胡大一  全國(guó)健康教育首席專(zhuān)家  北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任

胡大一（7）心血管疾病防治

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（轉(zhuǎn)載）

      　　我正在干一件事——寫(xiě)一個(gè)首都心血管防治的總體規(guī)劃的建議。我呼吁構(gòu)筑心血管疾病的全面防線，組建心血管疾病防治的廣泛聯(lián)盟。目前整個(gè)人類(lèi)健康運(yùn)動(dòng)正面臨著戰(zhàn)略大轉(zhuǎn)折，從針對(duì)傳染性疾病(結(jié)核、霍亂等)的第一次衛(wèi)生革命轉(zhuǎn)到針對(duì)非傳染性疾病的第二次衛(wèi)生革命，這個(gè)戰(zhàn)略轉(zhuǎn)折的重點(diǎn)是人類(lèi)的心腦血管疾病的防治，心腦血管疾病的基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。這使我聯(lián)想到英文里有個(gè)單詞叫“global'’，在這里可以理解為兩層意思：一方面為“全球性”，即全球(包括發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家)面臨著心臟血管疾病特別是動(dòng)脈粥樣硬化的挑戰(zhàn)；另一方面是“全身性”，身體內(nèi)哪里有動(dòng)脈血管，哪里就有可能發(fā)生動(dòng)脈硬化。據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告：每年有1700萬(wàn)人死于心血管疾病，即全球每3個(gè)死亡者中就有1個(gè)死于心血管疾病，這1700萬(wàn)死亡者中的80％發(fā)生在低、中等收入的國(guó)家。到2020年，因心血管疾病死亡的人數(shù)將比該數(shù)字增加50％，高達(dá)2500萬(wàn)，預(yù)計(jì)1900萬(wàn)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。2020年心肌梗死與腦卒中將從目前死因的第5位與第6位上升至第1位和第4位。特別值得注意的是，發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、一些歐洲國(guó)家、澳大利亞和新西蘭的心血管病患者的死亡率正在下降，而在東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度等國(guó)家與地區(qū)，心血管病死亡率卻增長(zhǎng)迅速。心血管疾病是全球衛(wèi)生保健和衛(wèi)生資源的巨大負(fù)擔(dān)。

      　　動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制是一系列的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，啟動(dòng)在青少年，發(fā)病多在中年以后。其“上游”是多重危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等)的流行，必須從源頭治理。生活方式的改變是危險(xiǎn)因素群集的源頭。貧窮的人吃不飽穿不暖，不會(huì)得這種病，如二戰(zhàn)時(shí)的歐洲，心血管病就罕見(jiàn)。1953年在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美國(guó)醫(yī)學(xué)界公布的論文證實(shí)，對(duì)臨床并沒(méi)有冠心病表現(xiàn)的戰(zhàn)死的美國(guó)士兵的尸檢研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的死者心臟已有冠狀動(dòng)脈病變的早期征象，出現(xiàn)了脂紋或斑塊，部分甚至有阻塞性病變，他們的平均年齡僅20余歲。1975年，對(duì)越南戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)死的美國(guó)士兵的尸體又進(jìn)行了此方面的重復(fù)研究，此時(shí)尸檢的平均年齡仍為22歲。令人吃驚的是，12年過(guò)去，冠狀動(dòng)脈阻塞的征象上升至55％。而當(dāng)年對(duì)朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中戰(zhàn)死的中國(guó)士兵和朝鮮士兵的解剖結(jié)果卻恰恰相反，他們的冠狀動(dòng)脈壁很光滑，一清二白。

      　　其實(shí)，這些美國(guó)士兵的血管病變?cè)缭谕陼r(shí)期就啟動(dòng)了，今天的美國(guó)青少年在無(wú)冠心病的情況下，68％已有了血管的輕度脂紋斑塊，這個(gè)發(fā)現(xiàn)來(lái)自因車(chē)禍意外死亡者的心臟移植后的血管內(nèi)超聲、造影檢查結(jié)果。目前我國(guó)青少年正在重蹈美國(guó)大兵幾十年前的覆轍，麥當(dāng)勞、肯德基等洋快餐的大快朵頤，以車(chē)代步、拈輕怕重、超重式肥胖十分常見(jiàn)，三四十來(lái)歲的人心肌梗死不罕見(jiàn)，已占了心肌梗死住院病人的五分之一。

