按:一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過(guò)敏狀態(tài)，本患者是過(guò)敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過(guò)敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說(shuō)該方藥有抗過(guò)敏作用。但應(yīng)說(shuō)明的是,這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對(duì)應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辯證施治，方證對(duì)應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。

    病例6，唐某．女40歲，病案號(hào)81486。

    初診日期1980年3月11曰:自去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽(yáng)合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無(wú)咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳。思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沉。變態(tài)反應(yīng)檢查：對(duì)塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過(guò)敏；血流變學(xué)檢查：全血比粘度6．25Mpa.s血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細(xì)胞電泳16.70／s，紅細(xì)胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：LgG1.24g/，IgA1.10g/L，IgM1.38g／L。血乙酰膽堿44.9Pg％。西醫(yī)診斷：支氣管

哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽(yáng)強(qiáng)壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：

    麻黃二錢，制附子二錢．細(xì)辛二錢。

    結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比粘度4.86mPa、s，血漿比粘度1．94，壘血還原牯度9．74，紅細(xì)胞電泳15．03／S，紅細(xì)胞壓積40％。

    免疫球蛋白：

IgG2.34g/L，IgA0.99g/L，IgM2.1lg／L。血乙酰膽堿63．60Pg％，經(jīng)隨訪三年未見復(fù)發(fā)。

    按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細(xì)而誤認(rèn)為三陽(yáng)合病，故服了38劑湯藥而不見效?；颊唛L(zhǎng)期有鼻塞流涕、頭痛等癥?？芍≡诒怼５斜硱汉?、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽(yáng)而應(yīng)屬少陰。又據(jù)脈沉弦細(xì)、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)證，故謹(jǐn)守病機(jī)，治療兩月而喘告愈。

    俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說(shuō)，是說(shuō)哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人志士并沒(méi)有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個(gè)個(gè)哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問(wèn)題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說(shuō)明．在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到。臨床辯證必須仔細(xì)，稍有疏漏．則功潰在即。本是少陰病，判為三陽(yáng)病，治療時(shí)不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會(huì)見效，所謂差之毫厘．謬之千里是也。而

辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說(shuō)明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”．決非虛言．而是一生心血的總結(jié)。 

 

 

   

 

論治肝炎肝硬變

    胡希恕老中醫(yī)，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，并多次做學(xué)術(shù)報(bào)告，其經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想也多次刊登于報(bào)刊、雜志。

    他治療肝炎、肝硬變的特點(diǎn)：第一 ,不是用一方統(tǒng)治一病，而是據(jù)癥狀特點(diǎn)辨方證，用相應(yīng)的方藥治療。第二，多用經(jīng)方治療。胡老所用經(jīng)方很多，其論治經(jīng)驗(yàn)豐富多彩，為了便于記憶．把其論治主要經(jīng)驗(yàn)概括為三大法，這就是：急性黃疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法；無(wú)黃疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法；肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。

    

利濕清熱疏肝主退黃

    (一)有關(guān)黃疸型肝炎的論治  黃疸多見于急性肝炎，病因主為濕熱。《傷寒論》第236條：“陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出、身無(wú)汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在里．身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！奔词钦f(shuō)，黃疸的形成，主為瘀熱在里，即濕熱相瘀于里不得外越之意。胡老精研《傷寒論》有關(guān)論述，又結(jié)合臨床總結(jié)指出：若熱勝于濕者，見大便難等癥為陽(yáng)明證，古人謂為陽(yáng)黃；若濕勝于熱者，見大便溏等癥為太陰證，古人謂為陰黃。陽(yáng)黃宜下，茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五苓散等。不過(guò)以上諸方適證應(yīng)用，雖能驅(qū)黃，但有的黃去，而肝炎常遷延不愈。固肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈，法宜驅(qū)黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。

    (二)常見方證  急性黃疸型肝炎臨床癥狀變化多端，自有許多適應(yīng)治療的方證，胡老常用的是以下兩個(gè)方：

    1．大柴胡合茵陳蒿湯方證：主癥：發(fā)黃，胸脅苦滿，嘔逆微煩不欲食，大便干燥，小便黃赤，腹脹滿，舌苔白膩或黃，脈弦滑數(shù)。方藥：

    柴胡八錢，半夏四錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，犬黃二錢，梔子三錢，茵陳蒿六錢，生姜三錢，大棗四枚。

加減法：若上證又見心中懊噥、發(fā)熱者，上方再加豆豉六錢；若大實(shí)滿、小便不通者，加黃柏三錢、硝石四錢。

2．柴胡茵陳五苓散方證：主癥見：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細(xì)。方藥用：

    柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，黨參三錢，生姜三錢．茵陳蒿六錢，豬苓三錢，茯苓三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉五錢，桂枝二錢，大棗四枚。炙甘草二錢。

    (三)驗(yàn)案

    例l劉某。男，63歲，病案號(hào)17879。

    初診日期1965年3月1曰:一周前高燒，不久兩眼鞏膜發(fā)黃，小便黃如柏汁?，F(xiàn)兼見兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質(zhì)紅，脈弦稍數(shù)。GPT219單位(正常值100單位)，黃疸指數(shù)20單位。據(jù)證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證．用其加減：

    柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，梔子三錢，大黃二錢．茵陳蒿一兩。生姜三錢，大棗四枚。

    結(jié)果：七方服七劑．黃疸退，服二十一劑，癥漸消，一個(gè)月后復(fù)查肝功正常。

    例2王某，男，25歲，病案號(hào)3343。

    初診日期：1978年4月27曰:兩月前患痢疾，痢止后出現(xiàn)腹脹、腹水、下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄自，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮腫(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT太于600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白電泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：細(xì)胞總數(shù)抽310個(gè)/立方毫米，WBC280個(gè)／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1．5厘米。證屬肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡合已椒藶黃湯方證，藥用：

