肝硬化是一種由各種慢性肝病延續(xù)發(fā)展而來的，具有廣泛肝細胞損害及結(jié)締組織增生的慢性進行性疾病。根據(jù)1臨床癥狀和體征，早期肝硬化屬癜積、痞塊范疇；晚期肝硬化出現(xiàn)腹水者，則屬臌脹、單腹脹范疇。

肝硬化的病理改變，是肝實質(zhì)的損害，以氣血郁滯、瘀凝脈絡(luò)為主要矛盾。由于瘀結(jié)日久，肝脾損傷，其臨床表現(xiàn)多呈本虛標實，治療較為棘手。我曾于195g--1962年，擬訂"復肝散"，治療早期肝硬化肝功損害的病人60余例，對于改善癥狀和體征，促使肝功能好轉(zhuǎn)，取得一定的療效。處方在《中醫(yī)雜志》1963年第8期發(fā)表以后，先后收到來自全國各地的許多來信，肯定了此方的療效。以后更在原方基礎(chǔ)上加以修改，制成丸劑，定名為"復肝丸"，并結(jié)合辨證用藥，療效有所提高?，F(xiàn)又改為膠囊，服用更為方便。

處方：紫河車、紅參須各20g，炙地鱉蟲、炮甲片、廣郁金各24g，參三七12g，生雞內(nèi)金、廣姜黃各18g。共研為極細末。另用虎杖、石見穿、蒲公英、糯稻根各120g，煎取濃汁泛為丸。每服3g，1日3次，食后開水送下，或以湯藥送服。1個月為一療程。

適應(yīng)范圍：早期肝硬化肝功能損害，肝脾腫大，或僅肝腫大，脅痛定點不移，伴見脘悶腹脹，消瘦乏力，面色晦滯，紅絲血縷(蜘蛛痣)或朱砂掌(肝掌)，舌暗紅或有瘀斑，脈象弦澀或弦細等癥。

肝硬化雖病由肝起，卻是一種影響全身的錯綜復雜的慢性病變，在整個病情演變過程中，多影響到臟腑之間的功能紊亂，表現(xiàn)出虛實交錯的病機。根據(jù)臨床所見，除以肝郁血滯，瘀結(jié)為癜癖的基本證型外，另分下列4種證型施治。

一、肝郁脾虛：重在疏肝益脾，扶正消癮

肝失疏泄，氣血痹阻，脾運不健，生化乏源。其癥肝脾腫大或僅有肝腫大，質(zhì)地Ⅱ度，按之則痛，胃納減少，腹脹便溏，四肢倦怠乏力，面浮而色晦黃，入暮足脛微腫，舌色暗紅不澤，舌體較胖或邊有齒印，脈象虛弦，重按無力。治用疏肝益脾，活血消瘕。復肝丸配合逍遙散、異功散、當歸補血湯加減。常用藥物如柴胡、當歸、白芍、黨參、黃芪、白術(shù)、丹參、炙甘草、廣郁金、廣陳皮、茯苓等。

例1：顧某，男，67歲，退休職工。

于5年前患急性黃疸型肝炎后，肝功能長期損害，血清白蛋白傅蛋白比例倒置，檢查確診為早期肝硬化，迭經(jīng)中西藥物治療，效不顯著。頃來院門診。主訴脅痛納差，脘腹膜脹，肢乏便溏。視其面色晦滯，苔膩，舌質(zhì)襯紫，頸左側(cè)有蜘蛛痣1枚，肝掌明顯，脈細弦。觸診肝肋下1．5cm，劍突下4cm，質(zhì)地度，脾大肋下1cm，質(zhì)軟，表面潤滑。肝功檢查：麝濁度10u，鋅濁度14u，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，膽紅質(zhì)1．2rag％，堿性磷酸酶18u，白蛋白2．8g％，球蛋白3g％。證屬邪毒久羈，肝郁脾虛，氣血痹阻，瘀結(jié)為癜癖。擬用復肝丸，每服3g，每132次。煎劑處方：生黃芪30g，當歸10g，潞黨參12g，炒白術(shù)10g，軟柴胡6g，炒白芍10g，炙甘草6g，生雞內(nèi)金10g，麩炒枳殼6g，生麥芽30g，石見穿20g，糯稻根30g，每日1劑。服藥半月，諸恙減輕，精神較振，仍予原法出入為方。調(diào)治3月，復查肝功能已在正常范圍：血清蛋白總數(shù)7．2g％，白蛋白4．2g％，球蛋白3g％。停煎劑，繼服復肝丸半年，自覺癥狀消失，面色轉(zhuǎn)榮。隨訪4年，未見復發(fā)。

