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1 腎無實的緣起 歷代醫(yī)家腎實證所論寥寥，大多責之錢乙《小兒藥證直決.五臟所主》提出的“腎主虛，無實也。堆瘡疹，腎實則變陷。”我們對腎中精氣循環(huán)的特點進行了大量研究，闡明了腎病本虛的機理[1]，認為錢乙腎無實證是來源于臨床實踐的，有其理論依據的，“腎實則變陷”恰恰說明是在腎病本虛基礎上的變證。因腎病本虛，故歷代諸家多不論腎實，或以它證代替，如膀胱濕熱證的實質就是腎蘊濕熱證。 2 腎病本虛的機理 《素問.五藏別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也?！蔽迮K精氣以藏為主，絕對不能無故流失。腎者主蟄，為精之處，封藏之本，但腎中精氣擔任著繁衍后代的重任，當腎中精氣充盈到一定程度，天癸至，在男子出現(xiàn)了“精氣溢瀉”的排精現(xiàn)象，在女子表現(xiàn)為周期性月經來潮和排卵。因腎中精氣充盈到一定程度即出現(xiàn)瀉的現(xiàn)象，故腎病多虛證?；騿枺焊沃珰庖酁a卻多實，何也?因肝之余氣泄于膽為膽汁，膽為奇恒之腑，其本身就有類似于五臟藏精氣而不泄的功能 ；膽又為六腑，膽汁泄降入腸道可進一步發(fā)揮輔助消化作用，而確保肝之精氣不被無故流失，故李中梓《醫(yī)宗必讀》指出肝無補法(指肝氣非肝血)，腎無瀉法，具有很高的臨床價值和實踐意義。 3 腎實證的客觀存在 腎實證古來有之，《內經》就記載有腎氣實、腎脹、腎氣熱、腎痹等證，縱觀歷代文獻有腎實、腎積、腎滿、腎著、腎壅、腎邪實、腎氣盛、腎實熱等病證名?，F(xiàn)代醫(yī)家以充分的理論證實腎實證的存在，并從具體病證進行闡發(fā)，如薛芳[2]認為皮質醇增多癥病位在腎，證候性質屬于腎實證；有的學者以腎的火熱之氣太盛而致相火妄動，陽強不到的臨床治驗來證實腎實證的存在[3]；陶國卿[4]認為發(fā)狂的機理為腎氣有余傳至心腦，表現(xiàn)為氣力倍增，甚逾垣上屋等一系列實性亢進的現(xiàn)象，為“邪氣盛則實”的一種，是腎氣作用下的偏勝現(xiàn)象。 4 腎實證的性質 周仲瑛氏[5]論腎實證的性質最為精辟，其謂：腎的病理特點雖然以虛為主，但也有虛中夾實的變證，在本虛的基礎上兼有標實，腎之寒屬于陽虛之變，腎之熱屬于陰虛之變。有的病證，或在病的某一個階段，甚至以實為主。據腎病本虛的生理病理特點，腎實證的性質是因虛致實，虛實夾雜，或以邪實為主者，但總屬邪氣盛則實為主的實證，如劉完素《黃帝素問宣明論方》謂：“解亦證，主腎實，……利腎湯主之，治解亦春脈動，氣痛氣乏，不欲言，此為腎元有余矣。澤瀉、生地、赤茯苓、檳榔、麥門冬、柴胡、枳殼、牛膝、黃苓?！?br> 5 腎實證的病因病機 據腎實證的性質，古人云：腎病常虛，百病皆生于腎。先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，勞傷腎氣，房室損精，藥邪傷腎，久病及腎，腎虛矣。腎水虧則燥熱內生，腎陽衰則陰寒、水濕、痰飲、瘀血為患。而腎病虛又易受外邪，風邪、風寒、濕熱、熱邪等皆可客于腎經為病，或傷及腎的功能，外邪常與內傷雜合使本病病機錯綜復雜，虛實夾雜，或寒熱互見，甚表現(xiàn)單純以邪實為主，其多為病之急性期或受外邪所致。 6 腎實證的治法 腎實證用瀉腎法，周仲瑛氏[5]在瀉腎法的臨證運用中，分瀉水邪、瀉相火、瀉濕熱、瀉濁瘀四法瀉腎，并認為“腎為水火之臟，腎實用瀉腎法，當從水火求之。如李梃說：腎本無瀉，此言瀉者，伐其邪水、邪火也。”趙金鐸[6]認為治腎當存精去粗，使腎臟開合有度，發(fā)揮正常的氣化功能，維持人體的正常生理功能。