      　　冠心病的常見(jiàn)表現(xiàn)之一為急性心肌梗死，它可致命，但發(fā)生心肌梗死時(shí)，一半以上的人沒(méi)有先兆，沒(méi)有任何思想準(zhǔn)備。冠心病另一常見(jiàn)表現(xiàn)形式為心絞痛。心絞痛有兩種類(lèi)型：一種是穩(wěn)定性心絞痛，一般不突發(fā)心梗；另一種是不穩(wěn)定性心絞痛，它可以在穩(wěn)定心絞痛基礎(chǔ)上惡化加重，也可是無(wú)先兆的突發(fā)性心絞痛，特別容易發(fā)生致命的心梗或猝死。這是因?yàn)樗鼈兊陌l(fā)病機(jī)制不一樣。以往的觀念是錯(cuò)誤的，過(guò)去人們錯(cuò)誤地認(rèn)為心肌梗死是由于血管狹窄的程度決定的。其實(shí)心梗不取決于冠狀動(dòng)脈狹窄的程度而取決于斑塊的性質(zhì)。穩(wěn)定性心絞痛的患者大多數(shù)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，>70％的管腔塞住了，只有≤30％的空隙，這種血管中附著的是穩(wěn)定的斑塊，其中脂肪少，狹窄重，斑塊內(nèi)面覆蓋的纖維帽子厚，就像厚皮小餡的餃子，煮的時(shí)候，比較安全，不容易破。而不穩(wěn)定斑塊作為導(dǎo)致突發(fā)心?；虿环€(wěn)定性心絞痛的元兇卻很危險(xiǎn)，因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊雖然導(dǎo)致血管狹窄的程度輕，多數(shù)情況下，管腔才堵了20％～50％，但這種不穩(wěn)定斑塊內(nèi)脂肪含量高，并且含有大量活躍的炎性細(xì)胞，纖維帽子薄，像一個(gè)薄皮大餡的餃子，特別容易破。這種不穩(wěn)定斑塊特別容易破裂而激活血小板，形成血栓，斑塊加血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈腔狹窄的急性加重，甚至完全閉堵。所以，斑塊是否穩(wěn)定是心梗發(fā)病的決定因素。

 心血管疾病的五條防線 

      　　目前每100個(gè)心?；颊咧校陀?0～45人因來(lái)不及搶救死在入院前。而在院內(nèi)當(dāng)時(shí)搶救成功的，有14人會(huì)在一周內(nèi)死亡，現(xiàn)在所指的搶救成活率實(shí)際是指院內(nèi)搶救成功的，其實(shí)活著出院的還不到一半。目前全世界都在研究怎樣對(duì)付那50％沒(méi)有癥狀的突發(fā)心梗，探求和尋找預(yù)測(cè)不穩(wěn)定斑塊的方法。有的專(zhuān)家建議用核磁檢查，有可能查到蛛絲馬跡；有的專(zhuān)家建議用導(dǎo)管插到心臟血管內(nèi)去測(cè)溫，因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊活躍程度高，因此局部溫度也會(huì)較高，而穩(wěn)定性斑塊活躍程度低，因此溫度較低，這些都處在研究發(fā)現(xiàn)階段，并且創(chuàng)傷方法難以廣泛用于篩查高危病人；還有的專(zhuān)家提出用經(jīng)體表檢測(cè)等其他無(wú)創(chuàng)傷方法，但也不理想。不穩(wěn)定斑塊破裂致殘、致死在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)意外事件，穩(wěn)與不穩(wěn)就決定了事件的性質(zhì)前程。逃過(guò)心梗這一關(guān)的病人，常常于10～15年后發(fā)生慢性心衰。慢性心衰患者目前已成為全世界最嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，慢性心衰存活5年的還不到一半，其中男性存活不到20％，女性則存活50％左右。心血管病的五條防線“心臟病學(xué)奧運(yùn)會(huì)”預(yù)防在先世界心臟基金會(huì)，設(shè)立世界心臟日五條防線構(gòu)筑心血管病防洪堤，我剛剛參加完2002年5月5日至9日在澳大利亞悉尼舉行的第14屆心臟病學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)。這個(gè)會(huì)每四年舉行一次，被稱(chēng)為心臟病學(xué)的奧運(yùn)會(huì)，特別關(guān)注發(fā)展中國(guó)家心血管疾病防治的現(xiàn)狀與未來(lái)。有82個(gè)國(guó)家的7000多名代表到會(huì)，其中發(fā)展中國(guó)家的代表超過(guò)了半數(shù)，有1／3來(lái)自亞洲國(guó)家，中國(guó)去了300多名醫(yī)生，這次大會(huì)最重要的是強(qiáng)調(diào)了心血管病預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要性。

      　　目前全球有一個(gè)非常權(quán)威的組織——世界心臟基金會(huì)(WHF)，這次會(huì)就是由WHF支持的。WHF的宗旨是幫助全球各國(guó)人民通過(guò)預(yù)防、控制冠心病和腦卒中，延長(zhǎng)人類(lèi)的壽命，尤其關(guān)注發(fā)展中國(guó)家心血管疾病的防治。WHF將每年9月29日定為世界心臟日，喚起公眾關(guān)注心血管疾病，通過(guò)舉辦世界心臟論壇，組建防治心血管疾病的多個(gè)相關(guān)學(xué)科參與的非政府機(jī)構(gòu)與政府相應(yīng)的職能部門(mén)組成的國(guó)際性廣泛聯(lián)盟，構(gòu)筑心血管疾病的全面防線。