【按】肝藏血，主疏泄；脾統(tǒng)血，主健運。血之運行上下，有賴于脾氣之升降；脾之生化氣血，又依靠于肝氣之疏泄。一旦肝脾兩病，疏泄運化失司，則肝氣郁而血滯成瘀，脾氣虛而生化乏源。本例先病在肝，后病及脾，血滯為實，氣怯為虛。故以疏肝益脾、補氣和血之劑，配合復肝丸標本兼施，以達扶正消瘕之目的。

二、肝膽濕熱：急當清肝利膽，通腑泄?jié)?/p>

濕遏中焦，邪從熱化，肝失疏泄，移熱于膽。其癥肝脾俱腫，脅痛脘痞，頭?？诳?，納減腹脹，心煩易怒，溺短而黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，并可出現(xiàn)黃疸，苔黃厚膩，脈多弦數(shù)。治宜清肝利膽，泄熱滲濕。以龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。常用藥物如龍膽草、茵陳、柴胡、山梔、當歸、黃芩、大黃、玄參、白花蛇舌草、虎杖、金錢草、車前草等。不宜早用復肝丸。

例2：王某，男，30歲，干部。

于3年前罹乙型肝炎，肝功能長期不正常，納減，倦怠無力，癥情不見好轉(zhuǎn)，形體日趨消瘦。曾在南京、上海等地醫(yī)院檢查，確診為早期肝硬化，乃來南通診治。主訴：脅痛納差，口苦溲黃，齒齦滲血，夜寐夢多。診脈弦大，苔黃膩，舌質(zhì)殷紅，面色晦滯。觸診肝大肋下1．5cm，劍突下5cm，質(zhì)地度，脾可觸及，壓痛(+)。責之濕熱蘊結(jié)，肝膽疏泄失司，遷延日久，進而氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻。先宜清泄肝膽濕熱，以治其標。藥用龍膽草、茵陳、苦參、柴胡、生大黃、山梔、黃芩、當歸、生地、地骨皮、甘草、虎杖、金錢草、白茅根等出人為方，服藥2周，諸癥減輕，苔膩已化，脈象弦細，復查肝功基本正常。改投復肝丸，每服3g，每日3次。間或伍以疏肝養(yǎng)肝、化濕和脾方藥。治療半年，面色紅潤，諸恙蠲除。檢查肝大肋下1cm，劍下3cm，質(zhì)地Ⅱ度，肝功亦在正常范圍。恢復工作，迄今一切良好。

【按】肝郁脾濕，久結(jié)不解，正氣尚實，邪從火化，出現(xiàn)以脅痛、口苦、尿黃為主的肝膽濕熱證。其病理機轉(zhuǎn)是肝膽濕熱而影響脾胃壅滯。吳氏《醫(yī)方考》云："肝為至陰，膽無別竅，怒之則氣無所泄，郁之則火無所越......故病則氣血俱病。"治宜苦寒直折肝膽之火，通利脾胃壅滯之邪。本案病程雖長，癖積已成，但體氣未虛，祛邪為急，故以龍膽瀉肝湯加減。兩周而濕熱之邪得泄，繼用復肝丸以治其本，獲得肝腫縮小之良效。

