[摘要]：目的

觀察雷公膏藥治療類風濕關節(jié)炎之關節(jié)腫痛的臨床療效。方法 對照組30例患者，給雷公藤合劑口服。治療組30例患者，給雷公藤合劑口服，疼痛的關節(jié)貼雷公藤膏藥。觀察關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛；血沉、抗“O”、類風濕因子、C反應蛋白。治療前后的比較。兩組均4周為1個療程，連續(xù)觀察3個療程后統(tǒng)計療效。結果對照組30例，臨床治愈6例，顯效13例，有效5例，無效6例，總有效率80%。治療組30例，臨床治愈10例，顯效12例，有效5例，無效3例，總有效率90%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,治療組優(yōu)于對照組。 結論 

雷公藤膏藥外貼，加口服雷公藤合劑治療類風濕性關節(jié)炎的臨床療效好。

[關鍵詞]： 類風濕性關節(jié)炎

雷公藤膏藥 

雷公藤合劑 中醫(yī)藥療法 中醫(yī)外治療法

雷公藤膏藥具有祛風散寒除濕，益氣和營養(yǎng)血，滋補肝腎虧損，活血化瘀消腫，祛痰通絡止痛之功。治療類風濕關節(jié)炎之關節(jié)腫痛，效果滿意。現(xiàn)將其制作工藝與臨床應用介紹如下。

1

材料

儀器

打火灶1臺，液化氣罐1罐，鐵鍋2個，鍋鏟2把，鐵鍋蓋1個，塑料盆4個，鐵皮桶2個，柳樹棒一尺五寸。壓面機1臺，膏藥布，膏藥模具，桌子1張，玻璃1快。

處方

雷公藤50g、生川烏50g、生草烏50g、黃芪50g、獨活50g、寄生50g、秦艽50g、防風50g、細辛30g、白芍50g、杜仲50g、桃仁50g、紅花20g、當歸50g、烏梢蛇100g、冰片20g、樟腦30g、血竭20g。

2. 方法

2.1

藥物的處理

（1）雷公藤50g、生川烏50g、生草烏50g、黃芪50g、獨活50g、寄生50g、秦艽50g、防風50g、白芍50g、杜仲50g、桃仁50g、當歸50g、烏梢蛇100g、.用香油泡7—10天。

（2）.紅花20g、細辛30g、用香油泡7—10天。

（3）.血竭20g，樟腦30g，冰片20g。打粉，備用。

2.2制作工藝

2.2.1

--會炸的藥藥--

把香油倒入鍋內文火加熱，油溫達40℃~80℃左右時，把中藥（1）下入鍋內炸。油溫達200℃~220℃左右時，把中藥（2）下入鍋內炸。根據(jù)煎透的難易，先下根、莖、骨、肉、堅果之類，次下枝、梗種子類，后下花、葉、果皮、細小種子類。藥物各有不同的耐熱力。如同時下鍋炸取，結果使脆軟薄片、細小種籽，枯焦而變性；堅硬成份的未透，不能很好的發(fā)揮藥物應有的效能；影響膏藥的質量，降低療效。

--會炸的藥藥--時，需不斷翻攪，使藥物受熱均勻，能煎透，以達到更好的提取藥物的有效成份，當油溫達200℃~250℃左右時，藥色外部呈深褐色，內部焦黃色，未炭化時，即用漏勺將藥渣撈出，將藥繼續(xù)煎制約十分鐘，以促使香油和藥物產(chǎn)生的氧化物蒸發(fā)使藥油內的雜質減少到最低限度，以提高膏藥的質量。

2.2.2

煉油

煉油是熬制膏藥的關鍵，它是取藥油繼續(xù)煎制320℃左右。把煎好的藥油離火后，稍涼倒入細盆內令其沉淀，用紗布過濾，以保證膏藥質量的一個關鍵。

熬油適中決定膏藥的質量，如油熬不到火候則膏藥質軟，貼于皮膚時容易移動，而且粘力強，又不宜剝離。熬制的過老膏藥質硬粘著力小，貼于皮膚時容易脫落，所以過老或過嫩都會影響療效。