      　　這個(gè)全面防線包括五個(gè)層面：①防發(fā)病：一級(jí)預(yù)防，防患于未然；②防事件：保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預(yù)防血栓形成，預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和腦卒中等可能致殘、致死的嚴(yán)重事件；③防后果：發(fā)生ACS等嚴(yán)重事件后，及早識(shí)別，及早干預(yù)，挽救心肌，挽救生命；④防復(fù)發(fā)：二級(jí)預(yù)防，亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚；⑤防治心力衰竭。

      　　第一條防線防發(fā)病——一級(jí)預(yù)防綜合治理多種危險(xiǎn)因素多學(xué)科與社區(qū)溝通聯(lián)盟干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂。

      　　中國(guó)有句古話叫“防患于未然”，中國(guó)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》幾千年前就挑明了“上醫(yī)治未病”。什么叫防未然、治未病呢?這就是一級(jí)預(yù)防，就是在沒(méi)發(fā)病的時(shí)候去防病，就是對(duì)多重危險(xiǎn)因素在源頭的綜合控制，就是將我們防病治病的重點(diǎn)從“下游”轉(zhuǎn)到“上游”，這是一個(gè)非常重要的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。過(guò)去我們將大量人力、物力、財(cái)力放在溶栓、搭橋、介入等高科技的投人上。絕對(duì)花錢(qián)少、效益大的一級(jí)預(yù)防的重視非常不夠。在這個(gè)寶貴的機(jī)不可失、時(shí)不再來(lái)的一級(jí)預(yù)防上，我們?cè)僖膊荒艿乳e視之。

      　　一級(jí)預(yù)防怎樣去做呢?過(guò)去是對(duì)多重危險(xiǎn)因素分兵進(jìn)攻把守，往往事倍功半，因?yàn)楹苌偃酥挥幸粋€(gè)危險(xiǎn)因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、不良生活方式等多種危險(xiǎn)因素并存。在橫向上，心臟學(xué)科、糖尿病學(xué)科、神經(jīng)學(xué)科、內(nèi)分泌學(xué)科及老年病學(xué)科等應(yīng)緊密聯(lián)合起來(lái)，共同綜合治理控制上述的多重危險(xiǎn)目素。在縱向上專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注社區(qū)干預(yù)，與全科醫(yī)生聯(lián)防，加強(qiáng)我國(guó)社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，這是科學(xué)研究——院內(nèi)治療——院內(nèi)急救——院前急救(社會(huì)、社區(qū))多種醫(yī)學(xué)功能的集合。結(jié)成廣泛的聯(lián)盟，筑起全面的防線，必須從一級(jí)預(yù)防下手。如高危的高血壓病人(占20％)，僅靠飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預(yù)，而且要特別強(qiáng)調(diào)溫和適度的鍛煉；中危的高血壓患者(占10％)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運(yùn)動(dòng)，鍛煉的“口子”也可開(kāi)大一些；5％是低危的，即很輕的高血壓病人，可以靠運(yùn)動(dòng)、控制危險(xiǎn)因素等調(diào)整6個(gè)月，以觀后效。要分析每一個(gè)社會(huì)個(gè)體的危險(xiǎn)因素是什么，估計(jì)其未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死或腦卒中的危險(xiǎn)程度。如糖尿病合并高脂血癥，這兩個(gè)危險(xiǎn)因素常常狼狽為奸，必須吃藥治療，必須同時(shí)有效改變不良的生活方式。對(duì)于沒(méi)有糖尿病的輕度高血壓病患者可以通過(guò)改變生活方式、限鹽6個(gè)月后再?zèng)Q定是否用藥。這里要特別提醒一句，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險(xiǎn)程度等同(稱(chēng)等危癥)，對(duì)兩者血脂異常的干預(yù)力度上也應(yīng)等同，切切不可忽視。

      　　這里還要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)全科(通科)醫(yī)生的聯(lián)防?，F(xiàn)在很多人處于亞健康狀態(tài)，當(dāng)有疲勞、記憶力減退時(shí)，就要到醫(yī)院去看，一個(gè)優(yōu)秀的專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)給他開(kāi)出綜合性的健康處方，對(duì)其生活方式進(jìn)行全面干預(yù)；但是很多人出了醫(yī)院大門(mén)，又被工作生活的慣性卷進(jìn)了旋渦里，這就急需社區(qū)醫(yī)生干預(yù)和把關(guān)，由社區(qū)醫(yī)生盯著他去實(shí)施健康處方。社區(qū)醫(yī)生也有個(gè)輕重緩急，對(duì)病情輕的不用老去看，打打電話監(jiān)督就行。老百姓往往忽視自己身邊唾手可得的社區(qū)醫(yī)生，一點(diǎn)小病就憂解難，可越是大醫(yī)院越是名醫(yī)他就越忙，最正確的是選一個(gè)優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)生作為自己的“私人醫(yī)生”，經(jīng)常與他溝通。