三、脾腎陽虛：法宜溫補脾腎，益氣化瘀

氣血瘀滯，肝脾久傷，由脾及腎，損及腎陽。其癥脾腫大較肝腫大為甚，惡寒怯冷，腰膝酸軟，面黃無華，精神萎頓，飲食少思，腹脹便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脈多沉弦而細。治用溫補脾腎、益氣化瘀。以復肝丸為主，配合景岳右歸丸、當歸補血湯加減。常用藥物如熟附片、肉桂、鹿角膠(或鹿角片)、菟絲子、仙靈脾、黃芪、當歸、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。

例3：劉某，女，54歲，職工。

患病毒性肝炎，遷延2年不愈。在某醫(yī)院確診為早期肝硬化，迭經(jīng)中西藥物治療，效不顯著。癥情日趨嚴重，頃來所門診。主訴：脅痛納減，腹脹溲少，便溏不實，精神萎頓。診脈沉弦而細，苔白膩，舌質(zhì)襯紫。觸診腹膨而軟，肝脾未滿意捫及，兩下肢輕度壓陷性水腫。肝功檢查：麝濁度11u，鋅濁度18u，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56卡門氏單位，白蛋白2．3g％，球蛋白2．8g％，黃疸指數(shù)gu。超聲波：密集微小波，并見分隔波，有可疑腹水平段。證屬濕毒久疊，氣血瘀滯，肝脾損傷，腎陽虛衰。擬方溫補脾腎，益氣∥瘀。藥用生黃芪30g，當歸10g，熟附片6g，茯苓12g，澎二姜2g，生白術(shù)10g，大熟地15g，巷苘子15g。另用益母草100g，澤蘭葉30g煎湯代水煎上藥。連服5劑，小溲暢行，腹脹已松，足腫消退，眠食俱安。繼用原方去益母草、澤蘭葉，加炙鱉甲、淮山藥等，配合復肝丸。治療2個月，患者食欲增加，自覺癥狀不著，復查肝功正常，白蛋白3．8g％，球蛋白3g％。停服煎劑，續(xù)予復肝丸鞏固療效。半年后恢復工作，隨訪至今，一切正常。

【按】肝病日久，疏泄不及，出現(xiàn)食少腹脹，倦怠便溏等癥。雖是脾虛表現(xiàn)，實系命火不足。蓋腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，脾胃之健運、肝膽之疏泄，均有賴于腎氣之鼓動、腎陽之溫煦。肝病損及脾腎，三臟陽氣偏衰，互相影響，互為因果。本案病由肝起，累及脾腎，氣血瘀滯，臌證已成。故重用黃芪升補肝脾之氣，桂、附、干姜溫煦脾腎之陽，又以大量益母草、澤蘭葉活血化瘀而利水通淋，更加白術(shù)健脾，熟地益腎。藥后小便暢行，脹消腫退，終以復肝丸扶正消瘕而獲根治。

四、肝腎陰虛：治應(yīng)滋養(yǎng)肝腎，涼營寧絡(luò)

邪毒久羈，肝血虧耗，腎陰損傷，熱郁脈絡(luò)。其癥脾腫明顯，肝大不著，面色黧晦，紅絲縷縷，脅痛腰酸，鼻衄或齒齦滲血，咽喉干燥，夜寐夢多，舌紅絳少苔，或苔膩中剝，脈象弦細而數(shù)。治用滋腎柔肝，養(yǎng)陰和絡(luò)，以一貫煎加減。常用藥物如北沙參、生地、枸杞子、天冬、麥冬、生白芍、楝子綠萼梅、女貞子、旱蓮草、玄參、甘草等。兼心陰虛而．卜季心煩者，加西洋參、龜板、棗仁之類。陰虛陽亢，熱傷陽絡(luò)，出血較甚者，加阿膠、水牛角、丹皮之屬。齒衄不止，可用鮮地骨皮60g煎湯含漱，有止血之效。