判斷煉油是否快要熬成，可根據(jù)以下三個標準進行：（1）. 經(jīng)常觀察油煙，煉油時油煙開始為青色，隨溫度增高逐漸轉成黑濃煙，進而為白色濃煙，以觀察到白色濃煙為準。（2）.觀察油花，一般情況下沸騰開始時，油花多在鍋壁附近，后向鍋中央集聚，油花在鍋中央時為準。（3）.取少量藥油液于水中，待油滴散開又聚集成珠不散，色黑亮為準。如油滴散開膏色成灰色，說明油未然好，即太嫩，需再熬再試。油將熬成時再用武火煉油3~5分鐘。

因武火能加速油與丹的化學變化過程，縮短下丹的時間，此時油溫一般在300~360℃上下，要立即將鍋離火。煉油時要精心操作并要不停的攪動，以免油在高溫時發(fā)生燃燒，如果鍋內著火即可用鐵鍋蓋將火撲滅。

2.2.3

下丹成膏

將煉好的藥油離火稍涼，在不低于250℃時加入黃丹。下丹前要注意黃丹的質量。如太差，熬膏藥時很費時間，不宜熬成,熬成的膏藥呈灰白色而無光澤，可用水飛除去雜質。

水飛除去雜質的方法:是先將黃丹浸于水中用力攪動，使雜質漂浮水面，然后傾去，再把丹曬干炒至焦黑。如黃丹太粗或含有水分必須炒后過80~120目篩,然后可使用。

下丹時把鍋離火，將炒好的黃丹置于細篩內，均勻的撒在油中，同時用木棍順一個方向不停的攪動，使丹充分與藥油化合，以防丹浮油面或結粒沉于鍋底。

下丹時間:約需5~10分鐘

下丹的標準：春季:210g丹藥/每500g油；夏季:240g丹藥/每500g油；秋季:210g丹藥/每500g油；冬季:180g丹藥/每500g油

下丹后，丹與油在高溫下迅速發(fā)生化學變化，油丹沸騰而泡沫上升，同時放出具有刺激性的濃煙，此時要加速攪動或酌情噴灑少許冷水，使油沫自落，煙與熱盡可能飛散，以防燃燒，使膏藥變質。

當油煙由青色變成白色，并有膏藥的香味放出時，表示膏藥已成。此時要做老嫩實驗。熬成后，以少量冷水撒入膏藥中激之，并攪動3~5分鐘除去青煙。

檢查膏藥老嫩的方法：1. 取少量的膏油滴入冷水中，待稍冷取出用手扯之，如軟而粘手拉絲柔軟無力則太嫩，應再熬再試；2. 如扯之絲粗細不勻，或脆斷象豆腐渣似的表示已過火，需均加入煉油再熬再試；3. 如用手扯之成細絲并有韌性，扯之不粘手而有力，色黑潤有光澤表示已成。

2.2.4

去火毒

火毒是油和黃丹在反應過程中，部分生成具有毒性或強烈刺激作用的鉛化合物,這種化合物可能溶于水，利用浸泡將其除去。

如直接應用，往往會對皮膚局部產(chǎn)生刺激，輕者會出觀紅斑、瘙癢，重者會發(fā)泡潰瘍。

步驟：把練成的藥膏稍冷卻后，慢慢的以細流倒入預先盛有大量冷水的缸中，同時用木棍攪拌，使膏藥在水中成帶狀，說明火毒已去，等膏藥冷卻凝結時，制成l~3斤的四塊，浸泡3~7天或更長時間，并每天更換新水數(shù)次。

2.2.5

攤貼

攤貼前：先將己去火毒的藥膏置于鍋內，微火加熱溶化，并使水汽去盡，當高溫降70℃~80℃時，將樹脂類及其它細粉藥加入攪勻，膏藥溫度在40℃左右時，再加香竄藥及珍貴細料攪勻成膏。

攤涂：左手持膏藥布，右手用小木棍挑起一定量的膏藥，置于膏藥布的中央進行攤涂，攤涂時左手持膏藥布，至順時針方向轉動而膏藥則是逆時針方向攤涂，這樣可以攤成圓形的膏藥。

還可以用壓面機將膏藥壓成薄片，用膏藥模具壓取所需要的大小，制成大小厚薄一致的膏藥。

2.2.6質量要求

所需中藥材要在正規(guī)醫(yī)藥公司進貨，符合藥典規(guī)定的要求；藥材要按規(guī)定的要求煎煮、濃縮、粉碎；攤膏前的溫度不能超過70度。膏藥要老嫩適中，不滲不流，不需要加熱可以用人體的溫度將膏藥直接貼于皮膚上。人工攤的膏藥要厚薄均勻，無飛邊缺口。制作完成的膏藥，密封3天后，方可以使用。

