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目 錄 1 首診負責(zé)制 2 三級醫(yī)師查房制度 3 分級護理制度 4 疑難、危重病例會診討論制度 5 死亡病例討論制度 6 危重病人搶救制度 7 會診制度 8 手術(shù)分級管理制度 9 術(shù)前討論制度 10 查對制度 11 病歷書寫規(guī)范與管理制度 12 醫(yī)師交接班制度 13 手術(shù)安全核查制度 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（13個） 首診負責(zé)制度 首診負責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。為了認真執(zhí)行首診負責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴格執(zhí)行。 一、凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認真負責(zé)地進行診治和搶救。 二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進行認真負責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。 三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。 四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。 五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)處、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護送。 三級醫(yī)師查房制度 為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提 一、查房頻次及時限 1、主任、副主 2、主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于每日兩次。 3、住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。 二、查房基本規(guī)范 1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免故此失彼。 2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 3、查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。 4、查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 5、查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 三、查房內(nèi)容要求 1、科主任、主 2、主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 3、住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責(zé)修改實 分級護理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。 一、特級護理 （一）適用對象： 1、病情危重隨時需要進行搶救的病人； 2、各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人； 3、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。 （二）護理要求： 1、設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。 2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。 3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。 4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。 二、一級護理 （一）適用對象： 1、重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人； 2、生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。 （二）護理要求： 1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 2、嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。 3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 4、按需準備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。 5、根據(jù)病情做好護理記錄。 三、二級護理 （一）適用對象： 1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人； 2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。 （二）護理要求： 1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征 2、按護理常規(guī)護理，采取相應(yīng)的護理措施，指導(dǎo)病人提高自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。 3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 4、根據(jù)病情做好一般護理記錄。 四、三級護理 （一）適用對象： 各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。 （二）護理要求： 1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。 2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。 3督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 4、做好一般護理記錄。 疑難、危重病歷會診討論制度
一、對疑難患者 1、各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進行病歷討論。 2、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。 3、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)處，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。 4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。 二、對危重患者 1、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主 2、在每日下午下班前，主 3、對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。 死亡病例討論制度 一、 患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。 二、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主 三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。 四、發(fā)言記錄應(yīng)包括主 五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。 六、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。 死亡討論綜合意見記入病歷。 危重病人搶救制度 一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、主任或副主 二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。 三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時 四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)處（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時有專人負責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事 六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。 八、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。 會診制度 對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。 一、科間會診 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。 二、科內(nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 三、院內(nèi)多科會診 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會診時間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱以上人員）參加。醫(yī)務(wù)處應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報后，參加并主持會診。 四、院外會診 需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院外會診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。 五、上述各項會診，均應(yīng)由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準備工作，詳盡報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診記錄。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。 手術(shù)分級管理制度 為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共 一、手術(shù)分級 手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級： （一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 （二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 （三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 （四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 （一）住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （五）低年資副主 （六）高年資副主 （七）主 （八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。 （九） 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。 （一）常規(guī)手術(shù) 1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）急診手術(shù) 擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生以經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 （四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參照科字（2004）143號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 （五）其他特殊手術(shù) 1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的人員。 2、被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負責(zé)人。 3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。 4、器官摘除手術(shù)。 5、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 6、已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 7、在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 8、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。 9、大器官移植手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)計劃核準書》，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)處備案，由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （七）外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 （八）外 六、行政管理 1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。 2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科主任及醫(yī)務(wù)處，術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。 3、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。 附： 手術(shù)分級標準（暫行） 一、外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： 1、普通外科 （1）全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；（2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)；（4）膽道再次手術(shù)；（5）腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；（6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（8）擴大全胰腺切除術(shù)；（9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；（12）新開展的各種手術(shù)；（13）診斷不明確的探查術(shù)。 2、心胸外科 （1）“法四'”、"法三"矯治術(shù)：（2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù)；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展的各種手術(shù)；（10）診斷不明確的探查術(shù)。 3、神經(jīng)外科 （1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)。 4、泌尿外科 （1）腎血管手術(shù)；（2）腎移植術(shù)；（3）經(jīng)皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)；（6）診斷不明確的探查術(shù)。 5、燒傷整形外科 （1）異體皮開窗、自體皮嵌入術(shù)；（2）血管移植、皮瓣覆蓋術(shù)；（3)吻合血管、游離皮瓣移植術(shù)、異體大網(wǎng)膜移植術(shù)；（4）靜脈網(wǎng)狀皮島；（5）微移自體皮、大張異體皮混合移植術(shù)；（6）新開展的各種手術(shù)；（7）診斷不明確的探查術(shù)。 6、骨傷科 （1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。 三級手術(shù)： 1、普通外科 （1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。 2、心胸外科 （1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補術(shù)； （3）心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。 3、神經(jīng)外科 （1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（5）各類顱骨手術(shù)；（6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；（8）經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。 4、泌尿外科 （1）除甲類以外的腎臟手術(shù)；（2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術(shù)；（5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。 5、燒傷整形外科 （1）血管植入皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù)；（2）切（削）痂、植皮書；（3）皮瓣移植術(shù)；（4）皮管成形術(shù)；（5）游離肌皮瓣移植術(shù)。 6、骨傷科 （1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。 二級手術(shù)： 1、普通外科 （1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純造口術(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。 2、心胸外科 （1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（2）胸腔閉式引流術(shù)；（3）膿胸開放引流術(shù)；（4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 3、神經(jīng)外科 （1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。 4、泌尿外科 （1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 5、骨科手術(shù) （1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。 一級手術(shù)： 1、普通外科 （1）一次闌尾手術(shù)；（2）一次疝修補術(shù)；（3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（4）痔核、痔瘺手術(shù)；（5）體表膿腫切開引流術(shù)。 2、心胸外科 （1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。 3、神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。 4、泌尿外科 （1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。 5、骨傷科 （1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。 二、婦產(chǎn)科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。 