      　　醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)的全科醫(yī)生聯(lián)盟，還有很重要的一點(diǎn)就是病人可獲得連續(xù)性治療，而不至于醫(yī)院開(kāi)了藥，制定好了方案，回到社區(qū)就都變了。比如目前在某些地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院，他汀類(lèi)藥是自費(fèi)藥，這種藥一會(huì)兒吃，一會(huì)兒停，比不吃還壞；有些社區(qū)醫(yī)生過(guò)分顧慮他汀類(lèi)藥存在的很少見(jiàn)的橫紋肌(溶解)或肝臟損害的危險(xiǎn)，不敢用藥；還有些降血壓藥，病人在血壓平穩(wěn)后就把藥停了，而不是持續(xù)合理用藥，因?yàn)橛盟幍氖д`，過(guò)一段病情重了，又得來(lái)住院，這個(gè)醫(yī)療資源的浪費(fèi)很可惜。其實(shí)社區(qū)的全科醫(yī)生和醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生是聯(lián)盟關(guān)系、互相接班的關(guān)系。發(fā)達(dá)國(guó)家這一點(diǎn)就很好，每個(gè)老百姓都有社區(qū)醫(yī)生。中國(guó)老百姓要更新觀念，去尋找、去定位自己的社區(qū)醫(yī)生。只有專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生在心血管疾病防治上認(rèn)識(shí)一致，行動(dòng)一致，才能保證心血管病防治實(shí)踐的連續(xù)性。

心血管疾病的一級(jí)預(yù)防   

      　　一級(jí)預(yù)防最基本的措施是改變不健康的生活方式。WHF宣布2002年世界心臟日的主題是“生命需要健康的心臟(AHeartforLife)”，鼓勵(lì)公眾增加體育活動(dòng)，提倡有氧代謝運(yùn)動(dòng)(走路、跑步、跳繩、騎自行車(chē)、滑旱冰、球類(lèi)等)，提倡健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運(yùn)動(dòng)的簡(jiǎn)便方式在全球開(kāi)展。

      　　一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)有三個(gè)：干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂。

      　　對(duì)于血糖的干預(yù)，內(nèi)分泌專(zhuān)家呼吁甚至應(yīng)在非糖尿病的患者中進(jìn)行早期識(shí)別與診斷代謝綜合征。這些病人應(yīng)接受強(qiáng)有力的行為干預(yù)，改變生活方式，針對(duì)降壓降脂的治療更應(yīng)強(qiáng)化。

      　　對(duì)于血壓的干預(yù)，高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140／90毫米汞柱以下，但目前控制得最有成效的美國(guó)為27％，英國(guó)僅為6％，而對(duì)預(yù)后意義更大的收縮壓的控制更差。

      　　1998年6月在荷蘭首都阿姆斯特丹與香港兩地，同時(shí)宣布了一項(xiàng)國(guó)際“高血壓理想治療”(HOT)試驗(yàn)的結(jié)果。試驗(yàn)對(duì)26個(gè)國(guó)家的18790名高血壓患者進(jìn)行了平均3.8年的隨訪，結(jié)果表明：①防治高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139／83毫米汞柱，如果能將血壓降至這個(gè)水平，可在每1000例患者中預(yù)防四起由上述原因?qū)е碌乃劳?；②如果血壓繼續(xù)下降，低于139／83毫米汞柱，也未見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加；③顯著降壓對(duì)糖尿病及缺血性心臟病的二級(jí)預(yù)防，會(huì)帶來(lái)明顯益處；④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，并且安全，未引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的增加。

      　　干預(yù)血脂異常是一級(jí)預(yù)防的重中之重，也是貫穿五條防線始終的主線。心臟病學(xué)專(zhuān)家正在驗(yàn)證一個(gè)解讀心臟保護(hù)的假說(shuō)，這就是可能沒(méi)有統(tǒng)一固定的目標(biāo)膽固醇水平，而應(yīng)綜合考慮病人具有的危險(xiǎn)水平，干預(yù)的是危險(xiǎn)水平，而不是單一的血脂水平。有學(xué)者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對(duì)于已患冠心病的患者或高危人群，應(yīng)廣泛使用，但對(duì)于使用他汀類(lèi)藥的爭(zhēng)論仍有待更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)回答。目前對(duì)血脂異常的干預(yù)達(dá)標(biāo)率很低，以他汀類(lèi)藥為主線的調(diào)脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時(shí)間太短。50％的病人1年后停藥，90％的病人5年后停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類(lèi)藥者不足四分之一。

心血管疾病的第二條防線 

      　　第二條防線 防事件

      　　·調(diào)脂(他汀)防線

      　　·防栓(阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和戊糖等)防線

      　　發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件的基礎(chǔ)是“不穩(wěn)定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，前面說(shuō)過(guò)，半數(shù)以上事件并無(wú)先兆而突然發(fā)作，目前尚無(wú)預(yù)測(cè)手段。