3.臨床應用

3.1 

診斷標準

采用美國風濕病學會1987年修訂的類風濕性關節(jié)炎的診斷標準（1）晨僵大于1小時，持續(xù)至少6周；（2）3個或3個以上關節(jié)腫脹存在6周以上；（3）腕、掌指、近端指間關節(jié)腫脹6周以上；（4）對稱性關節(jié)腫脹；（5）類風濕結節(jié)；（6）類風濕因子陽性；（7）手X線照片具有典型的類風濕關節(jié)改跡，包括骨侵蝕及肯定的骨脫鈣。凡具備上列7個條件中4個條件以上者，便可診斷為類風濕性關節(jié)炎。

3.2 納入和排除標準

納入標準：符合類風濕關節(jié)炎的診斷有關節(jié)腫痛的患者。

排除標準：晚期畸形嚴重、殘疾、喪失勞動能力者；妊娠，過敏體質者；未按規(guī)定用藥或資料不全者。

3.3 一般資料

選擇2009年1月至2011年12月湖北省江北監(jiān)獄醫(yī)院中醫(yī)科門診患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組30例，男8例，女22例，病程在半年至30年之間，關節(jié)腫痛數(shù)2—6個。對照組30例，男6例，女24例，病程在半年至30年之間，關節(jié)腫痛數(shù)2—7個.兩組患者性別、年齡、病程、關節(jié)腫痛數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.4. 治療方法 

對照組：口服雷公藤合劑〔1〕，其組方與制作如下：雷公藤50g、生川烏50g、生草烏50g、黃芪50g、獨活50g、寄生50g、秦艽50g、防風50g、細辛30g、白芍50g、杜仲50g、桃仁50g、紅花20g、當歸50g、烏梢蛇100g、冰糖1000g、白酒5斤組成。將上藥用5斤水浸泡30分鐘，用武火煎開后，再用文火煎，使藥煎至2.5斤或3斤時，過濾去渣，兌冰糖溶化，再兌白酒，待冷后灌裝即成。每次口服30ml，每日二次(即早晚各服1次）。

治療組：口服雷公藤合劑，同時，貼雷公藤膏藥。貼膏藥的方法：先清潔所貼部位皮膚，再用生姜將所貼部位皮膚擦紅，選擇適當型號的膏藥，揭去膏藥襯紙，貼在患部，用手捂2分鐘，不需要用火烤，膏藥在人體熱力的作用下，膏藥表面遇熱軟化，便緊緊地吸附在皮膚上。每貼可用8--10天，如需要洗浴可以揭下，浴后可以再貼。

兩組均4周為1個療程，連續(xù)觀察3個療程后統(tǒng)計療效。

3.5 觀察指標

療效性指標 ①觀察患者治療前后關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)，并對以下癥狀體征進行量化評分〔2〕：關節(jié)休息痛（0分：無疼痛；3分：輕度疼痛，可以忍受；6分：中度疼痛，常影響睡眠；9分：重度疼痛，日夜持續(xù)且難以忍受）。關節(jié)壓痛，（0分：無壓痛；3分：在關節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，患者稱有壓痛；6分：重壓或被動活動時有壓痛，且表情有痛苦；9分：重壓時患者稱有痛且退縮）。關節(jié)腫脹（0分：不腫；3分：輕度腫脹，附近骨突清楚可見；6分：腫脹與骨突相平；9分：腫脹高出骨突，影響功能活動）?；颊呖傮w評價、醫(yī)生總體評價（視覺模擬評分）。②實驗室檢測指標：血沉，抗“O”,類風濕因子， C反應蛋白。

3.6.治療結果

3.6.1

臨床療效判定標準

臨床療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。臨床治愈：癥狀全部消失，功能活動恢復正常，主要理化指標正常。顯效：癥狀全部消失或主要癥狀消除，關節(jié)功能基本恢復，能參加正常工作和勞動，理化指標基本正常。有效：主要癥狀基本消失，主要關節(jié)功能基本恢復或明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或者失去工作和勞動能力轉為勞動和工作能力有所恢復，一個主要理化指標有所改善。無效：與治療前相比，各方面無明顯進步。

3.6.2

治療結果對照組30例，臨床治愈6例，顯效13例，有效5例，無效6例，總有效率80%。治療組30例，臨床治愈10例，顯效12例，有效5例，無效3例，總有效率90%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,治療組優(yōu)于對照組。