例4：李某，女，3g歲，工人。

患慢性遷延性肝炎已經(jīng)3年，癥情時輕時劇，肝功能檢

查反復波動。于一年前發(fā)現(xiàn)脾臟腫大。肝掃描：肝顯影尚規(guī)則，左葉稍大，放射性分布尚均勻，未見稀疏及缺損區(qū)，脾臟顯影符合早期肝硬化圖像。乃來我院診治。主訴：肝區(qū)刺痛，腰膝酸軟，燥咽干，夜寐夢多，齒齦滲血，偶見鼻衄。脈弦細，舌紅絳。責之肝腎陰虛，郁熱瘀阻。擬方清滋肝腎，柔陰寧絡(luò)。藥用北沙參15g，生白芍10g，大生地15g，甘杞子12g，地骨皮12g，京玄參15g，生鱉甲30g，天麥冬各10g，清阿膠10g(烊和)，參三七3g(研沖)，白茅根30g，服藥10劑。齒齦出血已止，脅痛腰酸亦減，仍感倦乏少力，干少寐。原方去阿膠、地骨皮，加黃芪、當歸等治療2個月，諸恙輕減，精神亦振，苔膩白，舌紅轉(zhuǎn)淡，脈弦已平。仍予原法加減，配合復肝丸，每服3g，1日2次。調(diào)治半年，3次檢查肝功均在正常范圍，觸診肝大肋下1．5era，脾大3cm，恢復工作，至今病情穩(wěn)定。

【按】肝腎精血，相互資生，所謂"乙癸同源"，故肝血不足或腎陰虧耗，均可出現(xiàn)肝。腎兩虛之見癥。肝郁化火，肝火亢盛，耗傷肝陰，日久必損及腎陰。但肝硬化的形成，基于肝郁血滯，所以肝腎陰虛，尤多夾瘀而絡(luò)損血溢。本案即是肝腎陰虛、郁熱瘀阻之典型。初投清滋寧絡(luò)，繼用扶正化瘀，得獲佳效。臨床所見之陰虛夾瘀證型，其機制頗為復雜，往往是趨向惡化之征兆，必須提高警惕，隨證施治，阻斷病勢之發(fā)展。

現(xiàn)代醫(yī)學認為肝硬化的病理特點是，肝細胞變性壞死后。出現(xiàn)纖維組織增生、肝細胞結(jié)節(jié)狀再生、假小葉形成，三種改變交錯進行。由于結(jié)締組織增生和小葉結(jié)構(gòu)的改變，使肝血管的分布發(fā)生一系列的變化，即肝內(nèi)血管網(wǎng)減少和血管網(wǎng)發(fā)生異常吻合。這種變化常是肝功能不全和門靜脈高壓的發(fā)生基礎(chǔ)。這與中醫(yī)肝郁血滯、瘀凝絡(luò)脈的病機頗為一致。近年來，由于免疫學的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)慢性肝炎和某些肝硬化的形成均與自體免疫有關(guān)，在病程中均有細胞與體液免疫功能異常的表現(xiàn)，而活血化瘀法，不僅有能擴張肝內(nèi)的。血管，改善肝細胞供血，提高肝細胞耐氧能力，對損傷之肝細胞有修復作用；同時還具有抑制纖維母細胞的形成，減少膠原物質(zhì)的分泌，抑制肝纖維組織增生，促進正常免疫功能和抑制異常免疫反應(yīng)的作用。礬中醫(yī)辨證角度來說，肝郁血瘀的產(chǎn)生，和人體正氣的強弱是有密切關(guān)系的，因此，針對肝硬化虛中挾實的病機，采用扶正祛邪的治則，擬訂復肝丸益氣活血、化瘀消瘕。方取紫河車大補精血，紅參須大補元氣，兩味用以扶正；參三七活血止血、散瘀定痛；地鱉蟲活血消癩，和營通絡(luò)；更加郁金、姜黃疏利肝膽，理氣活血；生雞內(nèi)金、炮甲片磨積消滯，軟堅散結(jié)。全方著眼于肝血郁滯、瘀凝脈絡(luò)的主要病機，著手于扶正祛邪、消補兼施的治療原則，又以丸藥小劑量常服之法，補不壅中，攻不傷正，以冀癜積潛移默消，促使肝脾病變的改善和恢復。

