您了解“變色龍”肺栓塞嗎？ (2013-11-11 00:03:06)

宛平2008 2013-11-11

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長期以來，有許多臨床醫(yī)生認為肺栓塞在臨床上比較少見，而肺栓塞也必須依靠胸痛、咯血、呼吸困難這“三聯(lián)征”來明確診斷。事實上，這恰恰落入了這個被稱為內(nèi)科疾病“變色龍”（“Chameleon”ofint er－naldiseases）的圈套之中。肺栓塞在臨床上表現(xiàn)為“三聯(lián)征” 的其實不足30％，相當(dāng)多病例的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。不僅如此，“ 變色龍”的善變還表現(xiàn)在其病因復(fù)雜多樣，大手術(shù)、長途旅行、使用雌激素、抗磷脂綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏等各種繼發(fā)性和原發(fā)性的危險因素不一而足。它涉及多個學(xué)科，心臟科、骨科、腦外科等的醫(yī)生都有可能遭遇這個“不速之客”。
    人們常說的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞癥（PTE），它是肺栓塞（PE）的最常見類型。而引起PTE 的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥，因此PTE與DVT是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)，是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的兩種重要的臨床表現(xiàn)形式。
    VTE的可怕之處在于，其發(fā)病率和死亡率均很高，臨床上漏診與誤診情況嚴重。國內(nèi)的真實情況是“多發(fā)而少見”，之所以“少見”，是因為存在著嚴重的漏診、誤診。歐美國家對PTE的漏誤診率達70％，國內(nèi)則遠在其上。
    “變色龍”PTE之所以善變，主要是因為其臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性，而且各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。根據(jù)研究，PTE的各種臨床癥狀及其出現(xiàn)比率大致如下：呼吸困難及氣促（80％～90％）是最常見的癥狀，尤以活動后明顯；胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛（ 4％～12％）；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）；暈厥（11％～2 0％）可為PTE的惟一或首發(fā)癥狀；咯血（11％～30％），常為小量咯血，大咯血少見；咳嗽（20％～37％）；心悸（10％～18％）。而臨床上出現(xiàn)典型的“肺梗死三聯(lián)征”者卻不足30％。
    體征方面：呼吸急促（70％），指呼吸頻率＞20次/分，是最常見的體征；心動過速（30％～40％）；發(fā)熱（43％），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7％）；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺（11％～16％）；頸靜脈充盈或搏動（12％）；肺部可聞及哮鳴音（5％）或細濕音（18％～51％）；胸腔積液的相應(yīng)體征（24％～30％）；肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23％）。
    識別“變色龍”的第一道關(guān)口是首診醫(yī)師，即急診、各科病房的一線值班醫(yī)生以及ICU醫(yī)生等，他們必須盡快識別出一些相關(guān)的臨床癥狀和體征，接下來，影像科醫(yī)師（超聲、放射科、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等）將接過“接力棒”，運用超聲心動圖、核素肺通氣/灌注掃描、CT 肺動脈造影（CTPA）、D－二聚體檢測等手段幫助確診。其中，在確診性檢查中，如果設(shè)備條件準(zhǔn)許、胸片正常、未合并嚴重的心肺疾患等情況，肺核素掃描可以被考慮為首選的影像學(xué)檢查，當(dāng)肺核素掃描正常時可以可靠地排除PTE。而CTPA則帶來了一次在診斷方法上的革命，高質(zhì)量CTPA檢查陰性的患者不需要針對PTE進一步檢查或治療，現(xiàn)已逐漸成為了“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，而原來的金標(biāo)準(zhǔn)——傳統(tǒng)的肺動脈造影由于其有創(chuàng)性，在很大程度上已經(jīng)過時。最后，“接力棒”回到臨床醫(yī)生手里，開始實施規(guī)范化治療。
    規(guī)范VTE的治療方法迫在眉睫。PTE患者死亡率高，即使最初能夠進行有效的生命支持，如果不能選擇恰當(dāng)?shù)闹委熥罱K也可以導(dǎo)致死亡。目前臨床上仍然存在很多誤區(qū)，如未能在對凝血功能的監(jiān)測下實施足量有效的抗凝治療，或者只要診斷是PTE即不分青紅皂白地給予溶栓。對于非大面積肺栓塞的病人進行溶栓，其治療效果與單獨抗凝一樣但風(fēng)險很大，通常不主張過于積極地溶栓，但抗凝是必需的。
    現(xiàn)在主張，在疑似診斷時即應(yīng)抗凝治療，對患者抗凝治療的反應(yīng)需要進行正規(guī)監(jiān)測，調(diào)節(jié)抗凝藥物的劑量。這就如同糖尿病患者使用胰島素時必須根據(jù)血糖的定期監(jiān)測結(jié)果進行適時調(diào)整一樣。對存在血流動力學(xué)異常的大面積PTE患者，病情危重，需及時進行溶栓治療。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克或低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退，或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。應(yīng)該強調(diào)的是溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。
    溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。溶栓治療的絕對禁忌證包括活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌證則有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺、2個月內(nèi)的缺血性卒中、10天內(nèi)的胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷、1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)、難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）、近期曾接受心肺復(fù)蘇、血小板計數(shù)＜10萬/mm3、妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。
    盡管PTE致殘致死率很高，貌似可怕，但只要早期識別、及時診斷和正確治療后，病死率可降至8％以下。在構(gòu)建規(guī)范化的診療體系的過程中，應(yīng)特別重視發(fā)展多學(xué)科的VTE防治隊伍，建立適于VTE診療的工作制度，建立重點診療示范中心，完善會診和轉(zhuǎn)診體系，構(gòu)建防治網(wǎng)絡(luò)，致力于減少發(fā)病率，提高診斷率，降低病死率。
    同時，人們在預(yù)防方面也大有可為：生活中積極預(yù)防深靜脈血栓形成，乘飛機、車船長途旅行時，要多飲水，一方面可稀釋血液，另一方面還可借上廁所之機多活動下肢，有條件時還可做做旅行休閑操。在下肢外傷或長期臥床時，要注意按摩下肢，防止血栓形成。孕產(chǎn)婦也要保持一定的運動量，不要久臥床。另外，還可以采取機械輔助等預(yù)防措施。對危險人群，下決心改變生活方式很重要，如戒煙、適當(dāng)運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。對于長期口服避孕藥的婦女，應(yīng)注意服藥時間不宜超過5年，也可采用間歇服藥法，40歲以上則不宜采用藥物避孕。對于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，可能需要終身口服抗凝劑。
    在臨床上，對于存在發(fā)生DVT－PTE危險因素的病例，應(yīng)該根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。主要方法有：機械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。而對于重點高危人群，如人工股骨頭置換術(shù)、髖部骨折、急性心肌梗死、缺血性腦卒中、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病等患者，必須高度警惕PTE發(fā)生的危險，根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等，來評估其風(fēng)險，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。