      　　防事件對(duì)于穩(wěn)定斑塊的患者(見(jiàn)于穩(wěn)定性心絞痛)是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，不向不穩(wěn)定的方向發(fā)展；對(duì)于不穩(wěn)定斑塊的患者(見(jiàn)于不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死)是促使其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，防止發(fā)生心梗及腦卒中。防事件的核心是兩個(gè)“防”，第一是構(gòu)筑一條調(diào)脂(他汀)防線，這會(huì)使原來(lái)穩(wěn)的更穩(wěn)，原來(lái)不穩(wěn)的向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化。他汀類(lèi)藥物除降脂作用外，可能具有另外附加的穩(wěn)定斑塊的作用，即通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能的作用、抗炎作用及其他作用促使斑塊穩(wěn)定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預(yù)防用量75毫克至80毫克，每日1次，晚上睡前服。但在不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死患者發(fā)病時(shí)，第一次服用阿司匹林劑量不應(yīng)小于150毫克，應(yīng)將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用?！案哐獕豪硐胫委煛痹囼?yàn)結(jié)果表明，在滿意控制血壓的同時(shí)，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險(xiǎn)降低30％左右，而不增加腦出血的危險(xiǎn)，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加兩倍。總體亡講，充分治療高血壓，聯(lián)合使用小劑量阿司匹林對(duì)預(yù)防心肌梗死有益。但應(yīng)注意兩點(diǎn)：①應(yīng)在把血壓控制在滿意水平基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林；②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應(yīng)更加小心。目前抗栓治療又有了新思路，對(duì)于不穩(wěn)定性斑塊(臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對(duì)于這些高危病人還應(yīng)聯(lián)合用上氯吡格霄。氯吡格雷副作用小，對(duì)胃刺激小，對(duì)減少白血球的威脅小，現(xiàn)在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴(kuò)張支架)前后的常規(guī)用藥。

      　　強(qiáng)化抗栓還常采用低分子肝素干預(yù)，這一治療僅需短期應(yīng)用，專(zhuān)家們強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用阿司匹林與氯吡格雷是持續(xù)有效的干預(yù)，對(duì)需要進(jìn)行早期介入干預(yù)的高危病人，還應(yīng)聯(lián)合使用靜脈GPⅡb／Ⅲa受體拮杭劑。

      　　對(duì)于后果嚴(yán)重的靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時(shí)，一定要定期監(jiān)測(cè)用藥后的抗凝強(qiáng)度，采用的指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。INR過(guò)高(>3.O)，易出血；過(guò)低(<2.0)，常療效差。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑(ximelagatran)，口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝物，無(wú)需監(jiān)測(cè)，更加安全、可靠、有效。圍繞該藥的臨床研究從四個(gè)方面展開(kāi)：①大骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞預(yù)防；②靜脈血栓栓塞的治療和二級(jí)預(yù)防；③非瓣膜心房顫動(dòng)的腦卒中預(yù)防；④急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，預(yù)防死亡、心梗和嚴(yán)重腦缺血復(fù)發(fā)。

必血管疾病的第三條防線 

            　　第三條防線防后果：有胸痛上醫(yī)院盡快、開(kāi)通“罪犯”血管、謹(jǐn)防心梗三誤區(qū)。

            　　這里我要送大家一句警言“有胸痛上醫(yī)院”。冠心病最常見(jiàn)的表現(xiàn)為胸痛，急性心梗半數(shù)以上無(wú)先兆，而以突發(fā)的胸悶、胸痛為表現(xiàn)。從血栓形成到血管供血的心肌組織壞死，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)是1小時(shí)，在人身上最晚是6～12個(gè)小時(shí)。所以我們心臟科醫(yī)生的最重要的理念是“命系1小時(shí)”，這就是醫(yī)學(xué)上常說(shuō)的時(shí)間窗——即搶救的黃金時(shí)間。時(shí)間窗沒(méi)抓住，病人將付出致殘、致死的代價(jià)。我們要求在最短的時(shí)間內(nèi)盡快開(kāi)通導(dǎo)致梗死的“罪犯”血管，溶栓要求在病人到達(dá)醫(yī)院后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，PTCA要求在到達(dá)醫(yī)院后60～90分鐘之內(nèi)進(jìn)行，如能在起病1小時(shí)內(nèi)完成溶栓和PTCA，即使用最先進(jìn)的檢查技術(shù)也查不到梗死的痕跡。搶救所用藥物(溶栓藥)或器械(如支架)的成本是固定的，治療越早，挽救的心肌越多，挽救的生命越多。所以時(shí)間就是心?。畷r(shí)間就是生命，丟失了時(shí)間就是丟失了生命。