早期肝硬化肝脾腫大，肝功能表現(xiàn)為麝濁度和鋅濁度增高、血清蛋白改變者，一般以肝郁脾虛證最為多見，用復肝丸配合益脾疏肝方藥，多數(shù)患者在1～2個療程后，可以改善癥狀和體征，肝功能亦隨之好轉(zhuǎn)。脾腎陽虛型，以溫補脾腎方藥與復肝丸同時并進，對于增強機體免疫功能，促使肝脾病變的改善，有相得益彰之妙。但療程較長，不能急于求功。肝腎陰虛型，除陰虛陽亢，營熱傷絡(luò)，臨床表現(xiàn)郁、熱并著者，治宜養(yǎng)陰解郁、涼營寧絡(luò)為主，暫時停服復肝丸外，一般可以配合滋陰柔肝解郁煎劑，湯、丸并進，對于控制"脾亢"、糾正血清蛋白的倒置有一定作用，而未見助陽傷陰、攻邪傷正之弊。至于肝膽濕熱證型，谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高時，復肝丸則不宜早用，否則，往往出現(xiàn)煩熱不寐的反應(yīng)，如復查肝功，轉(zhuǎn)氨酶亦可繼見上升，故必待濕熱去而后用之。

五、對晚期肝硬化腹水的幾點體會

晚期肝硬化以腹水為主要臨床表現(xiàn)者，我有以下一些認識：

1．瘀血為本。水濕為標

本有病本、共本之分，此說見于明代張介賓氏，所謂病本，即指起病之因；所謂共本，即人體陽氣、陰精(血)與脾胃。肝硬化腹水先有肝脾腫大，而后有腹水，肝脾腫大為瘀血痰濁、濕熱阻滯肝絡(luò)，瘀血、痰濁、濕熱即為病本，故宜化瘀消積治其本，利水寬脹治其標。

2．正虛為本，邪實為標

肝硬化病起病緩慢，病程長，正邪長期相持，則虛實夾雜，往往是邪實未去，正已難支。此際攻邪則傷正，純補則助邪，只能攻補兼施，尤其要倦倦以肝、脾、腎三臟為念，蓋腹水之作，正是病起于肝，影響及于肝腎所致也。若見腹水之盈，脹急痞滿，便一味峻攻，則邪未去而正愈傷矣。我的用藥經(jīng)驗：對肝硬化腹水。

補脾：常用山藥、白術(shù)、茯苓、赤豆，脾陽不足者用干姜；

補肝：常用黃芪(采用張錫純之說)、當歸；

補腎：常用淫羊藿、紫河車、楮實子，腎陽不足者用桂、附；

消積：常用干蟾皮、蕃茼子、雞內(nèi)金、鱉甲；

活血：常用益母草、丹參、澤蘭、姜黃、郁金、地鱉蟲；

行水消脹：常用葫蘆瓢、連皮茯苓、玉米須、鯉魚赤豆湯。

例5：季某，男，48歲，干部。

患乙型肝炎，肝功能長期損害持續(xù)3年，迭經(jīng)中西藥物治療，效不顯著。曾在某醫(yī)院檢查診斷為"早期肝硬化"。頃診：面色晦滯，脅痛納差，便溏不實，精神萎頓，脈弦細，苔白膩，舌襯紫。觸診腹膨而軟，肝脾捫及不滿意，兩下肢輕壓跡。肝功能：麝濁度10u，鋅濁度14u，轉(zhuǎn)氨酶58u，白蛋白2．3g％，球蛋白2，8g％，"B超"：肝脾腫大，可疑腹水。濕毒久羈，氣血瘀滯，肝脾損傷，腎陽虛衰。治宜溫補脾腎，益氣化瘀，佐以利水。處方：生黃芪30g，當歸10g，制附片6g，茯苓15g，淡干姜2g，生白術(shù)15g，巷茼子15g，仙靈脾10g，紫丹參15g。另用益母草100g，澤蘭葉30g，煎湯代水煎藥。