總之，虛實夾雜者當瀉實兼顧扶正，“使邪去補藥得力”(龔居中《紅爐點雪》)，以邪實為主者，當以祛邪為先，“謹察陰陽之所在，以平為期”。 7 瀉腎的藥物及方劑 王琦等《中醫(yī)藏象學》[7]對瀉腎藥的定義為：凡以祛除腎中之邪(包括寒、火、水濕痰飲、濁精敗血等)為主，歸經入腎，能達到顧護腎之陰精與陽氣，恢復腎臟正常生理功能的藥物，稱為瀉腎藥。根據瀉腎藥的性能不同，大致可分為清腎藥、溫腎藥和利腎藥三類：①清腎藥，指藥性寒涼，具有清泄腎火功能的藥物，如苦寒泄火之黃柏、知母、苦參、丹皮、大黃，咸寒降火之玄參、磁石、秋石，甘寒泄火之地骨皮、知母等；②溫腎藥，其性溫熱，以溫腎逐寒為主，如辛熱逐寒的附子、肉桂、硫黃、鐘乳石、天雄、川椒，辛溫散寒之細辛、桂皮、沉香、茴香、烏藥、丁香等；③利腎藥，功利腎祛濕，或利腎化瘀，包括利水滲濕之茯苓、澤瀉、車前車、萆薢、豬苓；峻下逐水之牽牛、大戟、芫花等和活血化瘀之牛膝、血余炭、益母草、茜草、麝香等。 臨床常用的瀉腎方有利水滋腎的豬苓湯，溫腎逐寒的半硫丸，瀉火益陰的大補陰丸，溫腎逐寒的半硫丸，瀉火益陰的大補陰丸，溫陽利水的真武湯，瀉南補北黃連阿膠湯，祛瘀補腎硝石礬石散，俱補瀉并用，寓瀉于補之劑。 8 腎實證的分型證治 從臨床看，水腫、淋濁、癃閉、腰痛、遺精、下焦蓄血、寒疝等無不與腎實證有關。雖腎實證有因虛致實，虛實夾雜者，但有臨床上均表現(xiàn)以邪氣盛則實為主的實證。目前，對腎實證的臨床分型尚很不一致，常見的分型有： 8.1 陽虛水腫 腎陽虛弱，陽不化氣，氣不化水，水泛成腫，腫勢以腰以下為著，小便不利，尿少，病多久延反復不愈，多見于水腫病的陰水證，治用瀉水邪法，溫腎利水，本虛明顯者，仿濟生腎氣丸意，標實偏重者，仿真武湯意，或標本兼治。 8.2 重陽發(fā)狂 我們認為[9]，狂證多為命門火衰，腎中精氣不足，至陽氣逆上的趨勢，復受陽邪或陰邪化熱而誘發(fā)，即“重陽則狂”，治用瀉陽定狂，溫養(yǎng)命火，藥用熟附子、天麥冬、生鐵落、生龍骨、生牡蠣、梔子、煅青礞石、丹參、三棱、半夏，若便秘加大黃、芒硝、代赭石。 8.3 陰虛火旺 腎陰虧虛，水不制火，致相火偏亢，癥見陽興，夢遺，腰部酸痛而有熱感，小便色黃灼熱，尿血等，治當瀉相火，滋陰降火，方如大補陰丸、知柏地黃丸等。 8.4 陰虛濕熱 腎陰虧虛，釀濕生熱，癥見腰部熱痛，拒按，小便頻數，黃赤熱痛，量少不爽，尿血或尿濁如牛乳，口苦等，治當瀉濕熱，滋腎清利，方如豬苓湯、知柏地黃湯。 8.5 濁瘀阻腎 孫思邈說：“腎邪實則精血留滯而不通?！狈惨驍【鲅ソY，氣化失司，而致小便滴瀝不利，時見精濁，小腹脹結不舒者，治當瀉濁瘀，益精血，藥用萆薢、石菖蒲、澤瀉、虎杖、土茯苓、炮山甲、王不留、琥珀、麝香、烏藥、制首烏、水蛭、龜板等。 8.6 砂石停腎 砂石停留阻滯于腎，可見腎絞痛，或腰酸如折，血尿，尿頻，尿急或尿閉，舌質暗紅，苔黃膩，脈沉澀或滑數，治當排石通淋兼益氣養(yǎng)陰，方用五淋湯、五金湯化裁?？杉优谏郊?2g～18g，生牡蠣30g，軟堅散結，人參10g～15g，石斛15g～18g，益氣養(yǎng)陰，可排動促進結石排出。 8.7 濕熱蘊腎 濕熱之邪蘊結腎絡，癥見腰痛，少腹脹滿或隱痛，小便滴瀝不暢，色黃赤混濁，甚夾血塊，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數，治當清熱利濕兼益腎，方用八正散、導赤散、二至丸化裁，腰痛明顯者可加杜仲、川斷、桑寄生。 8.8 瘀阻腎經 瘀血阻滯腎經，癥見腰痛如刺，陰痿不舉，小腹隱痛或脹滿，面色深黑，小便麻澀不暢或夾血塊，舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉澀，治當活血化瘀，方用少腹逐瘀湯、大黃  蟲丸、桃核承氣湯之類。