脊神經(jīng)解剖及病變定位診斷

LM0318 2013-05-20

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【解剖結構及生理功能】

與脊髓相連的周圍神經(jīng)即脊神經(jīng)，每對脊神經(jīng)借前根和后根連于一個脊髓節(jié)段。前根屬運動纖維，后根屬感覺纖維，因此脊神經(jīng)為混合性。一般含有軀體感覺纖維、軀體運動纖維、內(nèi)臟傳入纖維和內(nèi)臟運動纖維4種成分。

31對脊神經(jīng)可分為5部分：8對頸神經(jīng)，12對胸神經(jīng)，5對腰神經(jīng)，5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。每條脊神經(jīng)干在出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支和交通支。前支分別交織成叢，即頸叢、臂叢、腰叢和骶叢，由各叢再發(fā)出分支分布于軀干前外側和四肢的肌肉和皮膚，司肌肉運動和皮膚感覺；后支分成肌支和皮支，肌支分布于項、背和腰骶部深層肌，司肌肉運動，皮支分布于枕、項、背、腰、骶及臀部皮膚，司皮膚感覺；脊膜支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韌帶和椎間盤等處，司一般感覺和內(nèi)臟運動；交通支為連于脊神經(jīng)與交感干之間的細支。

脊神經(jīng)分布圖

脊神經(jīng)

脊神經(jīng)在皮膚的分布有明顯的節(jié)段性，尤其是頸神經(jīng)和胸神經(jīng)的分布。如T2分布于胸骨角水平；T4分布于乳頭平面；T6分布于劍突水平；T8分布于肋弓下緣；T10分布于臍水平；T12和L1分布于腹股溝水平。四肢的皮神經(jīng)分布也有一定規(guī)律性。在分布到四肢的神經(jīng)順序中，最上，最下者分布于肢體近側部近軀干處，而中間的神經(jīng)則分布于肢體的遠側部。如分布到上肢的臂叢中C5和T1神經(jīng)分布到上肢較近側，C6～8神經(jīng)分布于上肢遠側及手部。這種分布規(guī)律對臨床上判斷損傷的節(jié)段定位具有重要的應用價值。

【病損表現(xiàn)及定位診斷】

周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)是受損神經(jīng)支配范圍內(nèi)的感覺、運動、反射和自主神經(jīng)功能異常。其部位及范圍隨受損神經(jīng)的分布而異，但有其共同的特性。

(一) 脊神經(jīng)病變導致的運動障礙

前根損害表現(xiàn)為支配節(jié)段下運動神經(jīng)元性癱瘓，不伴有感覺障礙；神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害為支配區(qū)內(nèi)的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)束梢損害為四肢遠端對稱性下運動神經(jīng)元性癱瘓。如與呼吸肌有關的脊神經(jīng)根受累，會出現(xiàn)呼吸肌麻痹引起呼吸困難。運動障礙也可分刺激性和麻痹性兩類癥狀。

1、刺激性癥狀

可表現(xiàn)為肌束震顫，肌痙攣和肌肉痛性痙攣等。

(1)肌束震顫：為肌肉靜息時觀察到的肌肉顫動，可見于正常人。伴有肌肉萎縮時則為異常。在各種運動神經(jīng)元損傷性疾病中均可見。尤其是運動神經(jīng)元病。

(2)肌痙攣：為一個或多個運動單位短暫的白發(fā)性痙攣性收縮，較肌束震顫緩慢，持續(xù)時間長，鄰近的運動單位常呈交替性、間斷性收縮，如面神經(jīng)損傷引起的偏側面肌痙攣。

(3)肌肉痛性痙攣：為一塊肌肉或一個肌群短暫的伴有疼痛的收縮，是一種生理現(xiàn)象，病理狀態(tài)下出現(xiàn)頻率增加，常見于活動較多的肌肉如腓腸肌，肌肉用力收縮時可誘發(fā)，按摩可減輕。

2、麻痹性癥狀

為下運動神經(jīng)元性癱瘓，可出現(xiàn)肌力減弱或喪失、肌萎縮、肌張力低。

（1）肌力減弱或喪失；四肢對稱性肌無力可見于多發(fā)性神經(jīng)病及吉蘭巴雷綜合征。前者的肌無力出現(xiàn)在肢體遠端，下肢重于上肢；后者的肌無力可出現(xiàn)在肢體和軀干，可伴有呼吸肌麻痹。

(2)肌萎縮：軸突變性或神經(jīng)斷傷時，由于肌肉失去神經(jīng)營養(yǎng)作用而發(fā)生萎縮。臨床上，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮并進行性加重，如能在12個月內(nèi)建立神經(jīng)再支配，則有完全恢復的可能；多數(shù)情況下，肌萎縮與肌無力平行出現(xiàn)，但脫髓鞘性神經(jīng)病時，雖有肌無力，但一般無軸突變性(軸索型除外)，肌肉萎縮不明顯。
(二)脊神經(jīng)病變導致的感覺障礙

脊神經(jīng)病變可出現(xiàn)分布區(qū)內(nèi)的感覺障礙。后根損害為節(jié)段分布的感覺障礙，常有劇烈根痛；神經(jīng)叢和神經(jīng)干損害為分布區(qū)的感覺障礙，常伴有疼痛、下運動神經(jīng)元性癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)末梢損害為四肢遠端對稱分布的手套襪套樣感覺障礙，常伴有運動和自主神經(jīng)功能障礙。感覺障礙可分刺激性和麻痹性兩類癥狀，詳見第三章。

（三）脊神經(jīng)病變導致的反射變化

可出現(xiàn)淺反射及深反射減弱或消失。腱反射消失為神經(jīng)病的早期表現(xiàn)，尤以踝反射喪失為最常見。在主要損傷小纖維的神經(jīng)病可至后期才出現(xiàn)腱反射消失。

(四)脊神經(jīng)病變導致的自主神經(jīng)障礙

可出現(xiàn)多汗或無汗、黏膜蒼白或發(fā)紺、皮溫降低、皮膚水腫、皮下組織萎縮、角化過度、色素沉著，皮膚潰瘍、毛發(fā)脫落、指甲光澤消失、甲質變脆、突起增厚及關節(jié)腫大。其他可有性功能障礙、膀胱直腸功能障礙、直立性低血壓及淚腺分泌減少等。自主神經(jīng)癥狀在病程較長或慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中較為常見，如遺傳性神經(jīng)病或糖尿病性神經(jīng)病。

(五)脊神經(jīng)病變導致的其他癥狀

①動作性震頗：可見于某些多發(fā)性神經(jīng)病；

②周圍神經(jīng)腫大：見于麻風、神經(jīng)纖維瘤、施萬細胞瘤、遺傳性及慢性脫髓鞘性神經(jīng)??；

③畸形：慢性周圍性神經(jīng)病若發(fā)生在生長發(fā)育停止前可致手足和脊柱畸形，出現(xiàn)馬蹄足、爪形手和脊柱側彎等；

④營養(yǎng)障礙：由于廢用、血供障礙和感覺喪失，皮膚、指(趾)甲、皮下組織可發(fā)生營養(yǎng)性改變，以遠端為明顯，加之肢體遠端痛覺喪失而易灼傷，可造成手指或足趾無痛性缺失或潰瘍。常見于遺傳性感覺性神經(jīng)病。遺傳性神經(jīng)病或慢性周圍神經(jīng)病由于關節(jié)感覺喪失及反復損傷。