4. 討論

熬膏藥一定要用芝麻油，芝麻油具有生肌、長肉、止痛、消癰腫、補皮裂的功效。下丹前，一定要做滴水成珠試驗，如不成珠則嫩了，要繼續(xù)熬；如珠下沉，老了，加10%的芝麻油繼續(xù)熬，直至合格。加入中藥（3）藥粉后，做老嫩試驗，要老嫩適中；老了，不粘皮膚，容易掉下來；嫩了，膏藥流，污染衣物，不易揭下。人工攤膏藥，是一個熟練的過程，攤的膏藥要厚薄均勻，無飛邊缺口；建議

使用壓面機做膏藥，壓面機做的膏藥厚薄一致，大小一致。

貼膏藥時，先清潔所貼部位皮膚，再用生姜將所貼部位皮膚擦紅，根據(jù)病變部位大小選擇適當型號的膏藥，揭去膏藥襯紙，貼在患部或相應的穴位上，用手捂2分鐘，不需要用火烤，膏藥在人體熱力的作用下，膏藥表面遇熱軟化，便緊緊地吸附在皮膚上。每貼可用8--10天，如需要洗浴可以揭下，浴后可以再貼。如此可以反復揭貼數(shù)次，膏藥不流不走，不污染衣物，方便清潔。3貼為1療程，一般治療2--3個療程。［3］

貼膏藥時要注意：①.膏藥所貼部位應無毛發(fā)，有毛發(fā)者須將毛發(fā)剃去才能貼。②.孕婦禁用。③.皮膚潰爛的地方禁貼。④.需要長期使用膏藥的，每3天揭下膏藥，休息1夜，給局部皮膚一次透氣透濕和休息時間，避免膏藥連續(xù)對皮膚發(fā)生刺激。⑤.貼上膏藥后如癥狀加重，可根據(jù)病證和方藥進行分析，如不對癥不可再貼。⑥.貼上膏藥后如出現(xiàn)藥疹，輕癥揭去膏藥后可自行消失，重癥可擦抗過敏的藥膏，待藥疹消失后再貼。⑦.使用膏藥時可配合其它療法協(xié)同治療，以提高療效。慢性病膏藥可以起主導作用，急性病膏藥可以起輔助治療作用。

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種以慢性關節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖呒膊。煞磸瓦w延多年，最終導致關節(jié)畸變及功能喪失，而且常伴有關節(jié)以外的其它臟器病變〔3〕。屬中醫(yī)的痹癥、歷節(jié)范疇，中醫(yī)認為痹癥是人體正氣不足或臟腑氣血功能失調，風寒濕熱燥等邪乘虛侵襲，阻滯于經(jīng)絡骨節(jié)，造成經(jīng)脈氣血不通不榮，出現(xiàn)以肢體關節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關節(jié)變形或累及臟腑為特征的一類疾病。

人體的氣、血、精、津液等物質不足及人體調節(jié)功能低下，是引起痹病的先決條件，是痹病產(chǎn)生的內在因素。風、寒、濕、熱之邪氣是致病的重要條件。當人體正氣不足，風寒濕或風濕熱等邪侵入肌膚經(jīng)絡，使經(jīng)脈閉阻不通，氣血運行不暢而成痹病。痹病日久，反復發(fā)作不已，津液凝滯，聚而成痰，絡脈淤阻，以致痰淤交阻于骨節(jié)之間，導致骨節(jié)畸形腫痛，屈伸不利?！饵S帝內經(jīng)》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛。故邪不能獨傷人”。

臨床上將類風濕性關節(jié)炎分為風寒濕痹、熱痹及頑痹三類。治療原則：一是辨病邪的偏勝，二是重視扶正，標本兼顧。偏于寒者，以溫經(jīng)散寒為主，佐以祛風化濕。偏于濕者，除濕為主，兼用祛風散寒。熱痹以清熱為主，實熱宜清泄絡熱，虛熱應養(yǎng)陰清熱，并佐以疏風化濕之品；若風寒濕痹日久，應重視益氣固衛(wèi)，和營養(yǎng)血，培補肝腎；頑痹者宜活血化瘀，祛痰通絡。臨床所見類風濕性關節(jié)炎，往往風寒濕三氣雜至，故在治療祛風、散寒、除濕、益氣固衛(wèi)，和營養(yǎng)血，培補肝腎，活血化瘀，祛痰通絡合用于一爐， 以提高臨床療效。