8.9 寒濕犯腎 本證指《金匱要略》腎著一證而言，癥見腹部冷痛而重，善脹，腰背彎曲，肢體攣急，治當溫經散寒除濕，方用腎著湯、桂皮湯加味。 8.10 腎經實火 邪熱克于腎經，癥見滑精遺精，陽強不倒，睪丸腫痛，頭暈口咸，舌紅苔黃，脈弦數，治當清泄腎經實火，方用《醫(yī)學衷中參西錄》清腎湯化裁。 8.11 心肝實火及腎 主證見心煩，失眠，寐艱多夢，急躁易怒，遺精白濁，小便瘀澀，強中或縮陽，舌尖紅，脈弦數、兩尺大而有力，治當瀉腎平肝清心，方用龍膽瀉肝湯、瀉心湯化裁。 9 小結 腎實證經我們系統(tǒng)的階段性總結后，可以看出其已形成較為完善的病證體系，體現(xiàn)在：①概念上，腎實證是指由于腎病本虛，因虛致實，致陰寒、水濕痰飲、瘀血濁精等實邪阻滯或燥熱內生，或外感風、寒、濕、熱諸邪，客于腎經腎絡，而導致腎臟功能失調的一種以邪氣盛為主要表現(xiàn)的一種病證；②病理性質多為因虛致實，本虛標實，或以邪實為主；③病因病機以腎病常虛，百病由生，外感與內傷雜合為病，病機錯綜復雜，有虛實夾雜和邪實為主兩類；④治法，腎實當用瀉腎法，去粗存精，謹察陰陽之所在，以平為期；⑤用藥上，據瀉腎藥的功能不同，分為清腎藥、溫腎藥、利腎藥三類；用方當寓補瀉并用，以瀉為主，如利水滋腎、溫腎逐寒、瀉火益陰、溫陽利水、瀉南補北、祛瘀補腎等劑；⑥分型證治，據病機有陽虛水腫、陰虛火旺、腎虛重陽發(fā)狂、陰虛濕熱，濁瘀阻腎，砂石停腎，濕熱蘊腎，腎經瘀血，寒濕犯腎，腎經實火，心肝實火及腎等型，并列具體的臨床表現(xiàn)及方藥。 值得指出的是，由于腎實證的論述只是零碎的，有關文獻也有限，有的僅代表一家之言，且爭議之處頗多，本文的觀點是結合我們的研究成果提出的，希方家曬正。同時，很多方面，如腎實證與現(xiàn)代醫(yī)學腎病的相關性，與中醫(yī)腎病病證名的標準化等問題，都有待進一步深入，翼同仁共起而善之。 作者簡介：鄭國慶(1973-)，男(漢族)，浙江溫嶺人，瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院編輯，醫(yī)學碩士。主要從事部級課題“治血先治風，風行血自通”的理論和臨床研究(批準號97Z046)、蟲類藥作用機理研究及在腎實證中的應用研究、中藥藥理及新藥開發(fā)等。 參考文獻 [1]鄭國慶.張志遠診治精液不液化經驗.遼寧中醫(yī)雜志，1998，25(8)：13. [2]薛芳.皮質醇增多與腎實證.遼寧中醫(yī)雜志，1982，9(2)：15. [3]郭小青，韓麗萍.“腎實”芻議.陜西中醫(yī)學院學報，1998，21(2)：13. [4]陶國卿.從奇恒之腑初探狂病的機理.甘肅中醫(yī)學院學報，1990，7(1)：35. [5]周仲瑛著.周仲瑛臨床經驗輯要.第1版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998.272. [6]邱德文等主編.中國名老中醫(yī)藥專家經驗集.第3集.第1版.貴陽：貴州科技出版社，1996.555. [7]王琦主編.中醫(yī)藏象學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.718. [8]鄭國慶.癲狂重用附子縱橫談.遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(1)：4. 收稿日期：1999-05-20 修回日期：1999-08-12 (鄭國慶) |
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