            　　目前即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，如瑞典是全民保健，急救設(shè)施和措施十分完備，真正能早期及時(shí)實(shí)行PTCA干預(yù)的醫(yī)院仍很少。我們目前也差得很遠(yuǎn)，病人到醫(yī)院，會(huì)碰到不同水平的醫(yī)生，往往是病人來(lái)得越早，臨床表現(xiàn)越不典型，從看急診一辦手續(xù)一交錢(qián)一確診叫監(jiān)護(hù)室一導(dǎo)管室，其中有很多消耗寶貴時(shí)間的致命的薄弱環(huán)節(jié)。1995年我最先呼吁并建立起心血管病搶救的綠色通道，由心臟專(zhuān)科的醫(yī)生24小時(shí)全天候診，導(dǎo)管室的鑰匙直接握在手中，對(duì)病人家屬講明急性心梗的致命性和可救治性，講明費(fèi)用，不預(yù)收費(fèi)用，先搶救生命，后補(bǔ)交費(fèi)用，因?yàn)榧毙孕墓２∪恕懊?小時(shí)”，中間環(huán)節(jié)太多，生命就沒(méi)有了。

            　　還要說(shuō)明一點(diǎn)，綠色通道絕不是欠費(fèi)通道。有人說(shuō)心梗是一種“富貴病”，先富的人先得病，這部分病人不會(huì)欠款；有人說(shuō)心梗是中老年人的病，這一部分人有兒輩、有孫輩，有部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，孩子們大都孝敬，很快也能將錢(qián)湊齊。救了病人的命，病人感激都來(lái)不及，欠費(fèi)的可能性微乎其微。而一般急診條件下做PTCA常常只開(kāi)通“罪犯”血管，也就是用一個(gè)支架，約花費(fèi)3萬(wàn)～4萬(wàn)元，救一條命，值。但對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛往往會(huì)放兩個(gè)甚至三個(gè)支架，費(fèi)用就高了。“有胸痛上醫(yī)院”，這個(gè)口號(hào)標(biāo)志著院前急救理念的普及，從20世紀(jì)80年代起，這個(gè)理念就在加拿大、意大利比薩市廣為流行。1987年我從美國(guó)回來(lái)后一直在宣傳這個(gè)理念。目前在相當(dāng)多的百姓中間存在著三個(gè)誤區(qū)：一是忽視心梗的緊急信號(hào)——胸痛。因?yàn)樾墓５陌l(fā)生常常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿叫親屬而等天亮，坐失良機(jī)。二是一向沒(méi)病、沒(méi)有胸痛的人突發(fā)胸痛時(shí)，以為是胃疼，挺挺就過(guò)去了，這一挺把命挺沒(méi)了。三是心梗發(fā)生在白天時(shí)，患者也去了醫(yī)務(wù)室，基層醫(yī)療單位顧慮轉(zhuǎn)診有危險(xiǎn)未將其轉(zhuǎn)到有搶救條件的大醫(yī)院，使寶貴的“時(shí)間窗”、終于關(guān)閉。因此有胸痛上醫(yī)院，不是上醫(yī)務(wù)室，而是盡快呼叫急救系統(tǒng)，要去有搶救條件的大醫(yī)院。第四條防線二級(jí)預(yù)防——防復(fù)發(fā)五個(gè)方面持之以恒有效藥物、有效劑量            　　對(duì)于已經(jīng)獲救的心肌梗死或腦卒中的存活者，最重要的是二級(jí)預(yù)防——防復(fù)發(fā)。這是再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的極高危人群。一級(jí)預(yù)防是沒(méi)發(fā)病時(shí)去防病，那么二級(jí)預(yù)防就是已發(fā)病后防止“二進(jìn)宮”，即防止第二次復(fù)發(fā)。已有充分的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，二級(jí)預(yù)防的A、B、C、D、E防線具有重大意義。

