四會診7月4曰:病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱。舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實(shí)三錢，麥冬四錢，瓜萎兩。大黃二錢．炙甘草二錢．竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。

    五會診7月11曰:病情穩(wěn)定．夜得安眠．納食亦增．唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。

按：此哮喘病人，正氣虛衰確實(shí)存在，但因同時(shí)有里實(shí)和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實(shí)．而反用人參、蛤蚧先補(bǔ)其虛，故使哮喘越來越重，以至太汗淋漓，臥床不起。表里皆實(shí)反補(bǔ)其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：。雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也?！背鯐\時(shí)，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑而喘小平。大汗亦減。三會診時(shí)，里實(shí)去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時(shí)扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。

 

    病例5，王某，53歲，中學(xué)教師，病案號11188。

    初診日期1978年11月24曰:哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個(gè)多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激索等，癥狀暫時(shí)緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。現(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿．口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細(xì)弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：自血球10400／立方毫米，嗜酸細(xì)胞l122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診晰：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫(yī)辯證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：

    柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實(shí)三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半。生姜三錢，桂枝二錢．桃仁三錢．大棗四枚，茯苓四錢。丹皮三錢。

    二診11月28曰:服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細(xì)，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。

    三診12月8曰:喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細(xì)。臥位聽診兩肺散在哮鳴音。皿壓150／100毫米汞柱。上方去大黃。加熟軍二錢。

    四診1979年4月12 曰:追訪患者，自覺良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。

    按:一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態(tài)，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應(yīng)說明的是,這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辯證施治，方證對應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。

 

    病例6，唐某．女40歲，病案號81486。

    初診日期1980年3月11曰:自去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳。思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沉。變態(tài)反應(yīng)檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過敏；血流變學(xué)檢查：全血比粘度6．25Mpa.s血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細(xì)胞電泳16.70／s，紅細(xì)胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：LgG1.24g/，IgA1.10g/L，IgM1.38g／L。血乙酰膽堿44.9Pg％。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強(qiáng)壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：

    麻黃二錢，制附子二錢．細(xì)辛二錢。

    結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比粘度4.86mPa、s，血漿比粘度1．94，壘血還原牯度9．74，紅細(xì)胞電泳15．03／S，紅細(xì)胞壓積40％。免疫球蛋白：IgG2.34g/L，IgA0.99g/L，IgM2.1lg／L。血乙酰膽堿63．60Pg％，經(jīng)隨訪三年未見復(fù)發(fā)。

    按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細(xì)而誤認(rèn)為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效。患者長期有鼻塞流涕、頭痛等癥?？芍≡诒?。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽而應(yīng)屬少陰。又據(jù)脈沉弦細(xì)、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)證，故謹(jǐn)守病機(jī)，治療兩月而喘告愈。

    俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人志士并沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個(gè)個(gè)哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說明．在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到。臨床辯證必須仔細(xì)，稍有疏漏．則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時(shí)不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會見效，所謂差之毫厘．謬之千里是也。而辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”．決非虛言．而是一生心血的總結(jié)。

 

    

 

治療哮喘獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)

 

治哮喘不用麻黃  卻獨(dú)崇大柴胡湯

    剛跟隨胡老學(xué)習(xí)。常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無補(bǔ)腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰：“因無麻黃證。”又問：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時(shí)間再詳細(xì)講吧?！碑?dāng)時(shí)急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是．自此每逢星期天。胡老就給我講授他對經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。

    從六經(jīng)辨證來看，哮喘常表現(xiàn)為太陽病或少陽?。纫蕴柹訇柌⒉?、少陽陽明并病和三陽并病為最多見．而且以實(shí)證為多見。中醫(yī)所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀，以邪氣實(shí)多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外．同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰?！泵鞔膹埦霸捞岢觯骸按兴薷?。遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)．亦名哮喘?！倍荚谡f哮喘以實(shí)證多見。又據(jù)患者平時(shí)無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等。多屬少

陽陽明合??；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無咯痰，可排除痰飲為患，選樣引起此類哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現(xiàn)少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時(shí)，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃，當(dāng)病證在太陽有麻黃的適應(yīng)證時(shí)也必用麻黃，這里仍是強(qiáng)調(diào)必須辯方證。

        哮喘病發(fā)雖在肺  痰飲瘀血為主因

 

    元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣 機(jī)，肺氣不降是哮喘的主要病因病機(jī)，后世在這點(diǎn)上認(rèn)識頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點(diǎn)也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“其元耗損，喘生于腎氣上奔。”多是指肺氣腫之屬的氣短喘息，少見于喉中有痰雞的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的．應(yīng)予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強(qiáng)調(diào)這一理論．就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實(shí)證多見．也要注意虛證哮喘的存在。一 般認(rèn)為，實(shí)證哮喘曲“宿根”多是指痰飲實(shí)邪．胡老通過長 

期臨床觀察、實(shí)踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘．但《內(nèi)經(jīng)》有過類似的描述。如《素問?脈要精微論》曰："肝脈搏堅(jiān)而長....當(dāng)  病墜若搏．因血在脅下，令人喘逆?！庇兴埔蝠鲅谛孛{引 發(fā)喘證。    

    現(xiàn)代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變。可看到小血管內(nèi)有血栓形成。與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。

    更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報(bào)道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫(yī)藥性來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明哮喘病人有瘀血里實(shí)的存在。

    基于以上說明，胡老認(rèn)為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素刺激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)．阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。這就是外邪引動內(nèi)邪，也即外因引動內(nèi)因而發(fā)病。當(dāng)然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認(rèn)識到這一病因病理，對于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡述于下：

    (一)以痰飲為主因的哮喘證治

    外邪內(nèi)飲，為常見的一種證。即是說，其人索有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：

    1．射干麻黃湯方證  主癥見：惡寒，身痛．痰多．喉中痰鳴，射干麻黃湯主之?？诟?、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。

  2．小青龍湯方證    主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥．咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽干、煩躁者，宜更加生石膏。

    3．葛根合小陷胸湯方證  主癥見：項(xiàng)背拘急，胸滿悶或痛．發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。

    4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證  主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。

    5．麻黃附子細(xì)辛湯方證  主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

    (二)以瘀血為主因的哮喘證治

    原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者。多屬瘀血為患。具體常見方正如下：

    1．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證  主癥見：胸脅苦滿．呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。

    2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證  主癥見：上證又見腹脹滿，犬便難通者。

    以上二方證，若見口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸．或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之