雙下肢進行性乏力伴行走困難8年余

病史特點

患者中年男性，42歲，因“雙下肢進行性乏力伴行走困難8年余”于2008年6月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力伴行走困難，呈進行性加重，容易摔倒。無雙下肢疼痛、麻木、水腫，無怕熱多汗、易肌多食，無煩渴、多飲、多尿，無呼吸困難、心悸，未予治療。后癥狀進行性加重，行走困難，需借助拐杖行走，難以下蹲。2002年在煙臺市三院頭顱CT、骨盆MRI等檢查，考慮為“肌萎縮”，未予治療。因哥哥有類似癥狀，在我院予“鈣片、骨化三醇、密鈣息、阿侖磷酸鈉”后療效顯著，可自由活動并可提重物。2008年2月也自行服用上述藥物，服藥初始四肢活動靈活度改善明顯，半年后漸感效果減弱并停用。一般情況可，大小便正常，身高縮短6cm，體重下降10kg。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無藥物過敏史，無輸血史。個人史無特殊。家族史：父母均已故，3個哥哥健在，母親、外婆、第3個哥哥均有類似雙下肢乏力病史。否認其它家族遺傳性及傳染病史。

體格檢查

T：36.5°C，P：88次/min，R：18次/min，BP：140/90 mmHg。身高158cm，體重70.6kg，BMI 28.2kg/m2，腰圍105cm，臀圍103cm，腰臀比1.01。自主體位，神志清，精神可，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染或色素減退，無皮下結節(jié)。無肝掌蜘蛛痣，淺表淋巴結未及腫大。甲狀腺未觸及明顯腫大。胸廓膨隆，呈桶狀胸，兩側肋骨有壓痛。呼吸運動未見異常，雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率88次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部無包塊，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）。脊柱正常生理彎曲，四肢活動度差，右手掌心有一花生大小的贅生物，質韌，活動度可。雙下肢無水腫，雙膝關節(jié)略寬大。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查

實驗室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)未見異常。

血氣分析：正常。

肝腎功能：轉氨酶、白蛋白、血脂、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸肌酶、尿素、肌酐、尿酸均正常，

堿性磷酸酶378 U/L↑，γ-GT 70 U/L↑（0-47）。

血電解質：鉀、鈉、氯正常；
鈣 2.31 mmol/L（2.15~2.62），磷 mmol/L 0.39 ↓（0.82~1.62），鎂0.95 mmol/L （0.61~1.12），復查：鈣2.51 mmol/L（2.15~2.62），磷 0.39 mmol/L↓（0.82~1.62）
24小時尿鈣4.2 mmol/L（2.5~7.5），尿磷15.5 mmol/L（0~32.3），

PTH 132.5↑pg/ml（15~65），25羥維生素D3 11.64 ng/ml

骨鈣素18.28 ng/L, β-膠原降解產(chǎn)物 0.23 ng/ml，總Ⅰ型膠原羧基端前肽 31.33 ng/ml

甲狀腺功能：TT3 1.58 μg/L，TT4 144.2 nmol/L，TSH 0.88 mIU/L；

尿本周氏蛋白、尿IgG、IgA、IgM，均陰性

OGTT試驗：葡萄糖 空腹7.7 mmol/L（3.6~6.1），30 min 14.0 mmol/L，,60 min 15.8 mmol/L，120 min 14.1 mmol/L，180 min 7.2 mmol/L。

影像學檢查

1、（2008-6，我院）心電圖、胸片、腹部超聲均未見異常。 腎上腺CT平掃：左側腎上腺外支略增粗，重度脂肪肝；垂體MRI平掃+增強：未見明顯異常；

2、（2008-6，我院）胸部、骨盆、四肢X線：骨質疏松；

3、（2008-6，我院）骨密度：骨質疏松；

4、（2008-6，我院）全身骨ECT：未見異常；

問題

1. 該患者骨質疏松診斷明確，具體病因？

2. 如何針對性治療？

診斷

1. 低磷性骨軟化癥；

2. 2型糖尿病

治療

1. 鈣爾奇D 1片 1次/日 口服，骨化三醇 0.25 mg 4次/日 口服， 密鈣息鼻噴 1次/日 鼻噴，阿侖磷酸鈉 70 mg 1次/周 口服；

2. 格華止 850 mg 2次/日 口服，達美康 1次/日 口服。

討論

1. 該患者以雙下肢乏力起病，有明顯的家族病史。主要鑒別疾病有：（1）原發(fā)性骨質疏松癥：多見于50歲以上的老年男性，多腰部、髖部、腕部，主要臨床表現(xiàn)為腰疼和肌無力，部分患者有堿性磷酸酶的升高。（2）變形性骨炎：又稱Paget骨病或畸形性骨炎，為局部骨組織的一種轉化異常。病變特點為病灶處的骨重建增加，包括過高的破骨細胞活性及過多的破骨細胞引起高度骨溶解，同時成骨細胞增加及骨形成過多，形成的交織骨結構脆弱。骨鹽及膠原的轉化率增加，骨髓纖維化和血管過多，致骨局限性膨大。骨形成和骨吸收之間失衡導致骨面積增大和骨畸形。常多個部位受累，如腰椎、骨盆、股骨。常見主訴是骨痛，呈固定性鈍痛，并有顱骨的溶骨性病變。（3）骨軟化癥：主要是維生素D缺乏，導致缺鈣、缺磷，多見于妊娠、多產(chǎn)婦、體弱多病老人。表現(xiàn)為骨痛、部位不固定、活動后加重，可有骨痛、無紅腫，走路呈“鴨步”。

2. 患者為中年男性、嚴重骨質疏松合并多發(fā)骨折，代謝性骨病診斷明確。目前為血鈣正常低磷。低磷有三種病因：（1）腫瘤性：多合并代酸，目前可能性不大。（2）維生素D缺乏：表現(xiàn)為低鈣低磷。（3）變形性骨炎：突出表現(xiàn)為嚴重的骨質疏松，有如下幾點特征：A.明顯的身高下降 B.多發(fā)性骨折 C.肋骨病變明顯 D.骨鈣素升高 E.堿性磷酸酶升高 F. 甲狀旁腺激素升高明顯 G.骨關節(jié)增大 H.骨周邊有鈣化硬化 I.有家族史 另有腎小管酸中毒類型，但一般見于腎功能較差者。若為變形性骨炎，用大劑量密鈣息即可。

3. 骨軟化癥：是指發(fā)生在骨垢生長板已經(jīng)閉合的骨基質礦化障礙。正常骨骼礦化的條件有：細胞外液供應足夠的鈣和無機磷；成骨細胞和軟骨細胞功能正常；骨基質膠原正常；礦化部位有合適的PH值；骨基質中無過多的礦化抑制劑。病理變化主要為：類骨質大量堆積，容積和寬度均增加，鈣鹽沉積率減低。主要臨床表現(xiàn)：（1）骨痛；（2）活動常受限、步態(tài)搖擺、步行困難；（3）病理性骨折，四肢長骨、肋骨、骨盆均可發(fā)生；（4）胸廓內陷、胸腔縮?。唬?）兩側肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短；（6）骨盆三葉畸形；（7）身高縮短，可達10 cm以上。生化檢查：血鈣多正常范圍；血磷明顯減低；血清25(OH)D和PTH在正常范圍。治療：同時補充磷和活性維生素D3；鈣三醇30~60 ng/kg/日，分2次口服；磷1~4 g每日份5~6次口服。

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