            A：①Aspirin(阿司匹林)；②ACE抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。

            B：①β-blocker(β-受體阻斷劑)；②BloodPres-surecontrol(控制血壓)。

            C：①Cholesterol Lowing(降膽固醇)；②Cigarette quitting(戒煙)。

            D：①Diabetes control(控制糖尿病)；②Diet(合理飲食)。

            E：①Exercise(運(yùn)動(dòng))；②Education(病人教育)。

            　　這個(gè)性命攸關(guān)的二級(jí)預(yù)防的五個(gè)方面，每項(xiàng)有兩個(gè)內(nèi)容，都非常重要，每一位病人都要逐條逐項(xiàng)嚴(yán)格去做，并持之以恒。這個(gè)二級(jí)預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物，有效劑量?，F(xiàn)在很大一部分患者在服用各種各樣的“沒(méi)有”副作用也作用不確切的無(wú)效藥品或無(wú)效保健品，還有很大一部分人雖然服用的藥品品種對(duì)了，但劑量太小或用的時(shí)間不對(duì)；再有相當(dāng)一部分患者第一次發(fā)病后經(jīng)過(guò)救治沒(méi)事了，就好了傷疤忘了疼，也不去看病了，也不吃藥了，這很危險(xiǎn)；還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險(xiǎn)。如果家里有人需要二級(jí)預(yù)防，這五個(gè)方面就要天天去執(zhí)行，孩子們孝敬需二級(jí)預(yù)防的雙親，就去監(jiān)督他們五方面的預(yù)防措施是否到位，監(jiān)督他們按時(shí)有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險(xiǎn)因素。需要二級(jí)預(yù)防的患者也應(yīng)遵循這五條，對(duì)自己的病情、病程進(jìn)行自我管理，不妨建立一個(gè)健康檔案，每天記記健康日記，探尋自我健康的規(guī)律。已患冠心病、腦卒中或作過(guò)PTCA或搭橋術(shù)的患者應(yīng)定期到醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查隨訪，有事報(bào)病情，無(wú)事報(bào)平安，獲取防病的指導(dǎo)。第五條防線防治心力衰竭管到家里，管到院外最小代價(jià)，早期干預(yù)的成功，使越來(lái)越多的心梗、腦卒中的患者存活下來(lái)。前面說(shuō)過(guò)，慢性心衰是從心梗逃出者10年至15年后的一個(gè)常見(jiàn)歸宿，因?yàn)槁孕乃ヮA(yù)后差，治療花費(fèi)巨大，已成為全球性最沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前對(duì)慢性心衰有很多新的治療，藥品相對(duì)便宜但住院費(fèi)高，因?yàn)槁孕乃ゲ〉牟〕滔鄬?duì)較長(zhǎng)而壓床，所以醫(yī)院不愿收，病人不愿住。我們提倡將病人管到院外，管在社區(qū)，盡快培養(yǎng)起一支具有中國(guó)特色的心衰治療管理隊(duì)伍。慢性心衰的用藥需逐漸調(diào)整劑量，需相對(duì)固定的醫(yī)生負(fù)責(zé)個(gè)體化的系統(tǒng)治療過(guò)程。我們?cè)O(shè)想的模式是在大醫(yī)院建立心衰門(mén)診，為每一位病人建病歷檔案，與社區(qū)的電子病歷形成聯(lián)網(wǎng)，設(shè)家庭病床，對(duì)每位患者病情實(shí)施監(jiān)控，其治療費(fèi)、住院費(fèi)可控制在最低消耗水平。這個(gè)家庭病房的模式在許多發(fā)達(dá)國(guó)家做得很好，如丹麥早期醫(yī)院很多，后來(lái)養(yǎng)老院多了起來(lái)，再后來(lái)醫(yī)院和養(yǎng)老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸了社會(huì)，回歸了家庭。這是一個(gè)系統(tǒng)工程。我們整合出首都心血管總體防治規(guī)劃可以省很多錢(qián)，用最小的代價(jià)、最高的質(zhì)量去挽救更多的生命。

有氧運(yùn)動(dòng)改變你我 

      　　有氧代謝改造美國(guó)人的故事,預(yù)防比治療更重要,有氧代謝星火燎原。

      　　1985年1月至1987年1月，我到美國(guó)紐約州立大學(xué)與芝加哥伊里諾大學(xué)進(jìn)修兩年。在回國(guó)前的半年，我到得克薩斯州去開(kāi)一個(gè)國(guó)際心臟病的年會(huì)，為了省錢(qián)，通過(guò)一位朋友找住處，這個(gè)朋友認(rèn)識(shí)肯尼思·庫(kù)珀博士，他說(shuō)庫(kù)珀開(kāi)的有氧代謝運(yùn)動(dòng)中心有住處，就這樣認(rèn)識(shí)了庫(kù)珀，并且一下子就被他的有氧代謝吸引住了。