連服10劑，小便量多，腹部已松，足腫消退，納眠俱佳，繼用原方去益母草、澤蘭葉，加炙鱉甲30g，淮山藥20g，配合服用復肝丸3g，一日兩次。連續(xù)治療3個月后，自覺無不適，肝功能恢復正常，白蛋白4g％，球蛋白3g％，停服煎劑，續(xù)予復肝丸鞏固療效。隨訪三年，一切正常。

【按】對早期肝硬化的治療，當區(qū)別虛實，不可妄行攻逐。本案由肝病日久，疏泄不及，損及脾腎，以致命火不足，臌癥已成。慢性肝病、早期肝硬化等，凡證屬腎陽不足者均以溫腎培本為主，選用桂、附、干姜、仙靈脾溫煦脾腎之陽，重用黃芪升補肝脾之氣，配以大量益母草、澤蘭葉化瘀利尿，使小便暢行，腹脹消退。又經(jīng)復肝丸扶正消瘕，而獲痊愈。

例6：張某，女，32歲，農(nóng)民。

臌癥已久，面色晦滯，因妊娠而未發(fā)覺，頃分娩六日，腹仍臌大如箕，呼吸短促，胸悶納呆，足腫溲短，苔薄質(zhì)紅，邊有瘀斑，脈弦細。血臌隱伏已久，因妊娠未能及時發(fā)覺與治療，致恙勢增劇，氣陰兩傷，血瘀癖積，水濕凝聚，正虛邪實。補正則壅中，攻邪則傷正。為今之計，攻補兼施，徐圖效機。

淮山藥30g，炒白術(shù)15g，楮實子30g，蒼茼子15g，干蟾皮3g，茯苓15g，葫蘆瓢30g，赤小豆30g(五劑)。

鯉魚一斤(去腸雜)，赤小豆二兩，煨食佐膳。二診：藥后尿量增多，腹膨足腫，顯著消退，胃納亦增，精神較振，此佳象也。來人敘述病情如上，原法繼進之。

上方加生黃芪、潞黨參各15g(五劑)。

三診：腹臌已消，自覺頗安，可予復肝丸鞏固善后之。【按】患者于就診前三日在他院檢查：腿腫三月，產(chǎn)后腹膨更著，近20日來尿量減少。既往無肝炎及血吸蟲病史，不嗜酒；血壓130／100mrnHg，律齊，A2>P2，兩肺界上升，叩清，呼吸音較低，腹膨顯著；呈球形，腹壁靜脈略顯，有腹水，肝脾捫不滿意，兩下肢高度浮腫。肝功：麝濁，麝絮(+++)，鋅濁28u，谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u。超聲波檢查：肝見分隔波，進波(+++)，出波良好；脾肋下3cm，診斷為肝硬化。因該院暫無病床，病勢嚴重，乃來我院診治。

血臌已久，又值產(chǎn)后，體氣虧虛殊甚，純補無益，峻攻不宜．乃攻補兼施，在補脾的基礎(chǔ)上，以化瘀消積治其本，利水寬脹治其標，冀能應(yīng)手。方中山藥、白術(shù)補脾健中；蟾皮消積；巷茼子能"化五臟瘀血，行腹中水氣"，治療肝硬化腹水最為合拍。楮實子益氣利水，而不傷陰；茯苓、葫蘆瓢、赤小豆均能利水消脹。而千金鯉魚赤小豆湯，既能補正利水，又可醒胃，是以藥后小溲暢行，而臌脹顯消，藥進十劑，即趨穩(wěn)定。續(xù)予復肝散調(diào)理而愈。因復肝散寓攻于補，能補養(yǎng)氣血，化瘀軟堅，推陳致新，增強體質(zhì)，對慢性肝炎及肝硬化(無腹水者)，不僅能制止脅痛，縮小肝脾腫大，改善肝質(zhì)，并能促使肝功能好轉(zhuǎn)，升高血漿蛋白總量，糾正白球蛋白倒置，從而使機體由弱轉(zhuǎn)強，食欲健旺，精神振爽。迨后，其愛人來函，謂自服藥以后，病已痊愈，肝功正常，已參加勞動。此例乃對虛證而言，如屬實證，又應(yīng)化瘀逐水，或攻補兼施，徐圖效機。