三級手術(shù)： （1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（4）簡單陰道、尿道修補術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會陰裂傷縫合術(shù)； 二級手術(shù)： （1）除甲類以外的附件手術(shù)；（2）除甲類以外的外陰手術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會陰裂傷縫合術(shù)。 一級手術(shù)： （1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會陰裂傷縫合術(shù)；（9）會陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。 三、眼科手術(shù) 四級手術(shù)： （1）光學(xué)角膜移植術(shù)；（2）眼眶深部異物取出術(shù)；（3）玻璃體切割術(shù)；（4）人工晶體植入術(shù)；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)。 三級手術(shù)： （1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外的晶體手術(shù)；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；（11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。 二級手術(shù)： （1）除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 四、耳鼻咽喉科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。 三級手術(shù)： （1）上頜骨切除術(shù)；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術(shù)；（4）鼓膜修補術(shù)；（5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（7）耳廓成形術(shù)；（8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（9）鼻中隔手術(shù)；（10）除甲類以外乳突手術(shù)；（11）上頜竇根治術(shù)。 二級手術(shù)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。 一級手術(shù)： （1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（4）扁桃體膿腫的處理。 五、口腔頜面外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。 三級手術(shù)： （1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘除術(shù)；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 二級手術(shù)： （1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補術(shù)；（9）腭裂修補術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。 一級手術(shù)： （1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。
術(shù)前討論制度 一、術(shù)前討論由科主任或副主 二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。 三、術(shù)前討論時，主 四、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。 六、各級醫(yī)師必須遵守、落實討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。 七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院 查對制度 一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。 二、手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 三、藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 四、輸血科 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做1次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 五、檢驗科 1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/SPAN> 2、收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否是相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。 六、病理科 1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，查對科別、病房。 七、放射科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 八、理療科及中醫(yī)針灸科 1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、供應(yīng)室 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 各科查對要求 附件： 醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹?shù)男袨?。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。 一、藥師“四查十對”： 根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 二、護士 “四查八對”： 主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。 四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 三、輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時需掌握的步驟。 三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷書寫基本規(guī)范（2010版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。 1、病歷特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 （十七）手術(shù)清點記錄是指巡回記錄對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單， 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)【2001】286號）的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生 部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基 本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號）同時廢止。 電子病歷基本規(guī)范2010版（試行） 第一章 總則 第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的 文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。 第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 第二章 電子病歷基本要求 第五條 電子病歷錄入應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。 第六條 電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。 第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。 第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。 第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息部的復(fù)制。 第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。 第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 第三章 實施電子病歷基本條件 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具備以下條件： （一） 具有專門的管理部門和人員，負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運行和維護。 （二） 具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系 統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。 （三） 建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應(yīng)急預(yù)案等， 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應(yīng)當符合以下要求： （一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。 （二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。 （三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。 （四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應(yīng)當符合有關(guān)規(guī)范要求。 第四章 電子病歷的管理 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。 第十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。 第十九條 患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應(yīng)當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時調(diào)閱，內(nèi)容完整。 第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后不得修改。 第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。 第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。 第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進行恢復(fù)試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。 第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。 第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)； （四）患者授權(quán)委托的保險機構(gòu)； 第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定專門機構(gòu)和人員負責(zé)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險合同等復(fù)印件受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照以下要求提供材料： （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供本人有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明；申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當患者提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)的，應(yīng)當按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； （六）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第二十八條 公安、司法機關(guān)印版案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在在公安、司法機關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實提供。 第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。 第三十條 醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。 第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。 第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。 第五章 附則 第三十三條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實施細則。 第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。 第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行。 病歷書寫制度 一 一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。 二 病 三 病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。 四 病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。 五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負責(zé)。 六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實 七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。 八、病程記錄應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄 十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。 十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主 十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主 十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 病歷回收制度 一 所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。 二 部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。 三 死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。 四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。 五、各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。 六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主 七、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。 病歷借閱制度 一 病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。 二 患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。 三 其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。 四 所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。 五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。 六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。 1 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。 2 進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。 3 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。 七、除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： 1 病歷的返回完善。 2 護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。 3 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。 4 醫(yī)保辦、物價辦質(zhì)控檢查。 5 所有病歷復(fù)印工作。 6 研究生課題研究需持有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。 7 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。 8 除此之外未說明的其他情況。 八 對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。 醫(yī)師交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值 一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。 二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當日新入院病人、當日手術(shù)病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實行“零”交接班制。 四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。 五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。 六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。 七、接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術(shù)安全核查由 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實施前：由 （二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、 （三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或 八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責(zé)任人。 九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。 十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。
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