      　　庫(kù)珀本身就是一個(gè)故事。庫(kù)珀原來(lái)是一名苦學(xué)八年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后從事心臟內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，但是因?yàn)楣ぷ骱笮纬傻牟涣忌罘绞綄?dǎo)致肥胖、全身無(wú)力、睡眠不好而不能堅(jiān)持緊張的工作。庫(kù)珀對(duì)自己及周?chē)藗兊慕】禒顩r反思之后，做出了一個(gè)驚人的決定，他重新回到母校哈佛大學(xué)讀了公共衛(wèi)生學(xué)的碩士，將自己的人生定位從健康的“下游”挪到了“上游”?；@球、中長(zhǎng)跑、水上運(yùn)動(dòng)，中學(xué)與大學(xué)時(shí)的肯尼思·庫(kù)珀廣泛涉獵體育活動(dòng)。但在攻讀博士學(xué)位的4年中，運(yùn)動(dòng)中止、飲食過(guò)量，體重從77公斤增長(zhǎng)至92公斤，血壓上升。畢業(yè)后繁忙的工作常使他感到精疲力竭。一次，他很有信心地踏上水橇，把時(shí)速加大，突然覺(jué)得惡心、心慌、天旋地轉(zhuǎn)，似乎馬上要昏過(guò)去了。事后，他決心從自己的事例中找出缺乏運(yùn)動(dòng)、精神緊張、不良飲食以及肥胖與健康的關(guān)系，并重新塑造“學(xué)生時(shí)代的庫(kù)珀”。他通過(guò)跑步與合理飲食，體重從95公斤降到77公斤。之后，他研究出了著名的“12分鐘體能測(cè)驗(yàn)”與“有氧運(yùn)動(dòng)得分制”，成為全世界推廣有氧代謝運(yùn)動(dòng)第一人。60年代他和夫人靠辦夫妻店起家，離鄉(xiāng)背井來(lái)到得州，盤(pán)下場(chǎng)地，辦起了全球第一個(gè)預(yù)防科學(xué)研究所，以有氧代謝為龍頭，開(kāi)發(fā)多種經(jīng)營(yíng)，有運(yùn)動(dòng)服、有跑鞋、有保健藥品等。美國(guó)的前總統(tǒng)卡特、布什、克林頓都到那里進(jìn)行過(guò)有氧代謝的指導(dǎo)訓(xùn)練。庫(kù)珀“預(yù)防比治療更重要”的理論已經(jīng)過(guò)40年實(shí)踐的驗(yàn)證，他首推的有氧代謝運(yùn)動(dòng)使60年代曾猖獗美國(guó)并導(dǎo)致死亡率第一位的心血管疾病早在20年前就得到了一定程度的有效控制。20年間美國(guó)吸煙人數(shù)減少了一半，高血壓人數(shù)降低了30％以上，堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉的人增加了兩倍多，心肌梗死死亡率下降37％，腦卒中死亡率下降50％，人均壽命延長(zhǎng)6年。

      　　據(jù)報(bào)道，在1970年到1980年間美國(guó)人平均壽命增加4年，幾乎是以往任何一個(gè)10年里人均壽命增多的4倍。預(yù)計(jì)近年，美國(guó)女性平均壽命為90歲，男性平均為85歲。有氧代謝運(yùn)動(dòng)功不可沒(méi)。

      　　庫(kù)珀在全世界首次推出的有氧代謝理念是建立在抗氧化理論的基礎(chǔ)之上的。這個(gè)理論假設(shè)膽固醇如果不氧化，就不會(huì)有斑塊形成?？寡趸褪强寡踝杂苫?，氧自由基這個(gè)概念在全世界得到廣泛重視，但目前還沒(méi)有取得醫(yī)學(xué)的證實(shí)。已有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肥胖的高血脂的小耗子經(jīng)有氧代謝運(yùn)動(dòng)(每日跑步、游泳訓(xùn)練1小時(shí))，血清總膽固醇與低密度脂蛋白明顯下降。

      　　認(rèn)識(shí)庫(kù)珀還有一個(gè)意外的收獲，庫(kù)珀送我一本他寫(xiě)的有氧代謝運(yùn)動(dòng)的書(shū)。這本書(shū)在全世界幾十個(gè)國(guó)家暢銷(xiāo)?；貒?guó)后，我立即動(dòng)手翻譯，1988年由中國(guó)廣播電視出版社出版了這本書(shū)，編輯認(rèn)為“有氧代謝”這名詞在當(dāng)時(shí)太生僻、太不好懂了，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)我同意的情況下，自作主張改成了《健身秘訣》，真令我哭笑不得。不過(guò)，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)有氧代謝的了解的確很少，這樣做也不無(wú)道理。也就是這本《健身秘訣》獲得了當(dāng)年的優(yōu)秀圖書(shū)獎(jiǎng)。

      　　1988年庫(kù)珀在我的邀請(qǐng)下第一次訪華。庫(kù)珀非常高興地要帶領(lǐng)中國(guó)人跑步，因?yàn)檫@是庫(kù)珀在世界各國(guó)推廣有氧代謝運(yùn)動(dòng)的一個(gè)醒目標(biāo)志，庫(kù)珀的每一次出訪，都以他雄壯健美的領(lǐng)跑激起強(qiáng)烈的“有氧代謝”沖擊波。在新加坡，全市人民在市長(zhǎng)率領(lǐng)下跟著庫(kù)珀長(zhǎng)跑；在巴西，庫(kù)珀身后涌動(dòng)著總統(tǒng)帶隊(duì)的長(zhǎng)跑洪流；在東京，跟著長(zhǎng)跑的也有幾千人。而在中國(guó)，當(dāng)時(shí)跟在庫(kù)珀身后的僅有三個(gè)人，我、曹杰(北大衛(wèi)生學(xué)碩士研究生)和楊宏健(長(zhǎng)城飯店健身房教練)，這兩個(gè)人是和我一起翻譯庫(kù)珀《有氧代謝》這本書(shū)的志同道合者。