雷公藤合劑方中雷公藤、川烏、草烏大辛大熱，為驅除寒邪要藥，有祛風濕、定劇痛的作用；獨活、秦艽、防風、細辛、烏梢蛇搜風通絡蠲痹，使邪外出；黃芪益氣固表，以防大汗表虛；桃仁、紅花活血化瘀；當歸、芍藥活營養(yǎng)血，行氣止痛，寓有“治風先治血、血行風自滅”之意；杜仲、寄生培補肝腎；冰糖甘平緩和雷公藤、川烏、草烏的劇毒之性；白酒助諸藥宣痹通陽之功。全方共湊祛風散寒除濕，益氣固衛(wèi)，和營養(yǎng)血，培補肝腎，活血化瘀，祛痰通絡之功，故用之治療類風濕性關節(jié)炎，每獲良效。

雷公藤合劑的制作，一定要按要求熬制，要熬4小時以上，病人口服后，如果口唇發(fā)麻，舌頭僵硬，是雷公藤中毒的表現(xiàn)，一是要將雷公藤合劑重新熬1小時，二是要口服參鳥湯解毒。

類風濕關節(jié)炎是一種慢性病，病程長，治療難。要取得好的療效，醫(yī)患結合共同防治十分重要，這是取得良好療效不能忽視的一個重要方面，否則一個好的治療方案，可能因為患者的不配合，不能收到預期的療效，或短期收效后不能鞏固而前功盡棄。病人經(jīng)過3個月的治療，臨床癥狀消失，功能恢復，各項檢驗指標正常后，還要繼續(xù)口服雷公藤合劑3個月。以后，每年口服雷公藤合劑3個月，連續(xù)服3—6年，以鞏固療效。

關于選用雷公藤、川烏、草烏等有毒之品，一是要炮炙得法；二是要掌握好劑量。雷公藤作湯劑服用，選去皮為好，從小劑量開始，每日服用6克左右，逐漸用至每日10克，先煎半小時，再入其它藥同煎，服藥時兌約30ml的蜂蜜或冰糖可起減毒增效的作用，我臨床運用雷公藤20多年，未見毒副反應。川烏、草烏先煎30分鐘，再入其它藥同煎也未見毒副反應，現(xiàn)市場出售的多為制川烏、制草烏，與藥同煎亦可?？傊愶L濕關節(jié)炎由風、寒、濕、熱諸邪雜至而致病，病久致淤至虛。關節(jié)疼痛可分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩大類，在臨床上應根據(jù)病情需要用藥，不能拘泥于一方一法，可多法并用，方可獲得滿意療效。在用中藥同時，不要排斥用西藥。當臨床有效或治愈時，一定要鞏固治療，延長疾病復發(fā)的時間，減少或避免關節(jié)畸形的出現(xiàn)〔4〕。

參考文獻：

〔1〕陳興華

蠲痹合劑Ⅱ號治療類風濕關節(jié)炎180例〔J〕，現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13（19）：2524

〔2〕劉健、李華、諶曦，健脾化濕通絡法治療類風濕關節(jié)炎貧血的臨床研究〔J〕，中西醫(yī)結合學報，2006,4（4），348-354.

〔3〕劉健，等，新風膠囊對類風濕關節(jié)炎的療效及對肺功能、紅細胞CRI、CD59的影響〔J〕，湖北中醫(yī)雜志，2007，29（6）：9。

〔4〕陳興華，類風濕關節(jié)炎的辨證治療〔J〕，中醫(yī)雜志，2008，49（s）：71-72

作者簡介：

陳興華 ，男，1958年12月2日生，湖北仙桃人，湖北中醫(yī)學院畢業(yè)，主任醫(yī)師?，F(xiàn)任湖北省江北監(jiān)獄醫(yī)院中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，湖北省江北司法鑒定所司法鑒定人。兼任中華中醫(yī)藥學會會員，中國中西醫(yī)結合學會風濕病專業(yè)委員會防治風濕病聯(lián)盟常務委員，湖北省荊州市中醫(yī)藥學會理事，荊州市中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會委員，荊州市江陵縣中醫(yī)藥適宜技術推廣專家。出席國際中醫(yī)藥學術會議3次，發(fā)表中醫(yī)論文30多篇， 3項課題獲省級科技進步獎， 3項課題獲監(jiān)獄科技進步獎，1篇論文獲荊州市自然科學優(yōu)秀論文獎。