(fù)感風(fēng)寒之邪而引動(dòng)宿疾，表證未解，邪又入于少陰、太陰，既有營衛(wèi)不和，又有陽虛寒盛，痰飲內(nèi)阻，乃新感與宿疾兼見之證，宜表里同治，但重在溫陽治本，故以桂枝加附子湯扶陽解表，一則溫經(jīng)祛風(fēng)寒之邪，二則復(fù)陽固衛(wèi)表止汗。合以桂枝加厚樸杏子湯以桂枝解肌祛風(fēng)寒，調(diào)和營衛(wèi)，以厚樸杏子通降氣機(jī)，平喘止咳。合以半夏厚樸湯并將蘇葉易蘇子，意在加強(qiáng)化痰飲而止咳，降逆氣而平喘之力。肉桂溫腎助陽，《本草綱目》引《別錄》謂其“利肝肺氣，心腹寒熱，冷疾，……出汗……咳嗽”，加之以益命火，消陰寒。附子具純陽之性，《本經(jīng)》謂其“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中”，二診、三診加重炮附子的用量在于加強(qiáng)扶陽祛寒，溫化痰飲，降逆止咳之力。

病案二：黃某，女，68歲。咳嗽、咳痰半月余。2009年11月26日初診。有慢性支氣管炎史，經(jīng)常發(fā)病。半月前，因感冒而誘發(fā)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，曾輸液5天，加用過地塞米松針劑，發(fā)熱退，但咳嗽，咳痰逐日加重，入夜更甚，特別是凌晨4點(diǎn)左右，咳嗽頻劇，?？戎辽蠚獠唤酉職狻Ｈツ翅t(yī)院診為慢性支氣管炎伴肺部感染，多方治療效不明顯，求治。診見：精神差，乏力，面色晦暗虛浮，陣發(fā)性劇咳，咳白色清稀痰，咳劇時(shí)喘促氣短，畏冷，無口苦、口干、口渴，無汗，納差，眠差，二便可，舌淡嫩，舌體胖大，舌苔白膩水滑，脈沉細(xì)數(shù)。四診合參，證屬太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒盛，痰飲上逆。治宜溫陽降逆，化痰蠲飲。方予麻黃細(xì)辛附子湯合小青龍湯化裁：炮附子6g，炙麻黃、細(xì)辛各12g，桂枝、白芍、炙甘草、五味子、陳皮各15g，清半夏、茯苓、干姜各30g，肉桂6g，3服，日1服，水煎分2次服。二診：諸癥明顯減輕，夜間咳嗽次數(shù)減少，仍畏寒，將原方炮附子加至9g，肉桂加至10g，繼服4服，諸癥悉除。

按：患者咳嗽入夜加重，顯系陽虛寒盛之證，白晝?yōu)殛?，入夜屬陰，素體本虛寒，又用激素傷陽，太陰陽虛則飲停，少陰陽虛則寒盛，陽不勝其陰，故入夜加重，而凌晨之時(shí)陽氣未振，陰寒較盛，故咳嗽尤甚，此乃太陽表寒未解，太陰、少陰陽虛飲停之證。一診方予麻黃細(xì)辛附子湯，扶陽解表，溫化痰飲，筆者體會(huì)，病側(cè)重在上焦，小量附子既可奏效。合以小青龍湯表里雙解，側(cè)重于化痰蠲飲。《湯液本草》謂肉桂“補(bǔ)命門不足，益火消陰”，加之治本以療夜間咳甚之證。陳皮辛苦溫，《本草綱目》引《別錄》謂其“清痰涎，治上氣咳嗽”，既能燥濕化痰，又能溫化寒痰，且辛行苦泄而能宣肺止咳，加之用于寒痰咳嗽，可增強(qiáng)療效。二診仍有夜間咳嗽，畏寒，故稍加重附子、肉桂之量以加強(qiáng)溫補(bǔ)下焦之力，方證對(duì)應(yīng)，故僅服7服即見顯效。

體會(huì)：上述兩案或因喘息，或因發(fā)熱，都用過腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松，甲強(qiáng)龍），濫用激素，最易耗傷人體元陽，引邪入里，腎陽虧損?？芍率顾粴w壑，泛為痰飲，沖肺而咳。所以辨治此類咳嗽必須重視扶陽治本，“益火之源，以消陰翳”。

病案一方中附子與半夏合用并不會(huì)產(chǎn)生相反作用，因附子不是烏頭，只是烏頭塊根上所附生的子根，可據(jù)證與半夏在復(fù)方中合用，《金匱要略》中的“附子粳米湯”即是附子與半夏同用的范例。實(shí)踐證明，對(duì)于外寒內(nèi)飲而陽虛寒飲較重者，小青龍湯加附子療效的確很好。

病案二的細(xì)辛量用至12g，已突破前人所謂“細(xì)辛不過錢”之線，實(shí)際上，“細(xì)辛不過錢”主要指用散劑，《本草綱目》有細(xì)辛“若單用藥末，不可過一錢”之說，而入煎劑則沒有此限，可據(jù)證而適當(dāng)加量，《傷寒論》中小青龍湯細(xì)辛用三兩，量就較大，且與麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、桂枝等量，可見，張仲景用藥并未認(rèn)為細(xì)辛過錢有毒。筆者臨證體會(huì)，細(xì)辛一味，按《傷寒論》用法，辨證應(yīng)用，以復(fù)方入藥，煎湯使用，用量稍大一些，也是非常安全的。