    柴胡四錢，半夏三錢 黃芩三錢，枳殼三錢．白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，木防己三錢，椒目三錢，大黃二錢，葶藶子三錢。茵陳蒿八錢。

    結(jié)果：上藥服七劑后,因出現(xiàn)鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區(qū)痛、納差、下肢浮腫為主，故與四逆教合當(dāng)歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤(rùn)，癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加喊，治療而個(gè)月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白電泳：白蛋白65％，a 4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。

    按：此患者治療半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐漸升高，直至10月以后方逐漸恢復(fù)正常，連續(xù)觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現(xiàn)，三年后失去聯(lián)系。值得說(shuō)明的是，急性黃疸型肝炎多屬陽(yáng)黃，尤以例l所見以大柴胡合茵胨蒿湯方證為常見。臨床雖亦有陰黃，但以胃虛小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見。而真正太陰虛寒下利者，則很少見。又據(jù)胡老多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：黃疸型肝炎并發(fā)腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時(shí)間較短。 

 

    

 

    疏肝祛瘀和胃使邪卻

 

  (一)有關(guān)無(wú)黃疸型慢性肝炎的論治找中醫(yī)看病的肝炎患者中，更多的是無(wú)黃疸型肝炎．其中也有急性肝炎，但多數(shù)則為慢性患者，其病程長(zhǎng)，病情多變，治療起來(lái)頗費(fèi)心神?！鹅`樞?五邪》篇有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，對(duì)腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其挈”的記載，頗似對(duì)無(wú)黃疸型肝炎的證治論述。胡老治肝炎，即宗其義，確有良驗(yàn)。胡老譯釋這段論述認(rèn)為，前段是述其證，后段是論其治。肝炎患者多有肝脾腫大則脅中痛，肝區(qū)在右，本應(yīng)右脅痛，劇則涉及于脾，故兩脅中痛。寒中，即胃中寒，因肝病傳脾，胃不和而寒停于中。惡血，即瘀血。惡血在內(nèi)者，肝藏血而喜疏泄，肝病氣郁，血液凝滯，因致惡血在內(nèi)。行善掣節(jié)者，謂下肢酸軟，行動(dòng)則覺關(guān)節(jié)牽掣不利，由氣滯血瘀所致。時(shí)腳腫者．由于胃虛有寒．不能制水。取之行間，以引脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝。補(bǔ)三里以溫胃中者，謂刺足三里穴，用補(bǔ)法以溫胃中寒。取血脈以散惡血者，得以針刺放血以散瘀血。取耳間青脈以去其掣者。謂放耳間靜脈血以治行則掣節(jié)。此原是論述有關(guān)針灸的治療大法，但其理也很近于內(nèi)科的證治。

    基于以上的論述，結(jié)合臨床觀察．慢性無(wú)黃疸型肝炎病的形成，多為氣郁而瘀，治療既宜疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者當(dāng)重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰者，病必不除，胃氣敗則死。因此．疏肝、祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過(guò)胡老特別強(qiáng)調(diào)：具體證治，；還須細(xì)辨方證，他一再指出：方證者，方藥的適應(yīng)證，此本出自仲景書，為用經(jīng)方的準(zhǔn)則。論中有桂枝湯證、柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝干姜湯方證等，這些柴胡湯方證均有疏肝作用，然各有一定的適應(yīng)證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反，不但無(wú)益，反而有害。治療肝炎，必須依據(jù)癥狀辨方證，然后選用適應(yīng)的方藥，才能治好肝炎。

  (二)常見方證

  無(wú)黃疸型肝炎的方證常見以下幾個(gè)：

  1．柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證:主癥：胸滿脅痛。渴而不嘔．身倦乏力，下肢酸軟．或肩背痛，或腰痛，或頭暈，大便偏干，舌苔白，脈弦細(xì)。方藥：

    柴胡八錢，黃芩三錢．花粉四錢。生牡蠣三錢，桂枝三錢，干姜二錢，白芍六錢，當(dāng)歸三錢，川芎二錢，丹參一兩，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茜陳蒿八錢。

    加減法：若上證見肝區(qū)痛劇者，加王不留行三錢、蔥須三錢，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而煩渴不已者。加生石膏一兩半；肝功已正常，而證猶不了了者，上方去丹參、茵陳蒿，適證加減他藥，繼服至癥狀消除為止。

    2．小柴胡當(dāng)歸芍藥散茯苓飲方證：主癥：胸脅苦滿．心下逆滿,痞硬，惡心，噫氣，甚則吞酸，胃脘疼，不能食，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈弦細(xì)。方藥：

    柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，半夏四錢，枳實(shí)三錢，陳皮一兩，生姜三錢，白芍六錢，當(dāng)歸三錢，川芎三錢，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，大棗四枚，炙甘草二錢。

    加減法:肝區(qū)痛甚者，加王不留行三錢、苦桔梗二錢，旨在活血理氣止痛；口渴明顯者，加白茅根五錢。

    3．小柴胡丹參茵陳甘草湯方證：主癥：食欲不佳，或無(wú)明顯不適，但肝功不正常，小兒肝炎多見本方證。方藥：柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，半夏四錢，丹參一兩。茵陳蒿八錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草三錢。

    加減法：腹脹明顯或有噯氣者，加陳皮一兩，理氣和胃降逆；大便干而不爽者，加白術(shù)五錢，健中和胃。